高尿酸血症和痛风专家讲座

高尿酸血症与痛风吴木潮高尿酸血症和痛风第1页

高尿酸血症和痛风是嘌呤代谢障碍性疾病

高尿酸血症：是指血尿酸浓度超出正常范围上限

痛风：尿酸结晶沉积到软组织所致急性或慢性病变，其主要临床表现是重复发作关节炎和（或）肾病变高尿酸血症和痛风第2页流行病学

高尿酸血症痛风西方国家5%—20%0.5--1%中国10.1%0.34%近年来患病率呈上升趋势高尿酸血症和痛风第3页尿酸代谢尿酸是嘌呤代谢最终产物体内尿酸起源外源性：食物中核甘酸分解内源性：内源性嘌呤合成核酸分解产生高尿酸血症和痛风第4页

5-磷酸核糖

PRPP合成酶

1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）

PRPPAT鸟嘌呤核甘酸次黄嘌呤核甘酸腺嘌呤核甘酸次黄嘌呤核甘腺嘌呤核甘

HPRT次黄嘌呤鸟嘌呤黄嘌呤腺嘌呤

黄嘌呤氧化酶尿酸高尿酸血症和痛风第5页

尿酸排泄

肠道：20%-25%

细胞内分解：2%

肾脏：最主要，肾小球滤过尿酸98%被肾小管重吸收，尿酸排泄主要靠肾小管再分泌高尿酸血症和痛风第6页尿酸生理作用去除氧自由基和其它活性自由基保护肝肺和血管内皮细胞DNA，预防细胞过氧化延迟免疫淋巴细胞和巨噬细胞凋亡，维护机体免疫力房水高尿酸水平可能保护视网膜高尿酸血症和痛风第7页高尿酸血症病因分类原发性尿酸排出过少尿酸产生过多酶缺点（PRPP合成酶，PRPPAT，HPRT）继发性核酸代谢加速肾脏排泄尿酸过低药品性其它高尿酸血症和痛风第8页原发性高尿酸血症尿酸去除过少约占痛风病人90%尿尿酸<600mg/d（5天限制嘌呤饮食）通常肾功效和尿酸生成正常可能机制：滤过降低，肾小管重吸收增加或分泌降低可能病因：多基因遗传缺点高尿酸血症和痛风第9页原发性高尿酸血症尿酸产生过多占原发痛风10%5天限制嘌呤饮食后，尿尿酸>600mg/d，（普食时尿尿酸>1000mg/d）病因：主要是嘌呤代谢酶缺点，多数为多基因缺点单基因酶缺点：PRPP合成酶，PRPPAT，HPRT高尿酸血症和痛风第10页病理和病理生理痛风性关节炎

由尿酸盐结晶沉积于关节腔而引发。关节组织血供相对较少，温度较低，关节周围基质有较多粘多糖，pH低，较其它组织更易使尿酸盐沉积，故痛风性关节炎多见高尿酸血症和痛风第11页血尿酸↑

尿酸盐结晶在关节腔内沉积

白细胞吞噬尿酸盐结晶细胞内溶酶体等破坏释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子

炎症细胞释放IL-1，IL-6，TNF局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集急性关节炎高尿酸血症和痛风第12页痛风石血尿酸水平增高，造成尿酸以结晶形式沉积于结缔组织，周围有大量单核细胞和巨核细胞浸润，形成肉芽肿。高尿酸血症和痛风第13页痛风肾脏病变痛风性肾病为慢性间质性炎症，因为尿酸盐沉积于肾脏髓质，锥体等部位，引发肾小管损害所致，肾小球损害较轻急性梗阻性肾病短期大量尿酸结晶沉积于集合管，肾盂，肾盏和输尿管内，引发尿路阻塞而发生急性肾功效衰竭高尿酸血症和痛风第14页尿酸性肾结石尿酸盐可在尿路中沉积形成尿路结石，其发生与血尿酸水平，尿尿酸量及尿pH值相关高尿酸血症和痛风第15页

