心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择专家讲座

目录高血糖与心血管疾病风险紧密相关糖代谢异常增加心血管事件风险优泌乐/优泌乐25/优泌乐50——心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理合理选择心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择专家讲座第1页糖尿病患者心肌梗死发生率很高HaffnerSM,etal.NEnglJMed.

1998;339(4):229-34.致命性和非致命性心梗发生率(%)——心梗糖尿病+——+++非糖尿病(n=1373)糖尿病(n=1059)*†*P<0.001,vs.无糖尿病无心梗；†P<0.001,vs.糖尿病无心梗生存率(%)心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择专家讲座第2页SWEETHEART注册研究:

17%心梗患者存在未诊疗糖尿病/news/detail/Register_the_study_found_that_17_of_the_patients_with_myocardial_infarction_is_not_diagnosis_of_diabetes年10月-年9月，从德国30个中心连续入选2767例ST段抬高型MI（STEMI）或非STEMI（NSTEMI）患者16%STEMI患者新诊疗DM17.8%NSTEMI患者新诊疗DM心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择专家讲座第3页欧洲心脏调查:

半数以上冠心病患者合并糖代谢异常BartnikM,etal.

EurHeartJ.

;25(21):1880-90.急诊入院CAD(n=923)择期入院CAD(n=997)心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择专家讲座第4页中国心脏调查

六成以上冠心病患者合并糖代谢异常HuDY,etal.EurHeartJ.

;27(21):2573-9.急诊入院CAD(n=773)择期入院CAD(n=1490)心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择专家讲座第5页中国心脏调查：

冠心病合并糖代谢异常患者以餐后血糖升高为主HuDY,etal.EurHeartJ.

;27(21):2573-9.人数依据OGTT0h和餐后2h血糖分类：IFG:空腹6.1-6.9且餐后2h<7.8mmol/L,IGT:空腹<6.1且餐后2h7.8–11.0mmol/L；IFG+IGT：空腹6.1-6.9mmol/L，餐后2h7.8-11.0mmol/L;IFH单纯空腹血糖升高；IPH单纯餐后血糖升高；CH空腹和餐后血糖都升高诊疗为糖尿病前期CAD人群中糖代谢异常分类（n=302）（n=542）诊疗为T2DMCAD人群中糖代谢异常分类（n=215）（n=394）（88.4%）（86.9%）（79%）（81.2%）80%以上为餐后血糖升高心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择专家讲座第6页高血糖

在心血管事件进展/死亡链条中饰演主要角色DzauV,BraunwaldE.AmHeartJ.1991;121:1244-1263.冠状动脉疾病所包括心血管事件链条高血糖风险原因（胆固醇、血压升高、糖尿病、胰岛素抵抗）血小板、纤维蛋白原等动脉粥样硬化、左心室肥厚心血管疾病心肌缺血（无痛性、心绞痛、心肌冬眠）冠状动脉血栓形成心肌梗死心律失常和肌肉损耗猝死心室重构心室扩张充血性心力衰竭终末期心脏病心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择专家讲座第7页心血管病患者特点突出，需慎重对待餐后血糖升高为主大多数心血管疾病患者糖代谢异常表现为餐后高血糖糖代谢异常特点合并症特点年纪特点合并各种心血管危险原因大多数心血管疾病患者合并高血压、高血脂等老年患者为主对低血糖耐受性差,常合并心、肝、肾功效不全心血管疾病患者特点心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择专家讲座第8页心功效不全患者降糖药品选择受到限制

——二甲双胍增加心衰患者乳酸酸中毒风险心血管慎用：65岁以上老年患者慎用，并定时检验肾功效心血管病禁忌：需药品治疗充血性心衰及其它严重心肺疾病、接收血管内注射碘化造影剂者心衰及严重心肺疾病葡萄糖丙酮酸↑乳酸↑乳酸酸中毒缺氧缺氧二甲双胍1.ScheenAJ,etal.DiabetesMetab.May;39(3):179-90.2.格华止®说明书(年版)心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择专家讲座第9页心功效不全患者降糖药品选择受到限制

——TZD引发水钠潴留、体重增加，加重心衰风险机制不明血管扩张直接血管活性效应毛细血管内皮细胞通透性可能原因11.DiabetesCare;29:581–587.2.EurHeartJ;28:88-136.3.DiabetesCare.Jan;30Suppl1:S4-S41.水肿和体重增加加重心衰风险水肿患者慎用心衰NYHA分级Ⅰ和Ⅱ级亲密监测有心衰危险患者亲密监测心功效NYHAⅢ、Ⅳ级心衰禁用2心衰及其它心血管疾病慎用3水钠潴留心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择专家讲座第10页目录高血糖与心血管疾病风险紧密相关关注糖代谢异常对心血管疾病影响高血糖(HbA1c＆PPG)血糖波动低血糖优泌乐/优泌乐25/优泌乐50——心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理合理选择心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择专家讲座第11页Meta分析显示：

伴随HbA1c水平升高，心血管风险显著增加共纳入26项前瞻性研究，平均随访时间2.2~16年HbA1c每升高1%：ZhangY,etal.

