心肾共病专家版专家讲座

心肾共病与RAS阻断Xxxxx医院Xxxx教授心肾共病专家版第1页内容提要心肾综合征和心肾共病1RAS阻断与心肾共病2ACEI在心肾方面临床研究34心肾共病专家版第2页心肾综合征狭义概念认为，心肾综合征（cardiorenalsyndrome）是指心力衰竭造成肾脏功效减退，而且心力衰竭治疗因为肾脏功效减退或深入下降而受到限制。所以，心力衰竭时，肾功效减退或进行性下降将使预后深入变差。继往对心肾综合征认识只是简单局限于因为心功效不全引发肾功效损害，而忽略了肾功效减低对心功效和循环不利影响。最近观点认为，心肾综合征应该包含一系列急性和慢性情况，心脏或肾脏功效损害均可作为起始原因。心肾综合征是由心脏、肾脏、RAS、交感神经系统、内皮和免疫系统经过复杂反馈环相互作用而形成。当前对于其机制还没有完整了解。ClaudioRonco，etal.CardiorenalSyndrome.JournaloftheAmericanCollegeCardiology.:52(19).CarrieGeisberg.ClevelandClinicJournalofMedicine.:73(5)心肾共病专家版第3页心肾综合征心功效不全引发肾功效损害心肾综合征（CRS）肾功效不全引发心功效损害心肾共病专家版第4页心肾综合征分型年4月世界肾脏病会议上，意大利肾脏病学家C.Ronco教授依据原发病和起病情况将心肾同时受累情况分为5类：一型急性心肾综合征：突发心功效恶化造成急性肾损害二型慢性心肾综合征：慢性心功效异常引发进行性和连续慢性肾病

三型急性肾心综合征：突然肾功效恶化（如急性肾脏缺血或肾炎）造成急性心脏疾病（如心力衰竭、心律失常、心肌缺血）。四型慢性肾心综合征：慢性肾病引发心功效减低、心脏肥大和/或不良心血管事件发生增加五型继发性心肾综合征：系统性疾病（如糖尿病、脓毒血症）造成心脏和肾脏功效障碍心肾共病专家版第5页HeartandKidney:致死性孪生体心血管疾病(CVD)是影响慢性肾脏病(CKD)患者预后最主要原因。CKD患者心血管死亡率占这类患者总死亡率44%～51%。CKD患者心血管病死危险性增加可能与两方面原因相关:CKD患者CVD发生率高,肾衰竭患者CVD发病率比同龄普通人群高5～8倍CKD患者已被认为是心血管事件“极高度危险人群”CKD并发CVD死亡率高,25～34岁CKD患者CVD死亡率较同龄普通人群高100～150倍,既使在60岁以上人群,CKD患者CVD死亡率仍较普通人群高5倍。侯凡凡实用医院临床杂志,2(1):15-16心肾共病专家版第6页慢性肾病和心血管疾病关系BMJ;325:85–90慢性肾脏疾病心血管疾病贫血促红细胞生成素肾脏疾病进展

肾灌注降低

心力衰竭

心肌病

心肌细胞死亡高输出状态

压力和容量超负荷LVH和LVD其它原因：

甲状旁腺功效亢进症

瘘

营养不良心肾共病专家版第7页RAS是心肾共病桥梁RAS既参加了心功效损害过程也参加了肾功效损害过程血管内皮功效损伤是心肾共病共同通路心肾功效均易受血流动力学影响，血管内皮损害是心肾共病物质基础心、肾病变时,氧化应激及其产物大量形成,显然是造成了内皮损害最主要共同基础蛋白尿是心肾共病主要临床指标蛋白尿及慢性肾病时特殊病理生理状态加速了心血管损害微量白蛋白尿既是肾脏损害指标，也是心血管损害主要标志微量白蛋白尿是肾血管内皮损伤而致蛋白漏出，在肾脏血管内皮损害同时，全身血管内皮也一样受损林善锬诊疗学理论与实践,5(3):201-203心脏疾病和肾脏疾病联络心肾共病专家版第8页RAS系统血管担心素原肾素原肾素(原)肾素受体血管担心素(1-12)血管担心素(1-14)血管担心素I血管担心素(1-9)血管担心素(1-7)血管担心素Ii血管担心素IiI血管担心素Ⅳ血管担心素(2-10)血管担心素(1-5)ACE2ACENEPPEPNEPACE2PEPNEPACEAMPACEAMPACEAMPAMPACE糜蛋白酶组织蛋白酶AMasAT1-7AT2AT1AT4(IRAP)AT1?D-Amp?心肾共病专家版第9页RAS阻断剂全方面干预心血管事件链肾小球血管收缩炎症纤维化钠重吸收肾脏肥大纤维化心脏增生肥大炎症氧化纤维化血管收缩血管反馈回路AT1

