ESBLs应对战略管理知识

ESBLs应对策略：中国专家共识目的和意义（俞云松、周志慧、周华）肠杆菌科细菌是临床感染性疾病中最重要的致病菌，其中以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分离率最高，列第一和第二位。耐药肠杆菌科细菌给临床抗感染治疗带来了困难，其中最重要的耐药机制是产生超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrumbeta-lactamases，ESBLs）。ESBLs是由质粒介导的2be、2ber，2de和2e类β-内酰胺酶；除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环酰胺类氨曲南；能被β-内酰胺酶抑制剂所抑制。本文集中探讨产ESBLs大肠埃希菌、克雷伯菌属、奇异变形杆菌的诊治问题。2023年CHINET耐药监测发现，大肠埃希菌产ESBLs比例为50.70%、肺炎克雷伯菌产ESBLs比例为38.50%。产ESBLs肠杆菌科细菌对三代头孢菌素、喹诺酮等抗菌药物耐药率高，增加了患者住院时间、治疗费用和病死率。对产ESBLs肠杆菌科细菌感染早期诊断、合理治疗以改善患者预后、延缓耐药发展成为临床需要面临和急需解决的重要问题。但是对产ESBLs细菌感染高危因素，尤其是社区获得ESBLs风险的评估；产ESBLs菌株的多样化、个体化治疗等问题尚未有直接的临床循征医学证据和权威的指南可供临床参考。制定针对该问题的共识为临床医生提供可以借鉴并具有一定操作性的指导意见，以进一步规范并提高我国在产ESBLs菌株感染诊治和防控的水平。ESBLs流行概况（卓超、夏淑）自上世纪80年代首次发现产超广谱β内酰胺酶（extended-spectrumbeta-lactamases，ESBLs）克雷伯菌后，产ESBLs细菌的流行在世界各地广泛报道。ESBLs主要存在于临床分离的革兰阴性杆菌中，多见于肠杆菌科细菌，尤以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最为常见；其他常见产ESBLs肠杆菌科细菌有产酸克雷伯菌、产气肠杆菌、变形杆菌、阴沟肠杆菌等（1）。各个国家和地区产ESBLs肠杆菌科细菌的流行情况有很大的不同。在美国，肠杆菌科细菌ESBL的检出率为0～25%（2）。欧洲各个国家的检出率有所不同，在MYSTIC的一次调查研究中显示，欧洲10个国家大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBL检出率从1%~5%（北欧地区如德国）39%~47%（东欧地区如俄罗斯、波兰等）不等（3）。在亚洲，日本ESBL肠杆菌科细菌的检出率很低，约为3.1%(4)。韩国、中国台湾和中国香港依次为18.3%,23.4%,29.5%(5-7)。我国大陆地区ESBL的检出率较高并成逐年增长的趋势。根据近年来CHINET耐药监测结果（8-12）可见，2005年至2023年间大肠埃希菌ESBL检出率从38.9%逐渐上升至56.5%；产ESBLs克雷伯菌属检出率从2005年的39.1%上升至2023年的41.4%；而奇异变形杆菌ESBL检出率也从6%升至16%。产ESBLs肠杆菌科细菌的感染和流行以院内感染常见（13-15）。研究显示，重症监护病房、住院日延长（≥7ｄ）、机械通气、导尿管和动脉导管的留置、严重疾病状态（如器官移植）、不适当联合使用抗菌药物或三代头孢菌素、年龄≥60岁等都是导致产ESBLs肠杆菌科细菌感染的危险因素。但自2000年后加拿大、欧洲等报道了产ESBLs大肠埃希菌所致的社区获得性感染后，全球加大了社区获得性ESBLs的监测。近年来社区产ESBLs大肠埃希菌有明显增加的趋势。欧洲SMART对腹腔感染的耐药监测显示社区产ESBLs大肠埃希菌检出率由2002年的4%上升至2007年的7.4%，而社区产ESBLs肺炎克雷伯菌约为0～5.3%（16）。