精神科常见急诊及处理

精神科常见急诊及处理武汉大学人民医院临床心理科朱志先-08-12

精神科常见急诊及处理第1页急诊精神病学精神科急诊（emergencymedicineofpsychiatry）又称急诊精神病学(emergencypsychiatry)，是临床精神病学一个分支，也是急诊医学一个分支，主要研究精神障碍患者突然发病或病情突然加重、并危及其本身或他人安全时，医护人员所采取紧急医护办法。

精神科常见急诊及处理第2页常见精神科急症急性精神病性障碍、自杀、暴力行为、精神药品中毒、精神药品所致急性不良反应、酒和精神活性物质滥用问题(包含过量、中毒和戒断综合征)等。

精神科常见急诊及处理第3页精神科急诊诊疗三个要素首先，尽可能获取详尽可靠病史其次，必须进行全方面体格检验和相关试验室检验，尤其需要判定患者意识状态和记忆障碍第三，应进行深人精神检验精神科常见急诊及处理第4页兴奋躁动状态又称精神运动性兴奋，是指患者动作和言语显著增加，患者常因缺乏自我保护造成外伤，或扰乱他人而被送至精神科急诊。当患者较长时间处于兴奋状态时，体力消耗过分，加之饮食和睡眠不足，轻易造成脱水、电解质紊乱或继发感染，甚至全身衰竭。

精神科常见急诊及处理第5页兴奋躁动状态可见于以下疾病精神分裂症躁狂发作癔症性精神病反应性精神病人格障碍①反社会型，②冲动型，③演出型。精神发育迟滞癫痫器质性精神障碍精神科常见急诊及处理第6页兴奋躁动状态处理方法抗精神病药品控制兴奋躁动状态：普通选取镇静作用较强抗精神病药品，如氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等药品，若需快速控制兴奋，可注射给药，兴奋程度较重者可静脉给药，第二代抗精神病药品对兴奋躁动状态有效，不良反应少而轻，是控制兴奋躁动理想药品苯二氮卓类药品：口服地西泮、氯硝西泮或劳拉西泮，也可采取氯硝西泮和劳拉西泮肌注心境稳定剂：卡马西平、丙戊酸盐电痉挛治疗对症处理兴奋躁动患者应子补液，营养支持治疗，纠正水、电解质紊乱，抗感染，保持平静，降低兴奋。精神科常见急诊及处理第7页谵妄状态是一个急性脑器质性综合征，系非特异性病因所致，属于意识内容改变，其病理基础是整个大脑皮层功效障碍。因为患者有显著精神活动异常，故常被直接送到精神科急诊，或需要精神科医生急会诊。

精神科常见急诊及处理第8页谵妄处理病因治疗支持和对症治疗控制兴奋躁动：苯二氮卓类药品是安全有效药品，可作为首选药品，氟哌啶醇可作为次选药品，第二代抗精神病药品有喹硫平、奥氮平等，小剂量使用防止使用巴比妥类药品幻觉、妄想症状可短期使用抗精神病药品

精神科常见急诊及处理第9页缄默／木僵状态缄默指患者在意识清楚状态下没有普遍运动抑制、却一直缄默不语，或用表情、手势或书写表示自己意见。木僵状态指患者在意识清楚度相对完整时出现普遍精神运动性抑制，普通木僵状态需连续24个小时才有诊疗意义。木僵与昏迷不一样，木僵患者因无意识障碍，各种反射均保留，患者通常注视检验者，或追视移动物体；常抗拒检验，可出现违拗行为；木僵解除后患者可回想木僵期间事情。精神科常见急诊及处理第10页缄默，木僵状态可见于以下疾病器质性疾病担心型精神分裂症抑郁发作反应性精神障碍癔症性缄默症选择性缄默症药品性木僵精神科常见急诊及处理第11页缄默∕木僵状态处理器质性木僵：主要是对因治疗担心性木僵：首选电痉挛治疗，可用舒必利200一800mg∕天。精神分裂症患者缄默状态可予抗精神病药品治疗。抑郁性木僵：首选电痉挛治疗，同时予口服抗抑郁药治疗癔症性缄默症：暗示治疗有效选择性缄默症：以心理治疗为主药源性木僵：换用其它药品

