高血压病诊治新进展专家讲座

高血压病诊治新进展暨南大学从属第一医院心内科李虹主任医生1高血压病诊治新进展第1页概述高血压病是世界上历史悠久、流行最广、危害最重、而隐蔽最深一个心血管疾病。在我国和世界大部分地域都是常见病、多发病，是当前造成人类心脑血管疾病死亡主要原因之一。2高血压病诊治新进展第2页概述我国是高血压病患病率很高大国，据近年调查分析患病率已高达11.3%以上。全国高血压病总人数已达1.6亿以上，且每年以新发350万速度递增。其造成靶器官损害如脑中风以每年500～600万速度发展，已跃居我国心血管病死亡病因前列。3高血压病诊治新进展第3页高血压三高患病率高致残率高致死率高4高血压病诊治新进展第4页高血压三低1991年（%）（%）知晓率26.630.2治疗率12.224.7控制率2.96.1

5高血压病诊治新进展第5页中美两国高血压知晓率、治疗率

控制率比较美国NHANESI1976-80美国NHANESII1988-91中国高血压调查1991知晓率51%73%27%治疗率31%55%12%控制率10%29%

3%

中国高血压调查30.2%24.7%

6.1%6高血压病诊治新进展第6页

我国高血压防治基础、策略和任务

过去40年我国高血压防治工作回顾

1959、1979、1991三次血压普查。

1969年阜外医院在首钢建立第一个人群防治基地。

MONICA（WHO）

STONE上海硝苯地平降压治疗临床试验

Syst-China中国老年单纯收缩期高血压临床试验

PATS卒中后降压治疗临床试验

我们对策和任务：

主动治疗高血压病人同时大力开展一级预防，努力提升高血压知晓率、治疗率、控制率。7高血压病诊治新进展第7页定义高血压是以动脉收缩压（SBP）和/或舒张压（DBP）升高为特征临床综合症，可伴有心、脑、肾和血管等器官器质性损害.8高血压病诊治新进展第8页WHO/ISH高血压治疗指南将高血压定义

未服抗高血压药品情况下SBP≥140mmHgDBP≥90mmHg测量两到三次非同日血压,符合以上标准即可诊疗为高血压服抗高血压药品情况下有高血压病史,正服药治疗,虽血压控制正常,也可诊疗为高血压。9高血压病诊治新进展第9页防治高血压主要性在于它是常见病，又是冠心病、脑卒中主要危险原因。所以，降压同时，必须控制检测出其它危险原因。10高血压病诊治新进展第10页分类

原发性高血压：病因不明，又称高血压病，占95%继发性高血压：病因明确，又称症状性高血压，占5%11高血压病诊治新进展第11页诊疗标准制订标准依据:人群中动脉血压水平呈连续性分布,其绝对血压水平随年纪、性别、种族和其它原因而有差异。即动脉血压随年纪而升高，所以，极难在正常血压和高血压之间划一明确分界限。从理论上讲，分界点确实定是人为，但从临床角度看，这个点应该是能区分“有病”和“无病”最正确点。所以，高血压任何一个定义都有是从血压读数连续分布中人为选定一个阈值，当前，我国采取WHO标准。12高血压病诊治新进展第12页高血压防治指南——与时俱进新高血压治疗指南JNC-7(.5.)WHO/ISH(.4)中国高血压防治指南(.9)BSH(.6)CSH（.1）ESH/ESC(.6)713高血压病诊治新进展第13页我国高血压标准修订历史第一次于1959年于西安心血管病学术会议上讨论确定.第二次于1964年于兰州召开心血管病学术会议确定。第三次于1974年在北京高血压普查工作会议中，基本上是以DBP＞90mmHg，或SBP＞140mmHg，而SBP按不一样年纪超出其标准，列为血压升高或高血压。第四次于1979年在郑州召开心血管病流行病学及人群防治工作1979～1985年规划时，又对高血压标准进行了修改，基本上同WHO标准。1985年出版全国高等到医学院校统编教材提出，我国应实施WHO标准。

14高血压病诊治新进展第14页1999年中国高血压防治指南1999年10月中国高血压同盟发表了中国高血压防治指南高血压标准：即收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg即诊疗为高血压。依据血压增高水平，可深入分为高血压1，2，3级。15高血压病诊治新进展第15页JNC7血压分类(4分法)正常<120和<80高血压前期120～139或80～891期高血压140～159或90～992期高血压>160或>100血压分类收缩压mmHg舒张压mmHg16高血压病诊治新进展第16页ESC/ESH血压分类(7分法)类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)最正确血压<120<80正常血压120－12980－84正常高值血压130－13985－89I级高血压（轻度）140－15990－99II级高血压（中度）160－179100－109III级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压140<90非同日重复血压测量17高血压病诊治新进展第17页18高血压病诊治新进展第18页中国高血压分类（六分法）类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120<80正常高值120-13980-89高血压：≥140≥901级高血压（轻度）140-15990-992级高血压（中度）160-179100-1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90若患者收缩压与舒张压分属不一样级别时，则以较高分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。19高血压病诊治新进展第19页《年欧洲高血压防治指南》血压分级分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压<120<80正常血压120-12980-84正常高值130-13985-891级高血压140-15990-992级高血压160-179100-1093级高血压≥180≥110单纯收缩期高血压(ISH)≥140<90当SBP和DBP处于不一样水平时，以更高血压级别作为总心血管危险定量和治疗依据ISH应依据一样血压水平分为1、2、3级，舒张期低血压是另一危险原因高血压病治疗应兼顾控制血压和降低总心血管危险两个方面GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal()28,1462–1536.正常血压正常高值20高血压病诊治新进展第20页中国、欧洲、美国血压分类

