急诊分诊与护理评估专家讲座

急诊分诊与

急诊护理评定宜昌市第一人民医院三峡大学人民医院许茜急诊分诊与护理评估专家讲座第1页主要内容1、急诊分诊概念2、急诊分诊作用3、分诊处设置4、急诊分诊方法5、急诊分诊程序6、分诊护士资质急诊分诊与护理评估专家讲座第2页目标要求掌握：急诊分诊惯用分诊方法；病情严重程度分类系统熟悉：急诊分诊概念；急诊分诊作用；急诊分诊程序了解：分诊处设计；急诊惯用分诊方法；分诊护士资质急诊分诊与护理评估专家讲座第3页

急诊分诊急诊分诊与护理评估专家讲座第4页

急诊分诊是急诊患者救治过程中第一个主要步骤。需要由有经验急诊科护士依据分诊标准及程序，快速对全部来诊患者按疾病危险程度进行分诊，对可能有生命危险患者马上实施抢救。它直接关系到急诊服务质量、急诊患者救治速度及患者与家眷对医院服务满意程度。急诊分诊与护理评估专家讲座第5页

一、分诊概念

急诊分诊(triage)是指对病情种类和严重程度进行简单、快速评定与分类，确定就诊优先次序，使患者因为恰当原因在恰当时间、恰当治疗区取得恰当治疗与护理过程，亦称分流(stream)。急诊分诊与护理评估专家讲座第6页

含义：狭义：是急诊护士依据患者主诉及主要症状与体征，对疾病轻重缓急及隶属专科进行初步判断，安排救治次序与分配专科就诊一项技术。广义：是在综合各种原因基础之上，最大程度地合理利用医疗资源，使最大数量患者取得及时有效救治决议过程。急诊分诊与护理评估专家讲座第7页

起源与发展

战争作用20世纪50~60年代20世纪80年代急诊分诊与护理评估专家讲座第8页

二、分诊作用1.安排就诊次序2.病人登记：医疗信息和挂号。3.治疗作用4.建立公共关系5.统计资料搜集与分析

急诊分诊与护理评估专家讲座第9页

三、分诊区设置

1、地理位置

在急诊科显著位置，普通在入口处，有显著标志。病人进入能立刻看到分诊区，分诊护士能清楚看到每位就诊急诊病人，分诊护士也能清楚看到每位前来就诊病人，方便主动提供服务。急诊分诊与护理评估专家讲座第10页

2．物品设置

1）基本评定用物：如体温计、血压计、听诊器、手电筒、压舌板等。

2）办公用物:如：计算机、电话、病历、统计表格等。

3）病人转运工具：如：轮椅、平车等。急诊分诊与护理评估专家讲座第11页

4）简单伤口抢救用物：如：止血带、口咽通气道、无菌辅料等。

5）其它:如便民设施和备品、科室设置介绍、相关疾病健康教育信息等。急诊分诊与护理评估专家讲座第12页3、人员设置1）急诊护士2）职员（文员）3）护理辅助人员4）保安人员急诊分诊与护理评估专家讲座第13页

四、分诊程序

（一）急诊惯用分诊方法

1．交通指挥分诊法(trafficdirector)：这类分诊方法通常由非医护人员负责。2．现场检验分诊法(spot-checktriage)：通常适合用于就诊患者人数较少急诊科。3．综合分诊法（comprehensivetriage）：由急诊科护士依据患者生理、心理、社会等综合需要进行分诊。急诊分诊与护理评估专家讲座第14页

