重症监护与精神护

重症监护与精神护第1页，共94页，2023年，2月20日，星期日应激与焦虑ICU精神障碍心理护理与健康教育ICU护士的心理调适整体护理在ICU的应用第2页，共94页，2023年，2月20日，星期日应激与焦虑第3页，共94页，2023年，2月20日，星期日一、应激的概念应激应激源第4页，共94页，2023年，2月20日，星期日应激应激(stress)是机体遭受到各种有害因素袭击时所发生的生理心理的变化。应激是一种紧张状态。应激对机体的影响：①提高机体的警觉水平，以适应和应对各种环境的挑战；②应激过强或过于突然，超过机体的应对能力和适应能力，将导致身心障碍第5页，共94页，2023年，2月20日，星期日应激源(ICU)普通性应激源环境应激源与疾病有关的应激源第6页，共94页，2023年，2月20日，星期日普通性应激源疼痛与家人的分离濒临死亡第7页，共94页，2023年，2月20日，星期日环境应激源重症监护室的环境本身噪声是最主要的应激源第8页，共94页，2023年，2月20日，星期日与疾病有关的应激源急性疾病和慢性疾病急性发作疾病的不同时期心脏手术后的患者应激性较强的事件：早期活动，早期自理；机械通气患者：制动、正压通气、解释不充分、吸痰、拔出气管插管第9页，共94页，2023年，2月20日，星期日二、应激-应对反应应激反应认知评估应对和适应反应（行为适应）防御机制第10页，共94页，2023年，2月20日，星期日应激反应指机体在应激源的作用下引起的心理-神经-内分泌调节机制和心理-神经-免疫调节机制的激活和作用过程。坎农的“战斗或逃跑反应”学说塞里的一般适应综合征学说应激反应第11页，共94页，2023年，2月20日，星期日坎农的“战斗或逃跑反应”学说战斗逃跑僵住第12页，共94页，2023年，2月20日，星期日塞里的一般适应综合征学说警戒期抵抗期衰竭期第13页，共94页，2023年，2月20日，星期日应激反应生理反应：肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺皮质激素心理反应：①情绪方面；②认知方面；③行为方面第14页，共94页，2023年，2月20日，星期日认知评估认知是人认识外界事物的过程，或者说是对作用于人的感觉器官的外界事物进行信息加工的过程，包括感觉、知觉、记忆、表象、思维、言语和想象等个体对这些刺激的不同理解和解释将出现不同的认知评估第15页，共94页，2023年，2月20日，星期日影响IUC患者的认知评估因素取决于患者以往生病的经历、对死亡的理解取决于刺激对患者的威胁程度取决于患者是否有足够的资源和能力来应对和处理所面临的状态第16页，共94页，2023年，2月20日，星期日应对和适应反应（行为适应）应对(coping)是指为了适应环境的要求，个体所作出的有意识的努力，是个体处理心理性应激损耗的过程，是对心理社会性应激源（精神的和情绪的）的一种适应性反应。应对方式即应对风格，指一个人在不同情况下反复运用的应对手段。第17页，共94页，2023年，2月20日，星期日应对方式根据应对对象：针对问题的应对行为针对情绪的应对行为根据应对的结果积极应对消极应对第18页，共94页，2023年，2月20日，星期日防御机制指一个人在无意识状态下采用非直接针对问题的方式来抵抗和适应应激源、保持并促进人们的自尊和自我概念的一些心理过程和行为包括压抑、否认、置换、投射、退行等第19页，共94页，2023年，2月20日，星期日

应激-应对反应模型第20页，共94页，2023年，2月20日，星期日应激源认知评估否无应激反应心理生理反应是认知评估是否与自己有关？是否有害？是否有威胁？是否有挑战性？如何能降低威胁？心理生理反应应对反应防御反应针对问题针对情绪认知评估应对得如何？有用、适应无用应激源被征服、威胁性降低应激源不变或恶化第21页，共94页，2023年，2月20日，星期日焦虑焦虑是人类在与环境斗争及生存适应的过程中发展起来的基本人类情绪焦虑可有恐惧、内疚、痛苦和愤怒组合起来的复合情绪第22页，共94页，2023年，2月20日，星期日现实性焦虑概念：是对现实的潜在挑战或威胁的一种情绪反应，并与现实威胁的事实相适应的特点:焦虑的强度与现实的威胁的程度相一致,并随现实威胁消失而消失,具有适应性。现实焦虑是人类适应和解决问题的基本情绪反应。第23页，共94页，2023年，2月20日，星期日焦虑障碍病理性焦虑:是指持续的无原因的感到紧张不安或无现实依据的预感到灾难、威胁或大祸临头感，伴有明显的自主神经功能的紊乱及运动不安，常常伴有焦虑伴随的主观痛苦感或社会功能受损。