我国针对全国社区获得性ESBLs肠杆菌科细菌耐药性监测的数据较少，但相关文献显示我国产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的比例不低，分别为13.5％和38.8%（17-18）。另外，不同感染部位分离的细菌ESBL检出率也有不同。美国一项研究显示社区产ESBLs大肠埃希菌以尿路感染最多见，其次为菌血症（19）；而社区呼吸道感染中产ESBLs肺炎克雷伯菌常见（17）。参考文献：1.俞云松.超广谱β内酰胺酶研究进展.中华医学杂志，2006,86（9）:641-644.2.SaderHS,FarrellDJ,JonesRN.Tigecyclineactivitytestedagainstmultidrug-resistantEnterobacteriaceaeandAcinetobacterspp.isolatedinUSmedicalcenters(2005-2023).DiagnMicrobiolInfectDis.2023Feb;69(2):223-7.3.GoossensH,MYSTICStudyGroup(Europe).MYSTICprogram:summaryofEuropeandatafrom1997to2000.DiagnMicrobiolInfectDis2001;41:183–189.4.YamaguchiK,IshiiY,IwataM,Nationwidesurveillanceofparenteralantibioticscontainingmeropenemactivitiesagainstclinicallyisolatedstrainsin2023.JpnJAntibiot.2023Apr;64(2):53-95.5.XueMinLi,M.D.,Sook-JinJang,M.D.,IlKwonBae,Ph.D,etc.FrequencyofExtended-spectrumb-lactamase(ESBL)andAmpCb-lactamaseGenesinEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniaeoveraThree-yearPeriodinaUniversityHospitalinKorea.KoreanJLabMed2023;30:616-23.6.ShuJC,ChiaJH,KuoAJ,SuLH,WuTL.A7-yearsurveillanceforESBL-producingEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniaeatauniversityhospitalinTaiwan:theincreaseofCTX-M-15intheICU.EpidemiolInfect.2023Feb;138(2):253-637.Pak-LeungHo,Kin-HungChow,EileenL.Lai,etc.Extended-spectrum-b-lactamase-positiveEscherichiacolimainlyaddsto,ratherthanreplaces,extended-spectrum-b-lactamase-negativeE.coliincausingbacteraemiainHongKong,2000–10.JAntimicrobChemother2023.8.汪复.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006,6(5):289-295.英9.汪复渗.2006纱年中国CH吼INET细绸菌耐药性监睛测.中国株感染与化疗妻杂志.20搁08,8(燥1):1-开9.瞧10.汪风复，朱德妹沟，胡付品等抄.2007艺年中国CH疤INET细申菌耐药性监围测.中国飘感染与化疗师杂志.20拍08,8(狼5):32窑5-333柜.物11.汪厨复，朱德妹杨，胡付品等手.2023背年中国CH狭INET细碗菌耐药性监眼测.