高尿酸血症与代谢综合征高尿酸血症中2%-50%有糖尿病痛风病人中IGT占7%-74%痛风病人中TG升高者达75%-84%高TG者高尿酸达82%高血压病人22%-38%尿酸升高，痛风2%-12%动脉硬化病人，高尿酸发生率增高，为冠心病危险原因高尿酸血症和痛风第16页高尿酸血症与代谢综合征

高胰岛素血症可刺激肾小管Na+-H+交换，在增加H+排出同时，使尿酸重吸收增加，从而出现高尿酸血症高尿酸血症和痛风第17页临床表现本病可发生于任何年纪，高峰年纪为40岁左右男性多见，女性只占5%，且多为绝经后妇女约50%有遗传史多见于肥胖和脑力劳动者在关节炎中，痛风性关节炎占5%高尿酸血症和痛风第18页痛风可分为四个阶段无症状期急性期间歇期慢性期高尿酸血症和痛风第19页无症状期只表现为高尿酸血症而无任何症状由无症状高尿酸血症发展至痛风普通经历多年至数十年，但可终生不发生痛风高尿酸血症进展为痛风机制不明确，但通常与血尿酸水平和连续时间相关高尿酸血症和痛风第20页急性关节炎期以春季较为常见，秋季较少促发原因：85%病人能有促发原因，如饮食过分，局部外伤，体力或脑力劳动过分，过分激动，感染，手术或药品前驱症状：70%病人有前驱症状，如局部不适感，头痛，失眠，易怒，疲劳，消化道症状，下肢静脉曲张，肾绞痛高尿酸血症和痛风第21页关节炎：第一次发作多发生于凌晨突然发生多在大足趾蹠关节，也可发生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘关节多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累，大关节可伴相关节腔积液主要表现为关节红，肿，痛，热可有全身症状连续1-20天，经治疗缓解或自我缓解少数患者可遗留皮肤色素从容，瘙痒和脱屑高尿酸血症和痛风第22页间歇期两次发作之间静止期大多数患者重复发作，少数只发作一次间隔时间为0.5-1年，少数长达5-10年未用抗尿酸药品者，发作次数渐趋频繁高尿酸血症和痛风第23页慢性期慢性关节炎痛风石肾脏病变高尿酸血症和痛风第24页慢性关节炎重复发作者逐步进展为慢性关节炎期发作次数渐趋频繁，连续时间长，疼痛逐步加剧，间歇缩短受累关节逐步增多晚期关节僵硬，畸形，活动功效障碍或丧失高尿酸血症和痛风第25页痛风石大小不一出现于发病后3-42年，平均11年，小于5年少见发生率与与血尿酸水平和连续时间相关见于耳廓，手，足，肘，膝，眼睑，鼻唇沟等发生时间短，经治疗后可变小或消失，但时间长，质地硬者难消失痛风石可溃烂，形成瘘管高尿酸血症和痛风第26页肾脏病变痛风性肾病早期表现为间歇性蛋白尿，以后渐渐进展为连续性蛋白尿，肾脏浓缩功效受损，晚期出现慢性肾功效不全少数病人关节炎症状不显著，而以痛风性肾病为主要表现高尿酸血症和痛风第27页

尿酸性肾石病肾结石发生率为6%--30%，其中70%为尿酸盐结石痛风病人每年尿路结石发生率为1%，无症状高尿酸血症为0.1%发生率与与血尿酸水平和尿尿酸排泄相关40%病人尿路结石出现先于痛风发作16%结石是在用促尿酸排泄药品以后发生，结石发生在用药早期高尿酸血症和痛风第28页试验室检验尿常规尿尿酸排泄量血常规血尿酸血沉肾功效酶活性检验滑囊液检验痛风石活检高尿酸血症和痛风第29页影象学检验

