恶性心律失常危险分层和对策专家讲座

恶性心律失常危险分层和对策恶性心律失常危险分层和对策第1页恶性心律失常——可致命性心律失常,常发生于器质性心脏病

恶性心律失常窦性房性室性其它恶性心律失常危险分层和对策第2页△窦性恶性心律失常●频发窦性停搏●严重窦性心动过缓(白昼心率<40/分)●频发Ⅱ○Ⅱ型窦房阻滞上述伴频发≥2.5-3.0S间隙△房性恶性心律失常●极快心室率房颤或房扑（率室＞１８０-２００／分）●Ｗ-Ｐ-Ｗ伴房颤●紊乱性房速●心房静止●严重快慢综合症恶性心律失常危险分层和对策第3页△室性恶性心律失常

●心室率＞２３０／分单形室速●心室率逐步加速室速●室速伴血液动力学障碍、晕厥●多形性（含扭转性）室速●心室扑动、心室颤动△其它恶性心律失常

●完全性或几乎完全性房室传导阻滞●起搏点下移恶性心律失常危险分层和对策第4页室性心律失常

——室性心律失常发生情况——室性心律失常临床意义——室性心律失常危险分层——室性心律失常治疗策略恶性心律失常危险分层和对策第5页△室性心律失常发生情况●室性早搏：折返性、自律性、并行心律●室性心动过速●心室扑动、颤动●室性逸搏、逸搏心律●心室停搏恶性心律失常危险分层和对策第6页△室性心律失常临床意义●发生率高●预后意义跨度大：心悸—猝死●危险分层缺乏界定指南●临床治疗，尤其是药品治疗进展迟缓恶性心律失常危险分层和对策第7页△室性心律失常危险分层●LOWN氏分级：（７０年代初）0级——无室性早搏Ⅰ级——早搏＜30／h

Ⅱ级——早搏≥30／hⅢ级——多型性室早Ⅳa级——连发室早Ⅳb级——

≥３个连发室早Ⅴ级——RonT恶性心律失常危险分层和对策第8页Lown氏分级缺点：＊单纯以心电图表现为依据＊忽略患者心脏和全身情况

＊以ＡＭＩ表现扩大到临床恶性心律失常危险分层和对策第9页●危险分层方法从心律失常种类、心电图形、发作连续时间、有没有器质性心脏病、预后等方面分类均不能函盖室性心律失常全部特点。确定器质性心脏病——有or无评价心功效状态——↓or正常作为依据,结合心律失常图形和表现进行分层。恶性心律失常危险分层和对策第10页●危险分层Ⅰ—据器质性心脏病、心功效分层＊良性室性心律失常—病史、查体、辅助检验无器质性心脏病依据—常无显著“相关”症状—室性早搏（偶发或频发，简单或复杂)、短阵非连续室速—预后良好恶性心律失常危险分层和对策第11页＊潜在恶性室性心律失常—器质性心脏病（ＭＩ、心肌病等）—相关症状可有可无—室早、非连续室速—可能有独立预后意义恶性心律失常危险分层和对策第12页＊恶性室性心律失常—器质性心脏病（ＭＩ、扩张型心肌病等）—连续性室速—无ＭＩ证据室颤复苏成功者—特发性室颤—危及生命恶性心律失常危险分层和对策第13页

Ｍorganroth统计复杂室早、室速资料；其中良性(30%)：猝死极少——心脏结构、功效正常潜恶性(65%)：猝死危险↑——心脏结构、功效轻度异常，无血液动力学障碍恶性(5%)：猝死危险↑↑↑——心脏结构、功效异常＋血液动力学障碍恶性心律失常危险分层和对策第14页心肌梗死和心力衰竭心脏性猝死危险度分层提议危险度证据级别人群变异性心率变异或压力反射敏感性左室容积ⅠＡ室性期前收缩非连续性室速IIaＡⅠＡＡ晚电位Ｑ-Ｔ间期电生理检验IIbBＴ波电交替左室射血分数ＡⅠⅠＡＡIIa静息心率IIaIIbＡIIbBIIbB心率紊乱IIbB梗死相关血管开通ＡBIIbＱ-Ｔ离散度Ⅲ

指标恶性心律失常危险分层和对策第15页DCMSCD危险性分层提议提议类别证据水平心脏停搏/室颤史ⅠB连续性室速晕厥ⅠBBBEF非连续性室速

程序电刺激诱发

IIa

IIbIIbⅢBBDCM：扩张型心肌病恶性心律失常危险分层和对策第16页HCMSCD危险分层提议

提议类别证据水平心脏停搏（或连续室速）ⅠB猝死家族史IIaB晕厥IIaB极度左室肥厚（最大厚度≥3cm)IIaB对运动低血压反应IIaB非连续性室速（Holter)IIaB高危基因突变IIbBPES诱发室性心律失常ⅢC左室流出道压力阶差ⅢB二尖瓣返流（中-重度）ⅢC胸痛/呼吸困难ⅢC阵发性房颤ⅢB

NEJM,1996,335:1933恶性心律失常危险分层和对策第17页恶性心律失常危险分层和对策第18页●危险分层Ⅱ——临床常见最危险表现——心室率≥230bpm——伴低血压、晕厥、心功效不全——多形性室速——室速逐步加速室速——室扑和／或室颤（特发室颤、Brugada综合征）恶性心律失常危险分层和对策第19页△室性心律失常

临床对策●良性室性心律失常：＊无症状者——勿需治疗＊相关症状者——β阻滞剂、酌用抗心律失常药＊症状较重、药品无效下述情况可考虑射频治疗：①室早＞10000次/24h、起源于右室流出道和左室者

