安全素质培训案例分析

安全素质培训案例分析第一页，共67页。案例分析安全素质培训柳州供电局乔红玲第二页，共67页。课程简介安全工作规程与危险点分析及事故预防分析危险点能够有效地预防事故。安全工作规程是分析预控危险点的行动指南。变电生产事故案例分析第三页，共67页。含义：

危险点是指在作业中有可能发生危险的地点、部位、场所、工器具和行为动作等。

跟随而来第四页，共67页。危险点包括三个方面：有可能造成危害的作业环境。有可能造成危害的机器设备等物体。作业人员在作业中违反安全规程，随心所欲地操作。第五页，共67页。四大特点：危险点具有客观实在性。危险点具有潜在性。危险点具有复杂多变性。危险点具有可知可防性。第六页，共67页。安全知识一：分析危险点能够有效地预防事故1、做好危险点分析预控工作，可以增强人们对危险性的认识，克服麻痹思想，防止冒险行为。一些事故的发生，与当事人对作业中可能存在的危险点及其危害性认识不足，有险不知险有直接关系。做好危险点分析预控工作，让每个在现场作业的职工都明确，现场作业存在哪些危险点，有可能造成什么样的后果，谁也不会拿自己的生命开玩笑了。第七页，共67页。安全知识一：分析危险点能够有效地预防事故

2、做好危险点分析预控工作，能够防止由于仓促上阵而导致的危险。准备不充分，安排不周，忙乱无序或图方便简化和颠倒作业步骤，这本身就埋藏着事故隐患。如果开展危险点分析预控活动，在作业前分析可能出现的险情，研究防范措施，严格按照安全工作规程的要求，有条不紊地展开作业，此类事故完全可以避免。第八页，共67页。安全知识一：分析危险点能够有效地预防事故

3、做好危险点预控工作，能够防止由于技术业务不熟而诱发的事故。在作业前，开展危险点分析预控活动，实际上就是对安全工作重要性的再认识，对有关作业的工艺、技术业务的再学习。作业人员虽然已经培训，持证上岗，但是，要把学到的理论知识转变为实际能力还有一个过程；由于作业的对象、时间、地点及复杂情况、危险点发生了变化，已经学到的理论知识或获得的经验体会不可能完全满足需要。开展危险点分析预控活动，就能帮助作业人员研究新情况，接受新知识，解决新问题，使人身和设备安全得以保证。

第九页，共67页。安全知识一：分析危险点能够有效地预防事故4、做好危险点分析预控工作，能够使安全措施更具针对性和实效性，确实起到预防事故的作用。以往的教训是：作业人员对作业中存在的危险点心中无数，工作票中提出的安全措施缺乏针对性和可操作性，导致事故的发生。开展危险点分析预控活动，针对危险点填写应注意的安全事项和应采取的措施，就能防患于未然。

第十页，共67页。安全知识一：分析危险点能够有效地预防事故

5、做好危险点分析预控工作，能够减少以致杜绝由于指挥不力而造成的事故。指挥人员由于不熟悉作业中存在的险情或凭主观臆断进行指挥，极有可能造成事故，甚至会造成群死群伤。开展危险点分析预控活动，指挥人员与作业人员一起分析情况，查找危险点，制定安全防范措施，能够使指挥人员掌握最佳的指挥方法，从而堵住因指挥不力而诱发事故的漏洞。第十一页，共67页。安全知识二：安全工作规程是分析预控危险点的行动指南

各类电力作业安全规程，就是预控作业中存在危险点的行动指南。安全工作规程都是在前人血和生命教训及预防事故经验的基础上总结出来的，又经过实践检验被证明是正确的科学真理，它是分析和预控危险点的行动指南。只有以安全工作规程为指导，分析预控危险点，所得出的预控结论才具有更高的可靠性，也只有以安全工作规程为指导研究制定安全措施，并落到实处，分析预控危险点才能更加卓有成效。第十二页，共67页。安全知识二：安全工作规程是分析预控危险点的行动指南

1、安全工作规程指明了各类作业中存在的危险点。各类安全工作规程里，都有“不得”、“严禁”、“禁止”等表述，实际上，只要稍加分析，就可以知晓它是针对具体危险点而言。