受体肾素AngI血管担心素AngII生物学效应ACEAdaptedfrom:MüllerDN,LuftFC.ClinJAmSocNephrol;1:221–8CV=心血管;RAAS=肾素血管担心素醛固酮系统；

ACE=血管担心素转换酶;Ang=血管担心素ACEIs心肾共病专家版第10页血管RAS阻断与心肾疾病RAS抑制剂血压↓炎症反应↓氧化应激↓细胞增殖↓纤维化↓

重构↓

醛固酮分泌↓衰老↓

血管收缩↓

血管内皮功效↑

血管舒张↑分化↑肥厚↓

纤维化↓房颤↓重构↓

氧化应激↓

心功效↑

血压↓

初发糖尿病↓

微量白蛋白尿↓

蛋白尿↓

肾小球滤过率↑心脏肾脏心肾共病专家版第11页内皮功效障碍造成多重反应血管内皮细胞不但是血管内膜屏障结构，而且也是一个主要内分泌器官，含有多方面生理功效。。内皮源性舒张因子和收缩因子之间存在平衡,任何偏离这种平衡状态现象都被认为内皮功效障碍内皮细胞含有：参加血管形成、屏障功效、调整血管张力、抗凝促纤溶、参加炎症反应等功效内皮功效障碍与高血压互为因果内皮功效障碍是冠心病中心步骤内皮功效障碍是动脉粥样硬化始动原因内皮功效障碍是心衰恶化主要原因心肾共病专家版第12页内皮功效检验方法冠状动脉内皮功效检测应用定量冠状动脉造影方法将乙酰胆碱和硝酸甘油分别分级注入冠状动脉,测量冠状动脉内径对乙酰胆碱和硝酸甘油反应冠状动脉阻力血管内皮功效检测应用多普勒导丝测定冠状动脉血流改变能够反应冠状动脉阻力血管内皮功效静脉心肌声学造影注射乙酰胆碱和硝酸甘油前后心肌声学造影时间、强度曲线参数峰值强度、达峰值时间及峰值减半时间改变,并与放射性微球测定心肌血流量对照正电子发射断层扫描(PET)和时相对比磁共振成像能够分别定量心肌和冠状动脉绝对血流量,与冷加压试验联合能够用于评价内皮功效血流介导血管扩张(FMD）应用高分辨率二维超声观察反应性充血和舌下含服硝酸甘油后肱动脉和股动脉直径改变静脉阻塞体积描记在同侧肱动脉建立输液通路动脉内注射乙酰胆碱,结果以注射乙酰胆碱前臂血流和未注射乙酰胆碱前臂血流之比表示外周脉搏波形分析,使用计算机对脉冲波形进行数字化分析,分析动脉波形中反应小动脉阻力和顺应性重搏波高度和时相心肾共病专家版第13页高血压患者：内皮功效决定预后随访时间(月)无事件生存从未治疗过高血压患者乙酰胆碱诱导前臂血流（内皮功效）与预后关系0.00.20.40.61.0内皮功效好

(n=75)内皮功效中(n=75)内皮功效差(n=75)-----------0.812244836607284P=0.0012

(log-ranktest)PerticoneFetal.Circulation.;104:191-196.心肾共病专家版第14页HigashiY,etal.JAmCollCardiol.;35:284-291.ACEI与其它降压药对高血压患者血管内皮功效作用比较ACEI组vs钙拮抗剂组P<0.01；ACEI组vsβ阻滞剂组P<0.01

ACEI组vs利尿剂组P<0.05；ACEI组vs

未治疗组P<0.012001030405046.540.532.934.032.131.9高血压患者(N=296)

