血气分析和机械通气的调节

血气分析和机械通气的调节第1页，共42页，2023年，2月20日，星期日血气分析常用于判断机体是否存在酸碱平衡失调、缺氧和缺氧程度指导机械通气模式及参数调节的重要依据第2页，共42页，2023年，2月20日，星期日体液的酸碱来源来源：三大营养物质代谢产生（主要）摄取的食物、药物（少量）两种酸

挥发酸：CO2+H2O

H2CO3

H++HCO3—

最多,通过肺进行调节，称酸碱的呼吸性调节.

固定酸:不能变成气体由肺呼出，仅通过肾排,称酸碱的肾性调节。酸产量远超过碱第3页，共42页，2023年，2月20日，星期日酸碱平衡的调节缓冲系统：反应迅速，作用不持久血浆中：NaHCO3/H2CO3为主，红细胞中：KHb/HHb，KHbO2/HHbO2为主肺调节:效能最大，作用于30min达最高峰通过改变肺泡通气量控制CO2的排出量来维持肾调节：作用更慢，数小时后起作用，3-5天达高峰泌H+、重吸收HCO3-、排NH4+组织细胞内液的调节：作用较强，3-4h起效，有限主要通过离子交换：如H+-K+，CL--HCO3-

第4页，共42页，2023年，2月20日，星期日常用的血气分析指标酸碱度（pH）动脉血氧分压（PaO2）动脉血CO2分压（PaCO2）血氧饱和度（SaO2%）肺泡动脉氧分压差（A-aDO2）氧合指数(OI)（PaO2/FiO2)实际碳酸氢盐（AB)标准碳酸氢盐（SB)剩余碱(BE)碳酸氢根（HCO3-)第5页，共42页，2023年，2月20日，星期日与呼吸机调节相关的血气分析指标酸碱度（pH）动脉血氧分压（PaO2）动脉血CO2分压（PaCO2）血氧饱和度（SaO2%）肺泡动脉氧分压差（A-aDO2）氧合指数(OI)（PaO2/FiO2)实际碳酸氢盐（AB)标准碳酸氢盐（SB)剩余碱(BE)碳酸氢根（HCO3-)第6页，共42页，2023年，2月20日，星期日酸碱度PH和[H+]

动脉血PH:正常值：7.35～7.45PH＞7.45，碱血症；PH＜7.35，酸血症；不能区别是代谢性或呼吸性的酸碱失衡HCO3-/H2CO3=20：1，PH保持正常，但不排除有无酸碱失衡第7页，共42页，2023年，2月20日，星期日PaO2和SaO2PaO2正常参考值80-100mmHg;SaO2正常参考值95%以上SaO2与PaO2直接相关

氧饱和：当PaO2为150mmHg时，SaO2为100%

上段平坦部（60－100mmHg）：SaO2随PaO2的变化小；肺泡气的PaO2处于此段，PaO2下降时，SaO2可无明显变化

中下段陡直部（<60mmHg）：PaO2小变，SaO2大变;组织细胞的PaO2于此段，利于HbO2的离解向组织供氧第8页，共42页，2023年，2月20日，星期日PaO2反映肺通气或(和)换气功能通气功能障碍：低PaO2并二氧化碳潴留。

单纯异常，PaO2和PaCO2等值变化，和为140mmHg换气功能障碍：弥散功能障碍、V/Q失调、静-动脉分流如急性肺损伤、肺水肿、肺淤血、肺间质纤维化等

仅低PaO2，当残存有效肺泡极少而不能代偿时，才PaCO2增高第9页，共42页，2023年，2月20日，星期日PaCO2血浆中物理溶解的CO2分子产生的张力参考值：35-45mmHgPaCO2与Vco2正比;PaCO2与MVt-MVE成反比PaCO2与MVt成正比；RR越快或Vt越大的患者出现PaCO2降低的可能性就越大PaCO2与MVE成反比反映呼吸性酸碱失调的重要指标Vco2代表二氧化碳产生量MVt代表分钟通气量MVE代表无效腔死量RR代表呼吸频率Vt代表潮气量RR×Vt第10页，共42页，2023年，2月20日，星期日肺泡动脉氧分压差（A-aDO2）参考值：吸入空气时FiO=21%，＜20mmHg

随年龄增长而上升,一般≤30mmHg。年龄参考公式：A-aDO2=2.5+（0.21×年龄)mmHg判断肺换气功能

静动脉分流

V/Q

呼吸膜弥散V/Q失调第11页，共42页，2023年，2月20日，星期日肺泡动脉氧分压差（A-aDO2）判断低氧血症的原因显著增大，且PaO2

明显降低（＜60mmHg），吸纯氧时不能纠正，考虑肺内短路，如肺不张和ARDS轻中度增大，吸纯氧可纠正，如慢阻肺正常，但PaCO2增高，考虑CNS或N、M病变所致通气不足

正常，且PaCO2正常，考虑吸入氧浓度低，如高原性低氧心肺复苏时，反映预后的重要指标，显著增大，反映肺淤血、肺水肿，肺功能严重减退。第12页，共42页，2023年，2月20日，星期日OI:PaO2/FiO2参考值：400-500mmHg在氧疗时，能较准确地反映肺组织的实际换气功能反映病情轻重和判断治疗效果OI≤300mmHg，可诊断为呼吸衰竭在急性肺损伤（ALI)和急性呼吸窘迫综合征（ARDS)用于诊断：其他条件符合下，OI≤300mmHg为ALI