第24页，共94页，2023年，2月20日，星期日焦虑的表现生理方面（躯体性焦虑）心理方面（情绪性焦虑）行为方面（运动性焦虑）第25页，共94页，2023年，2月20日，星期日生理方面增高的中枢神经系统警觉水平，可伴有睡眠障碍增高的机体交感神经系统的反应可有内脏器官功能失调及多系统的躯体症状第26页，共94页，2023年，2月20日，星期日心理方面对危险过高的评价和防御反应持续的精神紧张、不安、痛苦的情绪注意力不集中、思维效率下降第27页，共94页，2023年，2月20日，星期日行为方面无目的行为、动作增多，行为效能下降，运动性不安难以采取现实目标指向的行为缓解焦虑的行为，如回避、退缩、寻求刺激、物质依赖第28页，共94页，2023年，2月20日，星期日焦虑水平轻度中度重度惊恐第29页，共94页，2023年，2月20日，星期日第二节ICU精神障碍第30页，共94页，2023年，2月20日，星期日ICU精神障碍指那些因患有内外科危重疾病而收住ICU的患者，在住院期间出现精神症状,既往无精神病、吸毒、物质依赖和酗酒史其主要是谵妄第31页，共94页，2023年，2月20日，星期日ICU谵妄谵妄是一组表现为急性、一过性(可逆性）、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征常发生于急性起病、病程短暂、病变发展迅速的中毒、感染、脑外伤等病变，又称急性脑综合症第32页，共94页，2023年，2月20日，星期日ICU谵妄漏诊原因认为ICU患者出现的精神症状是正常的、合理的94%的谵妄患者为活动减少型无可靠的客观评估工具认知状态改变呈波动性医护人员与患者的互动和接触时间少第33页，共94页，2023年，2月20日，星期日ICU谵妄的发生率在中国占内外科患者的5%-15%在美国占普通内外科患者的15%-60%，ICU谵妄发病率为15%-40%第34页，共94页，2023年，2月20日，星期日ICU谵妄的危害住院时间延长发生并发症的危险性增加影响机械通气患者的脱机成功率病死率增加增加远期并发症或后遗症的发生率增加医疗费用第35页，共94页，2023年，2月20日，星期日发生并发症的危险性增加活动减少型谵妄活动增加型谵妄第36页，共94页，2023年，2月20日，星期日增加远期并发症或后遗症的发生率神经心理缺陷生活质量下降出生后入住养老院的可能性增加3倍第37页，共94页，2023年，2月20日，星期日ICU谵妄病因危险因素或诱发因素老年人易患的原因发病机制第38页，共94页，2023年，2月20日，星期日病因感染缺氧状态代谢异常或代谢障碍性疾病药物或化学物质的毒性作用或戒断作用第39页，共94页，2023年，2月20日，星期日危险因素或诱发因素危重症疾病本身宿主因素医源性或环境因素第40页，共94页，2023年，2月20日，星期日危重症疾病本身疾病的严重程度疼痛第41页，共94页，2023年，2月20日，星期日宿主因素年龄70岁以上既往有神经、精神病史入院时有视力或听力减退入院时有肝肾功能障碍第42页，共94页，2023年，2月20日，星期日医源性或环境因素精神活性药物的使用睡眠剥夺心理社会应激约束患者营养不良入院后使用3种以上的药物需要使用留置导尿有医源性并发症发生第43页，共94页，2023年，2月20日，星期日老年人易患的原因对药物的解毒能力和耐受性下降老年人由于正常的衰老过程造成适应能力低下合并其他疾病服用多种药物内稳态调节机制的减弱第44页，共94页，2023年，2月20日，星期日发病机制胆碱能假说大脑氧化代谢假说应激机制第45页，共94页，2023年，2月20日，星期日ICU谵妄的临床表现谵妄的前驱症状意识障碍认知障碍感知障碍情感障碍行为障碍睡眠-清醒周期紊乱第46页，共94页，2023年，2月20日，星期日谵妄的前驱症状常在夜间出现倦怠、焦虑、恐惧、烦躁不安、对声光的敏感性增高、失眠、噩梦等。第47页，共94页，2023年，2月20日，星期日意识障碍意识清晰度下降、嗜睡和意识模糊，严重发展为昏迷第48页，共94页，2023年，2月20日，星期日认知障碍早期表现为注意力不易集中，随之出现逻辑推理能力降低，或出现思维混乱，记忆力减退或记忆错误定向力障碍说话跑题、或语无伦次第49页，共94页，2023年，2月20日，星期日感知障碍表现为错觉、幻觉，内容常恐怖性第50页，共94页，2023年，2月20日，星期日情感障碍变化无常早期多为轻度抑郁、焦虑、易激惹严重时相对淡漠第51页，共94页，2023年，2月20日，星期日行为障碍活动减少型活动增多型第52页，共94页，2023年，2月20日，星期日ICU谵妄临床特点急性起病昼重夜轻一过性病程预后第53页，共94页，2023年，2月20日，星期日ICU谵妄的观察及处理评估觉醒状态