②特发性室速＊不能排除心脏病早期表现者，应注意随访恶性心律失常危险分层和对策第20页●潜在恶性室性心律失常——一级预防＊治疗基础心脏病＊去除心律失常诱发原因＊改进心功效＊β受体阻滞剂＊抗心律失常药Ⅰ类抗心律失常药——否定Ⅲ类抗心律失常药——胺碘酮、索他洛尔、多非利特恶性心律失常危险分层和对策第21页Ｍeda分析：13个临床试验6500例患者，胺碘酮可降低13%总死亡率。Ⅰ类抗心律失常药——室早↓，猝死与总死亡率－或↑Ⅲ类抗心律失常药——室早↓，猝死与总死亡率↓恶性心律失常危险分层和对策第22页●恶性室性心律失常——二级预防＊基础心脏病和诱因治疗＊血流动力学不稳定者——电复律＋其它复苏办法除颤一次不成功＋肾上腺素、加压素等再次除颤不成功＋胺碘酮（次选利多卡因）再次除颤复律胺碘酮可改进电治疗效果，有报道利多卡因可升高除颤阈值。恶性心律失常危险分层和对策第23页＊ＩＣＤ适应症——非可逆原因室速／室颤复苏者——自发性连续性室速——晕厥史，电生理诱发连续性ＶＴ／ＶＦ，药品无效或不耐受者——冠心病左功效不全，非连续ＶＴ，电生理诱发出连续ＶＴ、室颤，药品无效者。

恶性心律失常危险分层和对策第24页＊抗心律失常药品治疗Ⅰ类药品：IMPACT试验（美西律）、CAST试验、（氟卡尼、因卡尼、莫雷西嗪）结果示：

室性早搏显著降低以至消除，而死亡率↑。恶性心律失常危险分层和对策第25页Ⅱ类药品：β受体阻滞剂β受体阻滞剂→交感神经兴奋↓↑室颤阈值↓复杂室性心律失常↓心肌缺血ＭＩ室颤率↓恶性心律失常危险分层和对策第26页

Teo等分析５５个心肌梗死后应用β阻滞剂随机双盲试验（５２３６８例），β阻滞剂使死亡率显著降低（P=0.00001）。

β阻滞剂显著降低心力衰竭患者死亡率。β阻滞剂应用相关问题：①脂溶性β阻滞剂优于水溶性制剂②长久有效制剂优于短效制剂③急症患者应用静脉制剂④应足剂量、长久使用

恶性心律失常危险分层和对策第27页Ⅲ类药品：胺碘酮胺碘酮为含碘苯呋喃衍生物，含有多通道阻断作用，故可发挥Ⅰ－Ⅳ类广谱抗心律失常药品特征。静脉用药：主要为Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类药品作用，Ⅲ类作用比较晚；口服：Ⅲ类药理作用●机理：对自律性↑、触发活动或折返激动都有效－抗颤●应用：单形室速，不伴Q-T延长多形性室速和未确定宽ＱＲＳ过速(心功效不全，室内阻滞者均可）恶性心律失常危险分层和对策第28页△恶性室性心律失常急性治疗●静脉注射150－300mg（室颤），１０分钟注入，1-1.5mg/min静滴维持，据病情６小时后减半，必要时重复静脉注射，每日总量不超出mg。●副反应：低血压，与静脉用药速度和浓度相关，；静脉炎，与用药剂量相关恶性心律失常危险分层和对策第29页△恶性室性心律失常慢性治疗恶性室性心律失常史,不宜、不能安置ICD以及30-70%安置ICD患者，应予胺碘酮口服治疗●负荷量：800-1600mg,4~7~10~14天●维持量：200~400mg/天●静脉+口服负荷：口服量对应降低●观察：血压、心率、心电图恶性心律失常危险分层和对策第30页●副反应：*肺毒性：咳嗽、发烧、呼吸困难*消化系统反应：恶心、食欲低、便秘、肝损害*甲状腺功效异常：甲低或甲亢*皮肤光过敏*眼：角膜微粒从容*致心律失常恶性心律失常危险分层和对策第31页△胺碘酮临床应用相关问题*二线用药——一线用药*静脉和口服作用区分（见下表）恶性心律失常危险分层和对策第32页静脉和口服胺碘酮作用比较静脉口服房室复极延长，ＱＴ间期±＋＋＋＋心房室传导速度窦性心率↓＋＋＋＋＋＋＋＋房室结传导↓心房不应期↑心室不应期↑±＋＋＋作用＋＋＋＋＋＋＋±非竟争性α和β阻断作用＋＋＋

频率依赖性，部分对静脉胺碘酮无效恶性室性心律失常仍可能对口服药品有效．静脉胺碘酮治疗房颤效果较差，而口服药品疗效很好房室结不应期↑＋＋＋＋＋恶性心律失常危险分层和对策第33页胺碘酮生物利用度比较及其临床意义中国医学科学院阜外医院临床药理研究室陶萍、李君宜中国循环杂志 1991；vol.6,No3:238-239 产地 剂型 相对生物利用度(%)可达龙 片剂 100.0常州X厂 胶囊 55.6北京X厂 片剂 77.0上海X厂 片剂 83.4天津X厂 胶囊 91.7*不一样制剂生物利用度区分恶性心律失常危险分层和对策第34页*恶性室性心律失常胺碘酮用量应适当大于其它心律失常用量*个体用量差异*与β阻滞剂可有协同作用*副反应对待和处理恶性心律失常危险分层和对策第35页不良反应发生率诊疗处理靶器官（％）肺1～20咳嗽；X线胸片可见限局性或弥漫性浸润普通需要停药；可考虑用糖皮质激素胃肠30恶心，食欲下降，便秘减量可缓解症状肝15～50天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶应除外其它原因，药品升高到正常