SBPDBP欧洲指南中国JNC7

（）（）（）

________________________________________________________

<120<80理想正常正常120-12980-84正常正常高值高血压前期130-13985-89正常高值正常高值高血压前期140-15990-991级高血压（轻）1级高血压（轻）1级高血压160-179100-1092级高血压（中）2级高血压（中）2级高血压≥180≥1903级高血压（重）3级高血压（重）2级高血压≥140＜90纯收缩期高血压纯收缩期高血压_________________________________________________________

注：中国高血压指南，10公布修订本，21高血压病诊治新进展第21页流行病学我国高血压流行情况有以下几个特点：地域差异：地域差异显著，总分布是北高南低，沿海高而内地低。城镇差异：城市居民高于农村，北方高于南方。种族差异：藏族多于汉族。男女差异：我国高血压患病率及标化率均女性高于男性，普通在35岁以前，男女差异不显著，有时男性患病率高于女性，但35～40岁以后，女性患病率显著高于男性。从防治并发症角度说，在任何血压水平，男性绝对危险性大于女性，男性并发症发生率是女性2倍。22高血压病诊治新进展第22页病因遗传原因：①挛生子研究：②家系研究：③人群研究：④动物试验研究：23高血压病诊治新进展第23页遗传原因：父母均为高血压者，其儿女得高血压概率是

45%；父母一方为高血压者，其儿女得高血压概率是

28%；父母血压均正常者者，其儿女得高血压概率是3%。24高血压病诊治新进展第24页病因钠：流行病调查发觉不一样地域人群中血压水平及高血压患病率与增加摄盐量相关。摄盐过多造成血压升高主要发生在对盐敏感人中。多数报道在同一地域人群中血压水平与摄入量并不相关。流行病学和临床观察提醒盐与高血压亲密相关25高血压病诊治新进展第25页病因钾：摄入量与血压呈负相关。酒：饮酒量与血压呈线性相关。尤其是收缩压。其它如膳食中脂肪、蛋白质、微量元素、酒精等对血压影响当前尚不十分必定，有待深入研究。26高血压病诊治新进展第26页病因肥胖超重和肥胖与血压呈正相关。肥胖引起血压升高机制可能与血容量及心排血量增加、肾素—血管担心素系统活性增高、肾上腺能活性增加、细胞膜离子转运功效缺点等相关。27高血压病诊治新进展第27页病因职业与环境凡需要注意力高度集中、过分担心脑力劳动、对视听觉过分刺激工作环境均易使血压升高。城市中高血压患病率高于农村。

28高血压病诊治新进展第28页发病机制

原发性高血压病因还未说明，当前认为是在一定遗传背景下因为各种后天环境原因作用使正常血压调整机制失代偿所致。29高血压病诊治新进展第29页

发病机制

第一，高血压不是一个均匀同质性疾病，而是一个非均质异质疾病统称。在不一样国家，民族，地域人群和个体之间，病因和发病机制是不尽相同。30高血压病诊治新进展第30页发病机制

第二、高血压是一个病程较长，进展较慢疾病，在形成、发展、和终末阶段机制有较大不一样。可有始动、维持和加速等几个不一样机制参加不可能用单一发病机制来解释。31高血压病诊治新进展第31页发病机制

第三、参加血压正常调整机制不等于就是高血压发病机制。第四，发病机制与高血压引发病生改变难以截然分开。

32高血压病诊治新进展第32页发病机制

从血流动力学角度，血压升高主要以外周血管阻力升高为特征。交感神经系统活性增强肾脏钠水潴留细胞膜离子转运异常33高血压病诊治新进展第33页发病机制

另外还有本身调整机制，对血压调整和对高血压维持，能够起着主要作用。1.容量、压力调整机制2.控制局部血流本身调整机制。34高血压病诊治新进展第34页血压调整

交感神经系统，RAS使血管收缩，而使总外周阻力升高，而前列腺素及缓激肽由可使血管扩张，总外周阻力降低。所以，当前对高血压发病机制研究主要侧重于总外周血管阻力改变研究。35高血压病诊治新进展第35页RAAS与高血压

肾脏缺血，肾小管内液钠浓度降低，血容量降低，低钾血症，利尿剂及精神担心，严寒,直立等可激活RAS。

36高血压病诊治新进展第36页RAAS与高血压

依据肾素活性可分为高肾素、正常肾素和低肾素型。有些人认为低肾素型预后很好，高肾素型多见于年青人，适合应用ACEI及β受体阻滞剂治疗，而老年人肾素水平和交感神经功效较低下，适于钙拮抗剂和利尿剂治疗。37高血压病诊治新进展第37页钠与高血压

流行病学和临床观察均显示食盐与高血压发生亲密相关，高钠摄入可使血压升高，而低盐饮食可降低血压。不过改变钠盐摄入并不能影响全部患者血压水平。38高血压病诊治新进展第38页发病机制

精神神经学说：外在及内在不良刺激可使大脑功效紊乱（兴奋、抑制失调），皮层下血管中枢失调，肾上腺机能活动增加,使节后交感神经释放去甲肾上腺素，使外周血管阻力升高，血压升高。

血管内皮功效异常胰岛素抵抗

其它：肥胖、饮酒，低钾摄入，体镁降低等原因。39高血压病诊治新进展第39页病生

高血压时，除了人们熟悉心脑肾等靶器官改变外，这个征候群新概念还包含神经、体液、激素、和代谢异常。如血胆固醇升高，血小板机能亢进、血液粘度增高，纤溶活性障碍、胰岛素抵抗等。