Glasgow昏迷评分量表

Ramsay量表评分评估注意状态意识模糊评估法(CAM)CAM-ICU第54页，共94页，2023年，2月20日，星期日ICU谵妄的处理及护理ICU谵妄的预防-控制危险因素谵妄的治疗第55页，共94页，2023年，2月20日，星期日ICU谵妄的预防-控制危险因素反复给患者进行时间、地点和人物的定向促进患者对周围环境的感知缓解疼痛，保证舒适促使睡眠-觉醒周期的正常早期活动及时拔除导尿管、拆除约束带早期纠正脱水减少应激刺激降低患者的焦虑监测实验室检查结果纠正代谢紊乱第56页，共94页，2023年，2月20日，星期日促使睡眠-觉醒周期的正常非药物措施①有计划地关上所有的门②最大限度的降低各种仪器的报警声音③在23：00-5：00之间尽量协调和限制各种护理措施④小声说话⑤在23：00-5：00之间不能使用直接灯光照射药物治疗第57页，共94页，2023年，2月20日，星期日谵妄的治疗治疗病因支持治疗对症治疗预防加强沟通第58页，共94页，2023年，2月20日，星期日治疗病因纠正导致谵妄的因素纠正威胁患者生命的情况第59页，共94页，2023年，2月20日，星期日对症治疗苯二氮卓类氟哌啶醇第60页，共94页，2023年，2月20日，星期日心理护理与健康教育第61页，共94页，2023年，2月20日，星期日评估患者和家属的学习需求和能力制定健康教育计划实施教育计划健康教育评价ICU患者和家属的健康教育第62页，共94页，2023年，2月20日，星期日评估患者和家属的学习需求和能力评估方法评估内容评估时的注意点第63页，共94页，2023年，2月20日，星期日评估方法交谈观察问卷调查心理测量第64页，共94页，2023年，2月20日，星期日评估内容学习能力学习态度学习经历心理状况社会文化背景经济和社会状况第65页，共94页，2023年，2月20日，星期日评估时的注意点全面准确科学标准化第66页，共94页，2023年，2月20日，星期日制定健康教育计划确定教学目标和学习目标筛选教学内容选择教学方法确定教学所需要的资源形成教育计划第67页，共94页，2023年，2月20日，星期日实施教育计划不同年龄阶段人的学习特点不同影响学习的因素实施教学的原则教学技巧第68页，共94页，2023年，2月20日，星期日不同年龄阶段人的学习特点不同成人儿童第69页，共94页，2023年，2月20日，星期日成人学习的特点具有明确的目的性具有一定学习经验具有主动学习、自我管理和控制的能力强调实用功能易于接受以问题为中心的学习方法第70页，共94页，2023年，2月20日，星期日儿童学习的特点婴儿期幼儿期学龄早期学龄中期学龄晚期第71页，共94页，2023年，2月20日，星期日影响学习的因素教育者学习者学习环境第72页，共94页，2023年，2月20日，星期日实施教学的原则遵循已制定的教育目标采用科学但通俗易懂的知识内容按照循序渐进的原则第73页，共94页，2023年，2月20日，星期日教学技巧建立和发展良好护患关系的技巧护患沟通的技巧知识灌输技巧行为训练技巧第74页，共94页，2023年，2月20日，星期日知识灌输技巧讲授指导阅读资料演示和示教第75页，共94页，2023年，2月20日，星期日行为训练技巧自我监测能力训练住院适应能力训练康复能力训练第76页，共94页，2023年，2月20日，星期日健康教育评价评价的内容评价的方法第77页，共94页，2023年，2月20日，星期日评价的内容对学习需求的评价对态度、知识、行为的评价对教学方法和条件的评价对教育者的评价对教学计划目标的评价第78页，共94页，2023年，2月20日，星期日评价的方法直接观察口头提问书面评价第79页，共94页，2023年，2月20日，星期日ICU患者和家属的健康教育ICU患者和家属面临的问题ICU患者和家属健康教育的内容和过程健康教育的方法第80页，共94页，2023年，2月20日，星期日ICU患者和家属面临的问题疾病本身对患者和家属是最大的威胁创伤性的监护和治疗手段陌生紧张的环境沟通交流障碍第81页，共94页，2023年，2月20日，星期日ICU患者和家属健康教育的内容和过程开始入住阶段入住期间出科健康教育第82页，共94页，2023年，2月20日，星期日入住期间心理健康教育诊断、治疗的健康教育合理使用药物教育休息与活动教育疾病知识第83页，共94页，2023年，2月20日，星期日健康教育的方法简单讲解适当提问模仿训练阅读第84页，共94页，2023年，2月20日，星期日ICU护士的心理调适