X线检验早期为软组织肿胀表现，以后骨质不规则缺损，软骨破坏，关节面不规则，慢性期关节腔变窄，穿凿样骨质缺损

高尿酸血症和痛风第30页诊疗诊疗关键点中年以上男性第一跖趾关节关节炎表现泌尿系统结石史，痛风石血尿酸升高关节软骨下骨质穿凿样缺损滑囊液检验有尿酸盐结晶秋水仙碱诊疗性治疗有效高尿酸血症和痛风第31页诊疗标准1.血尿酸>7mg（男性）或>6mg（女性）2.痛风石3.关节腔内有尿酸盐结晶组织内有尿酸钠沉积4.有两次以上发作5.有经典关节炎发作（突然起病，夜剧昼轻，局限于下肢远端）6.秋水仙碱治疗48小时有效以上有两项符合即可诊疗高尿酸血症和痛风第32页判别诊疗类风湿性关节炎创伤性关节炎化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎假性痛风银屑病关节炎其它关节炎高尿酸血症和痛风第33页

治疗

防治目标：

终止急性关节炎发作预防复发预防和逆转尿酸结晶沉积引发并发症高尿酸血症和痛风第34页普通治疗控制体重，防止肥胖饮食防止饮酒，戒烟，防止疲劳和受凉多饮水发作间期适当运动注意有没有影响尿酸排泄药品主动治疗与痛风相关疾病如高血脂，高血压，冠心病和糖尿病等高尿酸血症和痛风第35页食物中嘌呤含量

嘌呤含量食物名称（mg/100g）>150心脏沙丁鱼酵母贝类75-150肝肾鹅鸽75芦笋鲈鱼牛肉脑蟹龙虾牡蛎河虾猪肉菠菜少或无蔬菜水果蛋糖牛乳谷类高尿酸血症和痛风第36页

饮食结构高尿酸血症与胰岛素敏感性相关，传统认为，痛风患者应低嘌呤低蛋白饮食，但低嘌呤饮食往往是高碳水化合物和饱和脂肪酸，能降低机体胰岛素敏感性，不利于尿酸排出。故有学者提出应调整痛风患者饮食结构，提议限制碳水化合物摄入，按百分比增加蛋白质和不饱和脂肪酸，提升胰岛素敏感性，促进尿酸排出高尿酸血症和痛风第37页无症状期治疗当前意见不一普通应进行生活方式调整，定时复查若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸>1100mg，或有家族史，则应使用降低尿酸药品，防止诱发原因高尿酸血症和痛风第38页急性关节炎期治疗卧床休息药品：秋水仙碱解热镇痛药糖皮质激素急性期不宜用降尿酸药品高尿酸血症和痛风第39页秋水仙碱为首选药品发作24小时内服用疗效最好，24小时后疗效减低使用方法：0.5mg，每1小时一次，或1mg，每2小时一次，直至出现副作用或剂量到达6mg为止。每次0.5-1.0mg，天天3次，应用2、3天也有效高尿酸血症和痛风第40页秋水仙碱副作用大：80%患者在临床完全缓解之前，出现恶心、呕吐、腹泻、腹痛，因其有效剂量与中毒剂量相近。长久服用可引发脱发、肌肉痛、白细胞降低、再生障碍性贫血、癌症。肝肾疾病、胆道梗阻或骨髓抑制者不宜服用。静脉注射轻易发生严重不良反应，当前临床极少使用。高尿酸血症和痛风第41页非甾体类解热镇痛药有很好疗效无并发症急性痛风性关节炎可首选，尤其适合于对秋水仙碱不耐受者，还可与秋水仙碱适用，增强止痛效果副作用：过敏反应、消化过出血消化性溃疡病史、肾脏疾病、肝脏疾病、心功效不全以及服用抗凝药品患者慎用。老年患者也应该慎用高尿酸血症和痛风第42页药品：消炎痛布洛芬奈普生保泰松扶他林炎痛喜康西乐花美络昔康高尿酸血症和痛风第43页注意：禁止同时服用两种或各种药品一旦症状减轻即逐步减量，5-7天停用高尿酸血症和痛风第44页糖皮质激素含有快速缓解作用停药后症状易复发副作用多对秋水仙碱和解热镇痛药无效或有禁忌时短期使用高尿酸血症和痛风第45页使用方法：1.关节腔内注射