40高血压病诊治新进展第40页病生这些病生异常不是偶然巧合与血压升高合并存在，有些是血压升高和循环负荷后果，并与血压升高组成正反馈。有些异常与血压异常同时出现，有些则与遗传等并存。因为单纯依靠降压药品治疗，其效果并不令人满意，近年来相当重视与血压同时出现或并存一些病生异常。41高血压病诊治新进展第41页病理心脑肾视网膜42高血压病诊治新进展第42页临床表现及并发症高血压是一个长久逐步进展慢性疾病。高血压最终造成心脑肾和血管病变，造成脑血管病、高血压性心脏病及心力衰竭等严重威胁生命与健康并发症。在我国，高血压主要直接并发症是脑血管疾病，尤其是脑出血，同时又是AS、冠心病、周围动脉栓塞性疾病最主要危险原因之一。高血压临床表现缺乏特异性，起病方式大多迟缓渐进，部分患者无症状，仅在偶测血压或查体时发觉。43高血压病诊治新进展第43页普通常见症状头痛、头胀、颈项板紧：多数发生在早、中期高血压患者，与血压高度有一定关联，因高血压性血管痉挛与扩张相关。经典高血压性头痛在血压下降后即可消失。高血压能够同时合并有其它原因头痛，这与血压高度无关，比如精神焦虑性头痛，更年期综合征等头痛。44高血压病诊治新进展第44页普通常见症状头晕、眩晕：属中、后期高血压，与脑部血流灌注不足相关，大多呈轻度连续性。突然发生严重头晕或眩晕可能是TIA、或过分降压及体位性低血压相关。45高血压病诊治新进展第45页普通常见症状其它：失眠、乏力、鼻衄等，但普通极少成为主诉。高血压后期临床表现与心脑肾功效不全或器官并发症相关。46高血压病诊治新进展第46页普通常见体征体检时可听到主动脉瓣第二心音亢进、主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喀喇音。长久连续高血压可有左心室肥厚并或闻及第四心音。47高血压病诊治新进展第47页普通常见体征高血压病早期只是在精神担心、情绪波动后血压暂时升高，随即可恢复正常，以后血压升高逐步趋于显著而持久，但一天之内白天与夜间血压水平仍可有显著差异。48高血压病诊治新进展第48页并发症血压持久升高可有心脑肾血管等靶器官损害。心脏

左心室长久面向高压工作可致左心室肥厚、扩大、最终造成充血性心力衰竭。高血压可促使冠状动脉粥样硬化形成及发展并使心肌耗氧量增加，可出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。49高血压病诊治新进展第49页并发症脑

长久高血压可形成小动脉微动脉瘤，血压骤然升高可引发破裂而致脑出血。高血压也促进脑动脉粥样硬化发生。50高血压病诊治新进展第50页并发症肾

长久持久高血压可致进行性肾硬化，并可加速肾动脉粥样硬化发生，可出现蛋白尿、肾功效损害，但肾衰竭并不常见。血管

除心、脑、肾、血管病变外，严重高血压可促使形成主动脉夹层并破裂，常可致命。51高血压病诊治新进展第51页动静脉交叉压迫52高血压病诊治新进展第52页出血53高血压病诊治新进展第53页出血54高血压病诊治新进展第54页恶性高血压视乳头水肿55高血压病诊治新进展第55页试验室检验为了原发性高血压诊疗、了解靶器官功效状态并正确选择治疗药品之目标，必须进行以下试验室检验：眼底检验有利于对高血压严重程度了解。动态血压监测。56高血压病诊治新进展第56页年中国高血压防治指南

诊疗性评定包含三方面：1.确定血压值及其它心血管危险原因2.高血压原因（明确有没有继发性高血压）3.靶器官损害以及相关临床情况57高血压病诊治新进展第57页年中国高血压防治指南诊疗性评定血压测量－－是诊疗高血压及评定其严重程度主要伎俩，主要用以下三种方法：1.诊所血压2.自测血压3.动态血压24h平均值<130/80mmHg白昼平均值<135/85mmHg夜间平均值<125/75mmHg夜间血压值比白昼血压均值低10-20%58高血压病诊治新进展第58页年中国高血压防治指南血压与心血管病危险

高血压危险分层

高血压患者治疗决议不但依据其血压水平，还要考虑：①有没有其它危险原因；②有没有靶器官损害；③有没有并存临床情况如心、脑、肾脏病变及糖尿病；

并依据我国高血压人群危险度分层标准进行危险度分层和确定治疗方案．59高血压病诊治新进展第59页

血压与心血管病危险

心血管危险原因包含：吸烟、高脂血症、糖尿病、年纪大于60岁、男性或绝经后女性、心血管疾病家族史。靶器官损害及合并临床疾病包含：心脏疾病，脑血管疾病，肾脏疾病，周围动脉疾病，高血压视网膜病变60高血压病诊治新进展第60页

高血压危险分层其它危险原因和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140－159或DBP90－992级高血压SBP160－179DBP100－1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险原因低危中危高危Ⅱ1－2个危险原因中危中危很高危Ⅲ≥3个危险原因高危高危很高危靶器官损害或糖尿病

61高血压病诊治新进展第61页高血压危险分层低危险组：高血压1级，不伴有上列危险原因，治疗以改进生活方式为主，如6个月无效再给药品治疗。中度危险组：高血压1级伴1～2个危险原因或高血压2级不伴有或伴有不超出2个危险原因者，治疗除改进生活方式外，给予药品治疗。高度危险组：高血压1～2级伴最少3个危险原因，必须药品治疗。极高危险组：高血压3级或高血压1～2级伴靶器官损害及相关临床疾病者，必须尽快给予强化治疗。62高血压病诊治新进展第62页心血管危险原因靶器官损害关联临床情况收缩压和舒张压水平（1－3级）男性>55岁女性>65岁吸烟血脂紊乱（TC>5.72mmol/L,LDL-C>3.3mmol/L,HDL-C<1.0mmol/L）早发心血管疾病家族史(一级亲属，发病年纪<50岁)腹型肥胖(腹围男>85cm,女>80cm,或肥胖：BMI>28kg/m2C反应蛋白1mg/dl左心室肥厚（心电图：Sokolow-lyons>38mm;Cornell>2440mm*ms;超声心动图：LVMI男125，女110g/m2）超声显示动脉壁增厚（颈动脉IMT0.9mm或粥样硬化斑块)血清肌酐轻微升高（男115-133，女107-124mol/L）微白蛋白尿（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男22女31）脑血管疾病(缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作)心血管疾病：(心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭)肾脏病变：糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）；蛋白尿>300mg/24H肾功效衰竭，血肌酐浓177mol/L）糖尿病：空腹血浆葡萄糖>7.0mmol/L餐后血浆葡萄糖>11.0mmol/L外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，乳头水肿63高血压病诊治新进展第63页年欧洲高血压指南：

