胰岛素的使用与管理

胰岛素的使用与管理第1页，共41页，2023年，2月20日，星期六目录胰岛素治疗的副作用规范的胰岛素注射技术1243中国2型糖尿病控制目标

胰岛素的种类与储存第2页，共41页，2023年，2月20日，星期六中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿血糖（mmol/L）*空腹HbA1c(%)TG（mmol/L）目标值3.9-7.2(70-130mg/dl)＜1.7(150mg/dl)＜10(180mg/dl)血压(mmHg)＜130/80中国2型糖尿病的控制目标非空腹＜24尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol）男性女性＜2.5(22mg/g)＜3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min（30mg/d）＜7.0HDL-C（mmol/L）男性女性>1.0(40mg/dl)>1.3(50mg/dl)LDL-c（mmol/L）未合并冠心病合并冠心病

＜2.6(100mg/dl)

＜1.8(70mg/dl)体质指数（BMI,kg/m）2*毛细血管血糖第3页，共41页，2023年，2月20日，星期六指标目标值空腹、餐前或睡前血糖3.3~5.3mmol/L（59-95mg/dl）餐后1小时血糖餐后2小时血糖≤7.8mmol/L（104mg/dl）≤6.7mmol/L（121mg/dl）妊娠期间糖尿病的控制目标糖化血红蛋白血压<6.0%<130/80mmHg中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿第4页，共41页，2023年，2月20日，星期六胰岛素的分类第5页，共41页，2023年，2月20日，星期六

胰岛素的种类（来源）1922年1981年90年代初第6页，共41页，2023年，2月20日，星期六1-2-3代胰岛素制剂特点Slideno7Date动物胰岛素（1代胰岛素）人胰岛素（2代胰岛素）胰岛素类似物（3代胰岛素）降糖疗效++++++安全性–

过敏反应*-++++++安全性-低血糖-+++灵活方便性--++*免疫原性高，易皮肤过敏，诱发胰岛素抗体出现第7页，共41页，2023年，2月20日，星期六按作用时间和效应分类（1）类别特点餐时胰岛素基础胰岛素提供餐时胰岛素，降低餐后血糖起效较慢，需在进餐前约30-45分钟皮下注射模拟餐时胰岛素分泌，降低餐后血糖起效快，可在进餐前即刻或餐后立即注射；达到峰值更快，控制餐后血糖效果更好；药效维持时间短，低血糖危险性低模拟基础胰岛素分泌，控制空腹血糖吸收不稳定，有血药浓度峰；很难提供接近生理的基础胰岛素水平模拟基础胰岛素分泌，控制空腹血糖吸收相对稳定，无明显的血药峰；作用时间长；与人胰岛素相比低血糖的发生率低长效胰岛素类似物（第3代）中效人胰岛素（第2代）速效胰岛素类似物（第3代）短效人胰岛素（第2代）马学毅主编.《现代糖尿病诊断治疗学》.人民军医出版社.2007年第8页，共41页，2023年，2月20日，星期六预混胰岛素包括短效部分餐时胰岛素+中效部分的基础胰岛素同时控制餐后和空腹血糖起效较慢，需在进餐前约30-45分钟皮下注射预混人胰岛素（第2代）类别特点包括速效部分餐时胰岛素+中效部分的基础胰岛素可同时控制餐后和空腹血糖

起效快，可邻餐注射或餐后立即给药，不影响正常就餐低血糖发生率低，使用更放心预混胰岛素类似物（第3代）按作用时间和效应分类（2）第9页，共41页，2023年，2月20日，星期六赖脯胰岛素（优泌乐）门冬胰岛素（诺和锐）（无色澄清）普通胰岛素（RI）诺和灵Ｒ优泌林R（无色澄清）诺和灵N（NPH）优泌林N（白色混悬）PZI、甘精胰岛素、地特胰岛素（无色澄清）

诺和锐30(50)

诺和灵30R（50R）优泌林70/30.优泌乐25（50）（白色混悬）速效胰岛素类似物短效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素预混胰岛素胰岛素的分类（按作用时间分类）能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖中效胰岛素的最大活性是在睡前（10pm）用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7am），易于自我监测血糖，避免出现低血糖依从性好，操作简单、快捷第10页，共41页，2023年，2月20日，星期六常用胰岛素及其作用特点胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间餐时胰岛素短效人胰岛素（第2代）15-60min2-4h5-8h超短效胰岛素类似物（第3代）（门冬胰岛素）10-20min1-3h3-5h（赖脯胰岛素）10-15min1-1.5h4-5h基础胰岛素中效人胰岛素（NPH）（第2代）2.5-3h5-7h13-16h长效胰岛素类似物（第3代）2-3h无明显峰值24h预混胰岛素预混人胰岛素（第2代）（HI30R,HI70/30）30min2-12h14-24h(HI50R)30min2-3h10-24h预混胰岛素类似物（第3代）（预混门冬胰岛素30）10-20min1-4h≤24h（预混赖脯胰岛素25）15min30-70min16-24h第11页，共41页，2023年，2月20日，星期六胰岛素的保存2－8°C室温（2８°C以下）瓶装胰岛素，可以保存2年半笔芯胰岛素，可以保存2年半特充,可以保存2年半瓶装胰岛素，保存6周笔芯胰岛素，保存4周诺和锐30特充，诺和锐特充，甘精保存6周胰岛素一旦启封所有笔芯可以放置28天，特充，甘精放置42天。第12页，共41页，2023年，2月20日，星期六避免阳光直射避免用干冰避免长时间振荡需准备备用的胰岛素乘飞机时要随身携带胰岛素携带在携带胰岛素时要注意以上要点，尤其注意胰岛素不能被托运，因为托运行李仓的温度很低，也许会造成胰岛素的变性、失效。胰岛素的携带第13页，共41页，2023年，2月20日，星期六

