输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血

输血存在两大问题血源性传染病和输血反应

我国乙肝病毒（HBV）感染人数达1.1亿，占总人口9%；90%丙肝由输血传输，输血后丙肝发病率高达10%-20%，特殊人群中丙肝病毒（HCV）携带者达70%；我国HIV感染者已超出84万，实际数？

血源不足与滥用

我国年用血量超出1300吨，其中外科用血约占70%，临床无须要输血占50%。输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血第1页输血标准安全、有效、节约输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血第2页围术期输血

PerioperativeTransfusionMedicineNon-TransfusionMethodsHemostasis(Surgical/Medicine)TransfusionTriggerIndicationsforBloodTransfusionAutotransfusionPreoperativeAutologousDonation

(PAD)AcuteNormovolemicHemodilution

(ANH)IntraoperativeAutologousDonationRedCellSalvage(CS)MinimizeAllogeneicTransfusion输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血第3页过去二十年临床输血改变

ChangesinredbloodcelltransfusionpracticeduringthepasttwodecadesAretrospectiveanalysis,withtheMayodatabase,ofadultpatientsundergoingmajorspinesurgery1980to1985

earlypracticegroup;n=6991995to

latepracticegroup;n=610Comparedtotheearlypracticegroup:全部术前Hb浓度显著降低异体RBC输入显著降低，而自体输血显著增加nosignificantdifferenceinmajormorbidityormortalitywasobservedbetweengroupsWassCT,Transfusion.;47(6):1022USA输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血第4页无血外科概念1.不输血2.自体输血3.成份输血（异体）术前准备、手术技术麻醉、输血科管理医院多处室协调目标：降低异体输血输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血第5页掌握输血指征TransfusionTrigger: 必须开始输血时机：Hb/Hct和综合判断10/30rules: Hb＝10g/dl；Hct＝30% 普通情况下，到达了这个标准就无须继续输血 出手术室、出院时Overtransfusion: 在任何时候当输血使得Hct≥36%时，就认为是过分输血输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血第6页失血后不输血手术死亡率

术前Hb水平死亡率（%）Carson[1988]输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血第7页HbTransfusionTriggerUS6g/dl：＜50岁，无心脏病和术后并发症8g/dl：稳定性心脏病，失血300ml10g/dl：老年人，术后有并发症，心肺代偿差 Robertie：IntAnesthesiolClin28：197-204，199011g/dl（Hct33％）：重危病人，强调维持适当血容量比输血更主要

CzerandShoemaker：Optimalhematocritvalueincriticallyillpostoperativepatients.SurgGynecolObstet147:363-368,1978输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血第8页卫生部输血指南（年）

Hb>100g/L无须输血Hb<70g/L

应考虑输入浓缩红细胞

Hb70~100g/L依据病人代偿能力、普通 情况和其它脏器器质性病变输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血第9页出手术室Hb/Hct标准Hb8-9g/dl；Hct25-27%ASAStatusⅠⅡ,年青Hb9-10g/dl；Hct28-30%ASAStatusⅢHb11-12g/dl；Hct33-35%ASAStatusⅣⅤ，老年人Hb＞12g/dl；Hct＞36%Overtransfusion过分输血输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血第10页

推荐类别ClassIClassIIa

ClassIIbClassIII证据水平Benefit>>>Risk

治疗应该执行Benefit>>Risk

治疗有理由执行需要补充特定研究Benefit>>Risk

治疗没有理由不执行需要补充广泛研究Risk≥Benefit

治疗不应该执行因为无益或有害LevelA多个(3-5)人群风险评定；一致认识方向和显著疗效。Recommendationthatprocedureortreatmentisuseful/effectiveSufficientevidencefrommultiplerandomizedtrialsormeta-analysesRecommendationinfavoroftreatmentorprocedurebeinguseful/effectiveSomeconflictingevidencefrommultiplerandomizedtrialsormeta-analyses

Recommendation'susefulness/efficacylesswellestablishedGreaterconflictingevidencefrommultiplerandomizedtrialsormeta-analysesRecommendationthatprocedureortreatmentnotuseful/effectiveandmaybeharmfulSufficientevidencefrommultiplerandomizedtrialsormeta-analysesLevelB有限(2-3)人群风险评定Recommendationthatprocedureortreatmentisuseful/effectiveLimitedevidencefromsinglerandomizedtrialornon-randomizedstudiesRecommendationinfavoroftreatmentorprocedurebeinguseful/effectiveSomeconflictingevidencefromsinglerandomizedtrialornon-randomizedstudiesRecommendation'susefulness/efficacylesswellestablishedGreaterconflictingevidencefromsinglerandomizedtrialornon-randomizedstudiesRecommendationthatprocedureortreatmentnotuseful/effectiveandmaybeharmfulLimitedevidencefromsinglerandomizedtrialornon-randomizedstudiesLevelC极有限(1-2)人群风险评定Recommendationthatprocedureortreatmentisuseful/effectiveOnlyexpertopinion,casestudies,orstandard-of-careRecommendationinfavoroftreatmentorprocedurebeinguseful/effectiveOnlydivergingexpertopinion,casestudies,orstandard-of-careRecommendation'susefulness/efficacylesswellestablishedOnlydivergingexpertopinion,casestudies,orstandard-of-careRecommendationthatprocedureortreatmentnotuseful/effectiveandmaybeharmfulOnlyexpertopinion,casestudies,orstandard-of-care