精神科常见急诊及处理第12页抽搐抽搐是一个肢体、或一侧肢体、或全身肌肉强烈或节律性收缩，能够同时有意识障碍。需精神科急诊处理主要有以下情况癫痫连续状态抗精神病药品所致急性肌张力障碍抗精神病药品所致恶性症状群精神科常见急诊及处理第13页癫痫连续状态足量及时使用抗惊厥药地西泮10~20mg静脉推注（每分钟不超5mg）地西泮60~100mg加入10%GS500ml中静滴氯硝西泮2~4mg静脉推注或稀释于100ml生理盐水静滴静滴加用苯妥英钠0.1~0.25或鼻饲0.1~0.3使用地西泮同时加用苯巴比妥0.1~0.2肌肉注射维持生命功效预防及控制并发症（脑水肿、酸中毒、呼吸循环衰竭、高热）主动寻找及治疗原发病因发作停顿后长久口服维持剂量抗惊厥药精神科常见急诊及处理第14页急性肌张力障碍常发生于治疗初始24小时内，男性青少年多见。临床表现为个别肌群连续性痉挛如斜颈或颈后倾、动眼危象（仰视症）、角弓反张、牙关紧闭（锁颌症）等，同时伴有焦虑，烦躁及心率增快、出汗等植物神经症状。处理：①即刻肌注东莨菪碱或苯甲托品，十几分钟后症状可快速缓解。②预防办法可加用口服抗胆碱能药如安坦或苯甲托品。③预防办法效果不显著，则应降低抗精神病药品剂量。④重症肌无力和青光眼患者禁用抗胆碱能药，可试用抗组胺药苯海拉明或异丙嗪。

精神科常见急诊及处理第15页恶性综合征是一个罕见但可致命不良反应，几乎全部抗精神病药品都可引发，常见于剂量过大或加药过快者，其中以氟哌啶醇引发者最常见。该综合征可能是变态反应所致，或是一个遗传性神经肌肉缺点。多发生于治疗早期，患者表现连续高热、肌肉僵硬、吞咽困难及显著自主神经症状如心动过速、出汗、排尿困难和血压升高等；严重者出现意识障碍、大汗虚脱、呼吸困难，甚至死亡。试验室检验可发觉白细胞增高，肌酸磷酸激酶升高。

精神科常见急诊及处理第16页恶性综合征处理①即刻停用全部抗精神病药品。②支持和对症疗法，如物理降温、补液、纠正水和电解质紊乱，酸碱平衡失调、预防感染等。③继发感染者使用抗生素。④加紧药品从体内排除。⑤使用多巴胺激动剂。精神科常见急诊及处理第17页5-HT综合征5-HT功效亢进所引发一组症状和体征表现为认知功效/行为改变、神经肌肉异常、植物神经功效不稳定三联征,包含激越、焦虑、轻躁狂、意识含糊、昏睡、大汗、腹泻、瞳孔扩大、发烧、恶心、呕吐、心动过速、共济失调、反射亢进、肌肉强直、肌阵挛、震颤、寒战、静坐不能、牙关紧闭等。精神科常见急诊及处理第18页5-HT综合征处理必须停用5-HT能药品静脉注射（IV）电解质溶液以利尿，尿量大于50–100mL/h，以防止肌红蛋白尿症风险，给予抗焦虑药品以缓解焦虑。曾报道病人治疗应用普萘洛尔后取得部分改进。

5-HT1A受体阻滞剂（美西麦角：2-6mg，最高剂量6mg/d；赛庚啶：起始剂量4-8mg，以后每2-4小时4mg，总量为0.5mg/kg/d）病情严重者还需要复苏术（降温，机械通气，抗惊厥药，抗高血压药）。精神科常见急诊及处理第19页急性幻觉状态急性幻觉状态指患者突然出现大量持久幻觉。幻觉以听幻觉和视幻觉为多见，也可出现触幻觉、味幻觉和嗅幻觉等。幻觉内容多为负性、对患者不利、引发情绪不愉快幻觉，如听到辱骂、威胁或恐吓声音。多数患者出现幻觉后能够继发妄想，且多为被害妄想。患者常伴有恐惧、愤恨情绪反应，并可出现逃避、自伤、自杀或暴力攻击行为。精神科常见急诊及处理第20页急性妄想状态急性妄想状态指患者突然出现大量持久妄想。妄想内容杂乱，如被害妄想、关系妄想，影响妄想等混杂在一起或者彼此交替出现，且患者言行经常受到其妄想支配。患者也可表现为妄想知觉或妄想心境。急性妄想状态时经常产生拒食、逃避或攻击行为，患者往往因为这些异常行为而被带来急诊精神科常见急诊及处理第21页急性幻觉，妄想状态

