如何筛查继发性高血压

怎样筛查继发性高血压？广东省人民医院心内科张莹如何筛查继发性高血压第1页继发性高血压概述继发性高血压(secondaryhypertension)又称症状性高血压或明确原因高血压继发性高血压在高血压人群中占5%-10%，但伴随对高血压发病机制研究深入以及诊疗技术不停提升，这百分比正逐步上升继发性高血压在难治性高血压中所占百分比较大，若能及时发觉并治愈或纠正原发病，血压可能亦随之恢复正常。如何筛查继发性高血压第2页继发性高血压特征如何筛查继发性高血压第3页哪些疾病可引发血压增高？

肾脏：实质性高血压血管性高血压多囊肾嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症Cushing’s综合征血管病变：主动脉缩窄大动脉炎药品影响：激素、甘草、避孕药等精神原因：焦虑、惊慌、抑郁甲状腺亢进、减低呼吸睡眠暂停综合征等等……如何筛查继发性高血压第4页几个常见继发性高血压肾实质性和肾血管性高血压睡眠呼吸暂停综合征原发性醛固酮增多症库欣综合征嗜铬细胞瘤如何筛查继发性高血压第5页继发性高血压筛查初步排查可疑患者专科检验明确诊疗病史、体格检验普通试验室检验内分泌试验室检验：肾素、醛固酮活性血尿儿茶酚胺及其代谢产物皮质醇水平测定、TSH影像学检验：肾、肾上腺、肾血管影像学确定治疗方案如何筛查继发性高血压第6页肾实质性高血压病因急性和慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎多囊肾、马蹄肾、肾发育不良肾结核、肾结石、肾肿瘤结缔组织疾病所致肾脏病变糖尿病肾病肾淀粉样变放射性肾炎创伤性肾损害泌尿道阻塞所致肾脏病变如何筛查继发性高血压第7页肾实质性高血压诊疗思绪病史：链球菌等细菌或病毒感染、发烧、水肿、血尿；肾小球肾炎病史、重复水肿；重复尿路感染史检验：尿常规分析、肾功效、中段尿培养B超：静脉肾盂造影：急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性肾盂肾炎显示出肾盂与肾脏瘢痕与挛缩肾活检如何筛查继发性高血压第8页肾血管性高血压各种病因造成单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄引发血流动力学严重障碍动脉粥样硬化大动脉炎纤维肌性发育不良如何筛查继发性高血压第9页肾血管性高血压临床特征如何筛查继发性高血压第10页肾血管性高血压诊疗思绪血浆肾素-血管担心素系统检验及肾素激发试验：高肾素活性,可作为提醒诊疗线索，服用呋塞米40mg并站立2小时后,测血浆肾素活性显著升高,达10μg/(L·h)者高度提醒肾动脉狭窄卡托普利肾素激发试验：患者服用25mg后，血浆肾素活性水平更趋升高,如达12μg/(L·h)或升高10μg/(L·h)或升高150%以上,高度提醒肾动脉狭窄如何筛查继发性高血压第11页肾血管性高血压诊疗思绪肾脏超声：一侧肾脏纵轴显著小于对侧，直径差1.5cm以上彩色多普勒超声肾血流显像：可测量肾动脉血流速度、阻力指数及脉冲指数,是了解有否肾动脉狭窄一项筛选试验。阻力指数能够用来预计预后,阻力指数增高说明长久高血压产生狭窄造成远端血管不可逆损害如何筛查继发性高血压第12页肾血管性高血压诊疗思绪肾脏发射体层成像(ECT)及卡托普利肾动态显像：患侧肾脏ECT多有同位素显像曲线平坦,去除延缓等表现。使用ACEI后这一特征更趋显著,多提醒存在肾动脉狭窄。肾脏ECT还是检测肾动脉血流优良指标,在肾动脉狭窄治疗评定中含有主要作用。肾动脉CT血管造影、肾动脉磁共振成像血管造影、肾动脉造影。肾动脉造影是诊疗肾动脉狭窄金标准如何筛查继发性高血压第13页肾血管性高血压诊疗思绪分侧肾静脉肾素活性（PRA）测定：评定肾动脉狭窄功效意义，患者PRA为健侧PRA1.5倍或以上，且健侧不高于下腔静脉血水平如何筛查继发性高血压第14页肾血管性高血压诊疗思绪如何筛查继发性高血压第15页睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）该综合征较常见,表现为睡眠中上呼吸道重复发生机械性阻塞,因夜间缺氧存在,交感神经兴奋,RAAS激活，氧化应激增加等造成血压升高OSAS患者约半数伴有高血压睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨头痛及夜尿等表现确定诊疗需做睡眠呼吸监测如何筛查继发性高血压第16页原发性醛固酮增多症因为肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引发潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管担心素系统，属于不依赖肾素-血管担心素盐皮质激素过多症病因醛固酮瘤特发性醛固酮增多症醛固酮癌糖皮质激素可抑制性醛固酮增多产生醛固酮异位肿瘤或癌如何筛查继发性高血压第17页原醛流行病学患病情况既往认为轻到中度高血压中低于1%当前证据显示：1、高血压病人中原醛症约占10%（欧美）最近大型临床研究结果为4.5%2、亚洲人群方面，该数字约为5%（新加坡）如何筛查继发性高血压第18页原醛流行病学低血钾发生率既往认为低血钾是诊疗原醛必备条件新证据显示：1、仅在9%-37%原醛病人中存在低血钾2、血钾＜3.5mmol/L，在醛固酮瘤（APA）中占50%，在特醛症（IHA）中占17%如何筛查继发性高血压第19页原发性醛固酮增多症临床表现高血压神经肌肉功效障碍阵发性肌无力和麻痹阵发性手足搐搦及肌肉痉挛失钾性肾病及肾盂肾炎心脏表现基础检验：低血钾、高血钠、碱血症、尿钾高如何筛查继发性高血压第20页筛查人群高血压病人，符合以下任一条件：高血压2级以上（SBP＞160或DBP＞100）难治性高血压，服用3种或以上降压药品仍未能控制血压在目标水平不能解释低血钾（包含自发性或利尿剂诱发者）；肾上腺偶发瘤家族史：早发高血压或脑血管意外（＜40岁）；一级亲属患有原醛症与高血压严重程度不成百分比脏器受损（如左心室肥厚、颈动脉硬化等）证据者。如何筛查继发性高血压第21页排除原醛排除原醛否是是否计划手术肾上腺静脉采血AVS盐皮质激素受体拮抗剂治疗腹腔镜手术双侧病变单侧病变--应用ARR（醛固酮/肾素比值）筛查确证试验肾上腺CT高风险人群++原醛症诊疗流程如何筛查继发性高血压第22页筛查试验：血浆醛固酮/肾素比值