中国迟感染与化疗法杂志.20幸09,9(采5):32者1-329卵.早12.汪哪复，朱德酱妹，胡付品阵等.20田09年中国剖CHIN闷ET细菌耐冶药性监测.拌中国感染炊与化疗杂志弄.201继0，10(蒙5)：32界5-334禾．独13.D枝emirS宾,Soy和salA,盘Baki抗rM,e泪tal.远Exte县nded-粒spect手rumb鞭eta-l宵actam料ase-p甲roduc洲ingK伪lebsi仍ella镰pneum跟oniae向inp叠aedia间tric伙wards助:ane背sted爹csae-按concr慎olst锻udy.径JPae屋diatr驳Chil咐dHea盘lth,2堂008,4锄4:548迈-553.拖14.L续inare芳sL,撕Cerve南raC,储Cofá族nF,e剂tal.撤Risk鬼fact愚orsf混orin泄fecti仁onwi械thex掩tende疲d-spe狠ctrum担and爽AmpC卡beta-健lacta肝mase-镜produ立cing怎gram-已negat比iver名odsi固nren扛altr升anspl勤antat联ion.婶AmJ期Trans旗plant册.200恒8,8:1丑000-1妹005.难15.Me烘ybeck亮A,R租icard每JD,殊Barna钓udG,数eta驰l.In迟ciden胖cean婆dimp伟acto水ncli阵ncal启outco葬meof泥infe倾ction似swit奴hpip和eraci偷llin/申tazob针actam查resi支stant盖Esch象erich经iaco银liin狗ICU:变are倍trosp猪ectiv忽estu冰dy.B甘MCIn斧fect遭Dis,2飘008,8帽:1-7.督差16.S圈tephe斗nP.暖Hawse晶r,Sa叨muel旧K.Bo虑uchil胃lon,晶Daryl悲J.H饥oban,辆eta锄l.In炸ciden矛cean茄dAnt泛imicr耀obial野Susc冰eptib痒ility禽ofE花scher湖ichia悦coli懒and荡Klebs桨iella拖pneu汪monia启ewit恭hExt驰ended眯-Spec袭trum童_-Lac裁tamas调esin钳Comm纠unity灿-and答Hosp争ital-胜Assoc培iated辫Intr营a-Abd丙omina耕lInf凉ectio好nsin驶Euro版pe:R港esult严sof泽the2键008S料tudy面forM菠onito迅ring键Antim宏icrob薯ialR层esist逼ance黄Trend信s(SM晃ART).堵Anti蹄micro钢b.Age始ntsC旦hemot亿her.2篇010,更54(7)永:304蚂3-304扩6.金17.王牺辉,刘亚丽沸,陈民钧等必.200申9--20虏10年中序国六城市成填人社区获得其性呼吸道感崖染病原菌耐倾药性监测.膜中华结核和拐呼吸杂志.蔽2023，成35（2）晴:113-拿119截18.赵屋德军，付维运婵，张碧霞尼等.社区危获得性尿路墨感染大肠埃槐希菌产超广煎谱佩β见-内酰胺酶谣的检测及耐拜药监测.侵中华医院感蚁染学杂志.待2023，煌18（11创）：162崇7-163项1养19.Y降ohei乞Doi,惯Yoon促SooP柔ark,鉴Jesab盯elI,必etc.廉Commu残nity-筛Assoc时iated触Exte畏nded-弦Spect衰rumβ责-Lact老amase航–Prod宣ucing卖Esch经erich怪iaco昨liIn袍fecti缸onin夜the括Unite狮dSta男tes.供Clin乐Infe撇ctDi汤s2023广;56:例641-6蓝48.鞭ESBLs杠实验室检测厌（倪语星、喘王辉、杨青伸）蕉根据超广谱胖β-起内酰胺酶活莲性能被克拉贸维酸等玻β婶-没内酰胺酶抑夕制剂所抑制哀的特点，建币立了多种救ESBL室s笋表型检测方锹法，也可采谣用分子生物配学技术如遣PCR芽等进一步确疫认础ESBLs芦类型。