肠道细菌医学知识培训专家讲座

第7章肠杆菌科

(Enterobacteriaceae)p.103肠道细菌医学知识培训第1页

概述一大群居住在人和动物肠道中,

生物学性状近似革兰阴性杆菌属于肠杆菌科（Enterobacteriaceae）

多数是肠道正常菌群最少有44个菌属，170多个菌种少数为致病菌，是胃肠传染病最主要病原菌肠道细菌医学知识培训第2页肠杆菌科细菌分类及致病性Ⅰ埃希菌属大肠埃希菌肠道及肠道外感染Ⅱ志贺菌属痢疾志贺菌细菌性痢疾Ⅲ沙门菌属伤寒沙门菌沙门菌病Ⅳ枸橼酸杆菌非劳地枸橼酸杆菌泌尿道感染等Ⅴ克雷伯菌属肺炎克雷伯菌呼吸道及泌尿路医院内感染Ⅵ肠杆菌属产气肠杆菌

Ⅶ欧文菌属草原欧文菌植物病原Ⅷ沙雷菌属粘液沙雷菌呼吸道及尿路医院内感染Ⅸ哈夫尼亚菌属蜂窝哈夫尼亚菌胃肠炎Ⅹ爱德华菌属迟钝爱德华菌肠道及肠道外感染Ⅺ变形杆菌属普通变形杆菌Ⅻ普罗非登菌属雷极普罗非登菌尿路及灼伤感染或其它医院内感染ⅩⅢ摩根菌属摩根菌

ⅩⅣ耶尔森菌属鼠疫耶尔森菌鼠疫

小肠结肠鼠疫耶尔森菌肠炎肠道细菌医学知识培训第3页

主要肠道感染细菌

致病性肠道杆菌：沙门菌属；志贺菌属；部分埃希菌属。条件致病性肠道杆菌：部分埃希菌属；变形杆菌属；克雷伯杆菌属。肠道细菌医学知识培训第4页乳糖发酵试验共同特征：1、相同形态染色2、简单培养条件3、活泼生化反应主要试验初步判别肠道致病菌和肠道非致病菌肠道致病菌肠道非致病菌多数不发酵乳糖

多数发酵乳糖肠道细菌医学知识培训第5页肠道细菌医学知识培训第6页

4、抗原结构复杂

鞭毛抗原（H）菌体抗原（O）K或Vi抗原还有：各种菌毛抗原共同抗原肠道细菌医学知识培训第7页5、抵抗力：不强6、易变异：溶源性转换生化反应性变异经过引发耐药性变异毒力性变异转导接合肠道细菌医学知识培训第8页

第一节埃希菌属

(Escherichia)

包含6种菌，以大肠杆菌最常见。肠道细菌医学知识培训第9页

大肠埃希菌

(E.coli)

正常菌群、条件致病菌、致病菌、环卫和食品卫生检测指标。

一、生物学特征：

1、形态与染色：

2、培养特征：

3、生化反应：活泼，能酵解各种糖(乳糖)类产酸产气，IMViC试验为:+、+、-、-S-S平板:形成红色菌落肠道细菌医学知识培训第10页肠道细菌医学知识培训第11页肠道细菌医学知识培训第12页S-S平板培养结果肠道细菌医学知识培训第13页4、抗原结构：复杂大肠杆菌主要有O、H、K三种抗原血清学排列方式按:O：K：H