不一样患者处于不一样危险状态GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal()28,1462–1536.64高血压病诊治新进展第64页

中国新指南特点与关键点

65高血压病诊治新进展第65页中国最新高血压指南①去掉了理想血压界限，正常血压前移至120/80mmHg；②保留正常高值血压；③去掉了临界高血压档次。与1999年中国高血压指南相比中国高血压指南更为简单，尤其对正常高值血压扩展了血压范围（120～139／80～89mmHg）保留并补充危险分层(RF,TOD,DM,ACC)降压目标兼顾SBP/DBP强调SBP主要性，尤其老年。

66高血压病诊治新进展第66页中国最新高血压指南《指南》深入明确了高血压定义和分类。提出对正常高值血压（120-139/80-89mmHg）人群应改善生活方式；指出应对高血压进行全方面评定，依据危险分层，决定治疗办法；强调高血压患者应自始自终坚持非药品疗法，改变不良生活方式；强调长期平稳有效控制高血压，提升降压达标率;指出降低高血压患者血压水平是降低心脑血管病关键。67高血压病诊治新进展第67页

指南指导思想

降压治疗效益首先来自降压本身

不一样药品可能对一些特殊人效益更大

高血压患者常伴有各种危险原因,治疗应取决于总体危险度而不但是血压水平68高血压病诊治新进展第68页SBP/DBP/PP再评价

收缩压与舒张压一样主要，对于年纪超出50岁患者，收缩压是比舒张压更主要心血管病危险原因。老年人脉压是心血管病发生预测因子。69高血压病诊治新进展第69页对SBP评价1.SBP↑，尤其>50岁者，较DBP更主要2.SBP控制较DBP更难,尤其ISH和老年一般控制率DBP90%，SBP<60%3.JNC7降压目标基本是SBP4.SBP增加20mmHg，DBP增10mmHg，CVD增加1倍70高血压病诊治新进展第70页欧洲高血压指南新观点71高血压病诊治新进展第71页欧洲高血压指南，是当前世界上两个最权威高血压防治指南之一

新版欧洲高血压指南有3点值得中国借鉴。其一，防治高血压不但要针对高血压本身，而且要针对吸烟、肥胖、血脂异常等引发高血压危险原因进行干预，教育公众纠正不良生活方式，着重预防高血压发生和保护心、脑、肾等靶器官，杜绝或降低心梗、脑卒中等心血管终点事件。其72高血压病诊治新进展第72页欧洲高血压指南，是当前世界上两个最权威高血压防治指南之一二、经过选取不一样药品治疗策略，到达全方面干预危险原因治疗目标。新版欧洲指南首次明确了140/90毫米汞柱基本降压目标。依据各种循证医学证据，该指南充分必定了血管担心素受体拮抗剂(ARB)类药品临床地位，并强调联适用药对高危患者进行有效二级预防价值。73高血压病诊治新进展第73页欧洲高血压指南，是当前世界上两个最权威高血压防治指南之一

其三、该南成功修订和公布，显示了欧洲各国科学家分工协作十分到位，很值得中国同行学习借鉴。该指南还显示，在高血压一级预防中，临床医生大有可为。74高血压病诊治新进展第74页欧洲高血压指南

ESC/ESH新指南继续推荐在以下情况下应考虑进行ABPM检验：诊室血压差异较大、患者总体心血管危险性低但诊室血压很高、家庭自测血压与诊室血压有显著差异、药品治疗反应差,怀疑患者存在低血压（尤其老年和糖尿病者）、以及孕妇高血压（可疑先兆子痫）。

75高血压病诊治新进展第75页欧洲高血压指南ESC/ESH新指南强调对于高血压诊疗和治疗，尽管应以诊室血压为主要参考，但24小时动态血压监测（ABPM）在高血压患者更能够预测未来心血管事件危险性。76高血压病诊治新进展第76页欧洲高血压指南

ESC/ESH新指南继续强调应勉励患者在家里自测血压，认为家庭自测血压能够提供更多相关降压药品谷浓度时血压控制情况，以及给药间隔期间血压控制情况，能够提供相关患者治疗依从性信息，了解测量技术可靠性和动态血压数据测量环境等等。能够依据患者在家庭自测血压引导患者进行治疗方案自我调整，以提升降压治疗效果。77高血压病诊治新进展第77页欧洲高血压指南与年欧洲高血压指南相比ESC/ESH新指南在影响预后危险原因方面增加了代谢综合征，对存在以下5个危险原因中3个，即可诊疗代谢综合征：BP≥130/85mmHg、HDL-C降低甘油三酯升高空腹血糖升高和腹型肥胖。78高血压病诊治新进展第78页欧洲高血压指南ESC/ESH新指南在罗列影响预后危险原因中取消了C反应蛋白这一指标，主要是因为至今依然缺乏C反应蛋白与高血压发病和病情进展相关确实切证据79高血压病诊治新进展第79页高血压诊疗注意事项

在诊疗高血压和确定治疗方案之前，必须用标准测量方法进行测量。最少经过两次不一样日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期观察达到诊疗标准，方可诊疗。曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。排除继发性高血压。80高血压病诊治新进展第80页老年人高血压

年纪为60岁，（国外为65岁）血压连续升高或非同日3次血压超出高血压标准者，据统计我国为40～50%（老年人中），其中二分之一为纯收缩期高血压。

81高血压病诊治新进展第81页老年人高血压临床特征

血压波动大：老年人高血压，不论其收缩压还是舒张压，以及脉压，均比年轻患者有较大波动。其原因：①血压波动与血压高度亲密相关，②老年人压力感受器调整血压敏感性减退。82高血压病诊治新进展第82页老年人高血压临床特征

