营养评价医院膳食专家讲座

住院病人营养情况评价营养评价医院膳食第1页我国住院病人总营养不良发生率约为10%。普外科患者营养不良发生率为12.4%。不佳营养状态将影响住院期间并发症发生率、住院时间、病死率、费用和再入院率。病人营养情况评价必要性营养评价医院膳食第2页对病人营养情况客观反应可区分营养不良类型及原因为临床营养支持提供依据，评定营养治疗（支持）效果可对病人发生并发症危险性进行预测病人营养情况评价临床意义营养评价医院膳食第3页病人营养情况评价中医:望、闻、问、切，简称“四诊”。西医:以测定身高、体重、皮质褶厚度、上臂肌围、生化检验等方法为主,以膳食调查为辅方法。营养评价医院膳食第4页营养情况评价程序：需要评价营养情况病人病人是否有体重减轻4.5kg淋巴细胞总数＜1.5×109∕L病期超出3周大面积创伤或灼伤血清白蛋白＜3.5g∕L全身消耗性表现有进行人体测量＜85%标准值正常病人有否：CHI＜60%DH无反应TLC＜1.5×109∕L不需特殊饮食治疗或监护无营养评价医院膳食第5页

有无延缓手术、放疗和化疗 在治疗治疗期间监测氮平衡负氮平衡正氮平衡预计总热能消耗不需营养支持确定营养补给路径肠外营养肠内营养营养评价医院膳食第6页营养评价概念营养评价（nutritionalassessment）是经过膳食调查、人体测量、临床检验、试验室检验及多项综合评价方法等伎俩，判定人体营养情况，确定营养不良类型及程度，预计营养不良后果危险性，并监测营养治疗疗效。膳食调查人体测量试验室检验临床检验综合评价营养评价医院膳食第7页一、膳食调查营养评价医院膳食第8页膳食调查（一）调查内容：饮食结构、食物频率、每日摄入食物品种和数量、饮食习惯等。（二）调查方法：问询法、称重法、查账法、食物频数法和化学分析法。（三）调查评价：接下页。营养评价医院膳食第9页

量：所摄入食物是否种类多样，主副食品搭配、荤素搭配是否合理；能量及各种营养素是否数量充分。百分比：能量摄入比和各餐能量摄入百分比是否恰当，蛋白质起源分布、脂肪起源分布、维生素和矿物质起源等是否合理等。（三）膳食调查结果整理和评价

营养评价医院膳食第10页二、人体测量营养评价医院膳食第11页人体测量数据能够很好反应营养情况，经过人体测量可对患者营养状态进行一定程度评价。惯用指标：身（长）高、体重、围度、皮褶厚度、握力等。人体测量营养评价医院膳食第12页营养评价医院膳食第13页测量身高（长）惯用工具营养评价医院膳食第14页结构：由一块底板、两块头板、一块可移动滑动板、两块带刻度尺围板组成。卧式量床或量板营养评价医院膳食第15页

身高（height）：为站立式测量人体长度，惯用于健康人群和能站立病人。使用器材：身高坐高计/卷尺/身高体重秤测定时间：早上10点或同一固定时间测量步骤：①上肢自然下垂，足跟并拢，足尖分开呈600；足跟、骶骨部、两肩间区与立柱接触；躯干自然挺直、头部正直，耳廓上缘与眼眶下缘水平。②测量者立于被测者右侧，将水平压板轻轻沿立柱下滑，轻压于被测者头顶。③测量者读数时双眼应与压板平面等高读数，准确至小数点后一位，即0.1cm。身长/身高（直接测量法）营养评价医院膳食第16页测量注意事项：身高坐高计应选择平坦靠墙地方放置，立柱上刻度尺应面向光源。测试前应常规检验身高坐高计：检验立柱是否垂直、连接处是否紧密、零件有没有松脱等并及时加以纠正。对身高坐高计进行零点校准，误差<0.1cm。严格掌握“三点靠立柱”、“两点呈水平”测量姿势要求；读数时两眼一定要与压板等高。水平压板与头部接触时，松紧要适度。发辫发结要放开、饰物要取下。营养评价医院膳食第17页三点靠立柱、两点呈水平营养评价医院膳食第18页

身长：为仰卧式测量人体长度；适合用于3岁以下儿童、不能直立患者和部分老年人。使用器材：卧式量板或量床（准确至0.1cm）测量步骤：①卧式量板/量床放在平坦地面或桌面；②脱去鞋帽和厚衣裤，使其仰卧于量板中线上；③固定被测者头部使其接触头板，面朝上，两耳在同一水平，两耳廓上缘与眼眶下缘连线与量板垂直；④测量者立于被测者右测，左手固定被测者膝部，右手滑动滑板，使之紧贴足跟，然后读数至小数点后一位。身长/身高（直接测量法）营养评价医院膳食第19页身长/身高（间接测量法）营养评价医院膳食第20页上臂距：上臂向外侧伸出与身体呈90°，测量一侧至另一侧最长指间距离。因上臂距与成熟期身高相关，年纪对上臂影响较少，可作个体因年纪身高改变评价指标。身体各部累积长度：用软尺测定腿、足跟、骨盆、脊柱和头颅长度，各部分长度之和为身高预计值。