5、抵抗力：较弱,胆盐、亚硝酸盐、煌绿对其有抑制作用。

二、致病性

（一）致病物质粘附素、外毒素。肠道细菌医学知识培训第14页（二）所致疾病

1、肠道外感染败血症、新生儿脑膜炎、泌尿道感染。

2、胃肠炎（肠道内感染）

（1）肠产毒型大肠埃希菌（ETEC）

A.大肠杆菌肠毒素(enterotoxin)a.不耐热肠毒素（labileenterotoxin,LT）：

对热不稳定，65。C30min失活,与霍乱肠毒素有共同抗原（75%）肠道细菌医学知识培训第15页LT组成:LT分LT-Ⅰ和LT-Ⅱ，对人致病是LT-Ⅰ。

LT-Ⅰ由一个A亚单位和5个B亚单位组成B亚单位：受体为GM1神经节苷脂A2：与B亚单位结合

A1：毒素活性部分A亚单位：肠道细菌医学知识培训第16页LT作用机制：（1）B识别受体并结合（2）A进入细胞，裂解为A1和A2

A1为腺苷二磷酸核糖转移酶，使辅酶Ⅰ上ADPR转至G蛋白上，形成Gs；

Gs使细胞内cAMP，造成小肠液分泌过分，超出重吸收能力，引发猛烈腹泻。肠道细菌医学知识培训第17页b.耐热肠毒素（stableenterotoxin,ST）：

ST由STa、STb亚单位组成，STa为毒性所在。

ST是经过激活鸟苷酸环化酶，使GTP转化为

cGMP，造成小肠液吸收降低而腹泻。

B.定居因子（colonizationfactor,粘附素）：

一个特殊菌毛肠道细菌医学知识培训第18页

（2）肠侵袭型大肠埃希菌（EIEC）侵犯较大儿童和成人，症状类似菌痢。侵袭力与含编码侵袭性pINV基因一个大质粒（120~140MD）相关。（3）肠致病型大肠埃希菌（EPEC）婴幼儿腹泻主要病原菌，病菌在小肠粘膜表面大量繁殖，致细胞结构破坏，造成严重腹泻。

肠道细菌医学知识培训第19页

步骤：1.Bfp介导菌与细胞疏松粘附

2.信号传递，eaeA基因活化

3.紧密粘附素介导菌与细胞紧密结合。（4）肠出血型大肠埃希菌（EHEC）致病因子：Vero毒素紧密粘附素所致疾病：症状轻重不一，严重者并发溶血性尿毒综合征(HUS)，死亡率10%。肠道细菌医学知识培训第20页（5）肠集聚型大肠埃希菌（EAEC）婴幼儿连续性腹泻毒素为肠集聚耐热毒素（EAST）三、微生物学检验（一）细菌分离判定

1、标本：肠道外感染——中段尿、血液、脓液、脑积液等肠道感染——粪便

2、分离培养与判定：

肠道细菌医学知识培训第21页致病性大肠杆菌引发腹泻EAEC小肠婴儿连续型腹泻侵袭和毒素肠道细菌医学知识培训第22页四、防治标准菌毛疫苗在家畜已成功高卫生标准预防水（ETEC）、肉类和牛奶（EHEC）污染耐药普遍，依据药敏结果选取药品肠道细菌医学知识培训第23页在环境和食品卫生学上，常被用作粪便污染检测指标≤3个大肠菌群/1L饮水≤100个细菌总数/1ml饮水卫生学指标大肠菌群指数每1000ml水中大肠菌群数我国饮用水卫生标准：细菌总数每1ml或1g样品中细菌总数肠道细菌医学知识培训第24页

在分子生物学和基因工程试验中,大肠杆菌也是主要试验材料和研究对象主要试验材料和研究对象肠道细菌医学知识培训第25页第二节志贺菌属（Shigella）通称痢疾杆菌，包含4群，近50种血清型。年病例>2亿，死亡达65万例。发病前5,死亡前十一、生物学特征

1、形态与染色：G-中等大小杆菌，无芽孢，无荚膜，无鞭毛，有菌毛

2、培养特征：

S-S平板上无色、透明菌落

3、生化反应：不发酵乳糖宋内志贺菌能迟缓发酵乳糖肠道细菌医学知识培训第26页

4、抗原结构与分类：该菌有O和K两种Ag，据O抗原可将该菌分为4群、~50个血清型。

A群：痢疾志贺菌，有10个血清型B群：福氏志贺菌，有13个血清型C群：鲍氏志贺菌，有18个血清型D群:

宋内志贺菌，只有1个血清型我国以福氏多见，其次是宋内肠道细菌医学知识培训第27页肠道细菌医学知识培训第28页双糖铁培养基和动力试验结果

A.大肠埃希菌

B.志贺菌

C.阴性对照肠道细菌医学知识培训第29页

二、致病性

（一）致病物质：

1、侵袭力：菌毛能粘附于回肠末端和结肠上皮细胞，穿入固有层生长繁殖，引起炎症。入血罕见

2、内毒素(endotoxin)：作用于肠壁，使其通透性增高，促进内毒素吸收；破坏肠粘膜，肠道细菌医学知识培训第30页

形成炎症、溃疡，展现经典脓血粘液便；作用于肠壁植物神经，使肠蠕动共济失调，肠功效紊乱。

3、外毒素：志贺毒素（shigatoxin,Stx）一个A亚单位与5个B亚单位组成，A亚单位可裂解60S核糖体亚单位28SrRNA，致使蛋白质合成中止，肠上皮细胞损伤。肠道细菌医学知识培训第31页