（二）病情严重程度分类系统

1、三级分类：危急、紧急和非紧急。2、四级分类：危急、紧急、次紧急和非紧急。3、五级分类：危殆、危急、紧急、次紧急和非紧急。

自年以后，大部分发达国家和地域已采取五级分类系统。急诊分诊与护理评估专家讲座第15页【三级分类】Ⅰ级-危急(emergent)是指危及患者生命或肢体急重症，如不马上抢救与治疗，患者将失去生命、肢体或视力。比如：心搏呼吸骤停、猛烈胸痛疑为急性心肌梗死等，如应用颜色标识为红色。急诊分诊与护理评估专家讲座第16页Ⅱ级-紧急(urgent)患者病情紧急，但可能不严重，如不尽快治疗仍存在生命危险。比如：高热（体温>40℃）、腹痛但生命体征平稳等。如应用颜色标识为黄色。急诊分诊与护理评估专家讲座第17页Ⅲ级-非紧急(nonurgent)患者常患有普通急症或轻度不适，需要常规处理，无生命危险可等候就诊。比如：上呼吸道感染、皮疹等。如应用颜色标识为绿色。急诊分诊与护理评估专家讲座第18页【五级分类】Ⅰ级-危殆(critical)生命体征极不稳定，如得不到紧抢救治，有生命危险。须马上将患者送到抢救室进行抢救与治疗。比如：心搏呼吸骤停、严重创伤／多发伤伴大出血或低血容量性休克等。如应用颜色标识为红色。急诊分诊与护理评估专家讲座第19页【五级分类】Ⅱ级-危急(emergent)随时可能出现生命危险，生命体征临界正常值，但可能快速发生改变。需要马上将患者送到抢救区域，在15分钟之内给子紧急处理与严密观察。比如：胸痛怀疑急性心肌梗死、外科危重急腹症、严重创伤或骨折、中度呼吸困难、慢性阻塞性肺疾病患者SpO285%—90%、心律失常（P>140次／分或＜50次／分）、收缩压＞90mmHg伴有代偿症状（心率＞120次／分，皮肤湿冷）等。如应用颜色标识为橙色。急诊分诊与护理评估专家讲座第20页【五级分类】Ⅲ级-紧急(urgent)病情有潜在加重危险，但生命体征稳定，必要时需要给予及时诊治。可暂时等候就诊，等候时间不超出30分钟。比如：闭合性骨折、轻度气促、无慢性阻塞性肺疾病患者SpO290%～95%、高血压（血压＞220/120mmHg伴头晕、头痛）、发烧伴寒战、急性尿潴留等。如应用颜色标识为黄色。急诊分诊与护理评估专家讲座第21页【五级分类】Ⅳ级-次紧急(semiurgent)急性发病但病情、生命体征稳定，预计没有严重并发症，可等候就诊，必要时给予治疗，患者等候时间以不超出2小时为宜。比如：轻度呼吸困难（SpO2正常，呼吸频率＜20次／分）、无症状高血压、非严重骨折／脱位、呕吐／腹泻（无脱水）、严重扭伤、连续发烧（>5天）等。如应用颜色标识为绿色。急诊分诊与护理评估专家讲座第22页【五级分类】Ⅴ-非紧急(nonurgent)轻症，病情、生命体征稳定，预计病情不会加重，可安排患者在急诊候诊区等候，但等候时间以不超出4小时为宜，必要时给予治疗。病情允许亦可介绍患者到普通门诊就诊。比如：失眠、便秘、皮疹、尿路感染等。如应用颜色标识为蓝色。急诊分诊与护理评估专家讲座第23页

五级分类分诊要求分诊护士具备急诊工作相关资历、专科知识以及问诊、体检、沟通技能。急诊科要定时对分诊护士进行分诊相关要求等方面培训、评价和考评。同时加强对外宣传分诊制度。注意！！！急诊分诊与护理评估专家讲座第24页

（三）分诊程序

应及时而简练，包含：分诊问诊、测量生命体征、分诊分流、分诊护理和分诊统计。

1．分诊问诊首先要热情问候来诊患者和家眷，主动介绍自己，问询患者不适，目标是了解患者就诊原因。可应用以下模式进行问诊：急诊分诊与护理评估专家讲座第25页P相关病史s症状与体征L最终进食时间、月经史E围绕患病前后情况，问询A过敏史M用药情况问诊模式

