内科学版急性胰腺炎

第四篇消化系统疾病第十八章急性胰腺炎安徽医科大学第四从属医院消化内科内科学版急性胰腺炎第1页概述急性胰腺炎(AP)是各种病因造成胰腺组织本身消化所致胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。临床表现为急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高为特点。多数患者病情轻，预后好；少数重症患者，死亡率高，总体病死率为5%~10%。内科学版急性胰腺炎第2页病因(一)胆道疾病：胆石症、胆道感染是其主要病因，约占50%~60%；微小结石轻易造成急性胰腺炎；(二)酒精：促进胰液分泌，产生活性氧，激发炎症反应，约占3%~9%；(三)胰管阻塞：结石、蛔虫、狭窄、肿瘤、胰腺分裂等；(四)十二指肠降段疾病：溃疡、憩室炎；(五)手术和创伤：包含ERCP；(六)代谢障碍：高脂血症约占20%~39%

，高钙血症；内科学版急性胰腺炎第3页(七)药品：利尿剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、磺胺类；(八)感染：继发于病毒或衣原体感染；(九)其它：本身免疫性血管炎，遗传性胰腺炎，特发性胰腺炎，多数是微小结石造成。内科学版急性胰腺炎第4页发病机制各种病因，造成胰管内高压，腺泡细胞内Ca2+升高，激活酶原，消化本身。炎症因子释放，造成炎性渗出；微循环障碍使胰腺出血、坏死。炎症因子级联反应，造成多器官损伤。内科学版急性胰腺炎第5页(一)急性胰腺炎分为急性水肿型和急性出血坏死型。急性水肿型较多见，以胰尾多见；急性出血坏死型少见，常见静脉炎和血栓。(二)重症急性胰腺炎炎症涉及全身，其它脏器如肠、肺、肝、肾等脏器可见炎症改变，可见胸腹水。病理内科学版急性胰腺炎第6页临床表现(一)轻症急性胰腺炎(MAP)症状：急性猛烈腹痛，多在左上腹，部分患者向背部放射，伴有恶心、呕吐、轻度发烧；体征：中上腹压痛，肠鸣音降低，轻度脱水。内科学版急性胰腺炎第7页(二)重症急性胰腺炎(SAP)症状：上述基础上，腹痛连续，腹胀加重，出现低血压、休克、呼吸困难、少尿、无尿、黄疸、消化道出血、意识障碍、高热等症状；体征：腹部膨隆，广泛压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失，Grey-Turner征，Cullen征。胰腺局部并发症；器官功效障碍(APACCHEⅡ评分)。内科学版急性胰腺炎第8页(三)中度重症急性胰腺炎(MSAP)临床表现介于MAP与SAP之间，常规治疗后，器官衰竭多在48小时内恢复，恢复期出现胰瘘或胰周脓肿等并发症。内科学版急性胰腺炎第9页(四)胰腺周围并发症1、胰瘘：胰管破裂，胰液从胰管漏出>7天，包含内瘘(假性囊肿和胸腹水)和外瘘(引流出体外)。胰腺假性囊肿多在SAP病程4周左右出现，囊壁缺乏上皮，囊内含有胰酶。形态多样，大小不一。内科学版急性胰腺炎第10页2、胰腺脓肿：胰周积液或假性囊肿感染，成为脓肿，发烧、腹痛、消瘦、营养不良。