血醛固酮/肾素比值（ARR）plasmaaldosterone-reninratio药品、采血时间、体位、钠钾摄入等多个原因影响ARR值及其敏感性和特异性安体舒通、β受体阻滞剂、CCB、ACEI、ARB等，提议试验前最少停用安体舒通6周以上，其它上述药品2周。α-受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB等对肾素和醛固酮水平影响较小。如何筛查继发性高血压第23页ARR界值综合指南、我国相关研究结果及我院检测方法，提议：

ALD(ng/dL)=ALD(nmol/L)×106PRA(ng/ml/h)PRA(ng/L/h)×27.7ARR>30为阳性，敏感性约94%，特异性70%

如何筛查继发性高血压第24页原醛：低血钾伴不适当尿钾排出增多

血K<3.5mmol/L,24h尿K>25mmol;

血K<3.0mmol/L,24h尿K>20mmol;

当血K<2.0～２.5mmol/L时，可马上给予安体舒通进行诊疗性治疗；严重低血K时应防止不加用氨体舒通而直接补钾；血钾正常时测定尿钾无意义。筛查伎俩及线索：24小时尿钠钾测定如何筛查继发性高血压第25页原发性醛固酮增多症定性诊疗推荐以下四项检验之一用于确诊。（1）高盐饮食负荷试验；（2）氟氢可松抑制试验；（3）生理盐水滴注试验；（4）卡托普利抑制试验。定性诊疗：如何筛查继发性高血压第26页肾素-血管担心素II（基础+激发）试验