第十三页，共67页。安全知识二：安全工作规程是分析预控危险点的行动指南２.每类作业都有各自的安全工作规程。例如《电业安全工作规程》、《工作票技术规范》分电力线路、发电厂和变电所电气部分，运行值班还有《电气操作导则》。在作业前，要认真学习相应的安全工作规程，并以此为指导分析作业的实际情况，找出可能存在的危险点。有的时候，完成一项较大的作业需要各工种密切配合，防止因考虑不周出现遗漏而埋下隐患。应注意的是：安全工作规程只是为寻找危险点提供了一般的指导性的依据，不可能把所有的危险点都列举出来，在开展危险点分析预控活动中，要坚持以安全工作规程为指导，又应坚持从实际出发，从对实际情况的分析预测中得出科学的结论。第十四页，共67页。安全知识二：安全工作规程是分析预控危险点的行动指南

3.安全工作规程指明了各类作业中危险点的预控措施。安全工作规程中有关应该怎么做、不应该怎么做，以及一些标准界限划定等表述，实际上都是预控危险点的基本措施，对同一类作业具有普遍的适用性和可操作性。

例如《安规》（发电厂和变电所部分）第70条规定：“验电时，必须使用电压等级合适而且合格的验电器，在检修设备进出线两侧各相分别验电。”所谓使用合格的验电器必须是经相关部门鉴定通过的合格产品，其额定电压要与所验设备电压相适应，而且在定期试验合格的使用时间内，验电时还应在有电设备上进行试验，以确证验电器良好，通过验电可以验证停电设备是否确无电压，以保证装设地线人员的安全和防止带电装设地线或带电合接地刀闸等恶性事故的发生，而且验电时，必须在设备进出线两侧各相分别验电是防止在某些意外情况下，可能出现一侧或其中一相带电而未被发现。第73条规定：“当验明设备确已无电压后，应立即将检修设备接地并三相短路。这是保护工作人员在工作地点防止突然来电的可靠措施，同时设备断开部分的剩余电荷，亦可因接地而放尽。”挂接地线后，当电气设备意外带电时，电流便会经过地线流入大地，因此，挂接地线是防止人身和设备损坏的有效措施。第十五页，共67页。安全知识二：安全工作规程是分析预控危险点的行动指南

《安规》（发电厂和变电所电气部分）第82条“每组地线均应编号，并存放在固定地点。存放位置亦应编号，接地线号码与存放位置号码必须一致”。就是为了防止发生带地线送电事故，应加强接地线的管理，编号并存放在与地线具有同样编号的固定地点，以便于检查和核实，以掌握接地线的使用和拆装情况。例如某案例中一个220kV变电站在恢复母线送电的操作中由于填写操作票时漏项，漏填了拆除母联CT与母联开关I母侧刀闸之间的一组地线，在合母联开关对母线充电时，充电保护动作，母联开关跳闸，如果值班员按照《安规》的要求，拆除地线时及时将地线存放在原位置编号对应放好核查，就可以及时发现漏拆的这组地线，完全可以避免这起带地线合闸送电的恶性误操作事故。所以安全工作规程指明的方法和措施是分析预控危险点的“法宝”。严格遵守安全工作规程，就能遏制危险点的生成、扩大和突变。

第十六页，共67页。安全知识二：安全工作规程是分析预控危险点的行动指南４.安全工作规程还指明了发生危险后，应采取哪些措施把损失减少到最低限度。安全工作规程的一些条款中，对如何处理机械设备故障或其他险情，均作了明确规定。按照规定去做，就能有效地控制危险点。

例如《安规》（发电厂和变电所）第43条规定：“事故抢修工作可不用工作票，但应记入操作记录簿内，在开始工作前必须按本规程第4章(保证安全的技术措施：停电、验电、装设接地线和装设遮拦）的规定做好安全措施，并应指定专人监护。”事故抢修是指故障有扩大的可能，如不紧急抢修，将危急人身安全、引起火灾或设备扩大损坏，为抓紧时机抢修，防止事故扩大，所以规定可以不填用工作票进行抢修。但在抢修工作开始前，必须完全按照规定做好安全措施，指定工作负责人确保监护人和工作人员正确安全地进行作业，并得到值班负责人的工作许可，方可进行工作。

第十七页，共67页。安全知识二：安全工作规程是分析预控危险点的行动指南经验教训一再昭示，危险点的生成、扩大、突变以致造成事故，从主观原因上看，皆是因为有关人员不熟悉或不能严格遵守安全工作规程所致。因此，加强安全工作规程学习，熟练掌握安全工作规程，对分析预控危险点是非常重要的。一剂良药第十八页，共67页。第十九页，共67页。第二十页，共67页。单人操作人身伤害事故