3、左侧门静脉高压：胰腺假性囊肿压迫和炎症，造成脾静脉血栓，脾大，胃底静脉曲张，破裂出血。内科学版急性胰腺炎第11页辅助检验(一)诊疗急性胰腺炎标志物1、淀粉酶：起病12小时内升高，48小时后下降，连续3-5天；唾液腺也能够产生淀粉酶，注意判别。2、脂肪酶：起病24-72小时开始升高，连续7-10天，敏感性、特异性高于淀粉酶。两种胰酶超出正常值3倍，才可诊疗急性胰腺炎；其高低水平与病情无明确相关性。内科学版急性胰腺炎第12页(二)反应SAP试验室检测指标标志物1、白细胞升高：多数大于15x109；2、C反应蛋白：>150mg/L；3、血糖>11.2mmol/L，血钙<2mmol/L；4、白蛋白下降，肝功效受损；5、肌酐、尿素氮升高，血钾、血钠异常；6、血氧分压下降；7、血甘油三酯升高。内科学版急性胰腺炎第13页(三)了解胰腺等器官形态改变1、腹部超声：初筛方法，有利于胰腺假性囊肿定位；2、腹部CT：诊疗急性胰腺炎及判断严重程度标准方法。了解有没有胰周炎性改变、胸腹腔积液，必要时增强CT。CT严重程度指数(MCTSI)简化了评分细则。内科学版急性胰腺炎第14页按胰腺炎症反应分级：正常0分；胰腺或胰周炎症2分；单发或多发积液或胰周脂肪坏死4分。按胰腺坏死分级：无胰腺坏死0分；坏死范围≤30%者2分；坏死范围>30%者4分。胰腺外并发症2分(包含胸腔积液、腹腔积液、血管或胃肠道等)。总评分≥4分能够诊疗为SAP或MSAP。内科学版急性胰腺炎第15页诊疗应在48小时内明确诊疗！(一)确定急性胰腺炎具备以下3条中任意2条：1、急性、连续性中上腹痛；2、血淀粉酶或脂肪酶>正常值上限3倍；3、急性胰腺炎经典影像学改变。内科学版急性胰腺炎第16页(二)确定MAP、MSAP、SAP1、MAP：符合AP诊疗标准，无脏器衰竭、无局部或全身并发症。APACHEⅡ评分<8，MCTSI<4。2、MSAP：符合AP诊疗标准，48h内恢复脏器功效障碍，APACHEⅡ评分>8,MCTSI>4，局部并发症(假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等)。内科学版急性胰腺炎第17页3、SAP：符合AP诊疗标准，伴有连续性(>48h)脏器功效障碍(单器官或多器官)，APACHEⅡ评分>8,MCTSI>4，Marshall评分≥2。局部并发症(假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等)。内科学版急性胰腺炎第18页判断SAP伴有器官功效衰竭改良Marshall评分系统01234呼吸(PaO2/FiO2)>400300-400200-300100-200<100循环(收缩压，mmHg)>90<90<90<90<90肾脏(Cr,µmol/L)<134134-169170-310311-439>439内科学版急性胰腺炎第19页(三)寻找病因1、病史：酒精、进食、服药，既往病史；

初筛：以腹部超声、肝功效、甘油三酯、血钙等检验；2、MRCP：上述无阳性发觉，高度怀疑胆源性病因；3、ERCP/EUS：胆源性疾病多可明确。内科学版急性胰腺炎第20页判别诊疗1、胆石症2、消化性溃疡3、心肌梗塞4、急性肠梗阻内科学版急性胰腺炎第21页治疗(一)监护1、AP患者入院后常规监护生命体征；2、SAP患者15-30min监护一次，血压趋于稳定时，1-2h监护一次；3、记24h出入量，依据尿量、平均动脉压、心率、HCT结果调整输液速度和液体成份。4、禁食、胃肠减压。内科学版急性胰腺炎第22页(二)器官支持1、液体复苏：

48h有效液体复苏能显著降低SIRS、MODS发生率。第一阶段快速扩容，注意输液速度，控制在250-300ml/h，快速扩容要在6h内完成。第二阶段控制液体体内分布，排除第三间隙潴留液体，适当补充胶体(白蛋白、血浆等)后，给予小剂量利尿剂。内科学版急性胰腺炎第23页2、呼吸功效支持：轻者面罩吸氧，出现急性肺损伤、ARDS时，给予机械通气；大剂量、短程应用糖皮质激素，在ARDS发生前1d至发生后3d，适当延长疗程(3-7d)可提升效果，不会加重感染。调整补液量，适当使用利尿剂。内科学版急性胰腺炎第24页3、连续性血液净化：

CRRT可阻止SAPMODS。应用指征：①急性肾功效衰竭；②2个或2个以上器官功效障碍；③SIRS；④严重水电解质紊乱；⑤胰性脑病。能够去除体内有害代谢产物和炎性介质，利于器官功效恢复。内科学版急性胰腺炎第25页4、肠功效维护：