ClassificationSchemeUsedtoSummarizeofClinicalRecommendations输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血第11页TransfusionTriggersClassIIaWithHb<6g/dL,RBCtransfusionisreasonable,asthiscanbelifesaving.TransfusionisreasonableinmostpostoperativepatientswhoseHb<7g/dL,butnohigh-levelevidencesupportsthisrecommendation.(LevelofevidenceC)ClassIIbItisnotunreasonabletotransfuseredcellsincertainpatientswithcriticalnoncardiacend-organischemia(eg,centralnervoussystemandgut)whoseHb>=10g/dL,butmoreevidencetosupportthisrecommendationisrequired.(LevelofevidenceC)ClassIIITransfusionisunlikelytoimproveoxygentransportwhenHb>10g/dLandisnotrecommended.(LevelofevidenceC)输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血第12页综合判断输血指征综合分析，因人而异贫血连续时间，血管内容积手术范围，大出血可能性存在合并症：如肺功效障碍，心输出量下降，心肌缺血，脑血管或外周循环疾病。综合判断：术中经过对术野观察结合血标本结果，对心肺功效监测综合判断出每一病人所能接收最低Hb值。ConsensusConference:RedBloodCellTransfusion. JAMA,1998,260:2700-2703输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血第13页取库血前是否测Hb/Hct？标准上应该测得Hb/Hct后再决定是否输血（取血）大多数（>90%），常规都要执行但不绝对，结合临床（<10%）对Hb/Hct和血容量改变心中有数重复测量Hb/Hct和预计失血量和血容量防止毫不知情盲目输血输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血第14页常规每次取血两个单位一次应该只取两个单位血(>90%)在输血中或随即评定效果及深入需要量降低误判，节约血源和病人负担一些例外是可能(<10%)输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血第15页围产期患者输入红细胞合理性

Theappropriatenessofredbloodcelltransfusionsintheperipartumpatient1994~218/33,795obstetrics-related(0.65%ofalladmissions),anRBCtransfusionwasgivenTherewere83vaginaldeliveries,94deliveriesbycesarean,and42otheroperationsAtotalof779RBCunitsweretransfused,median,2unitsperwomanmostcommonlyforpostpartumbleeding(34%ofcases).16adverseeventsfromtransfusionrecorded.按照指南标准，输入248个单位RBC(32%)是不适当！ObstetGynecol.;104(5Pt1):1000Canada输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血第16页提升自体输血百分比管理指标：自体输血百分比应>20%办法：提升自体血应用量降低库血应用量输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血第17页围术期自体输血种类储存式术前自体献血（PreoperativeAutologousDonation

PAD）急性等容稀释 (AcuteNormovolemicHemodilutionANH)（IntraoperativeAutologousDonation）急性高容稀释 (AcuteHypervolemicHemodilutionAHH)回收式（BloodSalvageBS）术中对自体血回收及回输术后对自体血回收及回输输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血第18页应该首选自体血防止血源传输性疾病防止输血免疫反应降低对库血需要量已备好或及时回收自体血，有利于挽救血液质量高功效好输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血第19页术前自体献血

PreoperativeAutologousDonationPAD择期手术患者普通情况很好，Hb大于110g/L预计术中出血量超出循环血量15%稀有血型、配血困难；宗教信仰无心、肺、肾功效障碍无造血功效、凝血功效障碍无菌血症输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血第20页术前需屡次采血，给病人带来不便可降低患者术前Hb程序复杂，需要血库储存有成份损耗（凝血因子等）血液保留时间有限，无法交互使用过期浪费可能（50%），增加了费用采血和保留期有细菌污染可能PAD缺点－不惯用输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血第21页急性等容稀释

(acutenormovolemichemodilutionANH)ANH－惯用是有效和最经济自体输血方法能够直接采集全血，也可经过专用设备单采红细胞采血同时等量输入非细胞溶液（胶体或晶体液）室温保留，在手术室内输入 MonkTG,GoodnoughLT:Acutenormovolemichemodilution.ClinOrthop,1998,357:74-81输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血第22页血液稀释技术输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血第23页血液黏度降低外周血管阻力下降心输出量增加微循环改进组织氧摄取量增加血红蛋白-氧亲和力降低血液稀释代偿血氧含量降低维持组织氧供病理生理学效应