一、事故简况：

×年×月变电所内，运行人员孙××在倒闸操作中，发现从隔离开关上掉下来一个金属件后，在地面上弄不清是哪个部件。于是，没请示报告、没人监护、没有安全措施的情况下，擅自攀登构架，想看个明白，结果误触带电的35kV设备，感电坠落，经抢救幸免于难，但右胳膊肩下100mm处截肢。

第二十一页，共67页。

二、事故原因：

孙××一人操作，当发现从刀闸上掉下来一个金属部件时，本应立即停止操作，向

上级有关领导汇报，而却自做主张，在无人监护的情况下，也没有保证安全的措施，私

自攀登带电设备构架上触电，是发生事故的主要原因，也是直接原因。

第二十二页，共67页。三、暴露的问题：运行人员安全意识淡薄、安全素质低，不能严肃认真地执行规程制度。

违反《电业安全工作规程》（发电厂和变电所电气部分）第23条“倒闸操作必须由两人进行”和第24条“操作中发生疑问时，应立即停止操作，并向值班调度员或值班负责人报告，弄清楚后，再进行操作”等规定。第二十三页，共67页。带接地线合刀闸恶性电气误操作事故

110kVIM110kVIIM11011刀闸11012刀闸1101开关接线简图

事故前运行方式：220kV×站110kVI母运行，110kV旁路1030开关带＃1主变中压侧1101开关运行，110kVII母和＃1主变110kV1101开关检修，＃1主变110kV11012刀闸靠开关侧装设接地线一组。第二十四页，共67页。带接地线合刀闸恶性电气误操作事故事故经过：

某220kV站内进行＃1主变110kV侧II母11012刀闸检修，工作负责人通知运行值班员大修工作已具备分合闸试验，要求配合试验，运行值班负责人方×在现场旁观检修人员手动分合闸试验，开始由运行人员进行电动分合闸试验，方×认为在刀闸机构箱处电动分合闸过程中，如发生刀闸支持瓷瓶断裂回危及人身安全，于是决定到开关机构箱进行电动分合闸试验，先返回主控室在微机五防系统上进行模拟操作，但却错误地认为待试验的是11011刀闸（110kVI母在运行）并模拟了11011刀闸，后方×带着电脑钥匙到1101开关端子箱进行电动操作试验，按下11011刀闸，因1101开关靠母线侧挂有一组接地线，当即造成了带地线合闸的恶性误操作事故，当即110kVI母母差保护动作，跳开110kVI母上运行的所有开关，又该站供电的5个110kV站失压，负荷损失22MW。第二十五页，共67页。带接地线合刀闸恶性电气误操作事故事故原因分析：

1、方×在进行11012刀闸的电动分合闸试验时，精神不集中，潜意识认为需要试验的是11011刀闸，无人监护的情况下凭错误的印象进行操作。

第二十六页，共67页。带接地线合刀闸恶性电气误操作事故事故原因分析：

2、在进行11012刀闸的电动分合闸试验试验时，改变了工作票原有的安全措施，合上了11011、11012、11013、11014刀闸的动力电源。

第二十七页，共67页。带接地线合刀闸恶性电气误操作事故暴露的问题：1、运行人员安全意识淡薄、思想麻痹、工作责任心差、有章不循，未能严格执行规程及有关工作要求。2、“两票”执行不到位，一是没能不折不扣执行工作票上的安全措施，当改变原有安全措施时，没有预防控制及做好安全措施；二是试验操作和运行操作界面不清楚。3、刀闸检修施工系统管理不严谨。施工方案不完善，工作危险点分析不够不到位，对运行人员参与验收环节的工作安排不细致、不具体；运行人员进行刀闸试验的方法随意性大，也没有具体的风险预控措施。4、变电站的五防系统不完善，临时接地桩没有入微机五防系统中，临时接地线与刀闸没有实现逻辑闭锁。第二十八页，共67页。案例分析：案例32004年6月1日××变误断#1主变主变冷却器电源造成500kV侧5011、5012开关跳闸一、事故经过：

×年5月31日19点18分，××变值班员收到一份总调设备工作申请单，工作内容为：××变#1主变调压，批准的工作时间为：×年5月31日23:00至2004年6月1日3:00。为配合工作，值班员提前进行了倒站变的操作，并将#1主变冷却器工作电源由I段切至II段工作。23点30分××变值班员与总调值班员和中调值班员联系#1主变停电操作事宜，并得知#1主变500kV侧5011、5012开关在#1主变停电后还需恢复合环运行，与停电申请票安措要求不相符合，值班员将此情况反馈至总调和中调。第二十九页，共67页。案例分析：案例3一、事故经过：