胰岛素注射装置第14页，共41页，2023年，2月20日，星期六胰岛素治疗的副作用胰岛素注射注意事项体重增加过敏水肿视力模糊注射部位脂肪萎缩皮下脂肪增生低血糖第15页，共41页，2023年，2月20日，星期六（一）体重增加学习交流监测体重协调胰岛素、饮食和运动间的平衡控制高血糖后，过多的葡萄糖从尿中丢失减少，而转变成脂肪贮存体内防御低血糖性进食使体重增加幅度减至最小可能原因措施廖二元等,《内分泌学》,2004：1476-1477潘长玉主译.《Joslin糖尿病学》，第14版，2007：688-689第16页，共41页，2023年，2月20日，星期六（二）过敏某些情况下，局部过敏可自行缓解全身过敏：荨麻疹，过敏性休克罕见使用抗组胺药物可改善局部反应改为纯度较高的胰岛素不纯的动物胰岛素胰岛素添加的化学成分，如鱼精蛋白及锌廖二元等,《内分泌学》,2004：1476-1477可能原因措施第17页，共41页，2023年，2月20日，星期六（三）水肿一般无须特殊处理与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关多见于首次使用胰岛素，尤其剂量偏大者可表现为双下肢凹陷性水肿原因及表现措施廖二元等,《内分泌学》,2004：1476-1477第18页，共41页，2023年，2月20日，星期六（四）视力模糊属暂时性变化，不致发生永久性改变一般无需特殊处理血糖迅速下降晶状体及玻璃体内渗透压增加晶状体内水分逸出屈光率下降多见于胰岛素使用初期，或血糖波动较大的幼年患者远视可能原因措施廖二元等,《内分泌学》,2004：1476-1477第19页，共41页，2023年，2月20日，星期六（五）注射部位脂肪萎缩换用人胰岛素或胰岛素类似物可降低或缓解发生率经常更换注射部位或使用高纯度的胰岛素使用未纯化动物胰岛素造成的免疫反应AiraghiL,etal.DiabetesCare.2001;24:2000.YasudaH,etal.DiabetesCare.2001;24:2008-9.可能原因措施第20页，共41页，2023年，2月20日，星期六（六）皮下脂肪增生选择提纯工艺好的胰岛素产品轮换注射部位勿重复使用针头注射点和注射点间隔距离1厘米医护人员应注意患者体型与所用针头长度、注射角度是否适当每天多次在相同部位注射胰岛素的患者较常发生，且多位于腹部胰岛素吸收速率在肿块部位变慢，造成血糖控制不良台湾《胰岛素治疗工作坊》,2010可能原因措施第21页，共41页，2023年，2月20日，星期六糖尿病患者什么时候开始启用胰岛素治疗《中国2型糖尿病防治指南》，2010年讨论稿A1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗B2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达到控制目标。C新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者D在糖尿病的病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降。第22页，共41页，2023年，2月20日，星期六特殊情况下胰岛素的应用初诊2型糖尿病患者的高血糖：使用胰岛素强化治疗围手术期妊娠感染及合并严重并发症1234《中国2型糖尿病防治指南》，2010年讨论稿第23页，共41页，2023年，2月20日，星期六规范胰岛素注射标准9步骤（胰岛素注射笔）第24页，共41页，2023年，2月20日，星期六BD31G×5mm胰岛素注射笔针头操作6步骤

第25页，共41页，2023年，2月20日，星期六胰岛素注射注意事项漏液注射部位摇匀准备事宜疼痛重复使用针头胰岛素注射注意事项第26页，共41页，2023年，2月20日，星期六1注射时胰岛素的温度应接近室温，以避免过低的温度造成注射时的不适感

