支气管哮喘的药物治疗专家讲座

支气管哮喘药品治疗复旦大学从属中山医院蔡映云支气管哮喘的药物治疗第1页一、定义哮喘是由各种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参加气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症造成气道反应性增高，通常出现广泛多变可逆性气流受限，并引发重复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

支气管哮喘的药物治疗第2页二、诊疗关键点1.重复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等相关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其它疾病所引发喘息、气急、胸闷和咳嗽。支气管哮喘的药物治疗第3页二、诊疗关键点5.临床表现不经典者（如无显著喘息或体征）应最少具备以下一项试验阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③最大呼气流量（PEF）日内变异率≥20%。符合1-4条或4、5条者，能够诊疗为支气管哮喘。支气管哮喘的药物治疗第4页三、分型分期分度（一）急性发作期

指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征。分为轻度、中度、重度及危重度急性发作（表-1）。支气管哮喘的药物治疗第5页三、分型分期分度（二）慢性连续期指在相当长时间内，每七天都有不一样程度和（或）不一样频度症状出现。分为间歇状态、轻度连续、中度连续及重度连续四期（表-2）。支气管哮喘的药物治疗第6页三、分型分期分度（三）临床缓解期指经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功效恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。支气管哮喘的药物治疗第7页表-1哮喘急性发作时病情严重程度分级支气管哮喘的药物治疗第8页表-2哮喘病情严重程度分级

支气管哮喘的药物治疗第9页四、控制标准表-3哮喘临床控制水平分级支气管哮喘的药物治疗第10页五、ACT评分表-4哮喘控制测试ACT支气管哮喘的药物治疗第11页六、惯用药品（一）β2受体激动剂（二）茶碱类（三）抗胆碱能药品（四）糖皮质激素（五）白三烯受体拮抗剂（六）其它支气管哮喘的药物治疗第12页（一）β2受体激动剂药效学：激活腺苷环化酶，催化细胞内cAMP合成，进而激活cAMP依赖蛋白激酶，引发细胞内特殊磷酸化反应，降低细胞内Ca++，从而舒张支气管平滑肌。长期有效型能增加粘膜纤毛去除能力，抑制炎性介质释放，改进微血管渗漏，从而减轻气道炎症。支气管哮喘的药物治疗第13页（一）β2受体激动剂药动学：依据起效快慢、作用维持时间长短，可分为四类（表-5）药剂学：主要有口服和吸入两种制剂，吸入制剂包含MDI、DPI和雾化吸入溶液支气管哮喘的药物治疗第14页表-5β2受体激动剂分类Politiek等按照β2激动剂起效“快”与“慢”，同时结合维持时间“短”与“长”创始一个分类法支气管哮喘的药物治疗第15页（一）β2受体激动剂不良反应：较轻微，尤其吸入剂更少见。较常见者如骨骼肌震颤及心率加紧，少见如轻微低血钾和血糖升高，多不影响治疗。相互作用：与

茶碱类药品适用，支气管平滑肌松弛作用增加，不良反应也增加。联合

吸入糖皮质激素和长期有效β2受体激动剂，含有协同抗炎和平喘作用。支气管哮喘的药物治疗第16页（二）茶碱类药效学：抑制磷酸二脂酶，使气道平滑肌细胞内cAMP分解减慢，cAMP水平提升，从而使平滑肌张力降低，气道扩张。拮抗腺苷受体、刺激内源性儿茶酚胺释放、抑制炎性介质释放、抑制Ca++内流及细胞内Ca++释放等。低浓度茶碱（5mg/L）含有抗炎作用。支气管哮喘的药物治疗第17页（二）茶碱类药动学：口服易吸收，在肝内被细胞色素P450酶系代谢，由尿中排出，其中约10%为原形物。有效血药浓度范围窄，为6～15mg/L。药剂学：主要有口服和静脉两种制剂，口服药品有缓释、控释和普通制剂。支气管哮喘的药物治疗第18页（二）茶碱类不良反应：治疗窗窄。早期多见恶心、呕吐、易激动、失眠等；血清浓度超出20mg/L，可出现心动过速、心律失常；超出40mg/L，可发生发烧、失水、惊厥等症状，甚至呼吸、心跳停顿致死。相互作用：（表-6）茶碱类主要由CYP1A2代谢，同时也由CYP3A4、CYP2E1代谢。很多原因会影响茶碱去除率。支气管哮喘的药物治疗第19页表-6影响茶碱去除率原因支气管哮喘的药物治疗第20页（三）抗胆碱能药品药效学：与乙酰甲胆碱竞争毒蕈碱受体（M受体）上相同结合部位而发挥拮抗胆碱能神经效应，抑制细胞内cGMP转化和提升cAMP活性来降低细胞内钙离子浓度，抑制肥大细胞活性，从而松弛气道平滑肌和引发支气管扩张。支气管哮喘的药物治疗第21页（三）抗胆碱能药品药动学：口服不易吸收，吸入为主。异丙托溴胺：起效较慢，30～90分钟达最大效果，维持6～8小时。噻托溴胺：作用时间更长、选择性更高。起效慢，长期有效，作用24h小时以上。相对选择性拮抗M3受体。支气管哮喘的药物治疗第22页（三）抗胆碱能药品药剂学：主要为吸入给药，包含MDI、DPI和雾化吸入溶液。不良反应：主要有口干、苦味感，偶见干咳和喉部不适。相互作用：与β2受体激动剂适用有协同作用，不良反应也对应增加。支气管哮喘的药物治疗第23页（四）糖皮质激素药效学：是最有效抗变态反应炎症药品。药动学：10%～20%吸入气道；80%～90%沉积在咽部和吞咽到胃肠道，其中40%～50%经肝首过效应灭活后进入血液；循环中药品经肝P450酶代谢。药剂学：有吸入、口服和静脉三种制剂。长久治疗主要为吸入给药，包含MDI、DPI和雾化吸入溶液。支气管哮喘的药物治疗第24页（四）糖皮质激素不良反应：局部：声音嘶哑、口咽部念珠菌感染；全身：吸入给药全身不良反应小。主要有低血钾、高血压、高血糖、骨质疏松、免疫力下降、消化性溃疡、诱发或加重青光眼、白内障，以及对下丘脑-垂体-肾上腺轴影响。相互作用：联合

吸入糖皮质激素和长期有效β2受体激动剂，含有协同抗炎和平喘作用。支气管哮喘的药物治疗第25页（五）白三烯受体拮抗剂药效学：选择性白三烯受体拮抗剂，特异性抑制半胱氨酰白三烯受体，可预防和治疗哮喘。药动学：口服吸收快速而完全，进食不影响吸收，平均生物利用度64%，蛋白结合率99%以上，由肝P450酶代谢，经胆汁排泄。药剂学：口服给药，包含有普通片剂和咀嚼片。支气管哮喘的药物治疗第26页（五）白三烯受体拮抗剂不良反应：轻微，主要有过敏反应；头痛、睡眠异常；腹痛、恶心、消化不良等胃肠道反应；肌肉痉挛、肌痛；最近有报道服用顺尔宁有可能增加患者抑郁倾向。支气管哮喘的药物治疗第27页（五）白三烯受体拮抗剂代谢酶对P450同工酶影响药品相互作用扎鲁司特P450CYP2C9抑制P450CYP2C93A抑制华法林、特非那定代谢；对阿奇霉素、克拉霉素无影响。孟鲁司特P450CYP3A4CYP2C9对CYP3A4CYP2C91A22A62C192D6活性无影响抑制CYP28与华法林、特非那定不发生相互作用；与茶碱、地高辛、强松龙、口服避孕药等无显著药动学影响；可抑制紫杉醇、罗格列酮、瑞格列奈代谢；苯巴比妥、利福平等肝酶诱导剂可降低本品AUC40％，应酌情调整剂量。相互作用：支气管哮喘的药物治疗第28页（六）其它抗组胺药：酮替酚、开瑞坦、仙特敏等；肥大细胞稳定剂：色甘酸钠特异性免疫治疗免疫调整剂和免疫抑制剂抗IgE单克隆抗体支气管哮喘的药物治疗第29页七、临床应用分类（一）缓解症状用药：按需使用药品。吸入SABA、全身用激素、吸入性抗胆碱能药品、短效茶碱及口服SABA等。（二）长久预防用药：需要长久天天使用药品。吸入激素、全身用激素、白三烯调整剂、LABA(须与ICS联合应用)、缓释茶碱、色苷酸钠、抗IgE抗体及其它有利于降低全身激素剂量药品支气管哮喘的药物治疗第30页八、用药方法MDIDPI——都保、准纳器支气管哮喘的药物治疗第31页MDI优缺点优点：