膝高：曲膝90°，测量从足跟底至膝部大腿表面距离，用下述公式计算出身高。营养评价医院膳食第21页身长/身高（膝高推算法）国外参考公式：

男性身高(cm)=64.19-［0.04×年纪(岁)］÷［2.02×膝高(cm)］

女性身高(cm)=84.88-［0.24×年纪(岁)］÷［1.83×膝高(cm)国内推荐公式：

男性身高(cm)=62.59-［0.01×年纪(岁)］÷［2.09×膝高(cm)］

女性身高(cm)=69.28-［0.02×年纪(岁)］÷［1.50×膝高(cm)］营养评价医院膳食第22页身高（长）测量通常应用于正常人群营养情况评价。普通急性或短期疾病与营养波动不会显著影响身高。临床住院病人，能够经过身高等测量，间接计算体表面积，从而估算基础代谢率。身长/身高临床意义营养评价医院膳食第23页体重（bodyweight，BW）体重是营养评价中最简单、直接和惯用指标。尽管测量中影响原因较多但体重测量值仍是反应机体营养情况直接参数。青少年期它可反应生长发育与营养情况。临床意义：疾病情况下可反应机体合成代谢与分解代谢状态。但需考虑机体水肿、肿瘤和肥胖影响，这些病人体重值常不能反应真实体重和营养状态。营养评价医院膳食第24页测量体重惯用工具营养评价医院膳食第25页病人体重测量要求清晨空腹排空大小便男性着短裤，女性着内衣（或固定衣着）立于称中央动态监测体重时，测量条件保持一致营养评价医院膳食第26页1.实际体重与理想体重比2.体重改变衡量体重惯用指标

标准体重也称理想体重

（idealbodyweight，IBW）

Broca改良公式：标准体重(kg)=身高(cm)-105

平田公式：标准体重(kg)=[身高(cm)-100]×0.9营养评价医院膳食第27页实际体重与标准体重比临床意义：反应机体肌蛋白消耗情况，提醒疾病对病人营养情况影响程度。

实际体重与标准体重比(%)＝

同身高标准体重

实际体重－标准体重×100%±l0%为营养正常；+（10%～20%）为过重；>20%为肥胖；-（10%～20%）为消瘦；<20%为严重消瘦。测量值判断标准：营养评价医院膳食第28页实际体重与平时体重比临床意义：反应机体能量营养情况改变。实际体重与平时体重比(%)＝

平时体重

实际体重×100%85%～95%为轻度能量营养不良75%～85%为中度能量营养不良<75%为严重能量营养不良

测量值判断标准：营养评价医院膳食第29页体重改变临床意义：反应机体能量与蛋白质代谢情况，提醒是否存在蛋白质能量营养不良。体重改变(%)＝

平时体重

平时体重－实际体重×100%体重改变评价标准时间中度体重丧失重度体重丧失1周

1个月

3个月

6个月1%～2%

5%

7.5%

10%＞2%

＞5%

＞7.5%

＞10%营养评价医院膳食第30页每日体重改变大于0.5kg，往往提醒是体内水分改变结果利尿剂会造成体重丧失假象病人出现巨大肿瘤或器官肥大等，可掩盖脂肪组织和肌肉组织丢失

体重改变假象判别营养评价医院膳食第31页体质指数（bodymassindex）BMI=体重（kg）[身高（m）]2临床意义：反应蛋白质能量营养不良以及肥胖症可靠指标。临床上体质指数改变可提醒疾病转归。男性BMI＜10、女性BMI＜12者极少能够存活，BMI＜20可能高度提醒临床转归不佳和死亡。营养评价医院膳食第32页WHO公布成人BMI评定标准等级BMI值等级BMI值营养不良＜18.5正常18.5～24.9肥胖前状态25.0～29.9一级肥胖30.0～34.9二级肥胖35.0～39.9三级肥胖≥40.0营养评价医院膳食第33页我国成人BMI判定标准等级BMI值等级BMI值重度蛋白质-能量营养不良＜16.0正常18.5～23.9中度蛋白质-能量营养不良16.0～16.9超重≥24.0轻度蛋白质-能量营养不良17.0～18.4肥胖≥28.018岁以下青少年BMI参考值为：

11～13岁：BMI＜15.0时存在蛋白质-能量营养不良BMI＜13.0为重度营养不良

14～17岁：BMI＜16.5时存在蛋白质-能量营养不良BMI＜14.5为重度营养不良

营养评价医院膳食第34页

上臂围（mid-armcircumference,MAC）临床意义：MAC可反应营养情况，且与体重亲密相关，可反应肌肉发育情况。普通差值越大说明肌肉发育情况越好，反之越小说明脂肪发育情况良好。上臂围可反应肌蛋白贮存和消耗程度，是快速而简便评价指标，也能反应能量代谢情况。上臂围（cm）=上臂担心围-上臂松弛围营养评价医院膳食第35页

上臂围（mid-armcircumference,MAC）上臂围测量示意图营养评价医院膳食第36页

使用器材：无伸缩性刻度卷尺上臂担心围：指上臂肱二头肌最大程度收缩时围度。测量步骤：(1)被测者上臂斜平举450，手掌心向上握拳用力屈肘。(2)测量者站于被测者侧面或对面，将卷尺在上臂肱二头肌最粗处绕一周并读数(准确至小数点后一位即0.1cm)。注意事项：(1)测量时被测者肌肉充分收缩，卷尺松紧度要适宜。(2)连续测量三次，每次测量误差<0.5cm，取均值。上臂担心围营养评价医院膳食第37页

上臂松弛围：指上臂肱二头肌最大程度松弛时围度。测量步骤：上臂担心围测量后，将卷尺保持原位置不动，令被测者上臂缓缓伸直，用卷尺在肱二头肌最粗处绕一周读数（准确至0.1cm）。注意事项：(1)上臂由担心变换为松弛时，勿使卷尺移位。(2)测量误差≤0.5cm。上臂松弛围营养评价医院膳食第38页正常值：男性平均为27.5cm女性平均为25.8cm营养评价医院膳食第39页上臂肌围（mid-armmusclecircumstance,MAMC)

临床意义：上臂肌围是反应肌蛋白量改变良好指标,也反应体内蛋白储存情况，臂肌围和血清蛋白含量亲密相关，在血清蛋白低于28g/L病人中，87%病人臂肌围均缩小。臂肌围可作为病人营养情况好转或恶化指标。上臂肌围（cm）=MAC（cm)-π×TSF(cm)判断标准：

我国男性上臂肌围平均为25.3cm，女性为23.2cm。日本男性为24.8cm，女性为21.0cm。

营养评价医院膳食第40页皮褶厚度：上臂肱三头肌部→代表肢体皮下脂肪堆积情况；肩胛下角部→代表躯干后面；腹部(脐部)→代表躯干腹面；髂嵴上部(髂部)→代表躯干侧面。临床意义：皮褶厚度可反应全身脂肪含量，也反应人体皮下脂肪分布情况。临床惯用皮褶厚度预计脂肪消耗情况，并作为评价能量缺乏与肥胖程度指标。

