社区获得性肺炎

社区获得性肺炎--------郑州晚晴生命关怀中心李胜安1概念CAP亦称院外肺炎，是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎，包括在社区感染，尚在潜伏期，因其他原因住院后而发病的肺炎，并排除在医院内感染而出院后发病的肺炎。2病原学细菌、真菌、衣原体、支原体、病毒、和寄生虫均可引起CAP,其中以细菌最常见，肺炎链球菌居首位。不同病情严重程度和治疗场所CAP的主要病原体有差异：①门诊患者依次是肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒；②住院患者，依次为肺炎链球菌、肺炎衣原体、军团菌、以及吸入性病原体；③入住ICU患者，依次为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、G阴性杆菌。3临床表现㈠CAP大多呈急性起病，㈡咳嗽是最常见症状，见于80%~90%的患者，大多伴有咳痰、呼吸困难占66%~75%。胸痛的发生随年龄增长而减少。4㈢绝大多数有发热和寒战。乏力很常（90%左右），其他常见症状为出汗、头痛、肌肉酸痛、厌食，有研究认为老人肺炎临床表现常不典型，呼吸道症状少，而精神症状、神志改变、活动能力下降和心血管改变较多。5㈣体征:患者常呈热性病容，查体可见患侧呼吸运动减弱、触诊语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，可有湿罗音。若病变累及胸膜可闻及胸膜摩檫音。老年人心动过速较常见。6辅助检查1、中重症细菌性肺炎常见外周血白细胞升高。部分患者白细胞减少。出现白细胞减少、酗酒和肺炎链球菌感染“三联征”是年轻CAP患者不良预后的重要征兆。72、C-反应蛋白：是细菌性感染很敏感的生物反应标志物，感染后数小时即见升高，在肺炎患者大多超过100mg/l，而急性支气管炎和AECOPD患者CRP虽亦升高，但数值较低；病毒性肺炎通常较低。83、氧合状态是肺炎严重程度的基本评价参数，也是估计雨后的重要参考。4、血生化：血清电解质、肝肾功能是住院患者基本检测项目。低钠血症在CAP颇常见，低钠血症和低磷血症是军团菌肺炎的重要参考。尿素氮是CAP严重程度的评价参数之一95、胸部X线：是确定肺炎的基本检查。也是评估病情严重程度的必要资料6、胸部CT：显示气腔病变、毛玻璃样阴影、支气管充气征及病灶分布等方面优于X线。7、超声：在于探测胸腔积液和贴近胸膜病灶的引导经皮穿刺肺活检。10诊断㈠临床诊断：①新出现或进展性肺部浸润性病变；②发热≥38℃；③新出现咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；④肺实变体征和（或）湿性罗音；⑤白细胞>10×109/L或<4×109/l伴或不伴核左移。11诊断以上①+②-⑤中任何一项，并排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等CAP的临床诊断即可成立。12诊断病原学诊断：住院患者应做血培养（2次）、痰涂片与培养。经验性抗菌治疗无效者、免疫低下者、怀疑特殊感染者而咳痰标本无法获得或缺少特异性者、需要鉴别诊断者、可选择纤支镜。13病情评估评估内容包括年龄、生活状况、基础疾病（免疫低下，酒精中毒，慢性心肝、肾疾病，糖尿病，肿瘤、贫血等）、体格检查发现（意识和神志、呼吸频率、心率、血压等）、动脉血等。14病情评估美国感染病学会/美国胸科学会提出的重症肺炎诊断标准包括：主要标准：①有创机械通气；②脓毒性休克需要血管加压素。次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②PaO2/Fio2≤250;③多肺叶浸润；④意识模糊、定向力障碍⑤尿素氮≥20mg/l⑥感染致白细胞减少（白细胞＜4×109/l⑦血小板减少(血小板计数＜100×109/l⑧低体温⑨低血压需要积极液体复苏。诊断必须符合1项主要标准或3项次要标准。

15

治疗不同人群

常见病原体

初始经验性治疗的抗菌药物选择

青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）16老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（2）β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类17需人院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类