实验遥室通常采用办CLSI总推荐的方法滚，该方法仅再适用于肺炎泛克雷伯菌、剧产酸克雷伯床菌和大肠埃刮希菌，女奇异变形杆饱菌只有在确测信与临床有奋关时（如菌太血症分离株欣）才建议做旁ESBL只筛选试验。燥对于所有经脾确证为产辛ESBL焦的菌株，千如果实验室泄还没有执行船新的头孢菌杀素和氨曲南馒的解释标准差，实验结果羽应该报告为单对所有青霉贤素类、头孢群菌素类和氨弃曲南耐药。谁如果实验室补已经执行了洲新的头孢菌增素和氨曲南志的解释标准柴，实验结果姑的解释不必桐作修改。对载其它细菌C普LSI未做美规定，确证挪试验阳性可建认为菌株产累ESBLs诱，但阴性不某能排除产E凶SBLs。圾CLSI缴推荐的催ESBLs躲初筛和表型匠确证试验两1、纸片扩剃散法跳初筛试验：让按常规略KB同法进行操作摊。结果判读西：誓肺炎克雷伯设菌、产酸克尖雷伯菌和大抗肠埃希菌，泄头孢泊肟抑见菌环直径叛≤17努mm陵，或头孢他枯啶抑菌环直党径居≤22m盲m梳，或氨曲南侵抑菌环直径饭≤27筝mm掘，或头孢噻玩肟抑菌环直耍径痰≤27述mm脑，或头孢曲柄松抑菌环直疗径舍≤25m缸m增；奇异变形周杆菌，头孢菠泊肟抑菌环逆直径受≤余22mm摸，或头孢他赠啶抑菌环直梅径覆≤22够mm半，或头孢噻洗肟抑菌环直火径巡≤27琴mm阿，提示菌株勒可能产栗ESBLs幼，使用一种欧以上抗菌药尽物有助于提役高检测敏感蜓度。召确证试验：宴使用慨头孢他啶（利30μg放）、头孢他略啶辨/全克拉维酸铃(30μg绳/l0μg降)型和头孢噻肟玩（丑30μg蹄）、头孢噻荒肟居/由克拉维酸乡(3μg/丙10μg)棍纸片，谢按常规荣KB疗法进行操作设。结果判读符：摘两个组合中怪任何一组加抛克拉维酸比逗不加克拉维驴酸的抑菌环孟直径增大弱≥5mm杏，即确证该纳菌株产商ESBL塘s吨。椅2、微量肉购汤稀释法惕初筛试验：懒采用阳离子衰调节罚MH付肉汤（援CAMHB没），按常规话标准方法进猫行操作。结辉果判读：头垮孢他啶、氨熔曲南、头孢拢曲松或头孢约噻肟对肺炎贯克雷伯菌、文产酸克雷伯辩菌和大肠埃昼希菌的最低蠢抑菌浓度（求MIC酸）呜≥2μg/绵mL炎，头孢泊肟腊≥8μg赏/mL四提示菌株可准能产岩ESBLs门；头孢他啶绢、头孢噻肟皱或头孢泊肟三对奇异变形陕杆菌鸡MIC≥2鞭μg/mL牌提示菌株可熔能产警ESBLs困。龄确证试验：总使用头孢头拳孢他啶（阀0.25盖～融128μ碗g/mL痰）、头孢他丈啶很/圈克拉维酸（桐0.25/白4困～肤128/4牵μg/mL驰）和头孢噻喇肟（屯0.25俘～落64μg/提mL构）、头孢噻睁肟武/转克拉维酸（熊0.25/间4筹～设64/4μ幻g/mL必），操作同兰初筛法。结盈果判读：两琴个组合中任踩何一组加克挺拉维酸比不串加克拉维酸垦的挤MIC楚降低满3贯个或驶3圆个以上对倍倦稀释度（或矿比值铸≥8轿），即确证央该菌株产赏ESBL型s催。葱3、烤E孤试验法苦E华试验法头孢勉他啶、头孢斑曲松、头孢提噻肟或氨曲灶南裤MIC≥饼2μg/肿mL腥，即高度怀数疑菌株产麦ESBL波s牌，应进一步受作确证试验朴。现有两种黎E果试验法踢ESBLs调确证试条：虽头孢他啶、螺头孢他啶柔/叙克拉维酸和揉头孢噻肟、杰头孢噻肟泥/稍克拉维酸。冻试条两端含匆有梯度浓度肿抗生素，其布中一端含头余孢他啶（或贼头孢噻肟）肃，另一端含别头孢他啶摄/旺克拉维酸（慈或头孢噻肟毯/丑克拉维酸）悲。操作方法铃同常规劈E宝试验法，结鞭果判读标准兴参照柔CLSI府微量肉汤稀疮释法，即当耐与克拉维酸奖联合药物组捏的邀MIC仅小于或等于惯单独药物组怪MIC岩3式个倍比稀释袖度时（或比令值溜≥8努），可确证颤该菌株产蒸ESBL纸s奸。此法操作晓简便，结果凭准确。保4、自动化唯仪器毒饲自动化仪器突如搏Vitek周系统、纸Micro俯Scan泽、璃Phoen赤ix骗系统等药敏吊卡均能检测格ESBLs时，其检测原物理与肉汤稀权释法类似。那5、罢CHROM零agar斜显色琼脂劫CHROM组agar荣显色琼脂中买含有堪β蚁-D-霞吡喃半乳糖臂苷和给β谅-D-景吡喃葡萄糖毁苷两种显色原底物，根据报细菌形成菌柏落的颜色可蝴分别鉴定为仍大肠埃希菌烫（红色）和夜肺炎克雷伯爆菌（蓝色）久，该琼脂中振还含有场64μg/糊mL绳的头孢噻肟唯，可同时鉴段定和检测产庄ESBLs孔菌株。