皮褶厚度营养评价医院膳食第41页测量步骤：(1)被测者自然站立，被测部位充分裸露；(2)测量者找到肩峰和尺骨鹰嘴部位，两点连线中点位即为测定位，用油笔标识；(3)顺自然皮褶方向（即手臂长轴），用左手拇指和食、中指夹提起被测位皮肤与皮下组织；(4)在该提起点下方用皮褶计测试臂夹住，右拇指松开皮褶计把柄，使测试臂充分夹住皮褶，在皮褶计指针快速回落后马上读数。(5)连续测量3次，统计以mm为单位，准确至小数点后一位即0.1mm，每次所测数值误差<5%。肱三头肌皮褶厚度（tricepsskinfoldthickness，TSF）营养评价医院膳食第42页测量注意事项：同一部位测量压力恰当（10g/cm2）卡尺固定3s后读数测三次，取平均值营养评价医院膳食第43页正常值成年男性8.3cm，成年女性15.3cm。正常值90％为正常正常值80％-90％为体脂轻度降低正常值60％～80％为体脂中度降低正常值60％以下为体脂重度降低肱三头肌皮褶厚度

TSF判断标准营养评价医院膳食第44页肩胛下角部皮褶厚度测量步骤：(1)被测者自然站立，被测部位充分裸露；(2)测量者找到被测者肩胛下角位置并标注；(3)在肩胛下角下方1cm处，顺自然皮褶方向(即皮褶走向与脊柱呈450)，用左手拇指和食、中指夹提起被测部位皮肤与皮下组织；(4)在该提起点下方用皮褶计测试臂夹住，右拇指松开皮褶计把柄，使测试臂充分夹住皮褶，在皮褶计指针快速回落后马上读数。(5)连续测量3次，统计以mm为单位，准确至小数点后一位即0.1mm，每次所测数值误差<5%。营养评价医院膳食第45页肩胛下皮褶厚度判断标准

肥胖男性>40mm，女性>50mm。

正常男性10-40mm，女性20-40mm。

消瘦男性<10mm，女性<20mm。营养评价医院膳食第46页髂(嵴上)部皮褶厚度测量步骤：被测者自然站立，被测部位充分裸露；在腋中线与髂嵴相交点上方（或脐水平线与腋中线相交点）垂直夹提起皮褶；在该提起点下方用皮褶计测量其厚度，并读数。连续测量3次，统计以mm为单位，准确至小数点后一位即0.1mm，每次所测数值误差<5%。营养评价医院膳食第47页

测量步骤：(1)被测者自然站立，被测部位充分裸露；(2)在受试者脐旁左方1cm处，顺自然皮褶方向（即水平位，与前正中线平行），用左手拇指和食、中指夹提起被测部位皮肤与皮下组织；(3)在该提起点下方用皮褶计测试臂夹住，右拇指松开皮褶计把柄，使测试臂充分夹住皮褶，在皮褶计指针快速回落后马上读数。(4)连续测量3次，统计以mm为单位，准确至小数点后一位即0.1mm，每次所测数值误差<5%。腹/脐部皮褶厚度营养评价医院膳食第48页

(1)皮褶厚度改变是进行性改变过程，短期内不论是否给予营养支持，改变不显著，营养不良或营养改进情况不能单纯依据皮褶厚度测定值，应与其它指标综合评价。(2)皮褶厚度正常值没有统一标准，是人群测定平均值，只能作为参考。

临床应用应注意问题营养评价医院膳食第49页三、临床检验营养评价医院膳食第50页临床检验1.病史采集（1）膳食史（2）已存在病理与营养素影响因子（3）药品及治疗史（4）食物过敏史2.查体（1）恶液质（2）肌肉萎缩（3）毛发脱落（4）肝肿大（5）水肿与腹水（6）皮肤改变（7）维生素缺乏体征（8）必须氨基酸缺乏体征（9）微量元素缺乏体征WHO推荐查体头发面色眼嘴唇舌、牙齿、牙龈皮肤指甲CVSCNS消化系统营养评价医院膳食第51页营养素缺乏表现及原因临床表现可能营养素缺乏头发：干燥、变细、易断、脱发、失去光泽鼻部：皮脂溢眼睛：眼干燥症、夜盲症、Bitot斑睑角炎舌：舌炎、舌裂、舌水肿牙：龋齿齿龋出血、肿大口腔：口味减退或改变、口角炎、干裂蛋白质–能量、必需脂肪酸、锌烟酸、维生素B2、维生素B6维生素A维生素B2、B6维生素B2、B12、B6、叶酸、烟酸氟维生素C锌、维生素B2、烟酸营养评价医院膳食第52页营养素缺乏表现及原因临床表现可能营养素缺乏甲状腺：肿大指甲：舟状指、指甲变薄皮肤：干燥、粗糙、过分角化瘀斑伤口不愈合阴囊及外阴湿疹癞皮病皮疹骨骼：佝偻病体征、骨质疏松碘铁维生素A、必需脂肪酸维生素C、K锌、蛋白质、维生素C维生素B2、锌烟酸维生素D、钙营养评价医院膳食第53页营养素缺乏表现及原因临床表现可能营养素缺乏神经：肢体感觉异常或丧失、运动无力腓肠肌触痛肌肉：萎缩心脏肥大心肌病体征生长发育：营养性矮小性腺功效减退维生素B1、B12维生素B12蛋白质-能量维生素B1硒蛋白质–能量锌营养评价医院膳食第54页四、试验室检验营养评价医院膳食第55页试验室检验应用范围：蛋白质、脂肪、维生素、微量元素营养情况和免疫功效测定。应用价值：发觉早期营养不良，区分类型，提供客观指标，确定营养素缺乏/过量。营养评价医院膳食第56页检验指标1、测血液中营养成份浓度2、测尿中营养成份排出和速率3、测尿中营养成份代谢产物4、测尿或血液中起源于营养素摄取不足时出现异常代谢产物5、测定与营养素摄取量相关血液成份或酶活性改变6、进行负荷、饱和及同位素试验