可见于以下疾病精神分裂症心境障碍心因性精神病癔症性精神病精神活性物质所致精神障碍：①酒精性幻觉症，②致幻剂或麻醉品引发幻觉症急性器质性精神障碍感应性精神病

精神科常见急诊及处理第22页急性幻觉，妄想状态处理方法若患者出现兴奋或自伤、自杀、攻击行为等意外行为时，需优先处理。药品治疗：经典和非经典抗精神病药品，严重抑郁发作者需合并抗抑郁药治疗，严重躁狂发作者可合并心境稳定剂。心理治疗心因性幻觉症以心理治疗为主，癔症性精神病可予小剂量有镇静作用抗精神病药品，待幻觉妄想缓解后可合并心理治疗。精神科常见急诊及处理第23页急性痴呆急性真性痴呆处理病因治疗、高压氧、改进脑循环急性缺氧状态颅脑外伤一氧化碳中毒老年痴呆急性加重假性痴呆精神原因心理治疗、暗示治疗、催眠治疗心因性：癔症性、刚塞氏综合综合征抑郁症精神科常见急诊及处理第24页精神药品中毒苯二氮卓类中毒抗精神病药品中毒三环类抗抑郁药品中毒锂盐中毒巴比妥类中毒

精神科常见急诊及处理第25页精神药品中毒诊疗依据①含有顿服超量精神药品病史；②当前临床表现上述中毒症状；③患者胃内容物、血和尿中可检测出上述精神药品或其代谢产物；④给予毒扁豆碱1～2mg静注，若患者意识清醒片刻，则有利于TCA，中毒诊疗。

精神科常见急诊及处理第26页精神药品中毒处理步骤

（普通处理）①催吐：饮温开水500～600ml后刺激咽后壁或舌根部引发呕吐。但有显著意识障碍者不宜催吐。②洗胃：极为主要，以服药后6小时内为佳，超出6小时仍需洗胃。可用温开水或l：5000高锰酸钾溶液洗胃。③吸附：洗胃后胃管注入10—20g调成糊状活性炭。④导泻：从洗胃管内注入20—30g硫酸钠。⑤促进排泄：补液利尿，补液量可达4000ml∕d，并用利尿剂如速尿20～40mg，im或iv，必要时可重复用。

精神科常见急诊及处理第27页精神药品中毒

中枢兴奋药使用仅在深度昏迷而又呼吸抑制时使用美解眠50～150mg加入补液中静脉滴入，无效时，美解眠50mg静脉推入呼吸抑制者可选取洛贝林9～15mg、尼可刹米1.125～1.875g（3～5支）或利他林40～100mg加入补液中连续静滴。