6月1日0点15分，总调通知××变值班员：#1主变停电操作已委托广西中调下令操作。2点04分，值班员按中调令完成了“#1主变由运行转冷备用”操作，2点18分，完成了合上5011、5012开关的操作。此后中调下令“将#1主变由冷备用转检修”。当值值长A受令后便安排值班员B、C进行#1主变由冷备用转检修的操作，值班员D在主控室监盘。3点23分，值班员“#1主变由冷备用转检修”操作完毕并汇报了中调，但没有退出相关保护出口跳闸压板和断开保护、自动装置、控制、合闸、信号电源。第三十页，共67页。案例分析：案例3一、事故经过：

2点52分，当值值长A按该第一种工作票布置安全措施时，发现#1主变三相冷却器风扇仍在运转，认为#1主变转为检修状态时间比较长了，于是分别到#1主变三相冷却器控制箱将冷却器工作方式把手打到“停止”位置，冷却器停了下来，同时顺手将#1主变三相冷却器工作电源切换把手切至“停止”位置。3点44分，办理了工作许可手续。3点52分，监控系统后台机发“#1主变A，B，C相冷却器全停动作，及工作电源故障”，5011，5012开关跳闸。第三十一页，共67页。5011501250135011250111501215012250131501325011650117501127501217501227501317501327＃1主变××变部分接线图500kVI母线500kVII母线50136第三十二页，共67页。

案例分析：案例3二、事故的原因分析：

××变值班员在操作停止冷却器时，误将#1主变三相冷却器工作电源切换把手切至停止位置，造成#1主变“冷却器全停”保护延时60分钟出口跳#1主变500kV5011、5012开关。第三十三页，共67页。

案例分析：案例3三、暴露的问题：1、值班员业务素质不高，对主变全停保护的回路和原理不熟，不能正确操作停止冷却器。2、值班员对保护动作信息的处理不重视，同时，《××变运行规程》对主变停运后如何防止冷却器全停跳闸及监控系统发出告警信息后怎样检查处理所作的规定教为欠缺。3、培训工作不扎实，对系统内发生的不安全事件的防范措施落实不严。第三十四页，共67页。

案例分析：案例3四、事故的责任分析：1、值班负责人A对规程规定和设备原理回路不熟，没有履行值长的职责，在#1主变停电操作中没有按照南网《电气操作导则》第3.1.1条、4.11.1及4.1.15条的规定及中调继[2004]259号（关于贯彻南网公司企业标准有关继电保护运行具体实施规范的通知）规定组织值班员退出相关保护出口跳闸压板和断开保护、自动装置、控制、合闸、信号电源，并错误地将#1主变三相冷却器电源切断，负事故的主要责任。（《电气导则》3.1.1一次设备检修状态:是指连接设备的各侧均有明显的断开点和可判断的断开点，需要检修的设备已接地的状态，或该设备与系统彻底隔离，与断开点没有物理连接时的状态。在该状态下设备的保护和自动装置、控制、合闸及信号电源等均应退出）第三十五页，共67页。

案例分析：案例3四、事故的责任分析：

及中调继[2004]259号（关于贯彻南网公司企业标准有关继电保护运行具体实施规范的通知）规定：一次设备在检修状态时将检修设备的继电保护及安全自动装置的所有出口压板、起动失灵压板及至其他设备继电保护及安全自动装置的起动或闭锁压板退出，将检修设备的控制、合闸电源退出；继电保护及安全自动装置的功能压板按正常运行要求投入）《电气操作导则》4.11.1当一次系统运行方式发生变化时，应及时对继电保护装置及安全自动装置进行调整；4.1.15条系统运行方式和设备运行状态的变化将影响或不满足保护的工作原理，从而有可能引起保护误动时，操作之前应提前停用这些保护。

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案例分析：案例3四、事故的责任分析：2、值班员D对规程规定和设备原理回路不熟，发现监控后台机发“#1主变本体A、B、C相冷却器全停动作”、“工作电源故障”信号时，一个原因是以为#1主变已停电，所以对有关#1主变的告警信号没有加以注意，认为是正常操作造成，另一个原因就是对监控发出的信号不熟悉，不清楚这些告警信号是怎么发出的，有什么危险因素，所以没有进行检查，也未告知当值任何人员，对事故负次要责任。3、值班员B和C对规程规定不熟悉，负责进行#1主变由冷备用转检修的操作工作中没有按规定退出相关保护出口跳闸压板和断开保护、自动装置、控制、合闸、信号电源，对事故负次要责任。第三十七页，共67页。