良6、惠ESBLs委基因检测去根据皱ESBLs端基因序列，可设计相应的愤PCR喂引物，提取拢待测菌的店DNA组作为扩増模含板，进行躺PCR子扩增和核苷聚酸序列分析寿，这GenBa井nk倚网上比对，虽能明确悟ESBLs饿的基因类型拖，还可能发浙现新的吴ESBLs欲基因。也7、其他方军法违包括双纸片疲协同试验、码三维试验等梦，阳性提示饶细菌可能产垒ESBLs缩。列ESBLs忍治疗药物（蛛王明贵、李裹光辉、张菁闪）中产ESBL括菌株所致感贷染的治疗比鬼较复杂，选课药应根据各租地产ESB词L菌株对各盐种抗菌药物双的耐药情况凡、灵社区拟或医每院感染盾、苹ESBL亮感染的个体雀危险因素、闯疾病的严重葛程度煤、病人的病残理生理状况插及其抗菌药说物对生态的牧影响综合考折虑。产ES奔BL菌株所者致的东重症感染炭宜选用碳青抗霉烯类，蹄非重症患者千亦可选用斜哌拉西林他安唑巴坦或头此孢哌酮舒巴置坦伶，古亦可贯根据药物敏悔感实验结果牲选用徒头霉素类、尘氨基糖苷类姻或氟喹诺酮式类，闷碳青霉烯类虎耐药菌株可汽选用黏菌素腹或多黏菌素组B或替加环碰素彩，ESBB兵L所致扫尿路感染战亦可比选用磷霉素蔽或呋喃妥因睁。根据各类顽抗菌药物药熄动学/药效招学(PK/汇PD,ph颗armac银okine债tics/权pharm桂acody氧namic暂s)特点选护择最佳的增给药方案，振包括给药剂缠量内、间期和疗夫程，以期在竭患者体内感喉染部位达到研有效的杀灭左病原菌的抗棍菌药物浓度序，从而取得烘临床和微生次物学疗效，泄防止细菌耐瘦药性的产生础。煮碳青霉烯类仿在体外织及体内对产闻ESB菌株跟具有添高度诉抗菌活性，阻是治疗产E劲SBL菌株晓所致各种感睡染的失败率雷最低，临床罗疗效最好。岗在产ESB芽L菌株为高帅度流行区域哲，对具有E共SBL菌株赖感染高危因殃素的社区获蚊得性尿路感敢染和腹腔感捆染伴发重症指脓毒症或脓嫌毒性休克第铲患者，经验神治疗宜选用辩碳青霉烯类弯。森社区获得性宴感染经验治丢疗如无需覆荣盖铜绿假单类胞菌时，宜焦选用厄他培参南，其潜在驼优势在于抗嗽菌谱较窄，众可避免对非啄发酵菌如铜给绿假单胞菌终和鲍曼不动签杆菌的选择只压力芽；而且可一伪次给药，适剩用于门诊患孔者。然而，烈厄他培南治迎疗产ESB帝L菌株感染裙的临床经验拿有限，而且不有在用药过声程中发生耐辱药的报道。套在医院获得碑性感染，包挑括卫生保健乏相关性感染巷，通常需同勤时覆盖铜绿族假单胞菌，讽应根据当地推的流行病学冬资料、个体切危险因素及旨疾病的严重纸程度决定是惩否选用贤。治疗一般句选用亚胺培额南、帕尼培选南、美罗培种南或多利培装南。随着碳妻青霉烯类药似物的使用不纹断增多，已虎造成铜绿假颈单胞菌、鲍躁曼不动杆菌惰和克雷伯菌帐属对碳青霉赠烯类耐药性奇的不断增高财，因此应考贴虑选用替换袭药物。该类过药物PK/听PD特性属逼时间依赖性刃抗生素后效划应（PAE奸）无或短，忆因此宜在每但日相材同剂量情况员下，增加给恢药次数或延将长静脉滴注赶时间计。美罗培南细2g分4首次给药（0贷.5g忙×罪4次）对于急血流感染患赚者临床有效偷率（约60裕%）明显高海于分2次给厚药（1g江×烛2次）临床境有效率（约嚼30%）。承美罗培南5遮00mg脊静脉滴注3诵h给药方淹案的T＞M垂IC明显长别于30m错in快速静殊脉滴注给药休方案。多利供（立还是尼巾？）培南对惊于肾功能正扑常患者，给千药方案50膝0mgq8筋h,滴注1撑h延至4h料,预期该药惊覆盖病原菌吩的MIC从闸1mg/L况至4mg/腰L.所β委内酰胺类/片β容内酰胺酶抑鹿制剂合剂带体外药于物敏感实验诱中，产ES日BL菌株对繁不同的复合拍制剂敏感性盖存在寸较大差异巨，如头孢哌推酮舒巴坦和插哌拉西林他捏唑巴坦脾绝大部分戏敏感，而阿谨莫西林/克和拉维酸、氨董苄西林/舒革巴坦和替卡端西林/克拉违维酸耐药率亏较高。滨β哗内酰胺类/章β诉内酰胺酶抑薄制剂合剂治军疗产ESB融L菌株感染煌的临床疗效然存在配争议水。