使用方便，可随身携带无需购置设备起效快

缺点：使用抛射剂需要病人掌握吸入技术药品使用受限

轻易用药过量

支气管哮喘的药物治疗第32页拧开保护盖，并摇匀。深呼气，然后手持气雾剂，嘴唇合拢咬住喷嘴。尽可能深吸气，同时按动气雾剂底部，释放一个定量。闭气数秒钟，然后移开喷嘴，缓慢呼气。MDI使用方法支气管哮喘的药物治疗第33页DPI优缺点优点：携带方便无需抛射剂使用方便，易于掌握疗效好缺点：适用药品较少少轻易产生局部刺激使用者需要一定吸力药粉必须保持干燥哮喘急性发作无法使用支气管哮喘的药物治疗第34页都保使用方法旋松并拔出瓶盖。拿直药瓶，一手握住药瓶底部，一手握住中间。向某一方向旋转到不能再转时，向反方向旋转，当听到“咔哒”一声时，表明一次剂量药已装好。先呼气，用双唇包住吸嘴用力且深长吸气。然后将装置从口中拿出。屏气10s后呼气。最终漱口。支气管哮喘的药物治疗第35页1用一手握住外壳，另一手大拇指放在拇指柄上，向外推进拇指直至完全打开。2握住准纳器®吸嘴对着自己。向外推滑动杆--直至发出咔哒声。表明准纳器已做好吸药准备。3将吸嘴放入口中。从准纳器®深深地平稳地吸入药品。切勿从鼻吸入。然后将准纳器®口中拿出，继续屏气约10秒钟，关闭准纳器。准纳器使用方法支气管哮喘的药物治疗第36页九、用药标准依据分期：急性发作期、慢性连续期依据分度：见表-7、表-8升级和降级：（慢性连续期）哮喘未得到控制，治疗方案应该升级；当哮喘控制并维持最少3个月后，治疗方案可考虑降级。减量方案为：单独使用中高剂量激素，减50%；单独使用低剂量激素，改为每日1次用药；联合ICS+LABA，先减激素，后减LABA。使用最低剂量控制药品到达哮喘完全控制1年，可考虑停药。支气管哮喘的药物治疗第37页表-7哮喘急性发作期治疗方案支气管哮喘的药物治疗第38页表-8哮喘患者长久治疗方案选择支气管哮喘的药物治疗第39页十、特殊病人用药（一）孕妇（二）哺乳（三）高血压（四）糖尿病（五）溃疡病（六）前列腺肥大（七）青光眼（八）老人（九）儿童支气管哮喘的药物治疗第40页（一）孕妇相关药品致畸作用，FDA作了分类B类：特布他林、色甘酸钠、布地奈德、扎鲁斯特C类：茶碱类、沙丁胺醇、倍氯米松、氟替卡松、福莫特罗、沙美特罗D类：强松、地塞米松推荐治疗方案：布地奈德天天2次吸入，特布他林按需吸入支气管哮喘的药物治疗第41页（二）哺乳对于婴儿及儿童哮喘患者吸入激素首选布地奈德。——《变态反应、哮喘和免疫年鉴》特布他林为哺乳期能够使用药品。

——WHO和美国儿科学会支气管哮喘的药物治疗第42页（三）高血压很多复方止咳祛痰药中含有麻黄碱复方可待因溶液（新泰洛其）复方磷酸可待因溶液（奥亭止咳露、联邦止咳露）。麻黄碱为非选择性肾上腺素能受体激动剂，对α和β受体都有激动作用，在治疗哮喘同时，可造成血压升高。支气管哮喘的药物治疗第43页（四）糖尿病首选吸入给药，防止长久口服糖皮质激素；注意监测血糖支气管哮喘的药物治疗第44页（五）溃疡病首选吸入给药，防止长久口服糖皮质激素；必须全身使用激素时，同时给予H2受体阻滞剂（雷尼替丁、西咪替丁）或质子泵抑制剂（奥美拉唑）支气管哮喘的药物治疗第45页（六）前列腺肥大抗胆碱能药品（异丙托溴胺）对呼吸道M胆碱受体有一定选择性阻断作用，对其它部位平滑肌作用较弱。吸入给药，全身吸收部分药品，可松弛膀胱逼尿肌，收缩膀胱括约肌，造成排尿困难，引发尿潴留。支气管哮喘的药物治疗第46页（七）青光眼抗胆碱能药品（异丙托溴胺）吸入给药，全身吸收部分药品，可阻断虹膜括约肌M胆碱受体，造成眼内压升高。支气管哮喘的药物治疗第47页（八）老人伴发症和合并症多，合并用药多，用药限制多；尽可能防止使用可诱发哮喘发作药品（β受体阻滞剂、非甾类抗炎药等）；哮喘用药以吸入为主，使用DPI或MDI+spacer；注意药品不良反应。支气管哮喘的药物治疗第48页（九）儿童长久治疗方案依据年纪分为2种（表-9、表-10）吸入方法因年纪而异4岁以下：MDI+spacer或射流雾化吸入4～6岁：MDI+spacer或射流雾化吸入，部分可用DPI6岁以上：MDI+spacer或DPI支气管哮喘的药物治疗第49页表-95岁以上儿童不一样严重程度哮喘长久治疗方案注：每日吸入激素用量参考布地奈德。支气管哮喘的药物治疗第50页表-105岁以下长久治疗方案注：每日吸入激素用量参考布地奈德。支气管哮喘的药物治疗第51页十一、特殊类型哮喘用药（一）职业性哮喘（二）运动型哮喘（三）药品性哮喘（四）妊娠合并哮喘（五）月经性哮喘（六）咳嗽变异性哮喘（七）激素抵抗性哮喘支气管哮喘的药物治疗第52页（一）职业性哮喘处理标准：首先是脱离工作岗位，停顿与变应原接触。药品治疗与其它非职业性哮喘相同。用药标准：参考指南规范用药，天天规律吸入糖皮质激素，必要时吸入短效β2受体激动剂。支气管哮喘的药物治疗第53页（二）运动性哮喘（EIA）处理标准：首先非药品治疗(改进运动环境或改变运动项目)，不能预防哮喘发作，则进行药品治疗。用药标准：①吸入β2受体激动剂是首选预防药品。②白三烯受体拮抗剂也能够预防EIA。③但对β2受体激动剂过敏轻度EIA患者可考虑使用色甘酸钠。④吸入激素可用于上述药品无效中、重度EIA患者防治。支气管哮喘的药物治疗第54页（三）药品性哮喘处理标准：马上停用诱发哮喘药品，并配合药品治疗。用药标准：①药品变态反应所致——抗过敏治疗（青霉素类抗生素、血清制剂、蛋白制剂、碘剂等）②阿司匹林类药品诱发——大剂量激素突击疗法③药品药理作用所致——预防为主，防止使用（β受体阻滞剂等）支气管哮喘的药物治疗第55页（四）妊娠合并哮喘处理标准：既要有效控制，又要尽可能防止对胎儿不良影响。用药标准：①尽可能经过非药品方法；②防止使用对孕妇、胎儿有害或安全性尚不确定药品；③假如病情需要用药，应将剂量控制在最低水平；④尽可能经过吸入方式给药。支气管哮喘的药物治疗第56页（五）月经性哮喘处理标准：发作前、发作期采取与普通哮喘相同阶梯治疗方案；同时可采取针对促发原因治疗办法黄体酮替换治疗；胸腺肽提升免疫功效；内科治疗效果不佳，可手术治疗。支气管哮喘的药物治疗第57页（六）咳嗽变异性哮喘处理标准：防止接触过敏原、治疗同经典哮喘；停药后重复发作，应查清过敏原，有效预防。用药标准：①参考轻度连续性哮喘治疗方案；②吸入激素最少连续3个月，以免复发；③抗变态反应药品和肥大细胞稳定剂也有良好效果，应连续用药2周以上；支气管哮喘的药物治疗第58页（七）激素抵抗性哮喘处理标准：采取全方面、综合、系统及个体化治疗。处理步骤：①确诊；②考查患者依从性；③防止环境中过敏原因；④控制夜间哮喘发作；⑤对吸入激素治疗方案进行调整，深入增强吸入激素效果，并降低全身激素用量；⑥全身激素用药方案评价和调整；⑦替换性治疗（白三烯受体拮抗剂、抗IgE抗体等）支气管哮喘的药物治疗第59页不合理处方分析支气管哮喘的药物治疗第60页B1-病史摘要：患者男性，51岁，行政干部。4年前患者食用海鲜后出现气喘，今后经常发作，普通冬春季出现。试验室检验：支气管激发试验阳性。诊疗为支气管哮喘。近3个月来，患者症状有所加重，每七天都有气喘发作，活动后显著，偶然有夜间发作，对活动和睡眠产生一定影响。听诊：双肺可闻及散在哮鸣音。肺功效示：FEV1为预计值82%。诊疗：支气管哮喘Ⅱ级（轻度连续）支气管哮喘的药物治疗第61页处方：沙丁胺醇气雾剂（100μg）1瓶sig2揿prn博利康尼2.5mg×30#sig2.5mgtidp.o.用药后1个月，门诊复诊，患者诉气喘症状依然存在。听诊：肺部散在哮鸣音。支气管哮喘的药物治疗第62页分析：患者支气管哮喘轻度连续，药品治疗后症状不能控制原因可能为处方不全方面。治疗哮喘药品可分为控制药品和缓解症状药品。支气管哮喘的药物治疗第63页1．控制药品：指需要长久使用药品。这些药品主要经过抗炎作用降低或预防哮喘发作。包含吸入糖皮质激素、长久有效β2受体激动剂、全身用糖皮质激素、缓释茶碱、肥大细胞稳定剂、白三烯调整剂等。2．缓解症状药品：指按需使用药品。这些药品经过快速解除气道痉挛从而缓解哮喘症状，包含吸入性短效β2受体激动剂、吸入性抗胆碱能药品、短效茶碱、全身用糖皮质激素等。支气管哮喘的药物治疗第64页