2用酒精消毒注射部位后，应等到表皮上的酒精完全挥发后再进行注射，否则会引起注射部位的刺痛

3如注射混悬型胰岛素时，需充分混匀,当预混胰岛素量小于12IU时需更换新的胰岛素笔芯

将胰岛素或注射笔放置在两手掌中间，水平滚动10次,通过肘关节和前臂上下翻动10次

4每次注射之前，重复向上排出空气直至有胰岛素液从针头溢出。

当一次胰岛素用量超过50IU时，应将胰岛素剂量分开注射并且必要时应尽早分开

胰岛素注射注意事项第27页，共41页，2023年，2月20日，星期六5关于注射技术，结合注射部位和针头的长度有不同的建议。当垂直没有皮肤皱襞时，首选短针头（5或6mm）。当针头>8mm时用拇指和食指捏起皮肤皱襞而不是捏起皮下的肌肉组织。关于释放皮肤皱襞的时间没有统一规定。不建议透过衣服进行注射

6针头刺入和拔出的速度由患者自己决定。一旦针头刺入皮肤，注射过程中不能改变针头的注射角度，必须缓慢地注射胰岛素

7使用胰岛素完成注射后，应等待10秒以上再将针头拔出，让药液充分吸收，同时可避免漏液现象的发生

胰岛素注射注意事项第28页，共41页，2023年，2月20日，星期六8注射后不要按摩注射部位，以免损伤皮下组织、增加胰岛素吸收或造成渗液

9注射完成后应立即将针头从注射笔上取下，避免空气进入药液，导致下次注射剂量不准确

10注射完胰岛素的部位应避免激烈的运动，运动会加快胰岛素的吸收，出现低血糖现象。

胰岛素注射注意事项第29页，共41页，2023年，2月20日，星期六注射部位包括腹部、大腿前侧及外侧、臀部以及上臂以50%人胰岛素吸收所需时间，腹部87min、手臂141min、臀部155min、大腿164min。上臂侧面及稍向后面大腿前侧及外侧腹部臀部注意事项—注射部位1《中国糖尿病护理及教育指南》2009年第30页，共41页，2023年，2月20日，星期六短效人胰岛素速效胰岛素类似物中效人胰岛素或长效胰岛素类似物预混人胰岛素或预混胰岛素类似物注射部位腹部任一部位大腿或臀部早晨腹部傍晚大腿或臀部BirthaHansen,etal.2006.2ndedition,page52；A.Frid，etal.Newinjectionrecommendationsforpatientswithdiabetes.Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18胰岛素类型注射部位注射部位注射部位注意事项—注射部位2第31页，共41页，2023年，2月20日，星期六教育患者采用便于实行的注射部位轮换方案胰岛素注射部位轮换不同注射部位间轮换注射部位的左右轮换同一注射部位的区域轮换在任何部位注射时，与上次注射点距离1cm以上，以避免重复的组织创伤尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点中国糖尿病护理及教育指南（2009）A.Frid，etal.Newinjectionrecommendationsforpatientswithdiabetes.Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18注意事项—注射部位的轮换腹部有硬结、瘢痕、脐周5cm内不可注射专业医护人员在每次随访时：确保患者遵循注射部位轮换方案对患者有关注射部位的疑问提供建议第32页，共41页，2023年，2月20日，星期六注意事项—漏液注射完毕后，在皮下停留的时间不够；没有将针头及时卸下注射完毕后，将针头留置在皮下10秒以上及时卸下针头造成药物的大量浪费液体堵塞针头，造成下次注射剂量不准确预混制剂漏液，可能导致胰岛素混合比例发生改变原因措施危害KingL,etal.NursingStandard.2003;17:45-52A.Frid，etal.Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18第33页，共41页，2023年，2月20日，星期六注意事项—疼痛如何避免疼痛已使用的胰岛素室温放置；待酒精挥发后再注射；笔芯内无气泡；进针要快；进针和拔针时不改变方向；肌肉放松；更换注射部位；每次注射更换针头；避免在有瘢痕或硬结的部位注射；避免在毛发根部注射；使用较短较细的专用针头；如何避免疼痛缓慢注射，并确认注射器的活塞或胰岛素注射笔的按键已完全推入台湾《胰岛素治疗工作坊》2010年第34页，共41页，2023年，2月20日，星期六注意事项—针头使用1重复使用会造成针尖的变形，甚至部分折断在体内，而通常用肉眼是很难发现这些变化的！针头重复使用的变化第35页，共41页，2023年，2月20日，星期六针头损坏的后果涂层损坏引起的问题重复使用针头的危害注射会感到疼痛刮坏的涂层缝隙中会生长细菌引起感染涂层破坏的针头容易折断组织微创伤针尖部分或全部留在体内皮下脂肪硬结的发生率增加注射疼痛为了确保安全,针头严禁重复使用！注意事项—针头使用2BMJ.1991Jul6;303(6793):26-7Evidence-basedclinicalguidelinesforinjectionofinsulinforadultswithdiabetesmellitus,2ndedition，2006,page48第36页，共41页，2023年，2月20日，星期六注意事项—针头使用3注射完毕须正确处理针头：医院毁型弃在专门盛放尖锐物的容器中容器装2/3满后，盖上盖，密封后贴好标签，放到指定地点家庭医护人员应告知患者有关针头的正确处理方法不能随