狠β处内酰胺类/革β妈内酰胺酶抑箩制剂合剂对当产ESBL饥菌株存在博接种效应睡，临床应用低时需增加剂累量。产ES膊BL菌株可垦被伴β吉内酰胺酶抑讲制剂抑制，繁但可因活其他机制巡表现为耐药稻，导致治疗占失败多。温而且滔β羽内酰胺类/哑β刘内酰胺酶抑付制剂合剂对仙部分基因型敌的ESBL彻并无抑制作盖用秧，坦加之部分地渡区耐药率过缩高，因此备不推荐酱作为经验用塞药，擦尤其是克雷泳伯菌属么。对于敏感念菌株所致下渡尿路感染，帽可口服阿莫推西林克拉维抚酸。一般而星言，予β弃内酰胺类/桃β伙内酰胺酶抑班制剂合剂不欢宜作为产E味SBL菌株顷所致仅重症感染遍的选用药物令。该类药物尊给药方案的机优化策略同狮碳青霉烯类棒，私哌拉西林他册唑巴坦延长贸静脉滴注时秧间至4h,婚预期该药率覆盖病原菌妄的MIC从眨2mg/L捐至16mg副/L.罢头霉素类通观头霉素类对愈ESBL稳痕定，不被水废解且。多数产E新SBL大肠误埃希菌和克彻雷伯菌属对草头霉素类敏咽感，守但耐药率高你于避碳青霉烯类输和头孢哌酮极/舒巴坦和新哌拉西林/量他唑巴坦，群此可能与役其他机制寨有关，如外岛膜孔蛋白得困缺失或同时识产AmpC贺酶有关。购头霉素类易浙于诱导细菌温产生诱导酶容，而且对诱伯导酶不稳定锄，进而发生挥耐药税。因此，头颜霉素类仅用吸于产ESB霸L菌株所致弓的轻中度感席染的治疗。柜头孢菌素类滔第三狮代、第四代石头孢菌素在礼产ESBL镰菌株存在等明显的接种秩效应扛，因此CL鲁SI曾规定黑凡产ESB吵L菌株视为散对所有头孢阶菌素耐药，殊不用于临床粉治疗，即使爸体外敏感传。则新近研究结捏果显示产E谊SBL菌株劲应用头孢菌杯素类治疗的晒临床疗效与父细菌MIC沾值更为密切释，而非是否糊产ESBL捏。因此20演10年CL圣SI更改了颤肠杆菌科细味菌对头孢菌毅素类药物敏射感实验的判睁断标准，只血要药物敏感权实验结果显棋示敏感，按断照常规给药桃方案即可达耐PK/PD揉靶值，获得得较为满意的咸临床疗效。欢头孢吡肟睁常规给药方翼案调下，如每日枪给药量不变钟，增加给药占次数，将明添显提高体内扭杀灭病原菌束的达标概率蝴。们氟喹诺酮类思产ES友BL菌株触通常错对氟喹诺酮渴类耐药，尤尽其是大肠埃炎希菌，因此匙不适用于产券ESBL菌薪株的治疗。贯如体外药物丘敏感实验显薄示敏感，可即用于尿路感羡染的治疗，舌亦可作为联蝴合用药之一奥。临床研究宋结果显示氟安喹诺酮类治让疗产ESB安L菌株感染承的疗效不及尼碳青霉烯类庭，此可能与淡MIC值较舱高以至于P配K/PD不亡易达标有关最。轻有文献报道胀，环丙沙星禁即使每日量乓从诊400mg兆提高至辅2400m款g,说仍达不到杀稿菌病原菌的梁有效的达标碌概率。妥崖氨基糖苷类夜虽然产扮ESBL菌病株通常携带截氨基糖苷类艰耐药基因，州但对该类药纳物的耐药率饲总体不高，竿尤其是阿米橡卡星搂和异帕米星州。但该类药籍物具有耳肾枕毒性，而且祝体内分布并锄不理想。临够床上氨基糖谊苷类药物可勇作为重症感绪染患者治疗旧的联合用药撇之一，尤其裂是尿路感染鞭患者。该类幸药物属浓度响依赖性，建炊议遗减少傍每日量消给药次数，型或单次给药嫩。弯黏菌素和多捎黏菌素B尚本类药怜物对产ES文BL菌株具扮有高度抗菌拜活性，但由承于该类药物乓具有肾毒性贱和神经系统兆毒性，因此群一般骂仅用于碳青黄霉烯类耐药欧菌株布所致感染的它治疗。该类姜药物的临床疏经验主要限翠于多重耐药拘铜绿假单胞允菌和鲍曼不羞动杆菌，但匆近年来亦用瓶于碳青霉烯牌类耐药肠杆降菌科细菌产果KPC酶和迈VIM酶的舟治疗，但有搏待于积累更困多临床经验子。巩甘氨酰环素果类盘本类药齐物上市品种适仅有替加环购素，对产E尿SBL菌株葛，包括碳青丢霉烯类耐药沾菌株具有高客度抗菌活性略，津该药对铜绿阴假单胞菌和踏变形杆菌属袄不具活性石，临床一般淋用于腹腔感杆染和皮肤软斑组织感染的戒治疗。赖本品不经肾移脏排泄，在亿尿液中浓度垂较低，不用旦于治疗尿路民感染。劳本品在组织眼中浓集，常睡规剂量给药耗后血药浓度锁低，不用于谨血流感染的述治疗。该药制治疗产ES古BL菌株感经染的临床经忍验有限，有难待更多的临恨床试验证实决，但有可能誓作为碳青霉许烯类的替换被药物用于产骆ESBL菌傅株感染的治纱疗，但尿路渐感染和血流知感染除外。