该患者处于哮喘第Ⅱ级（轻度连续），按照我国《支气管哮喘防治指南》，该级哮喘长久治疗方案首选为：天天规则吸入糖皮质激素(≤500μg倍氯米松或相当剂量其它吸入激素)，必要时吸入短效β2受体激动剂以缓解症状。而该患者所用药品为吸入性短效β2受体激动剂和口服β2受体激动剂。二者都为缓解症状药品，没有使用长久控制药品。支气管哮喘的药物治疗第65页结果：给予布地奈德吸入剂每次200μg，天天2次吸入，必要时吸入沙丁胺醇气雾剂以缓解症状，哮喘控制满意。支气管哮喘的药物治疗第66页B2-病史摘要1：患者男性，67岁。5年前，患者受凉后出现气喘，今后每年都有发作2～3次，冬春季常见，普通能自行缓解或吸入沙丁胺醇气雾剂缓解。支气管激发试验阳性。诊疗为支气管哮喘。2天前，因洗澡受凉，出现胸闷、气喘，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，无发烧。遂于当地医院就诊。查体：呼吸急促，25次/分，双肺可闻及散在哮鸣音。支气管哮喘的药物治疗第67页B2-病史摘要2：肺功效：FEV1为预计值89%。SaO2%（吸空气）为94%。动脉血气（未吸氧）：PH7.37，PCO242mmHg，PO281mmHg。患者无其它基础疾病，无药品过敏史及烟酒等不良癖好。诊疗：支气管哮喘急性发作（轻度）支气管哮喘的药物治疗第68页处方：布地奈德吸入剂（100μg）1瓶sig3吸Bid沙丁胺醇气雾剂（100μg）1瓶sig2揿prn沐舒坦30mg×20#sig30mgtidp.o.

用药后，患者症状无缓解，于次日晚上憋醒而入急诊室。支气管哮喘的药物治疗第69页分析：依据GINA和我国《支气管哮喘防治指南》，该患者为支气管哮喘轻度急性发作。哮喘急性发作治疗在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，初始治疗首选吸入速效β2受体激动剂。如无效可联合吸入抗胆碱能药，也可射流雾化吸入。追问病史，该患者并不明确布地奈德吸入剂和沙丁胺醇气雾剂作用区分，患者随意使用二者中任意一个吸入。糖皮质激素为哮喘控制发作用药，能有效控制气道炎症。但其无直接舒张支气管作用，对于哮喘急性发作，单吸入糖皮质激素不能缓解症状。支气管哮喘的药物治疗第70页指导：气喘时吸入沙丁胺醇气雾剂，坚持规则吸入布地奈德吸入剂。结果：患者按指导用药，气喘症状缓解。支气管哮喘的药物治疗第71页B3-病史摘要：患者女性，31岁。2年前感冒后出现气喘症状，之后常有发作，普通在后午夜至清晨发作，日间极少发作。2周前患者受凉，气喘发作，以夜间发作显著，每七天最少3～4次，常有清晨憋醒。支气管激发试验（+）。肺功效：FEV1为预计值82%；患者无其它基础疾病。无烟酒等不良癖好。对花粉及酒精过敏，注射青霉素过敏。诊疗：支气管哮喘、夜间哮喘支气管哮喘的药物治疗第72页处方：沙丁胺醇气雾剂（100μg）1瓶sig2揿prn氨茶碱片100mg×40#sig200mgtidp.o.用药后患者白天气喘症状有所缓解，不过夜间依然发作，常在清晨出现憋醒。支气管哮喘的药物治疗第73页分析：患者哮喘以夜间发作为主，常清晨憋醒，为夜间哮喘。控制夜间哮喘发作与慢性哮喘处理方式相近,但因为发作时间差异，在药品选择上也有所不一样。1．改进周围环境（尤其是卧室环境）部分哮喘患者夜间发作与接触室内过敏原相关。常见室内过敏原有尘螨、动物皮毛及分泌物、香水、空气清新剂等。改进居住环境。去除已确定或可疑致敏原因是首要办法。支气管哮喘的药物治疗第74页2．减轻气道炎症，降低气道反应性糖皮质激素是最主要抗变态反应炎症药品。它能干扰花生四烯酸代谢，降低白三烯和前列腺素合成，抑制嗜酸性粒细胞趋化与活化，抑制细胞因子合成，降低微血管渗漏，增加细胞上β2受体数量。