体位性高血压此在老年人中较常见，尤其在降压治疗过程中。这也与压力感受器敏感性降低相关。老年人高血压不能承受急剧血压下降。因为压力感受器难以快速调整或建立新工作阈值，故应防止短时间内大幅度降低血压，所以必须经常注意测量立位血压。83高血压病诊治新进展第83页老年人高血压临床特征

轻易诱发心力衰竭：因为以收缩压升高为主，加重左室后负荷及心脏做功，使心肌肥厚以及心脏收缩与舒张功效受损显著，故轻易诱发心力衰竭。84高血压病诊治新进展第84页

高血压并发症心脑肾视网膜85高血压病诊治新进展第85页

中风冠心病心衰周围血管病变终末期肾病死亡率致残率BP高血压并发症86高血压病诊治新进展第86页降压对脑卒中影响在东亚人群舒张压每下降5－6mmHg，脑卒中发病降低44-50％。对脑出血作用略强于对脑梗塞作用。在西方人群舒张压每下降5－6mmHg，脑卒中发病降低35-40％。87高血压病诊治新进展第87页降压对冠心病影响高血压与冠心病事件之间呈正相关关系。--是连续，不存在一个低限。--独立于其它危险原因作用。对冠心病作用强度约为对脑卒中2/3。--假如舒张压每下降5mmHg，可使脑卒中发病降低44%，冠心病降低27%。88高血压病诊治新进展第88页

降压对心力衰竭和肾脏疾病影响与没有高血压病史者相比，有高血压史者发生心力衰竭危险最少增加6倍。临床试验荟萃分析表明：降压治疗能够降低50%充血性心力衰竭。高血压在美国是造成肾衰第一位死因，约占全部肾衰死亡15-20%。舒张压每降低5mmHg，发生终末期肾病危险最少降低1/4。89高血压病诊治新进展第89页高血压诊疗

高血压诊疗：≥140/90mmHg，测两到三次非同日血压，最少有两次超出上述值。病因诊疗：排除断发性高血压，方可诊断为原发性高血压。90高血压病诊治新进展第90页判别诊疗大致来说，继发性高血压占全部高血压5～10%，但就我国资历料而言，1986年阜外和首钢职员医院所进行在基层高血压人群联合调查中，继发性高血压仅占1.1%。另有资料统计，我国继发性高血压占成人高血压百分比依次为：肾实质性高血压2～4%，肾血管性高血压占2%，肾上腺性高血压占1%。能够必定，伴随科学进步，继发性高血压会逐步发觉，原发性高血压会逐步降低。91高血压病诊治新进展第91页

治疗和控制高血压目标

主动地治疗和控制高血压，并不但仅在于降低高血压直接危害，更主要在于经过控制血压到达一个平稳较低水平来预防和降低心血管疾病发生，降低其间接危害。92高血压病诊治新进展第92页抗高血压治疗降低心血管事件以事件为指标以血压为指标

血压测值是我们预计事件风险和评价疗效替换指标，而非目标！93高血压病诊治新进展第93页高血压治疗决定治疗原因:CVD总危险,SBP/DBP治疗标准：改变不良生活方式控制并存危险原因及早开始治疗力争治疗达标94高血压病诊治新进展第94页

治疗方法：

药品疗法与非药品治疗

方法选择：症状性高血压，主要针对原发症进行治疗。原发性高血压主要针对发病各个步骤进行治疗。降压目标青年、中年、老年

＜140/90mmHg糖尿病人

＜130/85mmHg肾脏损害病人

＜125/75mmHg95高血压病诊治新进展第95页

年中国高血压指南治疗目标<140/90mmHg老年人SBP<150mmHg糖尿病或肾病者<130/80mmHg96高血压病诊治新进展第96页重视血压轻度升高人美国MRFIT研究资料：SBP水平 冠心病超额死亡组成140～159mmHg 43%160～179mmHg 17%180mmHg 7%对策：1999WHO/ISH指南：凡血压140/90mmHg，均应开始使用非药品干预办法。美国JNC7：凡血压120～139/80～89mmHg，均应开始使用非药品干预办法。97高血压病诊治新进展第97页

治疗步骤1.对高危和极高危高血压病人，于数天内复查其血压明确诊疗后，即开始药品治疗，同时加强改进生活方式，控制其他危险原因及相关疾病。98高血压病诊治新进展第98页治疗步骤2.对低危和中危高血压病人，先采取加强改进生活方式办法最少3个月，临测血压和主动控制其它危险原因，如仍未到达目标血压（低危组：血压≥150/95；中危组：血压≥140/90）应开始药品治疗。99高血压病诊治新进展第99页治疗步骤3.对于低危组中临界高血压，也可在病人合作下采取长久非药品治疗来降低血压和降低心血管事件危险。100高血压病诊治新进展第100页治疗步骤

4.对于伴有糖尿病和/或肾功效不全者，即使血压在正常偏高范围，也应及早开始主动降压药品治疗。5.近年来许多临床试验结果表明，对老年人单纯收缩期高血压进行主动治疗也能降低心、脑血管事件，不但是必要，也是可行。101高血压病诊治新进展第101页

防治高血压非药品办法减重膳食限盐降低膳食脂肪增加及保持适当体力活动保持乐观心态提升应激能力戒烟,限酒

102高血压病诊治新进展第102页一级预防目标降低钠盐摄入量，6克/天以下；控制或降低体重，BMI<24Kg/m2；限酒（白酒<1两）；保持心情舒畅；控制其它心血管病危险原因，如戒烟，调整血脂异常等。103高血压病诊治新进展第103页改进不合理生活方式是治疗高血压

主要伎俩

对于轻型高血压患者，经过改进生活方式就可能使血压降到正常水平。对于中、重度高血压患者，改进生活方式作为有效治疗伎俩，还能够降低药品用量，从而降低药品副作用。104高血压病诊治新进展第104页