1、侵袭力：菌毛—有利于菌粘附至肠粘膜2、毒素：加重局部和全身症状内毒素作用于肠壁通透性增加粘膜炎症、溃疡局部全身内毒素血症外毒素（A群1型）与内毒素协同作用里急后重肠道细菌医学知识培训第32页

（二）所致疾病

痢疾志贺菌感染病情普通较重，宋内志贺菌多引发轻型感染，福氏志贺菌感染易转为慢性。

1、急性菌痢(acutebacterialdysetery)：常有发热、腹痛、里急后重、粘液脓血便等经典症状。

2、中毒性菌痢(toxicbacterialdysetery)

：以小儿为多见，无显著消化道症状，全身中毒症状明显，死亡率高。

3、慢性菌痢(chronicbacterialdysetery)：10%-20%急性菌痢患者可转为慢性，症状常不典型，易误诊。肠道细菌医学知识培训第33页

临床表现急性细菌性痢疾急性经典：发烧、腹痛、脓血粘液便急性非经典：小儿—中毒型

成人—易误漏诊慢性细菌性痢疾：病程迁移二月以上肠道细菌医学知识培训第34页三、免疫性以消化道粘膜表面SIgA为主。病后免疫期短。四、微生物学检验1.细菌分离判定：取脓血粘液便及时送检或保留于甘油缓冲盐水中。脓血粘液便S-S平板判定生化反应血清学判定2.快速诊疗法：荧光菌球法；协同凝集试验。肠道细菌医学知识培训第35页及时送/暂用3%甘油缓冲水保留S-S平板（无色透明小菌落）血清学反应（玻片凝集）明确诊疗分离培养新鲜脓血便/肛拭双糖培养基（生化反应）快速诊疗荧光菌球试验协同凝集试验肠道细菌医学知识培训第36页五、防治标准注意4F，尤其饮食从业人员Sd活疫苗，FS双价菌苗等各种药品可选择，但注意多重耐药菌株出现肠道细菌医学知识培训第37页第三节沙门菌属(Salmonella)

肠道沙门菌（6个亚种）---2500多血清型

2种邦戈沙门菌：19型对人类致病主要有引发肠热症伤寒、甲乙型副伤寒沙门菌，引发食物中毒或败血症鼠伤寒沙门菌、肠炎沙门菌、猪霍乱沙门菌等。8000万病例/年一、生物学性状

1、形态、染色：G-中等大小杆，有周鞭毛，有菌毛。肠道细菌医学知识培训第38页2、培养特征：

S-S平板上：中等大小，半透明，S型3、生化反应：对判定本菌属有主要参考价值。4、抗原结构：是分类主要依据。主要有O和H两种抗原，少数有Vi抗原。OAg：可将菌分为42组，产生IgM类Ab；肠道细菌医学知识培训第39页常见沙门菌主要生化特征++++++++++++++++++肠道细菌医学知识培训第40页

HAg：可将组内细菌分为不一样种或型，产生IgG类Ab；分为（1）第I相HAg：特异性高，以a,b…

（2）第II相HAg：特异性低，以1,2…

ViAg：有利于带菌者检测。

肠道细菌医学知识培训第41页伤寒杆菌表面抗原Vi抗原抗原性弱，刺激机体产生短暂低效价抗体伴随活菌一起存在测定Vi抗体有利于检出带菌者因为所以本质5、抵抗力：较差。肠道细菌医学知识培训第42页

二、致病性

（一）致病物质1、侵袭力：菌毛粘附M细胞，输入沙门菌侵袭蛋白。耐酸应答基因—形成“不完全吞噬”

2、内毒素：体温升高，白细胞下降，中毒休克等。

3、肠毒素：个别可产肠毒素，类似大肠杆菌肠毒素。

（二）所致疾病

1、肠热症（entericfever,伤寒和副伤寒）：由伤寒沙门菌和副伤寒沙门菌引发。肠道细菌医学知识培训第43页1、致病物质：侵袭力：O抗原Vi抗原M细胞毒素：内毒素2、所致疾病：伤寒副伤寒食物中毒败血症外毒素----肠毒素肠道细菌医学知识培训第44页