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依据GINA和我国《支气管哮喘防治指南》，夜间哮喘发作频繁，该患者可定为第Ⅲ～Ⅳ级。需每日吸入糖皮质激素，联合吸入长期有效β2受体激动剂。必要时还需口服糖皮质激素。另外，白三烯受体拮抗剂可竞争性地与白三烯受体结合，阻断白三烯作用。可显著降低日夜间症状评分，降低夜间发作，与吸入激素适用起互补作用并降低激素用量。支气管哮喘的药物治疗第76页3．使用长久有效、缓释或控释支气管扩张剂支气管扩张剂是控制夜间哮喘发作有效伎俩。应选择长久有效β2受体激动剂（如沙美特罗、福莫特罗），它们作用都能连续12小时，利于夜间哮喘控制。同时吸入糖皮质激素和长久有效β2受体激动剂联合应用，既能改进气道阻塞，又能减轻气道炎症。另外，联合吸入糖皮质激素能增加β2受体密度，且能够预防长久应用β2受体激动剂后出现β2受体下调。而β2受体激动剂又能激活激素受体而加强激素作用，二者起到协同效应。支气管哮喘的药物治疗第77页上述处方没有应用控制药品，而常规制剂短效茶碱半衰期短，夜间血药浓度较低，不足以控制夜间哮喘症状。故应选择控缓释茶碱，能够较长时间保持稳定（尤其夜间）血药浓度，适合用于夜间哮喘。支气管哮喘的药物治疗第78页提议：沙美特罗/氟替卡松吸入剂(250μg)1瓶sig1吸Bid茶碱缓释片0.1×24#sig0.2Bidp.o.沙丁胺醇气雾剂（100μg）1瓶sig2揿prn结果：用药1天，患者夜间哮喘便不再发作，睡眠良好，清晨也未出现憋醒。用药2周复诊，夜间哮喘未发过。支气管哮喘的药物治疗第79页B4-病史摘要：患儿男性，3岁。重复气喘3个月。3天前，患儿受凉后出现喘息，夜间显著。听诊：双肺散在呼气相哮鸣音，呼气相延长。患儿自幼皮肤湿疹。对花粉过敏，无药品过敏史。母亲有哮喘病史，父亲有吸烟史。诊疗：支气管哮喘支气管哮喘的药物治疗第80页处方：布地奈德干粉吸入剂（100μg）1支sig2吸Bid沙丁胺醇气雾剂（100μg）1支sig1揿prn3周后门诊复诊，家长诉患儿喘息症状无显著缓解。支气管哮喘的药物治疗第81页分析：该干粉吸入剂（tuberhaler）所需理想吸气流速为60L/min，年幼患儿吸力不够，吸气流速较小，达不到吸气流速。推荐4岁以下患儿采取有活瓣带面罩储雾器（spacer）吸入压力定量气雾剂（pMDI）喷出药品，或用气流量≥6L/min氧气或压缩空气做动力，经过射流雾化器吸入药品。使用spacer+pMDI时先把药品喷入spacer中，随即患儿吸入spacer内空气和药品，该装置不要求喷药和吸气同时，轻易掌握，而且只需要较小吸气流速，适合年幼患儿使用。射流雾化吸入只需潮气量呼吸，无特殊吸药动作要求，适合用于吸气流速不够老年患者或儿童患者。支气管哮喘的药物治疗第82页提议：布地奈德气雾剂（200μg）1支sig1揿Bid沙丁胺醇气雾剂（100μg）1支sig1揿prn经带面罩储雾器吸入。结果：2周后门诊复诊，家长诉患儿哮喘控制良好。支气管哮喘的药物治疗第83页B5-病史摘要：患者男性，65岁，重复气喘55年，再发2天。患者10岁时诊疗为支气管哮喘。2天前，因洗澡受凉，出现气喘，伴咳嗽、无痰，无发烧。查体：呼吸稍促，22次/分，双肺可闻及散在哮鸣音。患者有高血压史5年，一直服用氨氯地平片，血压控制良好。无其它基础疾病，无药品过敏史及烟酒等不良癖好。诊疗：支气管哮喘轻度发作支气管哮喘的药物治疗第84页处方：沙美特罗/氟替卡松（250μg）1瓶sig1揿Bid沙丁胺醇气雾剂（100μg）1瓶sig2揿prn奥亭止咳露（150ml）1瓶sig10mltidp.o.用药后患者哮喘症状有所好转，但测血压发觉血压为150/90mmHg，较平时130/80mmHg有所升高。支气管哮喘的药物治疗第85页分析：用药后血压升高，可能为奥亭止咳露不良反应。奥亭止咳露为复方制剂，含磷酸可待因（0.9mg/mL）、愈创木酚甘油醚（20mg/mL）、马来酸溴苯那敏（0.4mg/mL）、盐酸麻黄碱（0.6mg/mL）。盐酸麻黄碱为非选择性肾上腺素能受体激动剂，对α和β受体都有激动作用，所以在治疗哮喘同时，还有对心血管不良反应，能够造成血压升高。对于有高血压患者应慎用奥亭止咳露。支气管哮喘的药物治疗第86页可停用奥亭止咳露，换用复方甘草合剂，10ml/次，1天3次口服。复方甘草合剂中含复方樟脑酊(0.18ml/ml)、甘草流浸膏(0.12ml/ml)、愈创木酚甘油醚(5mg/ml)三成份，分别为中枢镇咳药、外周镇咳药、祛痰药。对血压没有影响，适合高血压患者止咳。支气管哮喘的药物治疗第87页结果：换药后血压控制满意。支气管哮喘的药物治疗第88页B6-病史摘要：患者女性，35岁。20年前，患者受凉后出现气喘症状，之后重复发生，冬春季常见。当初支气管扩张试验阳性。诊疗为支气管哮喘。每次哮喘发作，经MDI吸入沙丁胺醇后快速缓解。2天前，无显著诱因出现气喘症状，夜间显著，影响睡眠。患者在家中重复吸入沙丁胺醇未缓解，来院就诊。听诊：呼吸稍促，24次/分，双肺弥漫哮鸣音。SaO2（吸空气）：92%。患者无其它基础疾病。对青霉素过敏。无烟酒等不良癖好。诊疗：支气管哮喘急性发作（中度）支气管哮喘的药物治疗第89页急诊留观处理：1.甲泼尼龙40mg+NS250mlivgttBid2.沙丁胺醇溶液5mg+异丙托溴铵溶液0.5mg+NS2mL射流雾化吸入Bid用药后气喘治疗不满意。支气管哮喘的药物治疗第90页分析：追问病史，得知患者于1周前因窦性心动过速就诊，口服普奈洛尔10mg，tid。普奈洛尔为非选择性β肾上腺素受体阻滞剂，可阻滞β1和β2受体，引发支气管收缩，诱发或加重哮喘。支气管哮喘的药物治疗第91页结果：停用普奈洛尔后继续治疗，哮喘症状缓解。支气管哮喘的药物治疗第92页B7-病史摘要：患者男性，64岁。重复气喘20年，再发3天。20年前患者受凉后出现气喘症状，之后经常发作，夜间显著。试验室检验：支气管激发试验阳性。诊疗为支气管哮喘。3天前，患者食用海鲜后出现胸闷、气喘，夜间显著。遂于当地医院就诊。听诊：呼吸稍促，23次/分，双肺散在哮鸣音。肺功效：FEV1为预计值92%。患者有前列腺肥大史5年，无其它基础疾病。有吸烟史30年，半包/天，已戒烟10年。无药品过敏史。诊疗：支气管哮喘急性发作（轻度）支气管哮喘的药物治疗第93页处方：沙美特罗/氟替卡松吸入剂（250μg）1瓶sig1吸Bid复方异丙托溴胺气雾剂1瓶sig2揿prn3天后，患者又到门诊，诉用药后气喘症状有所缓解，但出现排尿困难。支气管哮喘的药物治疗第94页分析：复方异丙托溴胺每揿含异丙托溴胺21μg和沙丁胺醇120μg。异丙托溴胺为抗胆碱能药品，患者用药后出现排尿困难，考虑为异丙托溴胺不良反应。支气管哮喘的药物治疗第95页异丙托溴胺对呼吸道M胆碱受体有一定选择性阻断作用，对其它部位平滑肌作用较弱。对于无其它基础疾病患者，使用后普通不会引发其它系统不良反应。复方异丙托溴胺气雾剂为定量压力气雾剂，吸入肺部药量少，更多药品沉积在咽喉部再被吞下，最终全身吸收。而患者同时有前列腺肥大史，全身吸收部分药品，可松弛膀胱逼尿肌，收缩膀胱括约肌，造成排尿困难，引发尿潴留。支气管哮喘的药物治疗第96页提议：换用沙丁胺醇气雾剂代替复方异丙托溴胺气雾剂必要时吸入以缓解症状结果：患者停用复方异丙托溴胺气雾剂后，排尿困难现象逐步好转，坚持天天两次吸入沙美特罗/氟替卡松吸入剂，必要时吸入沙丁胺醇气雾剂后，哮喘控制良好。支气管哮喘的药物治疗第97页B8-病史摘要1：患者男性，67岁。10年前受凉后出现气喘，今后经常发作，冬春两季多见。试验室检验：支气管激发试验阳性。诊疗为支气管哮喘。一直使用布地奈德吸入剂300μg，天天2次吸入，及沙丁胺醇气雾剂必要时吸入。2天前，患者食用海鲜后，出现胸闷、气喘，稍事活动即感气促，屡次夜间憋醒。自行使用沙丁胺醇气雾剂后不能缓解，遂入当地医院急诊室。支气管哮喘的药物治疗第98页B8-病史摘要2：听诊：呼吸稍促，25次/分，双肺弥漫哮鸣音。肺功效示：FEV1为预计值70%。患者有青光眼史7年，无其它基础疾病。无烟酒等不良癖好。对青霉素和磺胺类药品过敏，对海鲜过敏。诊疗：支气管哮喘急性发作（中度）支气管哮喘的药物治疗第99页处方：甲泼尼龙40mg+NS100mlsigivgttBid沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵0.5mg+NS2mLsig射流雾化吸入tid用药一天后，患者出现眼胀、眼痛、视物含糊现象。请眼科检验发觉眼压升高，眼部充血。诊疗为青光眼发作。支气管哮喘的药物治疗第100页分析：患者用药后出现青光眼复发，考虑抗胆碱能药品不良反应引发。异丙托溴胺为抗胆碱能药品，可阻断虹膜括约肌M胆碱受体，使瞳孔扩大，虹膜退向外缘，因而前房角间隙变窄，妨碍房水回流入巩膜静脉窦，造成眼内压升高。雾化吸入给药，仅仅很小部分进入肺部，起局部作用。剩下大部分被吞下，最终可能被吸收，引发全身作用。异丙托溴胺对呼吸道M胆碱受体有一定选择性阻断作用，对其它部位作用较弱。对于无其它基础疾病患者，使用后普通不会引发其它系统不良反应。不过该患者有青光眼病史，可能造成青光眼加重。所以青光眼患者应防止使用抗胆碱能药品。支气管哮喘的药物治疗第101页提议：马上停用异丙托溴胺。并教育患者：青光眼患者应防止使用抗胆碱能药品，每次就诊将青光眼病史告诉医师。结果：患者停用异丙托溴胺后，眼胀、眼痛症状有所缓解。支气管哮喘的药物治疗第102页B9-病史摘要：患者女性，23岁，企业职员。重复气喘2年，发作一周来院门诊。2年前因接触花粉后出现胸闷气喘症状，今后时有发生，普通春季出现。试验室检验：支气管激发试验阳性。过敏原皮试：对尘螨、花粉等各种过敏原过敏。近一周来气喘发作频繁且伴咳嗽、咳白粘痰、不易咳出。查体：双肺闻及散在呼气相为主哮鸣音，呼气延长。肺功效示：FEV1为预计值93%。患者平素无烟酒癖好，无其它基础疾病，对青霉素及磺胺类药品过敏。诊疗：支气管哮喘Ⅱ级（轻度连续）支气管哮喘的药物治疗第103页处方：二丙酸倍氯米松气雾剂（250μg）1瓶sig1揿Bid沙丁胺醇气雾剂（100μg）1瓶sig2揿prn复方甲氧那敏胶囊40#sig2#tidp.o.奥亭止咳露（150ml）1瓶sig10mltidp.o.富马酸酮替芬片1mg×40#sig1mgBidp.o.3天后患者复诊，诉咳嗽、气喘有所好转，但口干显著，痰粘不易咳出，且显著咽痛。支气管哮喘的药物治疗第104页分析：上述处方存在以下问题：1.重复用药问题奥亭止咳露和阿斯美都为复方制剂，其组成以下：奥亭止咳露：磷酸可待因(0.9mg/mL)、愈创木酚甘油醚(20mg/mL)、马来酸溴苯那敏(0.4mg/mL)、盐酸麻黄碱(0.6mg/mL)阿斯美(复方甲氧那敏胶囊)：那可丁(7mg/粒)、氨茶碱(25mg/粒)、马来酸氯苯那敏(2mg/粒)、盐酸甲氧那敏(12.5mg/粒)支气管哮喘的药物治疗第105页