当前应用取样最多是尿和血液，最近毛发和指甲也可用于测定一些营养素营养状态。营养评价医院膳食第57页常见指标血浆（清）蛋白血浆氨基酸谱氮平衡肌酐身高指数免疫功效维生素、微量元素等营养评价医院膳食第58页(1)正常值：35～50g/L。(2)临床意义:1)持久性降低说明蛋白质摄入量不足，合成机体蛋白质基质不足。2)是判断蛋白质营养不良可靠指标。

缺点:白蛋白半衰期为20天，急性蛋白质丢失或短期内蛋白质摄入不足，白蛋白能够维持正常。临床观察营养治疗效果，短期内也不能以血清白蛋白作为依据。

血清白蛋白（albumin，ALB）营养评价医院膳食第59页（3）血清ALB判断标准重度不足<21g/L中度不足21-27g/L轻度不足28-34g/L正常35-50g/L营养评价医院膳食第60页(1)正常值：0.2～0.4g/L。(2)临床意义:前白蛋白半衰期为1.7天，比白蛋白能愈加及时反应营养情况和能量情况。临床上常作为评价蛋白-能量营养不良和反应近期膳食摄入情况敏感指标。血清前白蛋白（prealbumin，PA）中度不足0.10-0.15g/L轻度不足

0.16-0.20g/L正常0.2-0.4g/L重度不足<0.1g/L（3）血清PA判断标准：营养评价医院膳食第61页(1)临床意义:

转铁蛋白半衰期为7天，临床上惯用来评价营养治疗后营养状态与免疫功效恢复率。血清转铁蛋白（transferrin，TFN）中度不足1.0-1.5g/L轻度不足

1.5-2.0g/L正常2.0-4.0g/L重度不足<1.0g/L（2）血清TFN判断标准：营养评价医院膳食第62页(1)临床意义:转铁蛋白半衰期为12小时，是诊疗早期营养不良敏感指标。因RBP与血清胆红素、白蛋白、凝血酶原时间相关，较前白蛋白PA含有更高敏感性。血清视黄醇结合蛋白（retinolbindingprotein，RBP）中度不足？轻度不足？正常40±70mg/L重度不足？（2）血清RBP判断标准：营养评价医院膳食第63页(1)临床意义:

半衰期4-24小时，降低多见于多器官功效衰竭、严重营养不良、大面积烧伤等；升高多见于急性肝炎、早期和代偿性肝硬化。临床上主要用于诊疗肝功效评价。血清纤维结合蛋白（fibronectin,FN）中度不足？轻度不足？正常185-277mg/L重度不足？（2）血清FN判断标准：营养评价医院膳食第64页血浆氨基酸谱在重度蛋白质能量营养不良时，血浆氨基酸谱会发生显著改变。普通总氨基酸值下降，必需氨基酸EAA比非必需氨基酸NEAA下降更显著。

正常时必需：非必需>2.2

假如必需：非必需<1.8，说明存在中度以上营养不良营养评价医院膳食第65页氮平衡（nitrogenbalance，NB）（2）临床意义：NB可反应蛋白质摄入是否满足机体需要，及机体内蛋白质合成和分解代谢情况，是评价蛋白质营养情况最惯用指标。（1）计算方法：B=I-（U+F+S）B指氮平衡、U指尿氮、F指粪氮、S指皮肤等氮损失。营养评价医院膳食第66页肌酐身高指数（creatinineheightindex，CHI）CHI=Ucr排出量（mmol/24h)相同性别身高标准体重Ucr（mmol/24h)×100（2）临床意义：CHI表示瘦体组织(LBM)亏空程度灵敏指标

①成人体内肌酸和磷酸肌酸总含量较为稳定；②运动和膳食改变对尿中肌酐含量影响极小；③经K40计数，成人24h尿肌酐与瘦体组织量一致；④水肿等对CHI影响较小。（1）计算方法（3）判断标准：<60%LBM重度缺乏60-80%LBM轻度缺乏80-90%LBM轻度缺乏正常>90%营养评价医院膳食第67页营养评价医院膳食第68页迟发性皮肤过敏试验临床意义：评价蛋白质营养不良是否发生。测定方法：将抗原于前臂表明皮内注射，待24-48小时后测量接种出硬结直径，惯用致敏剂有链激酶/链道酶球菌、植物血凝素等。判断标准：若直径小于5mm时免疫功效下降，最少中度营养不良。营养评价医院膳食第69页五、综合评价营养评价医院膳食第70页综合评价结合人体测量、临床症状体征和试验室检验做出综合评价主观全方面评价和微型营养评定法参数和临床应用营养评价医院膳食第71页常见指标预后营养指数（prognosticnutritionalindex，PNI）营养危险指数（nutritionalriskindex，NRI）营养评定指数（nutritionalassessmentindex，NAI）腹部创伤指数（abdomentraumaindex，ATI）等营养评价医院膳食第72页预后营养指数（PNI）临床意义：预后营养指数(PNl)是一个综合性营养评价指标，主要作为临床病人营养支持指征，可用来评价外科病人术前营养情况及预测术后并发症发生率及死亡率高低。营养评价医院膳食第73页PNI计算公式：PNI=158－16.6ALB－0.78TSF－0.20TFN －5.8DCH其中，ALB：血清白蛋白(g/L)TSF：肱三头肌皮褶厚度(mm)TFN：血清转铁蛋白(mg/L)DCH：迟发性超敏皮试反应(要求无反应者=0；硬结直径小于5mm=1；大于5mm=2)预后营养指数（PNI）营养评价医院膳食第74页PNI判断标准：PNI越高，表明病人发生手术并发症、术后感染及死亡率机会就越大。所以，当临床病人PNI>30%时应及时进行营养支持。详细以下：①PNI<30％，表明发生术后合并症及危险性小；②30％≤PNI<40％，表明存在轻度手术危险性；③40％≤PNI<50％，表明存在中度手术危险性；④PNI≥50％，表明术后并发症多死亡率高。预后营养指数（PNI）营养评价医院膳食第75页营养危险指数（nutritionalriskindex，NRI）临床意义：对外科患者术前3种营养评定参数结果计算术后营养危险指数。NRI计算公式：NRI=10.7ALB+0.0039TLC+0.11Zn-0.044Age判断标准：>60,表示危险性低；≤55，存在高危险性。营养评价医院膳食第76页主观全方面评定（subjectiveglobalassessment,SGA）营养评价医院膳食第77页包含指标：1）人体测量：身高、体重、体重丧失2）整体评定：生活类型、医疗、疾病情况3）膳食问卷：食欲、食物数量、餐次、营养素摄入量、摄食障碍4）主观评定：对健康和营养情况自我监测判定方法：见书本。判断标准：MNA≥24：营养情况良好23.5≥MNA≥17：存在营养不良风险MNA<17：营养不良微型营养评定（mininutritionalassessment,MNA）营养评价医院膳食第78页蛋白质-热能营养不良