纯磷霉素宜体外对晨产ESBL招大肠埃希菌橡具有良好抗险菌活性，二甚项开放研究劳结果显示治饿疗下尿路感列染有效率达鹅90%以上聋，提示该药殖可作为非复铁杂性尿路感吃染的选用药嗓物。宇呋喃妥因根渔体外对产E膊SBL菌株僚具有抗菌活袋性，但仅在乓尿液中可达你有效浓度，异故仅用于轻喝症尿路感染合的治疗，而加且所需疗程躲较长，耐受李性并不理想膏。其ESBLs断的经验治疗咐（俞云松、沙周志慧）香产ESBL唤s细菌最常良见为大肠埃朱希菌、肺炎蓬克雷伯菌、雕奇异变形杆掠菌等肠杆菌蛙科细菌，常侧引起尿路感格染、肝脓肿原、胆道感染余、腹膜炎、伯医院获得血部流感染、医傻院获得中枢形感染等。在键这些感染中糕，不恰当的狸经验治疗未欧能覆盖ES橡BLs往往帅导致死亡率暴更高，住院呈时间更久，渴住院费用更慧高，临床有绒效率和微生认物清除率更矮低龙[蛮1,2南]翼。针对这些但感染，鸡尚未获得培泰养结果或不奥能获取培养庸标本的情况侦下，经验治瞒疗的抗菌药射物选择分以债下2步。龟1、危险因歉素分析答抗菌治疗是卫否需要覆盖笔ESBLs防主要根据对份危险因素的友分析。产E代SBLs细膜菌感染的危灭险因素包括弓反复桃使用抗菌药些物、留置撤管道描（包括中心叼静脉或动脉获置管、经皮委胃或空肠造史篓管、导尿聋管等）、呈既往想曾有产ES盒BLs细菌蠢感染、反复读住院（包括桑护理中心）敌、曾入住I摄CU、老年饰人、基础疾拆病（糖尿病冻、免疫功能诸低下等）、吧呼吸机辅助惑通气等幼[3-6]茶。如果存在县上述危险因太素，经验治基疗从首先应选择填覆盖ESB腥Ls的抗菌堂药物。跌2、病情危冒重性判断箱产ESBL先细菌体外敏烧感的抗菌药割物包括碳青祝霉烯类、漆β痛-内酰胺/箩β捷-内酰胺酶局抑制剂复合轻制剂、头霉浪素类等，具泡体药物选择匠应判断病情巩危重性。锡由于各系统如重症感染的跨判断标准均挠不相同，临付床上较难用总统一的标准旧来界定是否屠为重症感染孟。但如果存返在以下情况彼之一可按重倾症感染处理锹：箱①增中枢感染；挽②挺血流感染（肥包括败血症碧）；澡③勿重症肺炎；虹④革其他部位感释染合并脏器忌功能衰竭或饱血流动力学戏不稳定烛；袖⑤贯部分外周血众炎症指标显揪著升高（如伍PCT、C挤RP等）拔。日产ESBL溪细菌引起的荡重症感染宾首选谎碳青霉烯类砖抗生素刑[1]旦，史社区获得感碍染推荐厄他圾培南罩，桌医院获得感吩染推荐亚胺撑培南或美罗献培南阿。陶非重症感染捎患者可选择静β勺-内酰胺/滩β忽-内酰胺酶举抑制剂复合帝制剂，如头国孢哌酮/舒门巴坦和哌拉壶西林/他唑巡巴坦，二者草治疗产ES座BL细菌感瞎染均需加大葡剂量挪。头霉素类材并不作为治虾疗产ESB血L细菌感染住的弄一线贱药物选择，栋可用于产E岭SBL细菌附感染的斤降阶梯治疗鹊[7]企。益初始抗菌治美疗3-4天污应进行疗效君评估，根据更患者症状、病体征、炎症腹指标的变化托来判断临床膨治疗是否有赞效。洒经验治疗前际、治疗中、嘱治疗后均应测积极采样送聚培养，尽可诱能获取病原尚学诊断，从券而将经验治酒疗转换为目拔标治疗。杏推荐意见：左产ESBL刊s细菌常引烘起尿路感染拿、肝脓肿、袜胆道感染、棋腹膜炎、医革院获得血流馒感染、医院止获得中枢感零染等，矩经验治疗需叹根据高危因蓬素决定是否晌覆盖ESB费Ls；重症柏患者推荐应共用碳青霉烯牧类抗生素，揪β焰-内酰胺/煌酶抑制剂需魂加大剂量使激用。参考文献歉Pater乒sonD彼L,Ko工WC,简VonG郑ottbe掠rgA,勇eta支l.读Antib葱iotic酷ther锯apyf难orKl灾ebsie惨llap面neumo笋niae拐bacte洞remia价:imp杆licat厨ions蜘ofpr衰oduct富iono必fext肚ended寺-spec快trum目β-lac地tamas勾es.C秆linI岁nfect堂Dis坑2004;垦捏39欲(1)捷:扯链31-7.砖Tumba婆rello璃M,S歌panu疑T,Sa爆nguin洲etti律M,et茧al.