二者都含有抗组胺药溴苯那敏和氯苯那敏，抗组胺药有中枢抑制作用和抗胆碱作用。中枢抑制作用可造成嗜睡、疲劳、乏力等不良反应，抗胆碱作用能够造成口干、舌燥、使痰不易咳出等不良反应。患者按处方服药，相当于一天服了12mg溴苯那敏和12mg氯苯那敏，属重复用药，使不良反应加重，所以造成痰不易咳出，口干、咽痛。酮替芬含有抗变态反应作用，但不直接舒张支气管，其在哮喘治疗中作用较弱。而且酮替芬也有一定中枢抑制和抗胆碱能作用，深入加重了口干、咽痛等不良反应。支气管哮喘的药物治疗第106页2.对症治疗问题该患者有粘痰，不易咳出，首先应该用祛痰药，促进痰液排出，保持呼吸道通畅，改进通气功效。若患者咳嗽猛烈，也可祛痰药联合使用止咳药。奥亭止咳露中有祛痰药愈创木酚甘油醚，还含中枢止咳药可待因，且联合应用复方甲氧那敏胶囊，后者含止咳药那可丁，使止咳作用深入加强，影响痰液排出。支气管哮喘的药物治疗第107页提议：二丙酸倍氯米松（250μg）1瓶Sig1揿bid沙丁胺醇气雾剂（100μg）1瓶Sig2揿prn盐酸氨溴索30mg×40#Sig30mgtidp.o.支气管哮喘的药物治疗第108页推荐治疗方案合理性分析：该处方在应用吸入糖皮质激素抗炎症和应用吸入短效β2受体激动剂平喘同时，应用祛痰剂氨溴索，氨溴索能促进肺表面活性物质分泌及气道液体分泌，使痰中黏多糖蛋白纤维断裂，促进痰液溶解，显著降低痰黏度，并增强支气管黏膜纤毛运动，促进痰液排出。支气管哮喘的药物治疗第109页结果：按照推荐方案治疗一周后，患者咳嗽、气喘显著好转，痰易咳出且无口干、咽痛症状。支气管哮喘的药物治疗第110页B10-病史摘要：患者男性，21岁。10年前接触油漆后出现气喘，今后经常发作，普通冬春季出现。试验室检验：支气管激发试验阳性。近一年来，患者症状加重，几乎天天都有气喘，常有夜间发作，影响睡眠。肺功效示：FEV1为预计值65%。诊疗为支气管哮喘中度连续。给予沙美特罗/氟替卡松吸入剂（250μg），天天2次吸入，但气喘症状仍不能控制。每个月有3～4次夜间发作，几乎天天都要使用沙丁胺醇气雾剂缓解症状。至门诊复诊，诊疗支气管哮喘中度连续，医师给予更换治疗方案。支气管哮喘的药物治疗第111页处方：沙美特罗/氟替卡松吸入剂（250μg）1支sig1吸Bid沙丁胺醇气雾剂（100μg）1支sig2揿prn富马酸福莫特罗吸入剂（4.5μg）1支sig1吸Bid用药后，患者气喘症状仍不能完全缓解。支气管哮喘的药物治疗第112页分析：患者为中度连续哮喘，经规范治疗后，控制不佳。依据GINA和我国《支气管哮喘防治指南》，应给予升级治疗，按重度连续哮喘治疗。重度连续哮喘天天控制药品为吸入激素（>1000μg倍氯米松或相当剂量其它吸入激素），联合吸入长期有效β2受体激动剂，必要时可增加缓释茶碱或白三烯调整剂。按需吸入短效β2受体激动剂以缓解症状。支气管哮喘的药物治疗第113页该患者处方存在两个方面问题：1．患者几乎天天都要吸入沙丁胺醇气雾剂，提醒气道炎症没有得到有效控制。应增加每日糖皮质激素吸入剂量，或加用白三烯调整剂或缓释茶碱。但处方中没有增加吸入激素剂量或者加用白三烯调整剂或缓释茶碱。2．天天吸入沙美特罗100μg和福莫特罗9μg，为两个长久有效β2受体激动剂（LABA）重复使用。重复用药会增加不良反应发生，长久使用LABA也会出现β2受体低调整现象，其安全性也存在一定问题。支气管哮喘的药物治疗第114页提议治疗方案：沙美特罗/氟替卡松吸入剂（500μg）1支sig1吸Bid沙丁胺醇气雾剂（100μg）1支sig2揿prn茶碱缓释片（0.1）24#sig0.2Bid结果：一个月后，患者门诊复诊，诉气喘症状基本控制。支气管哮喘的药物治疗第115页B11-病史摘要：患者女性，33岁，一年来重复气喘，夜间为重。既往曾患小儿湿疹，有过敏性鼻炎。母亲患有哮喘。一个月来经常出现咳嗽、气喘，一个月中曾3次夜间因气喘而憋醒。2周前当地医院查肺功效FEV1为预计值90%。诊疗：支气管哮喘Ⅱ级（轻度连续）支气管哮喘的药物治疗第116页处方：硫酸沙丁胺醇缓释片20#sig2＃bidp.o.特布他林片20#