OI≤200mmHg为ARDS

第13页，共42页，2023年，2月20日，星期日常见的酸碱平衡紊乱第14页，共42页，2023年，2月20日，星期日单纯性酸碱平衡紊乱呼吸性酸中毒(Respiratoryacidosis)呼吸性碱中毒(Respiratoryalkalosis)代谢性酸中毒(Metabolicacidosis)代谢性碱中毒(Metabolicalkalosis)第15页，共42页，2023年，2月20日，星期日二重酸碱平衡紊乱呼酸并代酸RespiratoryacidosisplusMetabolicacidosis呼酸并代碱RespiratoryacidosisplusMetabolicalkalosis呼碱并代酸

RespiratoryalkalosisplusMetabolicacidosis呼碱并代碱

RespiratoryalkalosisplusMetabolicalkalosis第16页，共42页，2023年，2月20日，星期日混合/三重酸碱平衡紊乱混合型代酸（高AG代酸+高Cl-性代酸）代碱并代酸代碱并高AG代酸代碱并高Cl-性代酸三重酸碱失衡

呼酸型三重酸碱失衡（呼酸+代碱+高AG代酸）呼碱型三重酸碱失衡（呼碱+代碱+高AG代酸）第17页，共42页，2023年，2月20日，星期日机械通气在酸碱平衡中的应用第18页，共42页，2023年，2月20日，星期日机械通气的应用指征通气功能障碍为主的疾病，如COPD等换气功能障碍为主的疾病，如ARDS等需要强化气道者心肺复苏、麻醉复苏或外科手术等第19页，共42页，2023年，2月20日，星期日应用时机可参考以下条件意识障碍呼吸频率大于35次/分或小于8次/分，呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失PaO250mmHgPaCO2进行性升高，pH值下降呼吸衰竭经常规治疗效果不佳，有病情恶化趋势第20页，共42页，2023年，2月20日，星期日机械通气过程中常见的酸碱失衡酸中毒急慢性呼酸、呼酸合并代酸、呼酸合并代碱碱中毒CO2排出后的碱中毒，呼碱合并代碱、呼碱合并代酸在使用机械通气过程中所产生的酸碱失衡多数是呼吸性相关的血气分析是使用呼吸机过程中调节模式和参数是重要依据第21页，共42页，2023年，2月20日，星期日机械通气中常见的血气分析中的异常结果pH值的异常。升高或降低PaO2的升高PaO2/SaO2的降低PaCO2的升高PaCO2的降低A-aDO2的升高PaO2/FiO2降低第22页，共42页，2023年，2月20日，星期日PaO2的升高的处理降低吸氧浓度逐渐降低PEEP值第23页，共42页，2023年，2月20日，星期日呼吸机应用后仍然低氧氧气来源是否接触良好、管道是否漏气气管插管是否进入单侧气管内痰液很多，没有彻底清除肺间质是否太多水分左心功能是否较差，导致肺间质淤血是否存在右向左分流气胸、胸腔积液ARDS的严重程度呼吸机吸入氧浓度是否足够第24页，共42页，2023年，2月20日，星期日PaO2/SaO2降低的处理如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等增加PEEP值提高吸氧浓度第25页，共42页，2023年，2月20日，星期日pH值异常的处理

呼吸机的调节无法改变代谢性所引起的pH变化，能改变的只有呼吸性所引起的pH的改变。第26页，共42页，2023年，2月20日，星期日呼吸机应用后PaCO2仍然很高管道是否漏气管道的死腔量是否太大，尤其在小儿童呼吸机参数设置的潮气量、呼吸频率及吸呼比是否恰当病人气道是否存在痉挛患者是否存在血管外肺水增多患者是否存在V/Q比例失调患者是否存在右向左分流第27页，共42页，2023年，2月20日，星期日PaCO2升高的处理增加呼吸频率增加潮气量定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制，压力支持模式可通过降低呼吸触发灵敏度减少血管外肺水减少右向左分流第28页，共42页，2023年，2月20日，星期日PaCO2降低的处理减慢呼吸频率同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主必要时可改成A/C模式减小潮气量定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量、降低压力限制。第29页，共42页，2023年，2月20日，星期日OI与ARDS第30页，共42页，2023年，2月20日，星期日ALI与ARDSALI和ARDS是同一疾病过程的两个阶段ALI代表早期和病情相对较轻的阶段ARDS代表后期病情较严重的阶段诊断区别在于：200<氧合指数≤300第31页，共42页，2023年，2月20日，星期日ARDS诊断依据有ALI/ARDS的高危因素急性起病、呼吸频数和呼吸窘迫低氧血症：PaO2/FiO2≤200胸部X线检查显示两肺浸润阴影PAWP≤18mmHg或临床能除外心源性肺水肿第32页，共42页，2023年，2月20日，星期日肺保护性通气的实施限制潮气量和平台压，避免肺容积和压力伤潮气量的调节应用PEEP，减少肺萎陷伤PEEP的调节肺容积伤肺萎陷伤第33页，共42页，2023年，2月20日，星期日肺保护性通气策略第34页，共42页，2023年，2月20日，星期日传统通气组肺保护性通气组VT12ml/Kg6ml/kg平台压不限小于40cmH2OPEEP保证最基本的氧合Pflex+2cmH2O或16cmH2OPaCO2维持正常（35~38mmHg）允许性高碳酸肺泡复张手法无有NEnglJMed,1998,338:347-54第35页，共42页，2023年，2月20日，星期日第36页，共42页，2023年，2月20日，星期日临床转归NEnglJMed,1998,338:347-54第37页，共42页，2023年，2月20日，星期日小潮气量通气NEnglJMed2000,342:1301-1308.第38页，共42页，2023年，2月20日，星期日通气策略的设计NEnglJMed2000,342:1301-1308.第39页，共42页，2023年，2月20日，星期日P=0.007P<0.001第40页，共42页，2023年，2月20日，星期日病死率的比较NEnglJMed2000,342:1301-1308.P=0.00739.8%31%第41页，共42页，2023年，2月20