SAMPLE问询病史急诊分诊与护理评估专家讲座第26页C不适特点O发病时间A加重原因R缓解原因L部位D连续时间问诊模式

OLDCART评定各种不适症状T来诊前治疗急诊分诊与护理评估专家讲座第27页S疼痛程度P疼痛发生诱因T疼痛时间Q疼痛性质R有没有放射放射部位问诊模式

PQRST疼痛评定急诊分诊与护理评估专家讲座第28页

2．测量生命体征

问诊时同时测量生命体征，作为就诊基本资料，包含血压、脉搏、体温、呼吸、血氧饱和度、格拉斯哥昏迷指数评分等。假如发觉生命体征不稳定或不正常，应立刻将患者送往抢救室。急诊分诊与护理评估专家讲座第29页

3．分诊分流

依据患者主观和客观数据，进行简单医疗体检，然后进行分诊分类和分科，按照分诊分类结果，安排患者就诊或候诊。急诊分诊与护理评估专家讲座第30页

4．分诊护理

在日常工作中，分诊之后应引导普通急诊患者到相关科室就诊，按患者所需给予适当处理和帮助。有需要时，再次分诊分类。对病情复杂难以确定科别者，按首诊负责制处理。危重患者应由分诊护士先送人抢救室进行抢救，之后再办理就诊手续。任何需要紧急处理危重患者，分诊护士都必须及时通知医生和护士，必要时配合抢救护士酌情给予抢救处理，如CPR、吸氧、心电监护、建立静脉通道等。急诊分诊与护理评估专家讲座第31页

5．分诊统计

不一样医疗单位可能有不一样统计要求和格式，如应用计算机或纸质病历。但分诊统计基本要求是清楚而简单。基本统计内容包含：患者抵达急诊日期与时间、分诊时间、患者年纪与性别、生命体征、病情严重程度分级、过敏史、分诊护士署名等。

急诊分诊与护理评估专家讲座第32页

亦可依据SOAPIE格式进行统计：

S：为主观数据评定，应简单；0：客观数据评定，为快速重点体检；A：为数据分析，包含病情严重程度分级；P：护理计划；I：实施分诊时所提供护理，包含诊疗性检验、现场救治办法、或开启感染控制办法；

E：评价或再评定，统计对救治办法任何反应或病情改变情况。急诊分诊与护理评估专家讲座第33页

注意！！！

①首次评定中，全方面评定患者整体情况，如出现气道、呼吸、脉搏不稳定、不清醒，须立刻送往抢救室抢救，实施先抢救后补办手续标准。

②不是每一名患者都必须经过分诊处，才可进入抢救室。如严重创伤或生命危在旦夕，事前已由相关救援单位（如院前抢救“120”）通知急诊科，即可不经过分诊处，直接送入抢救室。急诊分诊与护理评估专家讲座第34页③确保分诊准确，定时评价急诊分诊系统，合理利用急诊科资源。定时评价急诊分诊系统和对分诊护士进行考评与培训非常主要。④如有分诊错误，应按首诊负责制处理，即首诊医生先看再转诊或会诊，分诊护士应做好会诊、转科协调工作。

急诊分诊与护理评估专家讲座第35页

⑤遇成批伤员时，应马上汇报上级及相关部门，同时按所在医疗单位要求进行快速检伤、分类、分流处理。

⑥遇患有或疑似传染病患者，应按要求将其安排到隔离室就诊。

急诊分诊与护理评估专家讲座第36页⑦遇身份不明患者，应先予分诊处理，同时按所在医疗单位要求进行登记、汇报，并做好保护工作。神志不清者，应由两名以上工作人员清点其随身所带钱物，署名后上交负责部门保留，待患者清醒或家眷到来后偿还。急诊分诊与护理评估专家讲座第37页

五、分诊护士资质

分诊护士是急诊科主要组员之一，饰演着“守门员／把关员”角色。

急诊分诊工作是一项要求高，工作量大，工作节奏快，含有一定压力而又责任重大急诊专科护理工作，并不是全部急诊护士都能胜任。急诊分诊与护理评估专家讲座第38页①接收急诊分诊系统培训，且最少含有一定急诊临床护理工作经验；②善于沟通，含有良好沟通技巧；③含有良好心理素质；④决议果断，应变能力强；⑤善于提问；