sig1＃tidp.o.用药1周来我院复诊，诉气喘症状稍有好转，但发作次数未有降低。而且心跳过速，手抖。支气管哮喘的药物治疗第117页分析：该患者处理有以下几点不妥：1．缓释沙丁胺醇服用剂量过大患者以往经惯用缓释沙丁胺醇每次2粒，每日2次。以前服用时候没有发生过心动过速、手抖之类现象。查看此次沙丁胺醇缓释片发觉规格为每粒8mg。沙丁胺醇缓释片规格有4mg和8mg两种，以往患者长久用每粒4mg规格，所以并未出现不良反应。而此次服用剂量是常规剂量2倍。支气管哮喘的药物治疗第118页2．重复用药问题沙丁胺醇和特布他林都为β2肾上腺素受体激动剂，都有手抖、心跳加速等不良反应，处方中应用两种β2肾上腺素受体激动剂，使不良反应加重。支气管哮喘的药物治疗第119页3．剂型和给药路径β2肾上腺素受体激动剂首选吸入给药。吸入给药直接作用于呼吸道，起效快，局部扩张支气管作用强，所需剂量较小。经过消化道和呼吸道进入血液药品大部分被肝脏灭活，所以全身不良反应较少。而口服给药起效较慢，不良反应比吸入给药显著。支气管哮喘的药物治疗第120页4．控制药品治疗哮喘药品分为控制药品和缓解症状药品两类。沙丁胺醇和特布他林都是缓解症状用药，处方中未使用控制哮喘发作药品，所以用药之后即使症状会有所缓解，不过气道炎症依然存在，哮喘依然重复发作。支气管哮喘的药物治疗第121页提议：二丙酸倍氯米松气雾剂（250μg）1瓶sig1揿bid沙丁胺醇气雾剂（100μg）1瓶sig2揿prn茶碱缓释片0.1g×24#sig0.2gbidp.o.支气管哮喘的药物治疗第122页推荐治疗方案合理性分析：1.GINA和我国《支气管哮喘防治指南》提议，哮喘轻度连续状态需天天规范吸入糖皮质激素(500μg倍氯米松或相当剂量其它吸入激素)。支气管哮喘的药物治疗第123页2.患者出现心动过速、手抖考虑β2肾上腺素受体激动剂不良反应，故暂时停用特布他林，沙丁胺醇，改为吸入给药以减轻不良反应。3.吸入β2肾上腺素受体激动剂合并使用茶碱类药品，可加强松弛支气管平滑肌作用。且缓释型茶碱口服后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维持12～24h，适合用于夜间哮喘治疗，缓解晨起气喘。支气管哮喘的药物治疗第124页结果：按上述方案治疗，手抖、心慌消失，气喘也减轻。支气管哮喘的药物治疗第125页B12-病史摘要：患者女性，66岁。1个月前，患者受凉后出现气喘症状，重复发作，影响日常活动，1个月来屡次夜间憋醒。听诊：双肺散在哮鸣音。肺功效：FEV1为预计值75%。患者无其它基础疾病。对尘螨及海鲜过敏。无烟酒等不良癖好。诊疗：支气管哮喘Ⅲ级（中度连续）支气管哮喘的药物治疗第126页处方：二丙酸倍氯米松气雾剂（250μg）1瓶sig1揿Bid沙丁胺醇气雾剂（100μg）1瓶sig2揿prn茶碱缓释片0.1g×24#sig0.2gbidp.o.支气管哮喘的药物治疗第127页2周后，患者门诊复诊，诉气喘症状好转，夜间不再发作，不过出现咽喉不适，且声音嘶哑。医师让患者演示一遍吸入剂使用方法，吸药方法正确，而且每次吸药后漱口。咽喉检验未见充血和白斑。提议患者使用储雾器，配合倍氯米松气雾剂一起使用。支气管哮喘的药物治疗第128页分析：患者出现咽喉不适、声音嘶哑，可能是吸入糖皮质激素局部不良反应。使用MDI吸入，药品在咽喉部沉积较多，假如不能同时地完成吸气和喷药动作，咽喉部沉积更多。该患者吸药动作比较规范，故提议使用储雾器。储雾器是一个带单向活瓣圆筒形罐（有面罩式和口含式两种）。使用时先把药品喷入其中，随即患者吸入储雾器内空气和药品，不要求喷药和吸气同时，而且降低了药品流速，故可降低咽喉部药品沉积，降低气雾剂对咽喉部刺激作用。支气管哮喘的药物治疗第129页结果：1个月后，患者门诊复诊，诉使用储雾器后，咽喉不适、声音嘶哑症状已消失，且哮喘控制良好。支气管哮喘的药物治疗第130页B13-病史摘要：患者女性，45岁，重复气喘六个月。六个月前患者食用海鲜后出现气喘症状，重复发生，每七天2～3次，夜间发作每个月2～3次。试验室检验：支气管激发试验阳性。肺功效示：FEV1为预计值90%。患者无其它基础疾病，无药品过敏史。无烟酒等不良癖好。诊疗：支气管哮喘Ⅱ级（轻度连续）支气管哮喘的药物治疗第131页处方：布地奈德吸入剂（100μg）1瓶sig2吸Bid沙丁胺醇气雾剂（100μg）1瓶sig2揿prn