案例分析：案例3综上所述，如果值班员在与调度联系停电事宜时，发现与工作申请票（指停电申请票）安措不相符（5011、5012开关需恢复合环运行）时，除将情况汇报相关调度外，开展危险点分析，针对危险点交代安全注意事项，制定和采取防范措施，有效地控制危险点，也就避免了这起事故的发生。第三十八页，共67页。

案例分析：案例四一起保护工作人员误投压板造成220kV联络开关跳闸的一般误操作事故一、事故的经过：

2005年5月27日，×局调度所继保一班开始进行××变220kVⅡ母母差保护更换工作，220kVⅡ母上的所有断路器根据安全措施要求均处于冷备用，相关联跳压板均断开。工作负责人为A，工作班人员为B、C、D、E等4人。

6月1日，生技部组织对220kV母差保护更换工作进行验收。工作班组人员的具体分工：A、C为一组，主要是模拟各种故障；D、E为一组，主要是在母差屏看各种信号；B负责观察开关分断情况和看主控室内各种信号和报文是否正确。

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案例分析：案例4一、事故的经过：

在进行断路器失灵保护启动母差保护试验时，南网总调临时要求进行另一项装置保护定值更改工作（500kV第一套安全稳定装置定值更改），并且要“收到即执行”，由于保护班已没有其他人员在班里，而且母差保护及验收工作要求在6月1日18时完成，就安排在进行更换母差保护的人员进行，于是工作负责人A安排B、C去完成。人员变动后，只剩下A一人在断路器柜进行故障模拟试验。在进行到2053断路器失灵启动母差保护的试验时，A将试验设备和连线接好，并对2053断路器失灵保护加了试验电流后，弯腰欲投上“3LP9失灵启动母差保护（一）”压板，此时忽然听见变电站值班员叫“×××听电话”，A以为是在叫自己，便抬头向主控室看去，而手上投压板的动作仍然延续、没有停止，在没有看清保护屏的压板位置（打印机在拉出位置，视线被遮挡），误投了3LP8失灵启动＃2052开关跳闸压板，造成＃2052开关跳闸。第四十页，共67页。

案例分析：案例4

二、事故原因分析：主要原因：未认真执行《施工方案》和未按此项工作《二次设备及回路工作安全技术措施措施单》要求拆除相关联跳回路二次连线。次要原因一：试验工作无人监护。次要原因二：工作现场同屏与运行设备有关联的保护压板未按要求进行有效隔离和设置明显标志，安全措施不到位。次要原因三：工作过程中遇计划外工作需要同时进行时，在人力不满足安全作业的情况下，没有采取措施或暂停工作。次要原因四：工作人员在试验过程中注意力不集中。第四十一页，共67页。案例分析：案例4

三、暴露的问题：1、工作人员安全意识淡薄，责任心不强，监护意识不强，作业过程中未充分考虑过程中存在的危险因素（没有做好作业危险点分析及采取预控措施），在缺少必要的监护、二次措施未按要求设置的情况下，盲目开展工作。2、《施工方案》及二次措施单制度执行不强。《施工方案》及工作票二次措施单均已要求拆开跳2052开关的相关二次回路，但由于工作开始前工作班组发现断开2052操作正电源至2053的端子线可能导致2052开关失去操作正电源时，没有经过同意就取消了此项安全措施，也未积极采取其他防范措施。3、继电保护及二次回路工作的安全标志设置存在漏洞。部颁的《继电保护和电网安全自动装置现场工作保安规定》、《安规》（发电厂和变电所电气部分）规定以及区公司2005年春检简报已对此类工作有明确要求（设置红布帘）,而工作现场只是对相邻屏设置安全围栏，而对于屏内运行设备未进行明显标志。第四十二页，共67页。案例分析：案例4

三、暴露的问题：4、试验过程中作为安全措施的二次压板投退职责不清，不清楚试验要求的压板是由运行人员来完成还是由修试人员来完成。5、对于主变、母差、失灵、3/2接线等危险性大的二次回路工作，对工作负责人的选择不恰当。对于此类工作应选择责任心强、工作经验丰富、技术过硬的班组长或技术骨干担任6、对工作负责人的工作组织能力有待提高。遇到临时新增工作而人力不足时，工作负责人没有充分考虑安全性，未采取暂停工作或采取其他的措施而继续开展工作，造成关键点的工作无人监护。第四十三页，共67页。案例分析：案例4

