咽旁间隙肿瘤专家讲座

咽旁间隙肿瘤专家讲座第1页咽旁间隙解剖边界上界颞骨外侧附着咽颅骨筋膜，内侧至卵园孔和脊孔注意：颅底孔不包含在茎突前咽旁间隙（PPS）边界中下界舌骨大角和二腹肌后腹PPS在此水平弯向下颌间隙后面内界颊咽筋膜覆盖咽颅骨筋膜和咽缩肌外界筋膜覆盖翼肌蝶下颌韧带。腮腺间隙与PPS外侧经过茎突下颌通道沟通，该通道被由茎突到下颌角茎突下颌韧带、下颌骨升支及颅底封闭。前界翼下颌斜坡，起于翼内板钩至下颌骨舌面颏舌线后侧面后界血管茎突肌腱筋膜覆盖，由翼内板至茎突腭帆张肌咽旁间隙肿瘤专家讲座第2页图1:腮腺和面侧区水平断面咽旁间隙肿瘤专家讲座第3页咽旁间隙分区Carrau等提出以茎突到腭帆张肌筋膜为界把咽旁间隙分为前侧、茎突前、后侧及茎突后间隙。当前多数作者主张以茎突及其附着结构如茎突舌骨肌及茎突咽肌为界，可将其分为茎突前间隙和茎突后间隙。咽旁间隙肿瘤专家讲座第4页茎突前间隙包含腮腺深叶、翼肌、脂肪及淋巴等组织。茎突后间隙则包含颈动脉鞘及其内颈内静脉、颈内动脉，第Ⅸ～Ⅻ脑神经、颈交感链，颈深淋巴结及脂肪等很多主要组织结构咽旁间隙肿瘤专家讲座第5页咽旁/后间隙茎突前间隙：位于茎突前内侧外侧：翼内肌、腮腺筋膜相贴内部结构：颈外动脉和静脉丛咽旁间隙肿瘤专家讲座第6页咽旁/后间隙茎突后间隙：位于茎突内后方与头长肌之间有脂肪分界内部结构：颈动脉鞘：颈筋膜包绕颈部大血管和迷走神经形成筋膜鞘颈总动脉颈内动脉颈内静脉迷走神经Ⅸ~Ⅻ颅神经交感神经干咽旁间隙肿瘤专家讲座第7页2023/4/23咽旁/后间隙A：咽粘膜间隙B：茎突前间隙C：咬肌间隙D：腮腺间隙E：颌下间隙29：腭帆张肌30：腭帆提肌咽旁间隙肿瘤专家讲座第8页咽旁/后间隙咽粘膜间隙茎突前间隙茎突后间隙咽后间隙咽旁间隙肿瘤专家讲座第9页图2:血管-茎突筋膜(白线所表示,腭帆张肌肌腱表面筋膜,由茎突S向内侧咽部伸展)茎突前咽旁间隙(PPS)与茎突后咽旁间隙(CS)咽旁间隙肿瘤专家讲座第10页图3:PPS内脂肪及筋膜间隙咽旁间隙肿瘤专家讲座第11页图4:PPS中肿瘤压迫脂肪A:咽粘膜间隙(PMS)B:咬肌间隙(MS)C:腮腺间隙(PS),D:动脉间隙(CS)咽旁间隙肿瘤专家讲座第12页咬肌间隙常见疾病炎症/感染牙缘性感染:蜂窝组织炎,脓肿肌炎先天性/发育性血管瘤静脉淋巴畸形新生物肌肉或骨良性肿瘤横纹肌肉瘤骨肉瘤神经鞘瘤非何杰金淋巴瘤粘膜癌深部侵犯转移癌咽旁间隙肿瘤专家讲座第13页腮腺间隙常见疾病--肿瘤多形性腺瘤Warthin瘤脂肪瘤粘液表皮样癌腺样囊性癌腺泡细胞癌鳞癌淋巴结外或淋巴结非何杰金淋巴瘤淋巴结转移癌，常见于面部和头皮皮肤癌--炎症、感染腮腺炎、腮腺囊肿反应性淋巴肥大淋巴上皮囊肿、病变先天性、发育性病变血管瘤静脉淋巴畸形第一鳃裂囊肿咽旁间隙肿瘤专家讲座第14页1.源于涎腺：可起源于腮腺、舌下腺、下颌下腺及其它小唾液腺，其中以腮腺深叶或尾部多型性腺瘤（混合瘤）最多见。占咽旁间隙肿瘤45.6%。其它有侵入咽旁间隙腮腺癌，腮腺纤维瘤，腺淋巴瘤等．咽旁间隙肿瘤专家讲座第15页2.神经源肿瘤：可来自颈交感神经链或周围神经，其次来自后组颅神经颅外段或膈神经。发生于不一样部位副交感神经细胞肿瘤，如颈动脉体、颈静脉球、迷走神经节及舌咽神经节等虽可统称为副交感神经节瘤，但常按其部位称为颈动脉体瘤、颈静脉球瘤等。约占23.3%。咽旁间隙肿瘤专家讲座第16页3.其它起源肿瘤：如脂肪瘤、骨脂肪瘤、淋巴瘤、骨化纤维瘤、滑膜肉瘤、血管平滑肌肉瘤、血管外皮细胞瘤、软骨瘤、软骨肉瘤、平滑肌瘤、脑膜瘤及脊索瘤等，共占30.1%。在John<13>及Som<14>等报道中发觉几乎类似分布结果。咽旁间隙肿瘤专家讲座第17页综合国内外文件报道，咽旁间隙肿瘤发病率低，约占头颈部肿瘤0.5%