口服抗生素和导泻：减轻肠道炎症反应和细菌移位；胃肠减压：减轻腹胀，降低胃液对胰液分泌刺激；早期肠内营养：肠粘膜功效障碍造成细菌移位是SAP病情加重和死亡主要原因。可用谷氨酰胺制剂保护肠粘膜屏障。内科学版急性胰腺炎第26页(三)降低胰液分泌1、禁食：食物能刺激胰液分泌，应短期禁食；2、抑制胃酸：胃液刺激胰液分泌，应抑制胃酸(PPI)；3、生长抑素及其类似物：生长抑素250-500ug/h，或生长抑素类似物25-50ug/h，连续静脉泵入。内科学版急性胰腺炎第27页(四)镇痛1、严重腹痛，可使用哌替啶，50-100mg/次；2、吗啡、阿托品等诱发或加重肠麻痹，不可使用。(五)急诊内镜对胆总管结石、化脓性胆管炎等尽早行治疗性ERCP，包含Oddi括约肌切开、取石、鼻胆管引流，可快速降低胰管压力、控制感染。SAP发病48-72h内为行ERCP最正确时机。内科学版急性胰腺炎第28页(六)预防和控制感染1、预防感染：感染源多来自肠道，需要①导泻清洁肠道，降低肠腔细菌，促进肠蠕动，有大黄、芒硝、硫酸镁等；②口服抗生素，甲硝唑或喹诺酮类；③尽早恢复肠内营养，促进肠粘膜屏障修复。内科学版急性胰腺炎第29页2、控制感染：应选择针对革兰阴性菌和厌氧菌、脂溶性强、能透过血胰屏障抗生素。SAP感染普通采取“降阶梯治疗”策略。初始治疗选取广谱、强效抗生素，随即依据药敏结果调整抗生素。推荐方案：①碳青霉烯类，如亚胺培南；②青霉素+β内酰胺酶抑制剂；③三代头孢+甲硝唑；④喹诺酮+甲硝唑。合并真菌感染可用氟康唑等药品。内科学版急性胰腺炎第30页(七)营养支持1、MAP：短期禁食，静脉补液；2、SAP：肠蠕动未恢复前应予肠外营养(TPN)，每日32kcal/kg/d，热氮比100kcal：1g，或氨基酸1.2g/kg/d；病情缓解时，尽早恢复肠内营养(EN)，开始低蛋白、无脂饮食，逐步过渡到正常。内科学版急性胰腺炎第31页EN优于TPN，对于患者胃肠能够耐受，应尽早实施肠内营养，发病48h内给予肠内营养支持治疗能够改进预后。肠内营养路径有鼻空肠管(NJ)和经皮内镜下空肠造口(PEJ)两种路径。鼻空肠管优于鼻胃管。内科学版急性胰腺炎第32页鼻空肠管有内镜引导和X线引导下置入两种方法。SAP营养量需要热卡25-35kcal/kg/d、蛋白1.2-1.5g/kg/d。要注意速度、浓度，提议采取蠕动泵，可加用胃肠动力药。肠内营养先使用短肽制剂，逐步过渡到整蛋白制剂。肠内营养难以满足患者需要时，可补充静脉营养。内科学版急性胰腺炎第33页X线辅助超滑导丝法放置鼻肠管内科学版急性胰腺炎第34页胃镜辅助放置鼻肠管内科学版急性胰腺炎第35页(八)择期内镜、腹腔镜、手术去除病因如胆总管结石、胰腺分裂、胆囊结石、胰管狭窄、慢性胰腺炎、肿瘤等，可择期行微创或手术治疗。因为胰腺炎造成水肿使胆囊难以剥离，所以胆囊切除术应在患者出院休养1-3月后进行。内科学版急性胰腺炎第36页(九)胰腺局部并发症1、胰腺和胰周坏死组织继发感染：AP发作2周后，表现为体温>38.5℃，白细胞>16X109/L，腹膜炎体征显著；必要时在CT引导下穿刺抽液，涂片查细菌或细菌培养。充分抗生素治疗后，若脓肿不吸收，可行腹腔引流或灌洗，必要时手术去除坏死组织，再加以引流。经胃镜下胃壁造口技术，将感染胰腺组织在直视下去除(经自然腔道内镜手术，NOTES)，效果不亚于外科手术。内科学版急性胰腺炎第37页2、腹腔间室综合症(ACS)：SAP时出现腹部严重膨隆，伴有新、肺、肾功效不全。SAP合并ACS时，除液体治疗、抗炎药品使用外，还可使用血液滤过、微创减压及开腹减压等。开腹减压术效果优于微创减压。内科学版急性胰腺炎第38页3、胰腺假性囊肿：<4cm假性囊肿绝大多数能够自行吸收;>6cm自行吸收机会较少，需要引流。包含经皮穿刺引流、内镜引流、外科引流。内科学版急性胰腺炎第39页(十)患者教育1、与患者共同分析SAP高危原因，通知预后；2、寻找和治疗急性胰腺炎病因，尤其是