四、防范对策及措施1、严格执行工作监护制度，培养严谨的工作作风。调度所组织所有班组重新学习二次工作应准守的有关规定，做好培训和执行过程的监督督查工作。2、严格执行《施工方案》和二次措施单制度。执行过程中如发现方案或二次措施存在安全隐患，应立即停止相关工作，并与审核《施工方案》或二次措施单的有关人员取得联系确认后按正常修改程序进行改动。第四十四页，共67页。案例分析：案例4

四、防范对策及措施3、工作负责人、工作票签发人、工作许可人应认真考虑和审核工作所需的安全措施，全面考虑施工中可能出现的问题和危险点。对于二次回路工作，应按要求对同屏的与运行设备有关联的保护压板进行有效隔离和明显标志，同时为确保工作的安全性，对于安全措施中与运行设备有关联的保护压板由运行人员取下并妥善保管。4、试验过程中由于工作需要投退压板时，对于与运行设备有关联压板的投退，由运行人员负责，工作范围内其他压板的投退经运行人员同意后由保护人员负责。

第四十五页，共67页。案例分析：案例4

四、防范对策及措施针对事故暴露出来的问题，对主变、母差、失灵等危险性较大的保护试验工作应加倍小心，特别要注意以下工作：应安排工作经验较丰富、责任心较强、安全和技术技能较好的人员担任工作负责人。工作负责人应根据保护试验工作情况及时调整人员配合，如人手不足不能满足安全工作要求时，应立即停止工作，向领导汇报并听候指示。③加强工作现场安全管理与监督工作，车间应安排专责到工作现场进行安全检查和监督。5、各部门要进一步加强人员安全意识及安全技能的培训力度，确保各岗位满足安全需要，同时要加强对施工过程的监督检查力度，及时发现问题并采取措施。第四十六页，共67页。案例分析：案例4

五、事故的责任分析１、工作负责人Ａ对工作排票要求的安全措施考虑不充分、对同屏的与运行设备有关联的保护压板没有要求，执行《施工方案》和二次措施单制度不严、投退压板的工作没有落实监护人、作业过程思想麻痹，违反了《电业安全工作规程》215条、第216、第224条及部颁《继电保护和电网安全自动装置现场保安规定》第３.１条、３.４要求，误投压板造成误操作事故，对事故负主要责任。(《安规》（发电厂和变电所电气部分）215条：现场工作开始前，应查对已做的安全措施是否符合要求，运行设备与检修设备是否明确分开，还应看清设备名称，严防走错位置。216条：在全部或部分带电的盘上进行工作时，应将检修设备与运行设备前后以明显的标志隔开（如盘后用红布帘，盘前用“在此工作”标志牌等）,第四十七页，共67页。案例分析：案例4

五、事故的责任分析

《继电保护和电网安全自动装置现场保安规定》第３.１条:工作负责人应查对运行人员所做的安全措施是否符合要求，在工作屏的正、背面由运行人员设置“在此工作”的标志。如进行工作的屏仍由运行设备，则必须有明显标志（如红布幔、遮拦等）。工作人员在工作前应看清设备名称与位置，严防走错位置。3.4在检验继电保护及二次回路时，凡与其他运行设备二次回路相连的连接片和接线应有明显标志，并按安全措施票仔细地将有关回路断开或短路，做好记录。）《安规》224条规定：检验继电保护和仪表的工作人员，不准对运行中的设备、信号系统、保护压板进行操作，但在取得值班人员许可并在检修工作盘两侧开关把手上采取防误操作措施后，可拉合检修开关。操作前应核对压板编号、名称，以免误投压板造成运行设备跳闸。

第四十八页，共67页。案例分析：案例4

五、事故的责任分析２、工作班组人员（副班长兼安全员）对工作过程中所存在的种种不安全行为没有及时制止，对事故负次要责任。工作班组的其他人员对执行《施工方案》和二次措施单的意识不强，未经方案审核人同意，擅自集体认同漏项不执行，对事故负有责任。３、班组安全意识教育及安全技能培训不到位，安全管理及安全监督存在漏洞，班长、副班长负管理责任。４、车间主任、分管副主任对职工的安全教育效果不佳负有领导责任。第四十九页，共67页。案例分析：案例5