【急诊分诊护士基本要求】急诊分诊与护理评估专家讲座第39页⑥拥有丰富急诊常见疾病、相关人体解剖、病理和生理知识；⑦熟练掌握和应用护理评定技能评定患者；⑧掌握疾病控制和感染预防相关知识；⑨善于学习，能够不停提升急诊分诊水平；⑩掌握急诊相关法律医学知识；并含有较强抢救能力。急诊分诊与护理评估专家讲座第40页急诊护理评定急诊分诊与护理评估专家讲座第41页目标要求掌握初级评定目标及评定内容。了解次级评定问诊、生命体征和重点评定。急诊分诊与护理评估专家讲座第42页

概念：

急诊护理评定，亦称急诊患者评定（patientassessment），是常规搜集患者主观和客观信息过程。系统急诊护理评定方法对马上识别危及生命情况、判断疾病或损伤症状以及决定就诊救治级别至关主要。

急诊护理最初评定（initialassessment）分为两个阶段：初级评定（primaryassessment）和次级评定（secondaryassessment。急诊分诊与护理评估专家讲座第43页

一、初级评定

初级评定主要目标是快速识别有生命危险需要马上抢救患者，评定内容包含：气道及颈椎、呼吸功效、循环功效、神志情况和暴露患者，可简单记忆为ABC-DE。急诊分诊与护理评估专家讲座第44页

二、次级评定

次级评定目标是识别疾病与损伤指征，评定内容包含：问诊、测量生命体征和重点评定。能够同时进行，在3～5分钟内完成份诊级别确实定。急诊分诊与护理评估专家讲座第45页重点评定

重点评定内容主要是采集病史和“从头到足”（headtotoeassessment）系统检验。不一样病变可能含有相同症状，分诊护士需要结合患者主诉和生命体征与检验所见，必要时应用其它检验结果，进行综合分析和判断。分诊问诊目标是为了判断疾病严重程度，而不是为了诊疗，明确这一点非常主要。病情改变或有疑问时应重新评定和分诊。急诊分诊与护理评估专家讲座第46页

评定内容包含：①精神状态：清醒／不清醒、混乱、不合作、有敌意、昏睡、歇斯底里；②说话能力：有条理／没有条理、文静、不流利、不清楚、哭泣；③行为：有暴力倾向、自杀、伤人、自闭、抑郁、躁狂、强制性重复、自大；④外表：清洁、不修边幅、衣着不恰当。1.

精神急诊分诊与护理评估专家讲座第47页

检验头、面和颈部是否对称，有没有损伤。评定意识情况（AVPU法）、格拉斯哥昏迷分级评分(GCS)，失去知觉时，事后记忆怎样，注意有没有四肢无力、头痛（发怍频率、程度和形式）、头晕、恶心、呕吐、步态（稳定／不稳定）、血肿（位置、大小）等。2.脑急诊分诊与护理评估专家讲座第48页

评定内容包含：

①眼：观察瞳孔大小和对光反射是否受影响、瞳孔内有没有出血；眼部有没有红、肿、痛、流泪；眼部活动是否受阻、影响视力，或有没有视物含糊、复视；感觉是否有漂浮浑浊物或异物等。②耳：评定有没有外伤、耳痛、耳漏、耳聋、耳鸣、眩晕等。

3.眼、耳、鼻、喉急诊分诊与护理评估专家讲座第49页

③鼻：评定有没有鼻塞、鼻漏、鼻出血、喷嚏、异物等。④喉：评定有没有咽喉痛、异物感觉、声音嘶哑、说话困难、吞咽困难、异物、气管移位等。⑤口腔：评定口腔卫生情况，有没有张口困难、牙痛、齿龈红肿或出血等。急诊分诊与护理评估专家讲座第50页

评定有没有胸痛、气促、出汗；心率或脉搏强弱度；有没有恶心、面色苍白、颈静脉怒张、下肢水肿；舌下是否含服过硝酸酯类等药品。4.心脏急诊分诊与护理评估