精神科常见急诊及处理第28页暴力攻击行为是指突然冲动、毁物、伤人、实施暴力攻击性行为能够发生于人格障碍者、急性起病精神病患者及伴有意识障碍精神病患者以人格障碍等非精神病者居多精神病患者仅占其中一部分，他们在幻觉、妄想支配下发生暴力行为，其行为突如其来，不可了解而且毫无自控能力精神科常见急诊及处理第29页处理标准上是将暴力行为造成损害控制在最小程度，首先考虑保护人身安全，保护财物药品治疗:抗精神病药品如氟哌啶醇、氯丙嗪、奥氮平、喹硫平主动治疗原发病如有意识障碍及躯体性、脑器质性精神障碍者药品滥用致精神障碍者，可注射氟哌啶醇或地西泮，待暴力行为控制后，进行脱毒治疗酒精所致精神障碍者，可用地西泮控制兴奋躁动，剂量不宜过大，以免加重意识障碍及呼吸抑制，急性期过后应大量补充维生素，并进行戒酒治疗精神科常见急诊及处理第30页自杀定义窄义自杀定义有意或者有意伤害自己生命行动广义自杀定义自杀是指有害于生命一切人类行为精神科常见急诊及处理第31页自杀行为发病率自杀率：世界各国主要以死亡统计数字来推断自杀死亡率。每十万人口每年自杀死亡人数。WHO统计年，全世界自杀率为16/10万。新近统计表明，自杀率最高国家是匈牙利，每年达30人/10万人以上，而最低是冰岛、西班牙和希腊等国，每10万人口每年少于5人。在经济发达国家中，如美国自杀率为每年每10万人口约12人，占总死亡人数0.5%～1%，是第八位死因。而自杀未遂发生率远高于自杀死亡率。普通人群终生发生率研究结果差异很大（1%～12%）。精神科常见急诊及处理第32页我国自杀发病率据1982年全国精神疾病流行学研究资料预计，城镇自杀率约为每十万人口每年8.5人。而依据世界卫生组织资料，1996年我国城市和农村自杀率分别为8-12人/10万和20-30人/10万，在世界上全部国家中居中上位置。总来说，农村人口自杀率高于城市人口。

精神科常见急诊及处理第33页自杀最常见几个精神疾病抑郁症精神分裂症酒依赖和吸毒器质性精神障碍人格障碍癔症心理原因引发自杀

精神科常见急诊及处理第34页自杀预测十万分之几对于任何一个个体而言几乎不可预测。预测实际是测定高危群体。精神科常见急诊及处理第35页分析自杀危险原因依据自杀“高危原因”评定结果划分出普通人群和高危人群。自杀未遂自杀率约为1％是公认高危原因。年纪增加。经常流露自杀意愿。患有精神病、抑郁症、酒瘾性别：西方国家男性，我国农村女性。精神科常见急诊及处理第36页发觉自杀主要线索当事人在交谈、日志或行动中流露了对人生消极情绪，甚至表露过自杀意愿。自杀未遂。行为异常：热衷于讨论自杀方法或尤其回避自杀话题，无故拒绝医疗救治和家人照料，长久焦虑突然平静等。精神症状：命令性幻听、自责、自罪、被害妄想等，症状缓解早期。精神科常见急诊及处理第37页测查自杀主观意愿交谈：并非有自杀意愿人都拒绝讨论他想法，谈自杀不会诱导自杀。注意自杀意愿起因、内容、出现频率、改变趋势、有没有深入计划、当前对自杀态度。观察：决心自杀之前表现彷徨、慌张、焦虑甚至激越，决心后则相对平静下来，对往事不再追究，对他人不再埋怨等。交谈及观察力争澄清以下情况：自杀意愿强度、自杀意愿频度、自杀动机、自杀计划及遗嘱。精神科常见急诊及处理第38页评价自杀内外环境内环境：包含个体心理素质、价值观念、以往经历以及当前身体和精神状态。外环境：主要包含当事者所处社会大环境和生活小环境经过内外环境评定，不但能够比较清楚地把握当事者自杀危险程度，还能够了解他拥有内外资源，方便针对性地开展预防工作。精神科常见急诊及处理第39页自杀处理（急诊抢救生命）服毒者尽快排毒解毒割腕、坠楼、撞车等外科抢救自焚者烧伤科处理心跳呼吸停顿者心肺复苏处理休克，纠正酸中毒精神科常见急诊及处理第40页自杀处理（危机干预）明确关键问题确保当事者安全提供情感支持开发当事者应对资源让当事者参加制订康复计划得到当事者承诺精神科常见急诊及处理第41页自杀处理（心理治疗）经常出现自杀意愿人非常需要连续正规心理治疗心理治疗目标有：改进当事者对自杀认识和态度，提升当事者应对能力，消除当事者症状治疗早期：基本情况评定与建立良好合作关系治疗中期：帮助当事者建立新处理问题思维方式让病人体验到成就感，让病人明白，自杀是一个无效处理问题方式，自杀念头是一个提醒他需要动用新应对和处理问题方法信号。治疗末期：帮助当事者学会处理问题技巧。精神科常见急诊及