案例5：一起因监护人离开工作现场，工作人员走错间隔发生触电的人身死亡事故。一、事故经过：

2005年×月×日，×电业局根据年度设备预试工作计划，由修试所高压班和开关班对××变电站110千伏××II回线路042开关、避雷器、PT、电容器进行预试及断路器油试验工作。在做完开关试验，并取出油样后，高压班人员将设备移到线路侧做避雷器及PT预试工作。此时，开关班人员发现××II回线路042三相开关油位偏低，需加油。在准备工作中，开关班工作负责人（兼监护人）A因上厕所短时离开工作现场，11时29分，开关班临时工B走错间隔，误将正在运行的＃2主变032开关认作停运检修的042开关，爬上开关准备加油，刚接触到＃2主变032开关A相，发生触电，随即从032开关A相处坠地，经抢救无效后死亡。第五十页，共67页。案例分析：案例5

二、事故的原因分析：工作票不规范，没有填写现场具体安全措施，属不合格工作票；工作票审核、批准未能严格把关，管理存在漏洞。工作许可人没有认真履行职责，在布置现场安全措施时没有认真进行现场查看和进行危险点分析，现场安全措施不完善，未设置工作遮拦。工作负责人没有认真履行应有职责，没有召开工作班前会，没有认真向工作班组成员进行安全交底；同时不严格执行现场监护制度，造成事故隐患。临时工安全意识差，没有对现场工作的设备进行核对，走错间隔，导致事故发生。

第五十一页，共67页。案例分析：案例5二、事故的责任分析：1．开关班工作负责人A（监护人），既未在高压班工作票上载明配合工作内容及人员，也未单独办理开关班工作票，无票野蛮工作，在工作开始前又未认真检查现场所作的安全措施，工作过程中更未有效履行监护职责，工作中安排正式工做辅助工作，临时工做主体工作，没有严谨的安全工作组织保障，严重违反《安规》之第35、42、51、52、54、66、87、89条规定，在工作组织和安全责任上严重失职，负有事故直接责任，决定给予开除留局察看一年的处理。（《安规》35条：在电气设备上工作，应填用工作票或按命令执行，其方式有三种：一、填用第一种工作票；填用第二种工作票；三、口头或电话命令。42条若一个电气连接部分或一个配电装置全部停电，则所有不同地点的工作，可以发给一张工作票，但要详细填明主要工作内容。几个班组同时工作时，工作票可发给一个总的负责人，在工作班成员栏内只填明各班负责人，不必填写全部工作人员名单。52条工作负责人（监护人）的安全责任：1、正确安全地组织工作，2、结合实际进行安全思想教育；3、督促、监护工作人员遵守本规程；4、负责检查工作票所载安全措施是否正确完备和值班员所做的安全措施是否符合现场条件；5、工作前对工作人员交待安全事项；6、工作班人员变动是否适合。54条：完成工作许可手续后，工作负责人（监护人）应向工作班人员交待现场安全

第五十二页，共67页。案例分析：案例5二、事故的责任分析：2．修试所高压班工作负责人C，工作前未认真检查工作票所载安全措施是否正确完备和运行值班人员所做的安全措施是否符合现场实际条件，且实际工作现场没有装设明显的遮栏，安全措施不完备，同时，已知道开关班配合工作的事实，又未对整体工作的组织安排和安全监护尽到全部职责，严重违反《安规》之第51（工作负责人安全责任）、66（技术措施）、87、89条（设围栏和悬挂标示牌)规定，对事故负有工作负责人的失职责任，决定撤销其工作负责人的资格，并给予待岗6个月的处理。