目标:判别醛固酮增多症是原发性还是继发性方法：1）5:30am病人起床洗漱，排空膀胱；2）6am-8am病人绝对卧床休息2小时；3）8am抽血测肾素-血管担心素II、醛固酮（基础）；4）8am-10am肌注速尿40mg后，病人起床站立或行走2小时；5）10am抽血测肾素-血管担心素II、醛固酮（激发）如何筛查继发性高血压第27页卧立位醛固酮试验原理目标：用于判别肾上腺腺瘤还是增生醛固酮瘤患者醛固酮呈自主分泌，节律与垂体ACTH一致，而不受体位及肾素－血管担心素II影响特醛症则对肾素－血管担心素II水平改变很敏感，当立位时肾脏相对缺血，肾素－血管担心素II分泌增加，引发醛固酮水平显著上升如何筛查继发性高血压第28页结果评价正常人：8am卧床至12N，血醛固酮水平随ACTH分泌节律下降，立位则醛固酮水平因肾相对缺血而上升（超出基础值33~50%）腺瘤患者：基础血浆醛固酮显著升高，取立位后无显著升高反而下降增生患者：基础血浆醛固酮轻度升高，立位显著升高如何筛查继发性高血压第29页肾上腺静脉采血（AVS）在DSA引导下，将导管插到两侧肾上腺静脉取血，测定醛固酮水平患侧醛固酮增高不到健侧2倍，为双侧肾上腺增生，超出3倍提醒为腺瘤如何筛查继发性高血压第30页原发性醛固酮增多症-影像学肾上腺B超：肾上腺CT肾上腺MRI

如何筛查继发性高血压第31页肾上腺B超对于直径大于1.3cm醛固酮瘤能够显示难以将直径较小腺瘤和特发性肾上腺增生判别如何筛查继发性高血压第32页肾上腺CT肾上腺占位病变，多为左侧，直径1～２cm（醛固酮瘤）双侧肾上腺增生，有时伴结节（特醛症）作用初步分型（醛固酮瘤APA/特醛IHA/增生）初步判断病变位置（单侧/双侧）发觉直径大于3cm占位（可能是恶性肿瘤）不足小APA误判为IHA易漏诊直径＜1cmAPACT所见APA可能是IHA无法判别APA与无功效腺瘤与金标准AVS(肾上腺静脉采血)符合率仅五成左右如何筛查继发性高血压第33页MRIMRI也可用于醛固酮瘤定位诊疗；有些人认为MRI对醛固酮瘤检出敏感性较CT高，但特异性较CT低。如何筛查继发性高血压第34页诊疗步骤Step1:血浆醛固酮/血浆肾素比值Step2:盐水负荷试验Step3:采取CT或MRI明确腺瘤

或增生Step4:肾上腺静脉血激素水平测定

原发性醛固酮增多症诊治流程原醛各亚型如何筛查继发性高血压第35页Cushing综合征病因分类

ACTH依赖性Cushing综合征

不ACTH依赖性Cushing综合征

Cushing病异位ACTH分泌综合征肾上腺皮质腺瘤

肾上腺皮质癌

不依赖ACTH双侧肾上腺大结节性增生Cushing综合征

不依赖ACTH双侧肾上腺小结节性增生，又称原发性色素性结节性肾上腺病如何筛查继发性高血压第36页Cushing综合征临床特点

血压中重度升高满月脸、向心性肥胖、多血质、水牛肩、皮肤菲薄、紫纹、痤疮、瘀斑、毛发增多、色素从容

CT示肾上腺占位病变，直径2～3cm，或增生，或垂体肿瘤如何筛查继发性高血压第37页Cushing综合征

满月脸、水牛背、多血质、高血压、感染、糖代谢异常、骨质疏松-----血、尿皮质醇，尿17-羟、尿17-酮，昼夜节律小地米（午夜1mg）血ACTH、大地米、垂体MR、肾上腺CT如何筛查继发性高血压第38页正常人皮质醇分泌昼夜节律：早晨4～10am最高，逐步下降，下午4pm左右有一小峰，下降至午夜最低午夜时垂体和下丘脑对皮质激素反馈抑制敏感性最高皮质醇增多症病人因为长久高皮质醇血症，下丘脑及垂体对血中皮质醇反应阈值提升皮质醇分泌节律特点如何筛查继发性高血压第39页Cushing综合征-相关检验午夜1mg地塞米松抑制试验方法：day1:8am血皮质醇(基础对照)day2:0am抽血测皮质醇后口服地塞米松1mgday2:8am测血皮质醇，与前一日8am作对比；分析：正常人:血皮质醇早晨比晚上高可被地米抑制（50％以下）皮质醇增多症病人昼夜节律消失，不被抑制肥胖患者血皮质醇可偏高，但昼夜节律存在，且大都可被抑制如何筛查继发性高血压第40页大小剂量地塞米松抑制试验方法：第1，2日连续留尿测24h尿游离皮质醇（UFC）作为基础对照，第3日晨抽血测皮质醇（基础），并口服地塞米松2mg/d(0.75mg,q8h)连续2日，同时留24h尿测游离皮质醇（小剂量抑制后），第5日晨抽血测血皮质醇（小剂量抑制后）；再连服2日地塞米松8mg/d(2mg,q6h)，及留2日尿测24h尿游离皮质醇（大剂量抑制后），第7日晨抽血测皮质醇（大剂量抑制后）。