未治疗组(N=47)最大前臂血流(mL/min/100mL组织）

血压正常ACEICCBβ阻滞剂利尿剂未治疗组心肾共病专家版第15页126003570抑制AngII、抗氧化应激纠正内皮功效紊乱内皮功效抗氧化水平对照

CADACEI对照ACEI血管舒张Ec-SOD水平HornigBetal.Circulation..Ec-SOD：细胞外超氧化剂物歧化酶心肾共病专家版第16页PERTINENT研究：

ACEI增加

eNOS活性,升高NOFerrariRetal.012342.53.52.42.93.3正常组n=45抚慰剂n=44抚慰剂n=44ACEIn=43ACEIn=43P<0.01*P<0.05†基线1年人脐静脉内皮细胞eNOS活性

(pmol/min/mg蛋白)正常组CAD患者*与基线相比†

ACEIvs抚慰剂心肾共病专家版第17页高组织亲和力ACEI

更加好地改进内皮功效心肾共病专家版第18页欧美教授ACEI共识

TheACEinhibitorscurrentlynumbermorethana

dozendifferentagentsworldwide.Themechanismof

actionoftheACEinhibitorsisthesame,ie,competitive

inhibitionofACE.Nevertheless,individual

ACEinhibitorshaveuniquepharmacokinetic

propertiesthatmayresultindifferentialclinicaleffects.

Themostimportantproperty,perhaps,isthe

strengthofbindingaffinitytotissueACE.VictorJ.Dzauetal.AmJCardiol;88(suppl):1L–20L

现在临床上使用ACEI有一打之多.每个ACEI均含有独特药代动力学特征,这会产生不一样临床疗效对临床疗效起决定作用最主要特征或许是ACEI对组织ACE亲和力高低。心肾共病专家版第19页ACEI在血浆和组织中亲和力排序

血浆

喹那普利、洛汀新®雷米普利培哚普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利

组织洛汀新®

、喹那普利雷米普利培哚普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利高低DzauVJ,etal.AmJCardiol;88(suppl):1L-20L心肾共病专家版第20页2.8平均血流介导舒张（%）AndersonTJ,etal.JAmCollCardiol.;35:60-66

BANFF试验:血流介导血管扩张绝对改变高组织亲和力ACEI更加好改进血管内皮功效2.42.01.61.20.80.40.0-0.4-0.8-1.2喹那普利(20mg)依那普利(10mg)氨氯地平(5mg)*p<0.02*氯沙坦(50mg)ComparativestudyofACE-inhibition,angiotensinIIantagonism,andcalciumchannelblockadeonflow-mediatedvasodilationinpatientswithcoronarydisease(BANFFstudy)心肾共病专家版第21页高亲和力ACEI更加好地改进血管内皮功效血管直径改变百分比对照组喹那普利依那普利抚慰剂HornigB.etal.Circulation.1998;98:2842-2848p＜0.01心肾共病专家版第22页低亲和力ACEI剂量增加内皮功效并不改进血管直径改变百分比P=notsignificantforeachdosevscontrolHornigB.etal.Circulation.1998;98:2842-2848对照组依那普利5μg/min依那普利10μg/min依那普利15μg/min依那普利20μg/min依那普利30μg/min151050心肾共病专家版第23页RAS与心肾事件链关系RAS激活危险原因：高血压、糖尿病、高血脂内皮功效紊乱微血管病变动脉粥样硬化、左室肥大冠心病心肌梗死左室重构心力衰竭终末期大血管和心脏疾病死亡内皮功效紊乱微量白蛋白尿大量白蛋白尿肾性蛋白尿终末期肾病心肾共病专家版第24页ACEI干预心血管事件链证据AdaptedfromDzauV,BraunwaldE.AmHeartJ.1991;121:1244-1263.SOLVDCONSENSUSV-HeFTIIABCDUKPDSBENEDICTSELECTACCOMPLISHHOPEEUROPAPEACESAVEAIRETRACEGISSI-3危险原因糖尿病高血压高血脂动脉粥样硬化和左室肥厚心肌梗死重构心室扩张充血性心力衰竭终末期微血管及

心脏病死亡心肾共病专家版第25页HOPE:评价雷米普利

对心血管高危病人作用入选患者：有冠状动脉疾病、卒中、周围血管病史，或糖尿病史伴有最少一个心血管病危险原因（高血压、高胆固醇血症、低HDL、吸烟史、微量蛋白尿）主要终点：心梗、卒中、心血管性死亡次要终点：各种原因死亡，血运重建，因不稳定心绞痛或心衰再次入院，糖尿病并发症研究结果：ACEI与抚慰剂比较主要终点事件显著降低22%（P<0.001）TheHOPEStudyInvestigators.NEnglJMed.;342:145-153.心肾共病专家版第26页EUROPA:欧洲培哚普利降低