（protein-energymalnutrition，PEM）好发人群病因继发性原发性消耗排泄↑摄入不足ProE不足儿童营养评价医院膳食第79页一、病因（一）食物摄入不足1、食物缺乏2、长久低蛋白质、低能量（1）母乳不足，代乳品选择不恰当。（2）骤然断奶。（3）辅食添加不及时，不恰当。（4）不良饮食习惯。营养评价医院膳食第80页（二）需要量增多1、生长发育快速阶段。2、急、慢性传染病恢复期（如伤寒、麻疹、肝炎等）。3、双胎、早产儿。（三）消耗增加1、胃肠道疾病2、其它疾病：肠瘘、开放性创伤、慢性失血、溃疡渗出、腹泻、呕吐等。病因营养评价医院膳食第81页消化吸收障碍

（1）消化系统解剖异常：如唇裂、腭裂、幽门梗阻、肠旋转不良等。（2）消化系统功效异常：如迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等。营养评价医院膳食第82页3．临床表现混合型消瘦型(Marasmus)E-Pro均不足E基本满足Pro严重不足浮肿型(Kwashiorkor)又称为恶性营养不良营养评价医院膳食第83页二、临床表现和分型（一）水肿型营养不良（kwashiorkor）营养评价医院膳食第84页1）多见于4个月-5岁小儿。2）轻者仅有下肢水肿，重者上肢、腹部及颜面等水肿3）血清白蛋白低于30g/L。4）体重在标准体重60%-80%。5）腹泻，常伴突发性感染，生长迟缓、头发改变、表情冷漠或情绪不好，虚弱无力等。营养评价医院膳食第85页（二）干瘦型营养不良（marasmus）主要是能量严重摄入不足所致。营养评价医院膳食第86页主要表现1）病人体重低于标准体重60%，体温低于正常；2）生长发育迟缓，消瘦无力，贫血，无水肿，抵抗力下降，轻易感染其它疾病而死亡营养评价医院膳食第87页3）病人肌肉萎缩无力，皮肤黏膜干燥萎缩，皮下脂肪降低，近消失。

消失次序：腹部躯干臀部四肢面部4）对外界刺激反应冷淡或易激惹，记忆力减退，注意力不集中，精神、神经发育落后。5）常见腹泻，如伴胃肠道感染，症状加重，腹壁薄，可见到肠蠕动或摸到大便包块。营养评价医院膳食第88页（三）混合型营养不良

marasmus-kwashiorkor临床表现介于二者之间。病人体重低于标准体重60%，有水肿。主要表现：皮下脂肪消失、肌肉萎缩、显著消瘦。生长迟滞急噪不安、表情冷淡；伴有腹泻，腹壁变薄，肝脾肿大，常合并感染营养评价医院膳食第89页混合型营养评价医院膳食第90页住院病人营养膳食

营养评价医院膳食第91页医院基本膳食普食软食半流食流食

医院膳食基本膳食治疗膳食试验膳食营养评价医院膳食第92页二、医院基本膳食医院基本膳食又称病人膳食，包含医院常规膳食（routinedietinhospital）、治疗膳食（therapeuticdiet）、试验膳食（pilotdiet）。医院常规膳食普通膳食（generaldiet）软食（softdiet）半流质膳食（semi-liquiddiet）流质膳食（liquiddiet）营养评价医院膳食第93页（一）普通膳食（generaldiet）普通膳食也称普食，与健康人平时所用膳食基本相同。普食能量及各类营养素必须充分供给，膳食结构应符合平衡膳食标准。适应范围体温正常或靠近正常，无咀嚼和消化吸收功效障碍，无特殊膳食要求，不需限制任何营养素病人。膳食标准和要求营养充分，其能量、蛋白质、无机盐、维生素、膳食纤维等必须满足正常营养需要，到达每日膳食供给量标准。食物品种应多样化，利用科学烹调方法，做到色、香、味、形俱全，以促进食欲并促进消化。营养评价医院膳食第94页（二）软食（softdiet）

软食比普食更轻易消化，其质软、少渣、易咀嚼，是半流质膳食向普食过渡中间膳食。适应范围轻度发烧、消化不良、咀嚼困难而不能进食大块食物者，老年人以及3～4岁幼儿，也可用于痢疾、急性肠炎等恢复期病人，以及肛门、结肠及直肠术后恢复期病人等。膳食标准和要求平衡膳食：软食应符合平衡膳食标准，各类营养素应满足病人要求。食物易消化：软食应细软、易咀嚼、易消化，少用含膳食纤维和动物肌纤维多食物，或切碎、煮烂后食用。注意补充维生素和矿物质。营养评价医院膳食第95页（三）半流质膳食（semi-liquiddiet）半流质膳食是介于软食和流质膳食之间，外观呈半流质状态，细软、更易咀嚼和消化膳食。适应范围发烧或患有口腔、消化道疾患及咀嚼困难者。一些外科手术后可作为过渡期饮食。身体虚弱、缺乏食欲或暂时需食用稀软食物患者也适用。膳食标准和要求能量供给适宜：术后早期或虚弱、高烧病人，不宜接收过高能量，半流质膳食所提供全天总能量普通在6.28～7.53MJ（1500～1800kcal）。半流质食物：食物呈半流体状态，细软，膳食纤维极少，易咀嚼吞咽，易消化吸收。少许多餐：增加餐次（每隔2～3小时一餐，每日5～6餐），确保病人能量及营养素需求，减轻消化道负担。营养评价医院膳食第96页（四）流质膳食（liquiddiet）