支气管哮喘的药物治疗第132页用药1个月，患者气喘症状无显著缓解，发作次数没有显著降低。医师观察患者吸药方法正确，且按医嘱天天规律用药。遂将布地奈德吸入剂改为沙美特罗/氟替卡松气雾剂(250μg)，1吸，Bid。用药后气喘症状依然不能控制，每七天发作1～2次，夜间发作每个月2～3次。支气管哮喘的药物治疗第133页分析：患者为支气管哮喘Ⅱ级（轻度连续），按照GINA和我国《支气管哮喘防治指南》，其治疗方案应为吸入激素（天天≤500μg倍氯米松或相当剂量其它激素），必要时吸入短效β2受体激动剂以缓解症状。该患者控制药品已到达中度连续哮喘水平，但哮喘控制不满意。且患者吸药方法正确，按时规范用药。所以可排除用药依从性问题。支气管哮喘的药物治疗第134页诱因存在也是哮喘治疗失败可能原因。经问询知患者居室陈设很多，如地上羊毛地毯、半张床上堆放羊毛毯、羊毛大衣、羊毛裤，以及女儿很多长毛绒玩具等，这些都是尘螨滋生场所。支气管哮喘的药物治疗第135页提议：清理地上和床上羊毛制品、长毛绒玩具等，吸尘、曝晒床上用具。结果：气喘症状得到控制。应用布地奈德吸入剂200μg，Bid保持哮喘不发。支气管哮喘的药物治疗第136页B14-病史摘要：患者女性，57岁。25年前患者食用海鲜后出现气喘症状，之后重复发生，春季常见。当初支气管激发试验阳性。诊疗为支气管哮喘。1周前，患者受凉后出现气喘，天天都有发作，有2次夜间发作，伴咳嗽、咳白粘痰。听诊：两肺少许哮鸣音及湿罗音。肺功效示：FEV1为预计值72%。患者无其它基础疾病，注射青霉素及头孢类药品过敏。无烟酒等不良癖好。诊疗：支气管哮喘Ⅲ级（中度连续）支气管哮喘的药物治疗第137页处方：沙美特罗/氟替卡松吸入剂（250μg）1瓶sig1吸Bid沙丁胺醇气雾剂（100μg）1瓶sig2揿prn复方甲氧那敏胶囊20#sig2#tidp.o.

1周后，患者门诊复诊，诉气喘症状无显著缓解，且痰不易咳出。支气管哮喘的药物治疗第138页分析：复方甲氧那敏为复方止咳平喘药，由外周镇咳药（那可丁）、抗组胺药（马来酸氯苯那敏）、β受体激动剂（盐酸甲氧那敏）及氨茶碱组成。该复方制剂中有止咳药，但没有祛痰药，且抗组胺药氯苯那敏可降低唾液和支气管腺分泌。造成痰液干结不能排出，使哮喘控制不佳。支气管哮喘的药物治疗第139页提议：停用复方甲氧那敏胶囊，改用祛痰药。处方：盐酸氨溴索片30mg×20#sig30mgtidp.o.茶碱缓释片0.1×24#sig0.2Bidp.o.结果：用药后痰易咳出，气喘症状也减轻。支气管哮喘的药物治疗第140页B15-病史摘要：患者男性，58岁。有哮喘病史。食道癌术后三天出现胸闷、气喘。听诊：呼吸急促，30次/分，双肺散在哮鸣音。SaO2（吸空气）为85%。动脉血气（吸空气）：PH7.40，PaCO243mmHg，PaO257mmHg。患者有冠心病史5年，哮喘史30年，无药品过敏史。无烟酒等不良癖好。诊疗：支气管哮喘急性发作（重度）支气管哮喘的药物治疗第141页处方：1.吸氧（3L/min）2.甲泼尼龙40mg+5%GS100mlivgttq8h3.氨茶碱0.5+5%GS250mlivgttBid4.异丙托溴铵溶液0.5mg+沙丁胺醇溶液5mg+NS2mL射流雾化吸入qid第二天，呼吸困难症状未减轻反而有所加重。支气管哮喘的药物治疗第142页分析：患者哮喘重度急性发作，治疗方案符合GINA和我国《支气管哮喘防治指南》，不过治疗无效。从监护统计发觉患者术后第二、三天尿量只有800ml和960ml，但其补液量分别有4300ml和3600ml。结合该患者病史和临床表现等，考虑有体内水潴留造成心源性哮喘。支气管哮喘的药物治疗第143页提议：1.限水，调整长久医嘱将补液量降低，监测出入水量。2.吸氧（3L/min）3.速尿20mgivst4.西地兰0.2mg+50%GS40mlivst结果：经治疗后，患者气喘缓解，肺部哮鸣音和湿罗音降低，SaO2恢复正常。支气管哮喘的药物治疗第144页B16-病史摘要：患者男性，27岁。重复气喘1年，再发2周。1年前受凉后出现气喘，之后重复发作。2周前受凉后又出现气喘症状。肺功效示：FEV1为预计值92%。患者无其它基础疾病。无食物及药品过敏史。无烟酒等不良癖好。诊疗：支气管哮喘Ⅱ级（轻度连续）支气管哮喘的药物治疗第145页处方：二丙酸倍氯米松气雾剂1瓶sig1揿Bid沙丁胺醇气雾剂1瓶sig2揿prn2周后门诊复诊，哮喘发作并无降低。支气管哮喘的药物治疗第146页分析：患者哮喘控制不佳原因可能为：1.哮喘诱发原因并未控制经过问询患者，基本排除这一可能。2.患者用药依从性患者坚持使用倍氯米松气雾剂，天天2次，每次2揿，吸药方法正确。支气管哮喘的药物治疗第147页3.药品问题嘱患者将倍氯米松气雾剂和沙丁胺醇气雾剂取出，见倍氯米松气雾剂规格为50μg/揿，说明天天吸入倍氯米松为100μg。依据GINA和我国《支气管哮喘防治指南》，哮喘轻度连续患者天天应吸入倍氯米松≤500μg。可见吸入激素剂量不够，造成气道炎症不能满意控制。因为丙酸倍氯米松气雾剂有50μg/揿和250μg/揿两种规格。医师开具处方时候没有注明药品规格，而药师对于有不一样规格药品，没有明确规格就将药品发给患者。支气管哮喘的药物治疗第148页结果：将规格为50μg倍氯米松气雾剂换为250μg，天天2次，每次1揿吸入，患者哮喘控制良好。支气管哮喘的药物治疗第149页B17-病史摘要：患者男性，77岁。20年前，患者无显著诱因出现气喘症状，之后重复发作，春季常见。当初支气管激发试验阳性，诊疗为支气管哮喘。2周前患者出现夜间哮喘，给予布地奈德吸入剂天天2次，每次200μg吸入，茶碱控释片天天2次，每次0.2g口服。用药后，患者夜间症状消失，睡眠很好。一周前，患者因吞咽困难，不能进食，遂置鼻饲管。将茶碱控释片磨碎后经过鼻饲给药。晚上气喘症状再次出现。支气管哮喘的药物治疗第150页分析：患者置鼻饲管后夜间哮喘再次发作，可能为茶碱控释片给药路径不妥引发。茶碱控释片经过特殊成份形成膈膜控制药品释放速度，以到达匀速释放目标。不过，药片经磨碎后，控释片特殊结构被破坏，药品快速释放出来，这么就达不到控释目标。药品作用时间短，睡前给药不能维持整个夜晚有效血药浓度，故造成夜间哮喘发作。支气管哮喘的药物治疗第151页提议：停用茶碱控释片。给予盐酸丙卡特罗片等长期有效β2受体激动剂。因其长期有效作用并非因为制剂特殊性，而是本身药理作用决定，磨碎给药不影响药效。也可晚上吸入长期有效β2受体激动剂。支气管哮喘的药物治疗第152页结果：将茶碱控释片换为盐酸丙卡特罗片，经过鼻饲给药，夜间哮喘又控制良好。支气管哮喘的药物治疗第153页B18-病史摘要：患者女性，42岁。重复气喘10年，春季常见。1周前受凉后气喘发作，几乎天天都有症状，有2次夜间发作。支气管扩张试验(+)。肺功效示：FEV1为预计值77%。患者无其它基础疾病。对海鲜及酒精过敏，无药品过敏史。无烟酒等不良癖好。诊疗：支气管哮喘Ⅲ级（中度连续）支气管哮喘的药物治疗第154页处方：沙美特罗/氟替卡松吸入剂（250μg）1支sig1吸Bid沙丁胺醇气雾剂（100μg）1支sig2揿prn1个月后门诊复诊，近2周哮喘控制良好，日常活动正常，未发生过呼吸困难，夜间也无发作，未使用过沙丁胺醇气雾剂。肺功效示：FEV1为预计值94%。支气管哮喘的药物治疗第155页调整改疗方案：沙美特罗/氟替卡松吸入剂（100μg）1支sig1吸Bid沙丁胺醇气雾剂（100μg）1支sig2揿prn2周后患者门诊复诊，诉气喘再次发作。支气管哮喘的药物治疗第156页分析：该患者吸入沙美特罗/氟替卡松250μg，Bid一个月后，症状缓解，哮喘控制得分为25分，到达完全控制已经有两周。GINA提议，只有当哮喘完全控制并维持最少3个月后，才可考虑降级治疗。所以该患者降级过快，造成哮喘再次发作。支气管哮喘的药物治疗第157页结果：继续沙美特罗/氟替卡松吸入剂(250μg)，天天2次吸入，达完全控制3个月后，换用低剂量沙美特罗/氟替卡松吸入剂(100μg)，天天2次吸入，哮喘控制一直良好。支气管哮喘的药物治疗第158页B19-病史摘要：患者男性，65岁，退休。因“重复气喘55年，再发2天”入院。患者10岁时受凉后出现气喘症状，今后每年都有发作，诊疗为支气管哮喘，经常口服氨茶碱。2天前，因洗澡受凉，出现发烧，伴咳嗽、咳黄痰、气喘。查体：体温38.5℃，呼吸急促，32次/分，脉搏130次/分，双肺可闻及大量哮鸣音及湿罗音。肺功效：FEV1占预计值53%。SaO2（吸空气）：90%。动脉血气（吸空气）：PH7.38，PaCO248mmHg，PaO255mmHg。诊疗：支气管哮喘急性发作（重度）支气管哮喘的药物治疗第159页处方：1.甲泼尼龙40mg+5%GS100mlivgttq8h2.氨茶碱注射液0.5+5%GS500mlivgttBid3.左氧氟沙星注射液0.4ivgttqd4.异丙托溴铵0.5mg+沙丁胺醇5mg+NS2mL射流雾化吸入qid5.盐酸氨溴索30mg+NS2mL雾化吸入tid