措施、带电部位和其他注意事项。工作负责人（监护人）必须始终在工作现场，对工作班人员的安全认真监护，及时纠正违反安全的动作。87条：在室外地面高压设备上工作，应在工作地点四周用绳子做好围栏，围栏上悬挂适当数量的“止步，高压危险！标示牌，标示牌必须朝向围栏里面。89条：在室外架构上工作，则应在工作地点临近带电部分的横梁上，悬挂“止步，高压危险！标示牌。此项标示牌在值班人员的监护下，由工作人员悬挂。在工作人员上下的铁架和梯子上应悬挂“从此上下！”标示牌。在临近其他可能误登的带电架构上，应悬挂“禁止攀登，高压危险！的表示牌。第五十三页，共67页。案例分析：案例5二、事故的责任分析：3．X站当值工作许可人D（站安全员兼值班班长），接收、执行并许可高压班的不合格工作票，未认真履行工作许可人的职责，导致现场安全措施不完备。严重违反《安规》之第51（工作许可人安全责任）、66（技术措施）、87、89条（悬挂标示牌和装设遮拦）规定。对事故负有重要责任，决定撤销其值班长和站安全员职务，并给予待岗4个月的处理。4．开关班工作人员E，是该班的主要工作人员，却不在现场担任主要工作任务，而做辅助性工作，安排临时工做主要工作，安全意识极为淡薄，未履行工作班组成员的安全职责，对现场安全措施的不完备问题和事故负有不可推卸的工作责任，决定给予待岗3个月的处理。5．修试所专职工程师F，作为负责修试所年度大修预试工作的组织者和高压班工作票的签发人，工作票上未载明必要的安全措施，未严格履行签发人职责，事发时在站内，对修试所现场整体工作的不安全问题严重失察，严重违反《安规》之第51（工作票签发人安全责任）、66条规定，对事故负有重要责任，决定免去其专职工程师职务。

第五十四页，共67页。案例分析：案例5二、事故的责任分析：6．高压班安全员虽参加现场工作，但对班组现场安全管理严重失职，决定撤销其安全员职务，并扣罚4个月月度综合奖（含全局、全所各一个月）。7．XX站当值值班员，在做现场安全措施的过程中未完成所有必要的安全措施，严重违反《安规》，扣罚其3个月月度综合奖（含全局、全站各一个月）。8．开关班班长和高压班班长，未有效实施班组安全检修管理，对本班组检修工作的安全问题严重失察，负有重要领导责任，决定给予行政警告处分，并扣罚4个月月度综合奖）。9．XX站长未有效实施全站安全检修管理工作，事发时在站内正常上白班，并且监护执行现场安全措施，对本站检修工作的安全问题严重失察，负有重要领导责任，决定给予行政警告处分，并扣罚其3个月月度综合奖（含全局、全站各一个月）。

第五十五页，共67页。案例分析：案例5二、事故的责任分析：10．修试所副主任，作为主持修试所整体工作的负责人，对全所大修预试工作的整体组织调配不当，正式工骨干检修力量的投入力度不足，未有效做好全所的安全检修管理工作，对全所检修工作的安全问题严重失察，负有重要领导责任，决定撤销其副主任职务。11．变电工区副主任，作为主持变电工区整体工作的负责人，未有效做好工区的安全检修管理工作，对XX站检修工作的安全问题严重失察。负有重要领导责任，给予行政警告处分，并扣罚2个月月度综合奖。12．修试所部门安全员，未有效实施本所的安全检修管理，负有管理责任，决定撤销其部门安全员职务，并扣罚3个月月度综合奖（含全局、全所各一个月）；变电工区工区安全员，未有效实施工区的安全检修管理，负有安全管理责任，扣罚其2个月月度综合奖（含全局一个月）。13．安监科科长×、生技科科长×，未有效实施基层安全监督和生产组织管理，对现场安全管理和组织管理严重失察，负有重要的安全管理和生产组织领导责任，决定给予行政警告处分，并扣罚2个月月度综合奖（含全局一个月）。

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三、预防事故重复发生的措施：按照有关安全规程规定的要求，严格执行“两票三制”，特别要加强“两票”的审核、批准和签发制度的执行力度。加强对三类工作人员（工作票签发人、工作负责人、工作许可人）的安全教育和管理，确保其严格履行各自的安全职责，从安全生产的组织措施的各个环节上把好关。认真开展好工作班前会和班后会，进行认真的安全和技术交底，做好危险点分析和预控工作。切实加强工作现场的安全监督检查力度，凡牵涉到人身和电网的重大工作任务时，必须有专职的安全员在现场进行安全监督，确保人身和电网、设备安全。加强对临时工的安全管理，按照临时工有关安全管理工作规定，从安全教育、技术培训、安全考核与持证上岗、现场工作安排、现场监督检查、工作监护等各个环节着手，切实搞好临时工的安全管理。

第五十七页，共67页。安全交流

用制度管人，以流程管事第五十八页，共67页。安全交流

流程：就是合理地利用资源，正确完成某一工作的步骤和顺序，简单地说就是“先做什么，接着做什么，最后做什么”的先后顺序，即做事的方法和做事的内容.制度：就是告诉你能做什么，不能做什么，以及做了某一事情的后果的处理方法，其较多内容是一种奖惩的规定。

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流程与制度的区别：