流质膳食是极易消化、含渣极少、呈流体状态或在口腔内能融化为液体膳食。流质膳食是不平衡膳食，不宜长久食用。医院惯用流质膳食普通分5种形式，即流质、浓流质、清流质、冷流质和不胀气流质。适应范围极度虚弱、无力咀嚼者，高热、急性传染病病人，病情危重者，术后病人以及肠道手术术前准备等。消化道急性炎症、食管狭窄及食管癌患者也宜进流食。膳食标准和要求不平衡膳食：流质膳食所提供能量和营养素均不足，每日总能量800～1000kcal。流质食物：所用食物为流体状态，或进入口腔后即溶化成液体，易吞咽，易消化，同时应甜、咸适宜，以促进食欲。少许多餐：每餐液体量以200～250ml为宜，每日6～7餐。特殊情况视遗嘱而定。营养评价医院膳食第97页三、医院治疗膳食治疗膳食（therapeuticdiet），也称调整成份膳食（modifieddiet），是指依据病人不一样生理病理情况，调整膳食成份和质地，从而起到治疗疾病和促进健康作用膳食。治疗膳食基本标准是以平衡膳食为基础，在允许范围内，除必须限制营养素外，其它均应供给齐全，配比合理。膳食制备应适合病人消化、吸收和耐受能力，并照料病人饮食习惯。营养评价医院膳食第98页（一）高能量膳食（highenergydiet）

高能量膳食是指其能量供给量高于正常人膳食供给标准，可快速补充于机体，改进病人营养不良状态，满足其疾病状态下高代谢需要。适用对象分解代谢增强者，如甲状腺功效亢进症、癌症、严重烧伤和创伤、高热病人等。合成代谢不足者，如严重消瘦、营养不良和吸收障碍综合征者等。营养评价医院膳食第99页（一）高能量膳食（highenergydiet）

配膳标准尽可能增加进食量：高能量膳食主要经过主食量和调整膳食内容来增加能量供给。增加摄入量应循序渐进，少许多餐，正餐后增加2～3餐点心。应依据病情调整供给量：病情不一样对能量需要量也不一样。如成年烧伤病人每日约需16.80MJ（4000kcal）。普通病人以每日增加1.25MJ（300kcal）左右能量为宜。供给平衡膳食：为确保能量充分，膳食应有足量碳水化合物、蛋白质、适量脂肪，同时也需要对应增加矿物质和维生素供给，尤其是与能量代谢亲密相关维生素B1、B2和烟酸。同时要增加钙，降低饱和脂肪酸、胆固醇和精制糖摄入。营养评价医院膳食第100页（二）低能量膳食（lowenergydiet）

低能量膳食是指饮食中所提供能量低于正常需要量，目标是降低体脂贮存，降低体重，或者减轻机体能量代谢负担，以控制病情。适用对象需要减轻体重病人，如单纯性肥胖、糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病等患者。配膳标准：除了限制能量供给外，其它营养素应满足机体需要。降低膳食总能量：降低许视病人情况而定，但每日总能量摄入量不宜低于3.34～4.18MJ（800～1000kcal），以防体脂动员过快，引发酮症酸中毒。蛋白质供给量应充分：供能比为15％～20％，每日蛋白质供给量不少于1g/kg，优质蛋白质应占50％以上。营养评价医院膳食第101页（二）低能量膳食（lowenergydiet）