不合理生活方式是高血压

发生主要三大主要原因

1.超重肥胖在北京、广州工农人群心血管病危险原因对比研究中BMI>24者高血压发病率是<24者23倍。

105高血压病诊治新进展第105页

不合理生活方式是高血压

发生主要三大主要原因

2.膳食高盐、低钾国家八五攻关14组人群研究结果：人群平均食盐量降低1g，SBP平均下降1mmHg,DBP平均下降0.6mmHg。106高血压病诊治新进展第106页

不合理生活方式是高血压

发生主要原因3.饮酒在北京、广州工农人群心血管病危险原因对比研究中，经过4年随访发觉，饮酒者高血压发病相对危险比不饮酒者高40％。107高血压病诊治新进展第107页不合理生活方式是高血压

发生主要原因缺乏体力活动久坐、缺乏体力活动者与体力活动较多同龄人相比，以后患高血压危险增加20－50％长久精神担心其它饮食原因包含：膳食低钙、高饱和脂肪酸及低蛋白质（尤其是优质蛋白质）等108高血压病诊治新进展第108页

改进生活方式详细办法(1)1992年加拿大维多利亚心脏宣言提出了健康四大基石：合理膳食；适量运动；戒烟限酒；心理平衡。109高血压病诊治新进展第109页

合理膳食一、二、三、四、五1．一是指每日一袋牛奶。2．二是指每日250克碳水化合物，相当于主食300克，此量因人而。3．三是指每日三份高蛋白食品，4．四是指四句话：有粗有细；不甜不咸；三四五顿；七八分饱。5．五是指每日500克水果及疏菜。110高血压病诊治新进展第110页

天天盐摄入少于6g

脑卒中风险降低24%

IHD风险降低18%

中国假设有150万/年脑卒中死亡，这种摄盐降低将可降低36万脑卒中死亡。

111高血压病诊治新进展第111页合理膳食红、黄、绿、白、黑1．红是指红葡萄酒。2．黄是指黄色蔬菜。3．绿是指绿茶。4．白是指燕麦粉及燕麦片。5．黑是指黑木耳。112高血压病诊治新进展第112页

增加钙摄入量我国人群钙日供给量应到达800mg。改进膳食结构平衡膳食，合理营养。113高血压病诊治新进展第113页适量运动

运动要坚持三个标准，有恒有序有度。通常掌握三、五、七标准是很安全。“三”是指天天步行三公里，时间在30分钟以上；“五”是指每七天要运动五天以上，只有规律运动才能有效果。“七”指运动心率到达心率加年纪约为170，这么运动量属中等运动。114高血压病诊治新进展第114页

不一样年纪运动时平均最大心率和推荐目标范围

年纪（岁）平均最大心率推荐目标范围（次/分）（次/分）最大心率70％最大心率85％25 200 140 170 30 194 136 165 35 188 132 160 40 182 128 155 45 176 124 150 50 171 119 145 55 165 115 140 60 159 111 135 65 153 107 130 115高血压病诊治新进展第115页

改进生活方式详细办法(2)

戒烟限制饮酒有饮酒习惯高血压患者最好戒酒，每日白酒少于1两。保持良好心理状态116高血压病诊治新进展第116页

戒烟、限制饮酒：

对高血压患者来说戒烟也是主要，因为香烟中有害物质，能使肾上腺儿茶酚胺分泌增加，引发血管收缩，使血压升高。另外，香烟中尼古丁还能刺激心脏，加紧心跳，同时降低服药顺应性并增加降压药品剂量，所以，高血压患者必须戒烟。117高血压病诊治新进展第117页

心理平衡说实在，对高血压非药品治疗最根本就是心理平衡；心理一平衡，生理就平衡，生理一平衡，身体代谢机能、修复机能、康复机能都大幅度提升。118高血压病诊治新进展第118页

高血压治疗

五、降压药应用1、利尿剂：2、ß-受体阻滞剂：3、钙拮抗剂(CCB)：4、转换酶抑制剂（ACEI)：5、血管担心素II受体拮抗剂（ARB):119高血压病诊治新进展第119页

利尿剂（D）1948年开始使用（肌肉注射）1957年口服氯噻嗪问世，以双克为代表利尿剂一直是降压药主力军之一。欧美等国均提议：对无并发症高血压病人首选利尿剂疗效：不论是单用/联适用，均降压显著适应症：尤其对老年单纯收缩期高血压、肥胖或伴有心力衰竭患者效果更显著。120高血压病诊治新进展第120页利尿剂降压作用机制

血浆容量↓开始是经过排钠利尿细胞外液↓

血压↓心输出量↓数周后主要是经过降低血管平滑肌内Na+含量去甲肾上腺素使AngⅡ小A平滑肌收缩效应↓其它加压物质血管扩张血压↓121高血压病诊治新进展第121页

利尿降压药副作用（D）

副作用：血钾↓、糖耐量↓、尿酸↑

脂肪酶活性↓

脂肪代谢紊乱（用小剂量：双克12.5mg/钠催离1.5mg，每日1-2次，可防止)禁用：痛风患者，慎用：糖尿病、高脂血症、妊娠122高血压病诊治新进展第122页惯用利尿剂药名剂量范围（mg/d）作用时间（h）副作用注意事项