稳定型冠心病患者心脏事件研究研究目标：培哚普利能否降低稳定性冠心病和无显著心衰低危人群心血管事件危险性入组患者：年纪>18岁，没有心衰表现，以往曾患心梗、造影证实有冠状血管疾病或冠脉重建病人。主要终点：心血管死亡、非致死性心肌梗死和成功复苏心脏骤停联合发生率。研究结果：培哚普利组较抚慰剂组抵达主要终点风险降低20%（P<0.003）EUROPAInvestigators.Lancet.;362(9386):782-8.心肾共病专家版第27页SELECT研究:联合治疗

对严重收缩期高血压患者收缩压效果研究背景：JNC7推荐联合治疗应该成为2期高血压患者一线治疗入组患者：平均坐位收缩压在160-200mmHg，平均坐位舒张压≤100mmHg研究结果：贝那普利与氨氯地平联合治疗较单药治疗能够更有效降低收缩压（P<0.003）并降低60%外周水肿发生。NeutelJM,SmithDH,WeberMA，JClinHypertens.

;7:641-646心肾共病专家版第28页ACCOMPLISH研究ACCOMPLISH研究(AvoidingCardiovascularEventsthroughCombinationTherapyinPatientsLivingwithSystolicHypertension)，是第一个大型、随机、比较两种联合治疗方案对CVD发病率和病死率影响临床试验。ACCOMPLISH研究将患者随机分组，初始即接收固定复方制剂联合治疗，目标是评定固定复方ACEI/CCB联合是否比ACEI/利尿剂联合能显著降低高危患者CVD发病率和病死率。JamersonKetal.NEnglJMed;359:2417-2428心肾共病专家版第29页贝那普利40mg+HCTZ12.5mg贝那普利40mg+氨氯地平5mg贝那普利40mg

+氨氯地平10

贝那普利20mg+氨氯地平5mg

ACCOMPLISH－试验设计*β阻滞剂;a阻滞剂;可乐定;(袢利尿剂)14天第1天

1月

2月

5年筛选随机分组贝那普利40mg+HCTZ25mg自由加药*3月自由加药*贝那普利20mg+氢氯噻嗪（HCTZ）12.5mg滴定至血压BP<140/90mmHg;<130/80mmHg（糖尿病或肾病患者）强制性滴定JamersonKetal.NEnglJMed;359:2417-2428心肾共病专家版第30页ACCOMPLISH－目标入组人群年纪≥55岁，不分性别和种族SBP≥160mmHg或当前正接收降压治疗有心血管、肾脏或靶器官损害证据JamersonKetal.NEnglJMed;359:2417-2428心肾共病专家版第31页终点事件主要终点:

复合心血管事件和死亡独立事件：心血管事件死亡

致死性和非致死性心肌梗死

致死性和非致死性卒中不稳定性心绞痛住院

冠脉重建

猝死后复苏次要终点：

复合心血管事件由心血管事件，非致死性心梗，非致死性卒中引发死亡

任何原因死亡

充血性心衰住院JamersonKetal.NEnglJMed;359:2417-2428心肾共病专家版第32页血压随时间改变曲线收缩压0.9mmHgP<0.001舒张压1.1mmHgP<0.001血压（mmHg）时间（月份）JamersonKetal.NEnglJMed;359:2417-2428贝那普利+氨氯地平组贝那普利+氢氯噻嗪组心肾共病专家版第33页慢性肾病患者血压下降曲线贝那普利+氨氯地平组贝那普利+氢氯噻嗪组血压（mmHg）时间（月份）HRBlack,.心肾共病专家版第34页ACCOMPLISH:血压控制率高达75.4%JamersonKetal.NEnglJMed;359:2417-2428P<0.001（平均血压控制率，滴定后结果）控制订义为血压<140/90mmHg基线控制率37.237.9ACEI/HCTZACEI/CCB控制率(%)10203040506070809072.475.4心肾共病专家版第35页安全性分析结果特定安全性分析结果*不良事件全部严重严重与药品相关贝那普利+氨氯地平组（N=5744）贝那普利+氢氯噻嗪组（N=5762）贝那普利+氨氯地平组（N=5744）贝那普利+氢氯噻嗪组（N=5762）贝那普利+氨氯地平组（N=5744）贝那普利+氢氯噻嗪组(N=5762)N（%）头晕1189（20.7）1461（25.4）18（0.3）31（0.5）2（<0.1）5（0.1）外周性水肿1792（31.2）772（13.4）10（0.2）8（0.1）4（0.1）2（<0.1）干咳1177（20.5）1220（21.2）7（0.1）7（0.1）3（0.1）3（0.1）血管性水肿53（0.9）34（0.6）7（0.1）13（0.2）2（<0.1）5（0.1）高血钾34（0.6）33（0.6）10（0.2）11（0.2）6（0.1）6（0.1）低血钾3（0.1）17（0.3）2（<0.1）12（0.2）1（<0.1）0低血压142（2.5）208（3.6）22（0.4）30（0.5）6（0.1）9（0.2）*安全性数据是依据体检或中心试验室汇报、参加试验人员或调查人员汇报所得JamersonKetal.NEnglJMed;359:2417-2428心肾共病专家版第36页主要终点KaplanMeier分析累积事件率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)20%第一个CV事件/死亡出现时间(天)p<0.001ACEI/HCTZACEI/CCB679552JamersonKetal.NEnglJMed;359:2417-2428心肾共病专家版第37页结果风险比（95%CI）P值因心血管原因或心血管事件所致各种死亡0.80(0.72-0.90）<0.001组成心血管原因所致死亡0.80(0.62-1.03）0.08心肌梗死（致死性或非致死性）0.78(0.62-0.99）0.04卒中（致死性或非致死性）0.84(0.65-1.08）0.17因不稳定心绞痛住院0.75(0.50-1.10）0.14冠脉血运重建手术0.86(0.74-1.00）0.04心脏骤停后复苏1.75(0.73-4.17）0.20主要终点事件0.51.02.0贝那普利+氨氯地平组更加好贝那普利+氢氯噻嗪组更加好JamersonKetal.NEnglJMed;359:2417-2428心肾共病专家版第38页ACEI干预肾病事件链证据AdaptedfromBurgessAIPRIESBARIREINAASKHOPE,Micro-HOPE危险原因糖尿病高血压高血脂内皮功效障碍微量白蛋白尿肾病性蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病死亡ROAD心肾共病专家版第39页ACEInhibitioninProgressiveRenalInsufficiency(AIPRI研究)MaschioG,etal.NEnglJMed.1996;334(15):939-945首次证实洛汀新®能够延缓肾功效不全进展里程碑研究

心肾共病专家版第40页100%80%60%40%20%0%主要终点：肌酐倍增和透析贝那普利31/300抚慰剂57/283年0123未到达终点患者百分数P<0.001降低53%MaschioG,etal.NEnglJMed.1996;334(15):939-945心肾共病专家版第41页AIPRI研究贝那普利（洛汀新®）与抚慰剂相比，对各种病因所致肾功效不全有显著肾脏保护作用贝那普利（洛汀新®）显著降低肌酐倍增和透析发生率达53%对早期肾功效衰竭有更加好保护作用,危险性降低71%首次证实贝那普利（洛汀新®）能够延缓轻、中度肾功效衰竭进程MaschioG,etal.NEnglJMed.1996;334(15):939-945心肾共病专家版第42页