用药第五天，患者体温正常，咳嗽咳痰气喘症状有显著改进。但出现烦躁不安、头痛、谵妄。支气管哮喘的药物治疗第160页分析：患者用药五天后出现烦躁不安、头痛、谵妄可能原因有以下几点：1.哮喘病情加重如低氧血症、二氧化碳潴留或者酸碱失衡、电解质紊乱造成精神症状出现。不过患者用药后体温恢复正常，咳嗽咳痰气喘症状有显著改进，提醒病情有所好转，此可能性不大。并复查动脉血气分析和血电解质检验排除该可能。支气管哮喘的药物治疗第161页2.糖皮质激素和左氧氟沙星不良反应二者都可出现中枢系统不良反应。糖皮质激素可产生欣快感、不安、谵妄等，左氧氟沙星可致头痛、睡眠不良以及其它精神症状等。该患者以往哮喘急性发作时，屡次静脉滴注过上述两药而未出现类似症状，这种可能性不大。如找不到其它原因，可调整改疗方案观察。支气管哮喘的药物治疗第162页3.氨茶碱毒性反应患者茶碱中毒可能性较大：①茶碱有效血药浓度范围窄，个体差异大；②患者为老年人，茶碱去除率降低；③平时经常口服氨茶碱，长时间使用可能造成蓄积。而且此次住院静脉滴注氨茶碱剂量为天天1g，剂量较大。④左氧氟沙星与茶碱相互作用能够增高茶碱血药浓度。马上测茶碱血药浓度，为37μg/ml。支气管哮喘的药物治疗第163页结果：停用茶碱后，随茶碱血药浓度降低患者精神症状逐步好转。支气管哮喘的药物治疗第164页B20-病史摘要：患者女性，67岁。5年前患者受凉后出现气喘症状，当初没有治疗自行缓解。今后气喘症状时有发生，普通春季出现，夜间为甚。试验室检验：支气管激发试验阳性。两个月来，患者症状有所加重，几乎天天都有气喘。听诊：双肺散在哮鸣音。肺功效示：FEV1为预计值75%。患者平素无烟酒癖好，无其它基础疾病，无药品过敏史。诊疗：支气管哮喘Ⅲ级（中度连续）支气管哮喘的药物治疗第165页处方：沙美特罗/氟替卡松吸入剂（250μg）1瓶sig1吸Bid沙丁胺醇气雾剂（100μg）1瓶sig2揿prn治疗一个月后复诊，诉气喘发作没有降低。换用沙美特罗/氟替卡松吸入剂500μg，天天2次，每次1吸。一个月后患者气喘发作情况依然没有降低。支气管哮喘的药物治疗第166页分析：患者为支气管哮喘Ⅲ级（中度连续），按照我国《支气管哮喘防治指南》，其长久治疗方案应为：吸入激素（天天200～1000μg倍氯米松或相当剂量其它激素），联合吸入长久有效β2受体激动剂。必要时吸入短效β2受体激动剂以缓解症状。该患者控制药品已到达重度连续哮喘水平，然而哮喘控制依然不满意。分析可能原因为：支气管哮喘的药物治疗第167页（1）存在哮喘发作诱因一些诱发原因存在能够造成哮喘治疗失败。比如患者有没有同时存在其它疾病，如胃食管反流、慢性鼻窦炎？家里有没有养狗养猫？是否添置了新家俱？是否装修过房子？还有患者最近是否服用了一些药品、保健品？有没有用香水、化装品之类？这些原因经过问病史患者已作了否定。支气管哮喘的药物治疗第168页

（2）患者用药依从性问题依从性不但包含是否按时用药，而且还包含使用方法是否正确。依从性不好是造成药品治疗失败一个主要原因。沙美特罗/氟替卡松吸入剂是否天天两次规律使用？还有吸入方法是否正确？假如吸入方法不正确话，那么药品不能很好进入呼吸道，就不能发挥其应有疗效。让患者把沙美特罗/氟替卡松吸入剂拿出来，发觉吸入剂剂量指示窗显示数字是57，说明患者一个月内只吸入了3吸药品。又让患者演示了一遍，原来她没有将准纳器滑动杆推到底就开始吸入。因为吸入方法不正确，造成其治疗无效。支气管哮喘的药物治疗第169页提议：指导吸入剂正确使用，直到完全掌握为止。结果：经过指导，患者掌握了吸入剂使用方法。哮喘控制满意。支气管哮喘的药物治疗第170页B21-病史摘要：患者女性，57岁。六个月前患者食用海鲜后出现气喘症状，重复发生，每七天4～5次，夜间发作，每个月2～3次。试验室检验：支气管激发试验阳性。肺功效示：FEV1为预计值90%。患者无其它基础疾病，对青霉素及磺胺类药品过敏。无烟酒等不良癖好。诊疗：支气管哮喘Ⅱ级（轻度连续）支气管哮喘的药物治疗第171页处方：倍氯米松气雾剂（250μg）1瓶sig1揿Bid沙丁胺醇气雾剂（100μg）1瓶sig2揿prn治疗一个月后患者再次来到门诊，诉气喘发作情况无显著改进。医师考虑可能倍氯米松气雾剂剂量不够，于是增加剂量，每次2揿，天天2次。一个月后患者气喘发作情况依然没有降低。支气管哮喘的药物治疗第172页分析：患者为支气管哮喘Ⅱ级（轻度连续），依据GINA和我国《支气管哮喘防治指南》，其治疗方案应为吸入激素（天天≤500μg倍氯米松或相当剂量其它激素），必要时吸入短效β2受体激动剂以缓解症状。该处方符合规范，但患者依从性终究怎样。让患者演示一遍吸药方法。发觉患者对着嘴揿2下，没有深呼气，也不是深吸气，没有喷药和吸药同时，最终也没有屏气。因为吸入方法不正确，造成药品进入呼吸道量大大降低，从而治疗无效。支