噻嗪类双克12.5~5012~18肾衰时可能无效钠催离(寿比山)1.25~518~24低钾、低镁血症，高尿酸血症，糖耐量减退，高甘油三酯、高胆固醇血症，性功效减退对肾衰病人仍有效123高血压病诊治新进展第123页药名剂量范围（mg/d）作用时间（h）副作用注意事项髓襻利尿剂速尿20~803~6利尿酸25~1003~6低钾、低镁血症，高尿酸血症，糖耐量减退，高甘油三酯、高胆固醇血症，性功效减退慢性肾衰时有效保钾利尿剂安体舒通25~1003~6氨苯喋啶50~1503~6高钾血症、性功效障碍肾衰或与ACEI适用时，血钾高惯用利尿剂124高血压病诊治新进展第124页惯用利尿剂⑴双克治疗高血压，尤其适适用于轻、中度高血压、老年人单纯收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭患者。⑵依据有没有伴随疾病决定是否应用双克，有糖耐量降低或糖尿病，普通不宜应用双克，伴有高尿酸血症或痛风者也不宜应用双克，不然病情恶化；肾功效不全者也不宜应用。⑶在高血压急症时，宜用短效利尿剂如速尿。⑷剂量宜小不宜大。近代提倡利尿剂应用方式是小剂量联适用药。125高血压病诊治新进展第125页惯用利尿剂⑸患者可不限钠，也不可高钠摄入，普通中度限钠，天天5－8g即可。⑹适量补钾。天天1～3克，勉励多吃富含钾食物及水果。⑺利尿剂作为一线药单药治疗时最少与β阻滞剂、ACEI、一样有效，其它降压药单药治疗无效加用利尿剂后疗效显著。126高血压病诊治新进展第126页β

-肾上腺素能受体阻滞剂（β

–B)适应症β

-B作为一线降压药之一，主要用于：轻、中度高血压，尤适于静息时心率＞80次/分中青年患者合并心绞痛时。127高血压病诊治新进展第127页β

-B降压机制阻滞中枢神经-受体兴奋性神经元性↓

外周交感神经张力↓阻滞突触前膜-受体外周交感神经末梢释放去甲肾上腺素及肾上腺素↓抑制肾脏释放肾素肾素↓心率减慢↓抑制心脏-受体心肌收缩力↓心输出量↓血压↓βββ128高血压病诊治新进展第128页

受体阻滞剂（B）⑴β阻滞剂分类：非选择性、选择性。⑵作用方式：β阻滞剂治疗高血压作用方式仍未完全说明。⑶作用时程：既往认为它生效时间较慢，需几周或几月，但近年用24小时动态血压监测证实口服心得安在90分钟内即有血压显著下降。大多数制充分作用在1～2天之内出现。129高血压病诊治新进展第129页

受体阻滞剂（B）

⑷血压下降幅度：基线血压越高，血压下降幅度越大，在中重度高血压患者在血压可下降约20/12mmHg，在轻度高血压可降低10/6mmHg，而在严重高血压可下降50/40mmHg。130高血压病诊治新进展第130页受体阻滞剂（B）⑸患者选择：血浆高肾素活性患者应用β阻滞剂效果最好。主要用于轻中度高血压，尤其在静息时心率较快中青年患者或合并有心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。131高血压病诊治新进展第131页

受体阻滞剂（B）⑹β阻滞剂单用以及和其它降压药品联用：在控制平静情况下血压方面，β阻滞剂降压效应与利尿剂、钙拮抗剂、及ACEI一样有效，但控制运动情况下血压，优于其它制剂。132高血压病诊治新进展第132页

受体阻滞剂副作用疲劳、乏力、肢体严寒对有哮喘患者可能发生支气管痉挛抑制心脏传导大剂量时对糖、脂肪代谢有不良影响降低性功效突然停药可发生“反跳”现象（血压高、心跳快、心律失常）133高血压病诊治新进展第133页

惯用受体阻滞剂（B）心得安（普萘洛尔）、氨酰心胺（阿替洛尔）、倍他乐克（美托洛尔）、卡尔伦（倍他洛尔）、康可（比索洛尔）、索他洛尔、艾司洛尔、卡维地洛（卡维洛尔）134高血压病诊治新进展第134页因为β

-B代谢方式不一样而影响药品副作用

惯用β-B药品特征及副作用药名药品特征排泄路径副作用美托洛尔(倍他乐克)脂溶性肝阿替洛尔(氨酰心安)水溶性肾中枢神经副作用多康可(比索洛尔)水、脂溶性肝、肾双通道(各50%)135高血压病诊治新进展第135页惯用β受体阻滞剂药名剂量应用次数β选择性脂溶性倍他乐克（美托洛尔）25~1501~2++++氨酰心安（阿替洛尔）25~1001~2+0康可（比索洛尔）5~301++―136高血压病诊治新进展第136页β受体阻滞剂禁忌症禁用

心脏传导阻滞哮喘慢阻肺周围血管病患者慎用胰岛素依赖型糖尿病137高血压病诊治新进展第137页钙通道阻滞剂（CCB）分类：依据通道类型可分为L通道和T通道。当前应用钙拮抗剂均是作用于L通道。依据动代动力学和药效动力学分成第一、二、三代。①第一代钙通道阻滞剂：维拉帕米、合心爽、硝苯地平。②第二代钙通道阻滞剂：其药代动力学有所改进，③第三代钙通道阻滞剂：克服了第一和第二代缺点，当前只有氨氯地平和拉西地平。138高血压病诊治新进展第138页

钙通道阻滞剂（CCB）钙拮抗剂在原发性高血压中应用一是抗高血压，二是抗心绞痛和心肌缺血。可用于轻、中、重度高血压病治疗。尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。139高血压病诊治新进展第139页降压作用机制

原发性高血压发病“膜学说”认为，高血压病人缺点是：血管平滑肌细胞膜钙通道过多开放Ca++内流↑细胞内Ca++↑小动脉收缩血压细胞内肌浆网释放Ca++↑↑CCB拮抗140高血压病诊治新进展第140页AMI和不稳定型心绞痛时禁用速效二氢吡啶类CCB（如心痛定）有心衰和传导阻滞时禁用非二氢吡啶类CCB（恬尔心、异搏定）常见是因血管扩张引发：副作用头痛脸面潮红心悸踝部水肿禁用141高血压病诊治新进展第141页