贝那普利治疗晚期慢性肾功效不全有效性和安全性研究(ESBARI)HouFF,ZhangX,ZhangGH,etal.NEnglJMed;354:131-40.心肾共病专家版第43页贝那普利使主要终点显著降低43%P=0.005HouFF,ZhangX,ZhangGH,etal.NEnglJMed;354:131-40.1组：贝那普利组未到达主要终点患者百分比月2组：贝那普利亚组3组：抚慰剂亚组血清肌肝1.5〜3.0mg/dl血清肌肝3.1〜5.0mg/d)降低43%心肾共病专家版第44页0122436160150140130120110100908070601组：贝那普利组2组：贝那普利亚组3组：抚慰剂亚组月血压（mmHg）0血压HouFF,ZhangX,ZhangGH,etal.NEnglJMed;354:131-40.患者血压呈进行性下降，两组之间和两个亚组之间血压下降相同（P值分别为0.26和0.18）心肾共病专家版第45页三组患者降压药使用无差异HouFF,ZhangX,ZhangGH,etal.NEnglJMed;354:131-40.药品1组（104例）2组贝那普利（112例）抚慰剂（112例）例数（%）钙通道阻滞剂基线时72（69）74（66）77（69）研究期间79（76）83（74）88（79）二氢吡啶类基线时53（51）54（48）58（52）研究期间62（60）65（58）69（62）非二氢吡啶类基线时19（18）20（18）19（17）研究期间17（16）18（16）19（17）利尿剂基线时60（58）59（53）62（55）研究期间85（82）90（80）93（83）β受体阻滞剂基线时53（51）57（51）53（47）研究期间49（47）54（48）58（52）中枢作用药基线时26（25）36（32）32（29）研究期间35（34）36（32）40（36）心肾共病专家版第46页贝那普利使蛋白尿下降52%与抚慰剂比有显著差异（P<0.001）HouFF,ZhangX,ZhangGH,etal.NEnglJMed;354:131-40.52%012243620100-10-20-30-40-50-60-70-801组：贝那普利组2组：贝那普利亚组3组：抚慰剂亚组月蛋白尿水平改变（%）心肾共病专家版第47页贝那普利延缓肾小球滤过率

——与抚慰剂相比风险降低24%HouFF,ZhangX,ZhangGH,etal.NEnglJMed;354:131-40.24%012243640353025201510501组：贝那普利组2组：贝那普利亚组3组：抚慰剂亚组月肌酐去除率（ml/min/1.73m2）P=0.006心肾共病专家版第48页结论HouFF,ZhangX,ZhangGH,etal.NEnglJMed;354:131-40洛汀新®降低晚期（第4期）慢性肾脏病发展至终末期肾衰竭危险达43％洛汀新®肾保护作用不依赖于其降压作用第4期CKD病人服用洛汀新®不良事件率与对照组相仿心肾共病专家版第49页LeeA.Hebert,M.D.OhioStateUniversityMedicalCenter,Columbus.USA《使用ACEI优化慢性肾病治疗》社评心肾共病专家版第50页LeeA.Hebert.NEnglJMed;354:189-191.ACE抑制剂（贝那普利）治疗肾衰患者安全、有效在中国进行此项研究表明：即使对于4期慢性肾病患者，也能够安全使用每日20mg（贝那普利）治疗其它ACEI是否含有与（贝那普利）一样疗效，尚不得而知。因为不一样ACEI对ACE亲和力存在巨大差异ESBARI研究结果表明：即使血肌酐水平连续升高4期慢性肾病患者，也可继续使用ACEI（贝那普利）治疗。使用（贝那普利）可使慢性肾病进展到ESRD时间延缓达１倍：从原来3.5年延长到7年。ESBARI述评使用ACEI优化慢性肾病治疗心肾共病专家版第51页最正确抗蛋白尿剂量RAS抑制剂肾保护作用ROAD研究

(RenoprotectionofOptimalAntiproteinuricDosesofRASI)HouFF,JAmSocNephrol;18:1889心肾共病专家版第52页ROADStudy:研究目标和设计研究目标：将ACEI或ARB逐步加量至能够耐受、最大程度降低蛋白尿剂量能否深入改进肾脏预后研究设计：前瞻性、随机、对照、开放、终点分析设盲研究（PROBE）HouFF,JAmSocNephrol;18:1889心肾共病专家版第53页ROAD研究:病人和干预贝那普利(10mg/d)；贝那普利(10-40mg/d)；氯沙坦(50mg/d)；氯沙坦(50-200mg/d)HouFF,JAmSocNephrol;18:1889360例非糖尿病、伴蛋白尿（1.0g/d）和肾功效不全（Scr1.5～5.0mg/dl）病人，随机分4组心肾共病专家版第54页ROADStudy:研究终点主要终点：血肌酐倍增，ESRD或死亡次要终点：尿蛋白水平改变，肾病进展HouFF,JAmSocNephrol;18:1889心肾共病专家版第55页ROAD研究:试验流程组1组2组3组4贝那普利氯沙坦导入期滴定时治疗期滴定剂量滴定剂量星期月HouFF,JAmSocNephrol;18:188910mg10mg1010505050mg50-200mg10-40mg50mg-80