血液稀释技术输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血第24页Gross公式计算边采血边输液病人采血量术前采血量（L） (采血前Hct-目标Hct) (采血前Hct+目标Hct)GrossJB:Estimatingallowablebloodloss:Correctedfordilution.Anesthesiology,1983,56:577-580VL=EBV×(HctO-HctF)/Hctave=7％体重（kg）×2输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血第25页ANH方法麻醉后手术前采集本身血同时输入等量胶体液或3倍晶体液或不一样百分比晶胶混合液稀释过程中保持血容量基本恒定术中血液有形成份丢失降低术终再将自体血反次序回输输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血第26页ProspectiveRCTofANHinmajorgastrointestinalsurgeryAim:toassesstheeffectsofANHonallogeneictransfusion3unit-'ANH‘n=78,'noANH'n=82fewerpatientsintheANHgroupexperiencedoliguriaintheimmediatepostoperativeperiod37/78(47%)vs55/82(67%)(P=0.012).ANH并不改变异体输血率术前Hb水平、术中失血量和输血规程是影响异体输血关键原因comparedwithASA-matchedhistoricalcontrols,theintroductionofatransfusionprotocolreducedthetransfusionrateincolorectalpatients

from136/333(41%)to37/138(27%),P=0.004.SandersG,BrJAnaesth.;93(6):775UK输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血第27页依据Hct改变程度，分为：轻度血液稀释：Hct≥30%中度血液稀释：Hct20～29%血液稀释(hemodilution)

降低Hct、降低红细胞丢失输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血第28页中度血液稀释

ASA推荐Weiskopf,Transfusion1995血液稀释扩展到Hct20%或更低程度能显著提升对手术失血耐受性可应对相当大手术失血量（4500ml）降低对异体输血需要有经验医师在“必需时”应用输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血第29页中度血液稀释

ASA推荐Weiskopf,Transfusion1995方法为： 1．血液稀释在手术失血前完成； 2. 在到达目标Hct时开始回输采出血 液，而且回输速度与手术失血等同 以维持目标Hct； 3. 在自体血输完后再开始输异体血； 4. 维持正常血容量。输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血第30页ANH适应证预计手术出血量500~ml患者合并有红细胞增多症手术患者因宗教信仰不接收异体血液输入者血型罕见，术中需要输血者等血源担心时，需要手术者输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血第31页ANH禁忌证麻醉前评定为ASAⅢ级及以上者严重贫血或凝血功效障碍患者接收大面积植皮或体表整形手术患者因急性血液稀释可使手术创面渗出量显著增加心功效不全或心脏内、外动静脉分流者有凝血病病人术中没有大出血可能病人血管条件差，采血困难者输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血第32页输血时机尽可能在手术出血基本控制后输血大出血当初快速补充血容量在全麻下允许短暂Hct降低但要防止低血容量－维持组织灌注大出血当初输血增加了失血量加重了凝血障碍不可机械刻板，应酌情灵活处理输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血第33页术中自体血回收CS可回收手术野失血量50-70%生理盐水洗涤压积红细胞（Hct40-65%）洗除了90%以上血浆成份、血小板、细胞碎屑、游离Hb和活性物质（激活凝血物质、血小板、补体，以及FDPs等）输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血第34页CellWashing输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血第35页洗涤红细胞优点能快速、及时地抢救病人红细胞质量高，2-3DPG，渗透脆性指数副作用小，(高钾、酸中毒、游离Hb及活性物质等)降低净失血量Savedredcellisaluckycell!输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血第36页红细胞回收和其它降低围术期异体输血方法效-价比

Cost-effectivenessofCSandalternativemethodsofminimisingperioperativeallogeneicbloodtransfusionElectronicdatabases1996-forsystematicreviewsand1994-foreconomicevidence.Overall668studiesExistingsystematicreviewswereupdatedwithdatafromselectedRCTsthatinvolvedadultsscheduledforelectivenon-urgentsurgeryCONCLUSIONS:Theavailableevidenceindicatesthat

cellsalvage

maybeacost-effectivemethodtoreduceexposuretoallogeneicbloodtransfusion.However,

ANHmaybemorecost-effectivethancellsalvage.DaviesL,HealthTechnolAssess.Nov;10(44):iii-iv,ix-x,1-210,UK输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血第37页心血管外科CS心血管外科失血特点肝素化，创伤面积大，体外循环“机械损伤、血液与空气接触、以及血液与合成材料接触，可造成溶血、血小板和白细胞功效丧失、补体激活、凝血功效紊乱以及炎症反应等”心脏手术术野污染最小，红细胞回收率高，是最适合开展血液回收手术类型。自体血回收作用节约用血防止红细胞碎片及游离血红蛋白造成损害降低鱼精蛋白用量输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血第38页REDCELLANDPLATELETSAVINGClassIRoutineuseofredcellsavingishelpfulforbloodconservationincardiacoperations