惯用钙通道阻滞剂（CCB）

硝苯地平（心痛定）、

硝苯地平控释片（拜新同）、异搏定、硫氮唑酮（合心爽）长期有效二氢吡啶类CCB：非洛地平（波依定）、氨氯地平（络活喜）、拉西地平（乐息平或司乐平）

142高血压病诊治新进展第142页惯用钙拮抗剂血管选择性药名剂量范围（mg/d）应用次数（次/d）连续时间（h）外周冠脉脑心痛定(硝苯吡啶)30~603~46√√拜新同(硝苯地平控释片)30~60136√√波依定(非洛地平)2.5~10124√√络活喜(氨氯地平)2.5~10124√√尼群地平5~20212√√尼卡地平30~9038√√√尼莫通(尼莫地平)90~18034√143高血压病诊治新进展第143页

ACEI（A）

1981年卡托普利被同意上市以来，当前国外正式用于临床ACEI已经有16种以上。正在研制有80余种。144高血压病诊治新进展第144页惯用ACEI药名剂量范围(mg/d)应用次数(次/d)作用时间含SH开搏通卡托普利12.5~1502~3短+悦宁定依那普利2.5~401~2长_洛汀新苯那普利10~401~2长_蒙诺福辛普利10~401~2长_雅施达培哚普利4~181~2长_145高血压病诊治新进展第145页血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）1977年第一代含巯基卡托普利问世1980年含羧基依那普利（第二代）以后又有含磷基福辛普利（第三代）高血压合并糖尿病并发心功效不全合并肾脏损害，有蛋白尿适应症禁用妊娠肾动脉狭窄肾衰（肌酐＞265mol/L或3mg/dL）146高血压病诊治新进展第146页

ACEI(A)机制：a.抑制血浆RASb.抑制组织RAS.c.抑制激肽酶II缓激肽灭活缓激肽d.降低交感神经兴奋性及NE释放e.降低醛固酮释放f.改进胰岛素抵抗147高血压病诊治新进展第147页ACEI在原发性高血压治疗中应用。①ACEI作为单一药品治疗高血压：与利尿剂相比，ACEI没有利尿剂在代谢方面造成副作用，故在多数情况下优于利尿剂。②不一样ACEI降压疗效比较③ACEI与其它药品联合治疗高血压④ACEI治疗急性重症高血压：⑤ACEI对靶器官保护作用。⑥ACEI不良反应148高血压病诊治新进展第148页优点显著减轻左室肥厚（与其它降压药品比较，按BP↓计算>2倍）防治心衰（抑制RAS）保护肾脏，降低蛋白尿对血脂无显著改变降低胰岛素抵抗，对糖代谢耐量有益；对中枢神经或植物神经功效无不良影响不减低性功效149高血压病诊治新进展第149页副作用ACEI缓激肽↑：干咳（1030%）高血钾血管神经性水肿（罕见、严重）含巯基（SH）可发生过敏反应：(如卡托普利)皮疹、口腔溃疡肾毒性（改用另一个ACEI即可消失）150高血压病诊治新进展第150页

血管担心素II受体阻滞剂(ARB)

氯沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文)、依贝沙坦(安博维)、坎地沙坦、替米沙坦（美卡素）AIIAT1受体SMC增殖、心肌肥厚、血管痉挛机制：(1)扩张血管(2)降低心室肥厚(3)抑制交感神经活性(4)降低醛固醇分泌(5)改进胰岛素抵抗151高血压病诊治新进展第151页血管担心素II受体拮抗剂（ARB）

最近研究发觉，ACEI不能完全阻断AngⅡ产生，从而发展到在AngⅡ受体这个水平加以阻断。图2ARB作用机制示意图

组织蛋白酶胃促胰酶等AngIACEACEI↓AngII↓血管担心素II受体（AT1）ARB152高血压病诊治新进展第152页ATⅡ受体拮抗剂其作用效果与ACEI大致相同。短期研究反应这类制剂有以下特点：耐受性好，无干咳副作用；降压效果不次于其它种类降压药；降低糖尿病人蛋白尿；若病人有左室肥大，可使之减轻或消退；降低心衰病人猝死优于ACEI。153高血压病诊治新进展第153页适应症

与ACEI相同禁忌症副作用轻微头痛、头晕（4%）偶有高血钾无干咳154高血压病诊治新进展第154页ARB惯用制剂科素亚（氯沙坦）：50-100mg，qd代文（颉沙坦）：80-160mg，qd非前体药，以原型作用受体，所以起效快，服药后2小时血浆浓度达高峰，半衰期9小时，T/PR69%；双通道排泄30%以原型从尿排出70%从胆汁排出肾功效有障碍者选取较宜代文155高血压病诊治新进展第155页

降压药品联合应用

国际大规模临床试验证实合并用药有其需要和价值。合并用药能够用两种或各种降压药，药品治疗作用应有协同或最少相加作用，其不良反应能够相互抵消或最少不重合或相加。合并用药时所用药品种类不宜过多，过多则可能有复杂药品相互作用。156高血压病诊治新进展第156页

联适用药益处

(1)

单药治疗只能控制40~50病人血压到达目标血压，联合治疗可到达80%以上。（2）

单药治疗只干预一个升压机理，联合治疗干预各种机理。（3）

发挥药品协同作用，降低或抵消药品副作用。（4）

不一样峰反应时间药品联合有可能延长降压作用时间。（5）

增强逆转靶器官效果。157高血压病诊治新进展第157页

联适用药-更多益处使用方便医生病人提升依从性简化治疗愈加经济158高血压病诊治新进展第158页为何选取RAAS阻断剂+利尿剂?血压体液RAS系统双氢克尿噻======氯沙坦利尿剂含有一定降压作用，能激活肾素系统阻断RAS药品(ACEI，ARB)对低盐病人效果更加好159高血压病诊治新进展第159页降压药选取在详细选择降压药品时，应该结合病人详细情况，从以下六个方面加以考虑：靶器官损害情况；同时存在其它危险原因；伴随疾病情况；病人治疗反应，其它疾病用药和降压药之间相互作用。社会经济原因。160高血压病诊治新进展第160页

降压药选取在各种降压