,其中80%为良性，以涎腺混合瘤及神经源性肿瘤为主;20%为恶性，多为淋巴转移癌及部分该解剖区域原发性恶性肿瘤咽旁间隙肿瘤临床病理类型差异较大，涎腺源性肿瘤为30%-50%，神经源性肿瘤为23%-40%，其它为10%-33%.咽旁间隙肿瘤专家讲座第18页临床表现咽旁间隙肿瘤多为良性肿瘤，生长迟缓，位置潜在，故早期多无显著症状，伴随病情发展主要表现为颈部肿物及邻近器官结构受累症状。咽旁间隙肿瘤专家讲座第19页无痛性颈部肿物或肿胀多为无意中或查体时发觉颈部无痛性肿物。咽旁间隙肿瘤专家讲座第20页器官受累表现⑴.鼻咽部-阻塞咽骨管咽口可引发耳鸣、听力减退及中耳积液等，肿块过大可引发鼻塞及打鼾等；口咽部生长可引发呼吸及吞咽困难；压迫喉咽部出项声音改变及呼吸困难。⑵.肿瘤向翼腭内生长或位于下颌升支与颈椎横突之间将引发张口受限，甚至颈部活动障碍。⑶.神经受累及原发于神经肿瘤，将出现神经痛如颈痛、咽痛或一侧耳痛；颈交感神经累及出现特有Horner综合症；迷走神经受累出现同侧声带麻痹-声嘶；舌下神经受累出现同侧舌瘫；较少见舌咽副神经受累出现对应神经麻痹症状。多数学者认为出现神经受累症状多提醒肿瘤为恶性<11.17.18>。亦有患者因压迫颈内动脉而引发头痛．咽旁间隙肿瘤专家讲座第21页诊疗及判别诊疗经口双合诊经口双合诊，作为检验咽旁间隙肿瘤较为直观方法，以了解肿瘤大小位置质地移动度等神经鞘瘤多在咽旁后间隙，常把颈动脉推向外侧，如在颈上部肿块表面触及颈动脉搏动则神经鞘瘤可能性大颈动脉体瘤有一定伸缩性或可触及搏动感，可在前后位或左右位移动，多不能上下移动影像学检验（CT、MRI）咽旁间隙肿瘤专家讲座第22页细针穿刺细胞学检验经口或颈组织切取活检咽旁间隙肿瘤专家讲座第23页治疗经口入路：据MayoClinic中心报道1958年以前几乎半数咽旁间隙肿瘤经该入路手术切除，以后多数作者认为该入路因其术野小,肿瘤与颈部大血管之间关系不清,剥离肿瘤时暴露不佳而带有盲目性,易分破肿瘤,易感染，易造成肿瘤细胞种植，易误伤大血管引发严重出血且难以控制，故此入路仅适合用于较小肿瘤切除。咽旁间隙肿瘤专家讲座第24页经颈伴或不伴下颌骨切开入路：1955年Morfit第一次提出经下颌下切口同时切除下颌腺入路成功地切除了12例咽旁间隙肿瘤，以后该术式被许多作者推广，Pang<17>等回顾了18年手术病例大多数采取该入路。该手术做一平舌骨横行切口，也可向上扩展到腮腺，通常把下颌腺向前及腮腺尾部向后上返折以保护面神经下颌缘支，切开筋膜达下颌下间隙以利做肿瘤钝性分离。该入路可直接进入咽旁间隙,并可适当地暴露血管、神经结构,防止了腮腺切除及损伤面神经危险；因为有些作者认为该入路操作空间受限，所以经颈入路多与各种下颌骨切开术甚至部分下颌骨切除术联合，以下颌骨体、角、支或旁联合/联合区垂直、分段或成角切开。这么加上术中茎突舌骨及茎突下颌骨韧带分离便能够扩大暴露，降低血管神经损伤咽旁间隙肿瘤专家讲座第25页应用经颈-腮腺径路：该手术是将颈部切口向上延至耳前，作一标准腮腺切除，识别面神经主干，然后暴露面神经下份，分开二腹肌后腹暴露颈内外动脉、颈静脉及邻近神经结构<19>。Hughes等<2>认为：此径路可极好地暴露并将肿瘤与腮腺深叶整块切除而保留腮腺浅叶,且首先识别面神经主干预防发生主干损伤，也可广泛应用于茎突后肿瘤。但Miller等<3>认为,除侵入咽旁间隙腮腺深叶肿瘤外,应防止更多地选择经腮腺入路,以降低由此造成面部畸形及面瘫危险咽旁间隙肿瘤专家讲座第26页经颈-下颌骨正中裂开径路：可广泛、清楚地暴露颈侧主要血管神经结构,适于切除局限于咽旁间隙上部较小肿瘤，或侵及咽旁间隙上部或颅底巨大血管性肿瘤。另外,下颌骨正中裂开还有利于茎突后间隙多数恶性肿瘤以及颈动脉孔处围绕颈内动脉血管瘤暴露及切除咽旁间隙肿瘤专家讲座第27页经侧颅底径路：切除起源于颈静脉孔生长至咽旁间隙迷走神经鞘瘤，即颈侧-耳后“C”形延长切口充分暴露肿瘤在侧颅底、颞骨内及咽旁间隙各部分，给予切除。此径路亦可应用于巨大侵及颅底咽旁间隙肿瘤咽旁间隙肿瘤专家讲座第28页上颌骨外旋入路：适合用于位于咽旁间隙上部近颅底肿瘤，常规Webber-Fergerson切口，将上颌骨连接切断，与面部皮瓣一起向外侧反翻起，可暴露鼻咽顶部及咽旁间隙上部，有利于切除侵入咽旁间隙鼻咽肿瘤，手术后可行预防性气管切开