配膳标准：除了限制能量供给外，其它营养素应满足机体需要。碳水化合物和脂肪对应降低：碳水化合物供能比为50％，普通为每日100～200g，降低精制糖供给。限制脂肪摄入，主要降低动物脂肪和含饱和脂肪酸高油脂，但要确保必需脂肪酸供给。膳食脂肪供能比为20％左右。适当降低食盐摄入量：病人体重减轻后可能出现水钠潴留，故应适当降低食盐摄入量。矿物质和维生素充分：因为进食量降低，易出现矿物质和维生素摄入不足，必要时可用制剂补充。满足饱腹感：可多采取富含膳食纤维蔬菜和低糖水果，必要时可选取琼脂类食品，以增加饱腹感。营养评价医院膳食第102页（三）高蛋白质膳食（highproteindiet）高蛋白质膳食是指蛋白质供给量高于正常一个膳食。感染、创伤或其它原因引发机体蛋白质消耗增加，或机体处于康复期时蛋白质合成增加，需增加膳食蛋白质供给量。适用对象显著消瘦、营养不良、肾病综合征、手术前后、烧伤、创伤病人。慢性消耗性疾病病人，如结核病、恶性肿瘤、贫血、溃疡性结肠炎等疾病，或其它消化系统炎症恢复期。配膳标准蛋白质：成人每日摄入量为100～120g或1.5～2.0g/kg。供能营养素百分比：碳水化合物宜适当增加，以确保蛋白质充分利用，每日碳水化合物摄入量以400～500g为宜。脂肪适量，以防血脂升高，摄入量为每日60～80g。每日摄入总能量约12.54MJ（3000kcal）。营养评价医院膳食第103页（三）高蛋白质膳食（highproteindiet）配膳标准矿物质：高蛋白质膳食会增加尿钙排出，长久摄入这类膳食，易出现负钙平衡。膳食中应增加钙供给量，可选取富含钙质乳类和豆类食物。维生素：长久高蛋白质膳食，维生素A需要量也随之增加，且营养不良者普通肝脏中维生素A贮存量也下降，故应及时补充。维生素B1和维生素B2和烟酸与能量代谢关系亲密，供给量应充分，贫血病人还应补充富含维生素C、维生素K、维生素B12、叶酸。与其它治疗膳食相结合：如高能量高蛋白质膳食。推荐膳食能氮比为0.42～0.84MJ（100～200kcal）：1g，平均为0.63MJ（150kcal）：1g，以防止蛋白质用于供能，预防负氮平衡。营养评价医院膳食第104页（四）低蛋白质膳食（lowproteindiet）低蛋白质膳食是指蛋白质含量较正常膳食低膳食，其目标是降低体内氮代谢废物，减轻肝、肾负担。适用对象急性肾炎、急/慢性肾功效不全、慢性肾功效衰竭及尿毒症病人。肝昏迷或肝昏迷前期病人。配膳标准蛋白质：每日蛋白质摄入量少于40g，多项选择取优质蛋白质，如蛋、乳、瘦肉类等，以确保必需氨基酸供给，防止负氮平衡。能量：能量供给充分能节约蛋白质，降低机体组织分解。可采取麦淀粉、马铃薯、甜薯、芋头等蛋白质含量低食物，代替部分主食以降低植物性蛋白质摄入。营养评价医院膳食第105页（四）低蛋白质膳食（lowproteindiet）配膳标准矿物质和维生素：供给充分蔬菜和水果，以满足机体对矿物质和维生素需要。矿物质供给量应依据病情进行调整，如急性肾炎病人应限制钠供给。适宜烹调方法：低蛋白质膳食往往不易引发食欲，加之病人食欲普遍较差，更应注意烹调色、香、味、形和食物多样化，以促进食欲。营养评价医院膳食第106页（五）限脂肪膳食（fatrestricteddiet）限脂肪膳食，又称低脂膳食或少油膳食，这类膳食需限制膳食中各种类型脂肪摄入量。适用对象Ⅰ型高脂蛋白血症者，急/慢性胰腺炎、胆囊炎、胆石症等病人。脂肪消化吸收不良，如肠粘膜疾患、胃切除和短肠综合征等患者。肥胖患者。配膳标准降低膳食中脂肪含量：依据脂肪限量程度分三种：严格限制：膳食脂肪供能比在10％以下。限制膳食中脂肪总量每日不超出20g，必要时采取完全不含脂肪纯碳水化合物膳食。中度限制：限制膳食中各种类型脂肪，使之达总能量20％以下，相当于成年人每日脂肪摄入总量不超出40g。轻度限制：限制膳食脂肪供能比少于25％，相当于每日摄入脂肪总量在50g以下。营养评价医院膳食第107页（五）限脂肪膳食（fatrestricteddiet）配膳标准其它营养素供给量视病情而定：其它营养素应力争平衡，可适当增加豆类及豆制品、新鲜蔬菜和水果摄入量。选择适宜烹调方法：选择含脂肪少食物外，还应降低烹调用油，禁用油煎、炸或爆炒食物，可选择蒸、煮、炖、煲、熬、烩等方法。营养评价医院膳食第108页（六）低饱和脂肪、低胆固醇膳食

（lowsaturatedfatandcholesteroldiet）低饱和脂肪低胆固醇膳食是限制饱和脂肪酸和胆固醇摄入量膳食，目标是降低血清胆固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白水平，以降低动脉粥样硬化危险性。适用对象高胆固醇血症、高三酰甘油血症、高脂蛋白血症、高血压、动脉粥样硬化、冠心病、肥胖症、胆石症等患者。配膳标准控制总能量：应控制膳食总能量摄入，使到达或维持理想体重。但成年人每日能量供给量不应少于4.18MJ（1000kcal），这是较长时间能坚持最低水平。碳水化合物占总能量60％～70％，并以复合碳水化合物为主。营养评价医院膳食第109页（六）低饱和脂肪、低胆固醇膳食

（lowsaturatedfatandcholesteroldiet）配膳标准限制脂肪摄入量和调整脂肪酸组成：限制脂肪总量，使脂肪功效比不超出20％～25％，成年人每日脂肪摄入量约40g，不超出50g。饱和脂肪酸摄入低于膳食总能量10％。限制膳食中胆固醇含量：每日胆固醇摄入量应控制在200mg以下。可选择植物性蛋白质（如大豆极其制品）代替部分动物性蛋白质。充分维生素、矿物质和膳食纤维：适当选取粗粮、杂粮、新鲜蔬菜和水果，以满足维生素、矿物质和膳食纤维供给量。因膳食中多不饱和脂肪酸增加，故应对应增加维生素E、维生素C、胡萝卜素和硒抗氧化营养素供给。营养评价医院膳食第110页（七）限钠（盐）膳食（sodiumrestricteddiet）

限钠膳食是指限制膳食中钠含量，以减轻因为水、电解质代谢紊乱而出现水、钠潴留。限盐是以限制食盐、酱油及味精摄入量为主。临床上限钠膳食普通分为三种：低盐膳食：全日供钠mg左右。每日烹调用盐限制在2～4g或酱油10～20ml，如用味精，应少于1g。忌用一切咸食，如咸蛋、咸肉、咸鱼、酱菜、腊肠等。无盐膳食：全日供钠1000mg左右。烹调时不加食盐或酱油，可用糖醋等调味，忌用一切咸食（同低盐膳食）。低钠膳食：全日供钠不超出500mg。除无盐膳食要求外，忌用含钠高食物，如油菜、蕹菜、芹菜等蔬菜及松花蛋、豆腐干、猪肾等。营养评价医院膳食第111页（七）限钠（盐）膳食（sodiumrestricteddiet）