1234567

血皮质醇（基础）

血皮质醇（小剂量抑制后）

血皮质醇（大剂量抑制后）

24小时尿UFC×2天DXM2mg/d×2天DXM8mg/d×2天

24小时尿UFC×2天24小时尿UFC×2天

基础小剂量抑制后大剂量抑制后如何筛查继发性高血压第41页大小剂量地塞米松抑制试验结果分析口服地塞米松后血、尿皮质醇低于基础对照值50％以下称为可被抑制小剂量地塞米松抑制试验：判断是否皮质醇增多症大剂量地塞米松抑制试验不被抑制：肾上腺皮质腺瘤、皮质癌、异位ACTH综合征可被抑制：Cushing病如何筛查继发性高血压第42页Cushing综合征诊治流程如何筛查继发性高血压第43页嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节及其它部位嗜铬组织连续或间断地释放大量儿茶酚胺，引发连续性或阵发性高血压和多个器官功效及代谢紊乱10%规则：10%在肾上腺外10%呈恶性10%为家族性10%出现于儿童10%瘤体在双侧10%为多发性

如何筛查继发性高血压第44页嗜铬细胞瘤临床特点

阵发性血压显著升高，或连续性血压升高阵发性加重高血压与低血压交替发生伴显著交感神经兴奋症状：头痛、心悸、大汗三联症体型多消瘦

CT显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径3～5cm以上6H表现：

Hypertension(高血压)Headache(头痛)Heartconsciousness(心悸)Hypermetabolism(高代谢状态)Hyperglycemia(高血糖)Hyperhidrosis(多汗)如何筛查继发性高血压第45页嗜铬细胞瘤重点筛查人群：高血压年轻人高血压患者合并非经典心肌梗死，脑血管事件，心律失常，肾衰；无法解释体重下降癫痫发作直立性低血压无法解释休克嗜铬细胞瘤或甲状腺髓样癌家族史高血糖心肌病变

血压显著不稳定

嗜铬细胞瘤家族史在以下情况下休克或血压升高麻醉或外科手术诱导期

分娩有创检验过程抗高血压药品

肾上腺肿物放射性证据如何筛查继发性高血压第46页嗜铬细胞瘤诊疗线索临床怀疑嗜铬细胞瘤定性

二十四小时尿儿茶酚胺（CA）香草扁桃酸、3-甲氧基肾上腺素

（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN）及血CA

药理试验：BP＞170／110mmHg抑制试验（酚妥拉明）

BP＜170／110mmHg激发试验定位影像学检验B超、CT、MRI、131I-MIBG如何筛查继发性高血压第47页嗜铬细胞瘤相关检验

24小时尿VMA×2次血、尿甲氧基肾上腺素(MN)、甲氧基去甲肾上腺素(NMN)发作期间2小时尿VMA/Cr比值胰高糖素激发试验立其丁阻滞试验如何筛查继发性高血压第48页

正常人24h尿VMA：9.6～49.5μmol

嗜铬细胞瘤患者普通超出正常上限2倍以上24小时尿VMA如何筛查继发性高血压第49页

2小时尿VMA/Cr比值

发作时2小时尿VMA（高血压发作时，冷加压或立其丁试验后留取）计算公式：

2小时尿VMA×1982小时尿Cr×112.3正常：0.4-4可疑：5-9阳性：>10如何筛查继发性高血压第50页冷加压-胰高糖素激发试验

适合用于临床疑诊为嗜铬细胞瘤而患者血压不高时血压≥160/100mmHg不宜行此试验若激发结果为阳性需留尿行2h尿VMA/Cr比值检测试验前做好充分准备以确保安全:1)静脉通道

2)立其丁

3)吸氧设施

4）知情同意尽可能防止引发患者情绪担心造成假阳性如何筛查继发性高血压第51页冷加压试验：原理：临床上有时高血压病与嗜铬细胞瘤所致高血压不易判别，利用凉水刺激后二者上升幅度差异帮助判别高血压病与嗜铬细胞瘤冷加压-胰高糖素激发试验如何筛查继发性高血压第52页胰高糖素激发试验：

原理：胰高糖素能刺激嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺。注射一定剂量胰高糖素后观察血压上升