Epub

.;7(8):e42551.相对风险全因死亡心血管疾病冠心病心力衰竭卒中外周动脉疾病95%CI,1.11~1.2095%CI,1.12~1.2395%CI,1.10~1.2095%CI,1.05~1.1895%CI,1.06~1.1795%CI,1.18~1.40心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择专家讲座第12页与空腹血糖相比，

餐后高血糖与心血管死亡关系愈加亲密FPG(mmol/L)

经2小时血糖校正2hPG(mmol/L)

经空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5多变量风险比<6.16.1–6.9≥7.0<7.87.8–11.0≥11.1p=0.81p=0.83p<0.001p<0.001NakagamiT.Diabetologia.;47:385–94.DECODA(n=6,817)全因死亡心血管死亡心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择专家讲座第13页与空腹血糖相比,餐后血糖与IMT关系更为亲密582名40-70岁糖尿病高危和早期患者HbA1c升高空腹血糖升高餐后血糖升高0.740.760.780.800.820.840.860.880.900.940.920.75IMTIMT0.800.850.900.950.70HbA1c升高******趋势含有统计学意义Temelkova-KurktschievTS,etal.DiabetesCare.

Dec;23(12):1830-4.*IMT，intimamediathickness，内膜中层厚度心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择专家讲座第14页餐后高血糖

加重内皮功效失调，促进动脉粥样硬化发生进展餐后高血糖氧化应激血栓形成粘附分子表示内皮功效失调动脉粥样硬化早餐中餐晚餐甘油三酯升高LDL氧化Ⅶa

因子活化CerielloA.Diabetologia.Mar;46Suppl1:M9-16.心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择专家讲座第15页血糖波动：

高血糖所致糖尿病并发症主要危险原因之一血糖波动(MAGE)激活氧化应激激活氧化应激PPGHbA1cFPG<7%↓风险糖尿病并发症风险MonnierL,etal.DiabetesCare.Feb;31Suppl2:S150-4.心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择专家讲座第16页血糖波动显著影响T2DM患者血糖水平

——血糖波动越大，HbA1c水平可能越高一项横断面研究，纳入291例接收饮食、口服降糖药或胰岛素治疗老年男性2型糖尿病患者(年纪≥60岁)，接收24小时动态血糖监测FangFS,etal.InternMed.;51(22):3109-13.心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择专家讲座第17页ADVANCE亚组研究

随访间血糖波动增加心血管事件和死亡风险DiabetesCare;37:2359–2365大血管和微血管事件复合终点HR(95%CI)：1.05(1.01-1.09)；P=0.01HR(95%CI)SD-HbA1c十分位大血管事件HR(95%CI)：1.06(1.01-1.12)；P=0.02微血管事件HR(95%CI)：1.04(0.99-1.09)；P=0.10全因死亡HR(95%CI)：1.11(1.04-1.17)；P<0.001心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择专家讲座第18页发生严重低血糖患者心血管死亡风险显著增加Zoungas

S,etal.NEnglJMed;363:1410-8.心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择专家讲座第19页ACCORD研究：

严重低血糖增加糖尿病患者死亡风险Bonds

DE,etal.BMJ.

Jan8;340:b4909.

死亡率(n=451死亡)HR(95%CI)无既往事件vs.最少一次事件无既往低血糖事件最少一次既往事件低血糖事件需要救助，医疗救助或非医学救助强化组1.2%/年201死亡/16315患者年2.8%/年53死亡/1924患者年未校正:1.79(1.32-2.44)校正:1.41(1.03-1.93)常规组1.0%/年176死亡/17297患者年3.7%/年21死亡/564患者年未校正:2.93(1.86-4.63)校正:2.30(1.46-3.65)需要医疗救助低血糖事件强化组1.3%/年220死亡/17031患者年2.8%/年34死亡/1208患者年未校正:1.72(1.19-2.47)校正:1.28(0.88-1.85)常规组1.0%/年180死亡/17516患者年4.9%/年17死亡/345患者年未校正:3.88(2.35-6.40)校正:2.87(1.73-4.76)心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择专家讲座第20页年荟萃分析：

严重低血糖显著增加心血管事件发生风险GotoA,etal.BMJ.Jul29;347:f4533.105%研究RR（95%CI）权重（%）RR（95%CI）前瞻性回顾性总计:年荟萃分析显示：

严重低血糖增加心血管事件风险高达105%一项关于搜索Medline,Embase,Cochrane图书馆以及科学数据库直至年2月，并由两个独立评审选择评定T2DM严重低血糖与心血管事件相关性队列研究荟萃分析心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择专家讲座第21页Snell-BergeonJK,etal.Diabetes

TechnolTher.