菌经消化道（胃酸↓、机体抵抗力↓）在肠壁固有层被巨噬细胞吞噬后继续生长繁殖。经胸导管入血

第一次菌血症（发烧、不适、全身痛等症状）

经血入肝、脾、肾、胆囊等器官并生长再次入血，引发第二次菌血症（连续高热、相对脉缓、肝脾肿大、玫瑰疹、白细胞下降、全身显著中毒等经典症状）。胆囊中菌经过胆汁入肠道，再次侵入肠壁，致Ⅳ型超随粪便排出敏反应，局部坏死和溃疡，

重者肠出血或肠穿孔。肠道细菌医学知识培训第45页胆囊-----肠道-------粪排菌皮肤----血拴出血--玫瑰疹肾-----尿肝脾-----肿大骨髓------受抑制伤寒和副伤寒致病过程伤寒和付伤寒杆菌小肠上皮粘膜肠系膜淋巴结

固有层淋巴结进入血液再次进入血液第一次菌血症第二次菌血症肠道细菌医学知识培训第46页2、胃肠炎（entrocolitis,食物中毒）：常由鼠伤寒沙门菌、猪霍乱沙门菌、肠炎沙门菌引发，多为集体中毒，普通恢复快。最常见沙门菌感染

3、败血症(septicemia)：多见于儿童及免疫力低下人，常由猪霍乱沙门菌、丙型副伤寒沙门菌等引发，症状严重。

4、无症状携带者(asymptomcarrier)：1%~5%患者，症状消失后1年内仍可检出菌。肠道细菌医学知识培训第47页三、免疫性病后有较牢靠免疫力，主要为细胞免疫。胃肠炎恢复与局部SIgA相关。四、微生物学检验

（一）细菌分离判定：

1、取标本：据病程不一样可分别采血、骨髓、尿或粪便作标本。肠道细菌医学知识培训第48页伤寒和付伤寒 食物中毒 败血症第1周取静脉血 可疑食物 血第1-3周取骨髓液 呕吐物 第2周起取粪、尿 粪

微生物学检验查病原体标本SS平板生化反应血清学判定双糖发酵等玻片凝集试验肠道细菌医学知识培训第49页

2、分离判定：标本接种于S-S平板，37oC24hr后，挑无色半透明菌落，转种到双糖铁培养基、半固体培养基，并作五管糖发酵及血清学判定。也可做染色镜检。（二）血清学诊疗（肥达反应-Widaltest）---查抗体

1、原理：用已知伤寒沙门菌O、H抗原和甲型副伤寒沙门菌、肖氏和希氏沙门菌H抗原与不一样稀释度待检血清作定量凝集试验。据抗体含量和动态改变以辅助诊疗伤寒病原菌。肠道细菌医学知识培训第50页

2、结果判断参考：（1）抗体含量：O效价≥1：80H效价≥1：160（2）动态观察：病程中效价依次升高或恢复期效价增加

≥4倍者始有诊疗意义。（3）H、O抗体在诊疗上意义：

O抗体（IgM）：出现早，维持时间短（六个月左右），消失后不易受非特异性Ag刺激而短暂地重新出现。

H抗体（IgG）：出现较晚，维持时间长达多年，消失后易受非特异性Ag刺激而短暂地重新出现。肠道细菌医学知识培训第51页

判断：O抗体H抗体↑↑可能感染伤寒或副伤寒↓↓患伤寒可能性不大

↑↓感染早期，或其它沙门菌感染

↓↑预防接种或非特异性回想反应（4）少数病例一直为阴性。（三）带菌者检验：最可靠方法是分离出病原菌。

ViAb＞

1：10

为阳性（90%）

肠道细菌医学知识培训第52页五、防治标准

1.当前减毒活菌苗方面以Ty21a株很好，有效期最少3年，保护率69%2.治疗：氯霉素氨苄青霉素环丙沙星类肠道细菌医学知识培训第53页

第8章弧菌属

(Vibrio)p.117肠道细菌医学知识培训第54页概述包含56种菌，其中12种可致病，最重要是霍乱弧菌、副溶血弧菌。肠道细菌医学知识培训第55页

霍乱弧菌(Vibriocholerae)