适用对象心功效不全，急/慢性肾炎，肝硬化腹水，高血压，水肿，先兆子痫等病人。配膳标准依据病情改变及时调整钠盐限量：如肝硬化腹水病人，开始时可用无盐或低钠膳食，然后逐步改为低盐膳食，待腹水消失后，可恢复正常饮食；对有高血压或水肿肾小球肾炎、肾病综合征，妊娠子痫病人，使用利尿剂时用低盐膳食，不使用利尿剂而水肿严重者，用无盐或低钠膳食。依据病情及时调整钾摄入量：长久食用限钠膳食，血中Na+浓度降低，醛固酮分泌量增加，使钠在肾小管内重吸收增加，而钾排出量随之增加，如同时使用高效或中效利尿剂（排钾排钠），易出现低血钾；若长久使用低效利尿剂（排钠留钾），又易出现高血钾。所以，对使用限钠膳食病人，应亲密监测血钾浓度。营养评价医院膳食第112页（七）限钠（盐）膳食（sodiumrestricteddiet）

配膳标准依据食量合理选择食物：为了增加病人食欲或改进营养情况，对食量少者可适当放宽食物选择范围。改变烹调方法：合理烹调以提升病人食欲。对一些含钠高食物用水煮或浸泡降低其钠含量；用番茄汁、芝麻酱、糖醋等调味。营养评价医院膳食第113页（八）低纤维膳食（lowfiberdiet）

低纤维膳食又称低渣膳食，是一个膳食纤维和肌肉、结缔组织含量极少，易消化膳食，目标是降低膳食纤维对胃肠道刺激和梗阻，减慢肠蠕动，降低粪便量。适用对象消化道狭窄并有梗阻危险病人，如食管或肠狭窄、食管或胃底静脉曲张。肠憩室病、急/慢性肠炎、痢疾、伤寒、肠道肿瘤、肠道手术前后、痔瘘病人等。全流质膳食之后，软食或普食之间过渡膳食。营养评价医院膳食第114页（八）低纤维膳食（lowfiberdiet）

配膳标准限制膳食纤维含量：尽可能少用富含膳食纤维食物，如蔬菜、水果、粗粮、整粒豆、硬果，以及含结缔组织多动物跟腱。选取食物应细软、渣少、便于咀嚼和吞咽。脂肪含量不宜过多。烹调方法：将食物切碎煮烂，做成泥状，忌用油炸、油煎烹调方法，禁用刺激性调味品。少许多餐，注意营养素平衡。营养评价医院膳食第115页（九）高纤维膳食（highfiberdiet）

高纤维膳食又称多渣膳食，每日供给膳食纤维20～35g。适用对象单纯性（弛缓性）便秘、肥胖症、高脂血症、糖尿病等病人，也可用于误吞异物者。配膳标准多食茎、叶类蔬菜，以增加膳食纤维摄入量（每日可达40g以上），增加粪便体积和重量，刺激肠蠕动，增强排便能力。适当增加植物油用量，有利于排泄。确保每日饮水量（2500～3000ml或更多）。膳食中可添加有润肠通便作用食物，如蜂蜜、芝麻、核桃、香蕉等。营养评价医院膳食第116页（十）低嘌呤膳食（lowpurinediet）嘌呤在体内代谢最终产物是尿酸，若嘌呤代谢紊乱，血清中尿酸水平升高，或因肾脏排出量降低，引发高尿酸血症，严重时出现痛风症状，这类病人必须限制膳食中嘌呤含量，以防止痛风症发生或减轻其症状。适用对象痛风病人及无症状高尿酸血症者。配膳标准限制嘌呤摄入量：选取嘌呤含量低于150mg/100g食物。限制总能量摄入量：每日能量摄入量应较正常人降低10％～20％，肥胖症病人应逐步递减，以免出现酮血症，促使尿酸生成。适当限制蛋白质摄入量：每日蛋白质摄入量约为50～70g，并以含嘌呤少谷类、蔬菜类为主要起源，可用植物蛋白代替含嘌呤高动物蛋白。或用含核蛋白极少乳类、干酪、鸡蛋等动物蛋白。营养评价医院膳食第117页（十）低嘌呤膳食（lowpurinediet）配膳标准限制脂肪摄入量：痛风病人多伴有高脂血症和肥胖者，且脂肪可降低尿酸排出，故应适量限制。每日脂肪供能比为20％～25％，摄入量约为40～50g/d。合理提供碳水化合物：碳水化合物有抗生酮作用，可增加尿酸排出量，每日碳水化合物供能比为60％～65％。但果糖可促进核酸分解，增加尿酸生成，应降低果糖食物摄入，如蜂蜜等。确保蔬菜和水果摄入量：尿酸及尿酸盐在碱性环境中易被中和、溶解，B族维生素和维生素C也可促进尿酸盐溶解，所以应多食富含维生素碱性食物，如蔬菜和水果。营养评价医院膳食第118页含嘌呤高食品胰脏、沙丁鱼、肝脏、肾脏、脑、肉汁、肉汤（150~1000mg）牛肉、猪肉、鸡汤、鲤鱼、鸡、鹅、兔子、鸽子、扁豆（76~150mg）营养评价医院膳食第119页三、试验膳食与代谢膳食（一）潜血试验膳食

试验期间禁用食物：1、食肉类（鱼、肉、禽）2、动物血3、绿色蔬菜4、含铁丰富食物和药品，

营养评价医院膳食第120页（二）内生肌酐去除率试验膳适合用于检验肾功效、重症肌无力。

膳食标准及方法：

1、试验期间：低蛋白（<40g）、低热能

2、禁用高蛋白食物肉类、豆类，适量牛奶及蛋类

3、多用蔬菜、淀粉、糖类以使病人饱腹。

营养评价医院膳食第121页（三）胆囊造影检验膳食

1、检验前1日午餐进食高脂肪、高蛋白膳食，以刺激胆囊收缩排空，有利于使显影剂进入

胆囊。2、检验前1日晚餐采取无油高碳水化合物、低蛋白少渣清淡膳食。晚餐后口服造影剂后禁

食禁烟。3、检验当日早餐禁食。在服药后12～14小时开始胆囊检验。如胆囊显影进食高脂肪膳食（脂肪量不少于25～50g），促进胆囊收缩排空。

营养评价医院膳食第122页营养风