Jun;14Suppl1:S51-8.

糖尿病病程(年)大血管并发症发生率低血糖暴露下额外风险增加病程越长，

低血糖与大血管风险叠加效应越显著心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择专家讲座第22页关注糖代谢异常对心血管疾病影响餐后高血糖相比空腹高血糖，餐后高血糖与心血管风险关系更紧密餐后高血糖经过各种路径损害大血管血糖波动血糖波动损害内皮细胞功效ADVANCE亚组研究：随访间血糖波动增加心血管事件和死亡风险，结果提醒连续良好血糖控制对改进糖尿病患者结局很主要低血糖严重低血糖是心血管死亡独立危险原因(荟萃分析、不一样研究)治疗药品需求兼顾FPG和PPG；持久控制血糖，降低血糖波动；低血糖风险低心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择专家讲座第23页目录高血糖与心血管疾病风险紧密相关关注糖代谢异常对心血管疾病影响优泌乐/优泌乐25/优泌乐50——心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理合理选择心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择专家讲座第24页优泌乐25显著改进餐后血糖控制优于人胰岛素70/30RoachP,etal.DiabetesCare.

1999

;22(8):1258-61.平均血糖水平(mmol/L)空腹早餐2hPPG午餐前晚餐前睡前3AM午餐2hPPG晚餐2hPPG优泌乐25优泌林70/30一项为期6个月随机、开放性、交叉研究，纳入89例T2DM患者，接收优泌乐25或人胰岛素30/70治疗心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择专家讲座第25页DURABLE研究：长久维持治疗中，优泌乐25治疗

老年糖尿病患者餐后血糖控制显著优于甘精胰岛素JovanovičL,etal.AgingClinExpRes.Apr;26(2):115-21.DURABLE研究是一项为期30个月、全球性、多中心、随机、开放性研究，本研究为DURABLE研究老年亚组事后分析，纳入224例、年纪≥65岁、起始治疗6个月后HbA1c≤7.0%老年T2DM患者，随机分为优泌乐25组(n=133，BID)和甘精胰岛素组(n=91，QD)，同时联合口服降糖药，进行24个月维持治疗餐后血糖浓度(mg/dL)P=0.017心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择专家讲座第26页DURABLE研究：相比甘精胰岛素

优泌乐25治疗血糖达标时间更长，达标患者百分比更大JovanovičL,etal.AgingClinExpRes.

Apr;26(2):115-21.

HbA1c达标时间(月)P=0.007P=0.003HbA1c达标患者百分比(%)达标标准：HbA1c≤7%心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择专家讲座第27页临床实践

低预混转为乐50后，晚餐后、睡前血糖增幅显著减小

TanakaMetal.TheJournalofInternationalMedical,,38:674-680研究目标：评价优泌乐50对昼夜血糖波动和餐后血糖影响研究方法：既往：人胰岛素70/30、门冬胰岛素70/30或赖脯胰岛素25/75BID治疗转为优泌乐50BID方案评价昼夜血糖波动和餐后血糖控制情况入组标准：治疗方案：门冬胰岛素70/30，预混人胰岛素30/70，赖脯胰岛素75/25HbA1c≥7.0%*与转换前相比P<0.05**与转换前相比P<0.01相较晚餐前血糖改变量（mg/dl）

晚餐后睡前心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择专家讲座第28页低预混转为乐50后，血糖波动范围显著减小TanakaMetal.TheJournalofInternationalMedical,,38:674-680低预混转为优泌乐50治疗过程中，没有观察到低血糖假定清晨空腹血糖为0与空腹血糖差值

(mg/dl)早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前转为优泌乐50前

转为优泌乐50后转为乐50前血糖波动范围转为乐50后血糖波动范围*P<0.05，**P<0.01vs.转换前心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择专家讲座第29页TanakaMetal.TheJournalofInternationalMedical,,38:674-680*P<0.05**P<0.01

每顿餐后血糖改变值（mg/dl）晚餐后午餐后早餐后转换优泌乐50之前转换优泌乐50之后

每顿餐后血糖改变值（mg/dl）晚餐后低预混转为乐50，早、晚餐后血糖增幅显著减小

*与转换成优泌乐