1817-1923年，共大流行6次，均起源于孟加拉

1883年分离出霍乱弧菌，古典生物型1961年，第7次大流行，起源于印度尼西亚

1905年分离到，即ElTor生物型1992年，印度和孟加拉出现O139，第8次？肠道细菌医学知识培训第56页

一、生物学性状

1、形态染色：

G—，弧形或逗点状，单毛菌，无芽胞，有普通菌毛和性菌毛。

2、培养特征：需氧，营养要求不高，耐碱不耐酸（最适pH8.8-9.0）碱性蛋白胨水或碱性平板上生长好。菌落透明或半透明，无色扁平。

3、生化反应：分解各种糖，产酸不产气

霍乱红反应，吲哚试验均阳性肠道细菌医学知识培训第57页肠道细菌医学知识培训第58页5、抗原结构及分型：

H抗原：特异性低

O抗原：特异性高，可耐受100。C2h，分A、B、C抗原因子

；

据O抗原可分为200多群。O-1群又分为3血清型

小川型常见

稻叶型常见

彦岛型极少见

注意：古典和ElTor2个生物型，以及O139

6、抵抗力：耐碱不耐酸肠道细菌医学知识培训第59页二、致病性

（一）致病物质：

1、霍乱肠毒素(choleratoxin,CT)：

由1个A亚单位和5个B亚单位组成，

A亚单位为27.2kD

B亚单位为11.7kD作用类似大肠杆菌不耐热肠毒素Ⅰ。

2、鞭毛、菌毛及其它毒力因子：p.119

3、荚膜多糖和LPS毒性决定簇：p.119

肠道细菌医学知识培训第60页（二）所致疾病：由O1群、O139群引发人类唯一易感，无症状者与感染载体相关。感染该菌2-3天后，出现猛烈吐泻、严重失水(1L/h)、微循环衰竭、电解质紊乱、代酸、肾功衰，最终休克死亡。三、免疫性病后有较牢靠免疫力，以抗毒素和抗O抗体为主，

SIgA也有保护作用。

O139群病后免疫机制有差异肠道细菌医学知识培训第61页四、微生物学检验

强调快速、准确

1、直接镜检：取米泔水样粪便悬滴检验。

2、分离培养：碱性蛋白胨水增菌，TCBS分离细菌，注意做血清学判定。

血清学试验包含抗O1多价和单价血清、抗O139血清肠道细菌医学知识培训第62页五、防治标准

1.注意4F2.疫苗：死菌苗---亚单位疫苗

3.补液和电解质

4.四环素、氯霉素等肠道细菌医学知识培训第63页克雷伯菌属

(Klebsiella)

共7种，对人类关系亲密有肺炎克雷伯菌、催娩克雷伯菌、鼻炎克雷伯菌鼻炎亚种、硬鼻克雷伯菌鼻硬结亚种。

代表菌种为肺炎克雷伯菌

(K.pneumoniae),简称肺炎杆菌。

肠道细菌医学知识培训第64页

在判别培养基上发酵乳糖，出现有色菌落。普通培养基上形成菌落较大，呈灰白色粘液状。菌落在平板上相互融合，以接种环挑之易拉成丝状。此特点有利于判别此菌。该菌易形成耐药性，尤其易形成多重耐药性。临床分离株多数菌株对羧苄青霉素高度耐药，其MIC＞200μg/ml，而对头孢噻肟酯、丁胺卡那霉素，尤其环丙沙星敏感。

生物学性状肠道细菌医学知识培训第65页肺炎克雷伯菌：

通称肺炎杆菌，条件致病菌，医院内感染主要细菌。当机体免疫力下降、使用免疫抑制剂或长久应用抗生素造成菌群失调时，能引发各种感染。以肺炎最常见。可引发尿路感染、创伤感染及腹泻等，有时造成严重败血症、脑膜炎、腹膜炎等。治疗宜选取敏感药品，如头孢噻肟酯及左氧氟沙星类抗生素。鼻炎克雷伯菌:

能引发慢性萎缩性鼻炎(臭鼻症)。

鼻硬结克雷伯菌:

主要引发慢性肉芽肿病变和硬结形成。致病性肠道细菌医学知识培训第66页总结-1从1994-年，从我国32家医院ICU病房分离到10279株革兰阴性菌，最常见依次为:

铜绿假单胞菌>大肠埃希菌>肺炎克雷伯菌属

>不动杆菌属>肠杆菌属7年中，亚胺培南对这次研究细菌一直保持着非常高敏感性和稳定性：平均为87%，是历年敏感率最高和稳定性最好抗生素。亚胺培南是重症患者经验用药最正确选择之一。肠道细菌医学知识培训第67页呼吸道标本中最常见:

铜绿假单胞菌（25%）>肺炎克雷伯菌（18%）>鲍曼不动杆菌（