均Blood脑strea看minf灭ectio伍nsca慈used仗byex妙tende款d-spe泼ctrum笼-beta什-lact启amase胳-prod客ucing皱Kleb瞒siell啄apne桥umoni统ae:r皂iskf学actor奋s,mo百lecul贴arep显idemi泻ology览,and央clin瞎ical浅outco屿me.文Antim都icrob挣Agen吸tsCh姓emoth锋er20迹06;5夜0宾(2)优:瑞缝498牌-504扣.不Park梢YS,A坑dams-妻Haduc另hJM,翼Shut泥tKA,抬eta登l.Cl切inica浅land焰micr键obiol恋ogic笨chara元cteri崭stics仓ofc巴ephal筐ospor导in-re梨sista旁ntEs沸cheri责chia贸coli径atth葡reec安enter翻sin驻theU么nited应Stat傲es.A唉ntimi最crob塌Agent程sChe程mothe处r201韵2;56帮(4)绞:1870堆-6浆.授Kang烤CI,W汉iYM,挽Lee闲MY,e累tal.慧素Epide离miolo辉gyan探dris撤kfac字tors潮ofco降mmuni服tyon物seti蒸nfect吐ions闹cause钱dby挥exten遮ded-s劈pectr旦umβ-尊lacta务mase-绸produ长cing田Esche步richi缎acol仁istr扭ains.吊JCl求inMi炮crobi邪ol20粗12;5工0半(2)适:312杂-7炊.假Rodrí汇guez-玻Baño什J,Pi裁cónE吓,Gij泊ónP,孟eta绸l.灿Commu感nity-追onset说bact兔eremi傍adue哄toe赵xtend挥ed-sp份ectru白mbet止a-lac亦tamas锋e-pro至ducin插gEsc嗓heric蒜hiac雀oli:签risk斜facto览rsan户dpro笑gnosi鱼s.Cl足inIn拥fect橡Dis.披2023禾;露50(1)镰:40-8充.垫Bert滨F,La梯rroqu当eB,恰Pauga换m-Bur辉tzC,送eta扬l.洁Pretr隐anspl李antf柄ecal睁carri匙ageo猎fext写ended铜-spec启trum树β-lac稻tamas米e-pro安ducin奴gEnt裕eroba搞cteri律aceae虾and签infec唐tion惰after溪live吃rtra逃nspla割nt,F躺rance销.Eme炕rgIn魂fect时Dis2描012;榴18拥(6)胶:908范-16蛙.剖Jeong俯SH,隔Song育W,Pa颂rkMJ捏,et载al.B蹈oroni们caci恼ddis冻ktes唇tsfo宁ride混ntifi逝catio嘴nof浅exten厦ded-s问pectr匙um着β没-lact定amase票prod抹uctio魄nin掠clini咐cali弯solat忍esof尘Ente聚robac欠teria夸ceae作produ东cing诊chrom邪osoma撤lAmp抗C影β成-lact挎amase抛s.踩IntJ感Anti眠micro嘱bAge竹nts2厌008;3劲1食(5)状:467私-71.弄不同感染部纲位的治疗：浊解剖学部位纤/诊断/特在定情况泼推荐治疗方网案袖辅助诊断或橡治疗方法及芹说明学首选方案裙备选方案理1.血流感嗽染嫁院内获得血然流感染立亚胺培南/史美罗培南/渴帕尼培南0史.5gi倾vq8h陷/q6h，遇或比阿培南莲0.6g鼓ivq8算h愤头孢哌酮/魄舒巴坦2-将3giv皆q8h，夏或哌拉西林支/他唑巴坦阁4.5g吃ivq6旦h单用或难联合隔氨基糖苷类占（阿米卡星勒10-15盛mg/kg秒ivq导d）/磷霉母素4gi铅vq8h泊疗程至末次菠血培养阳性抗和症状体征射好转后10稿-14d。证治疗上应明窃确感染的来线源，继发性吉血流感染要君积极处理泊原发病灶锻，如血管内枣导管相关胳血流感染，逢应拔除导管犁，同时给予草有效的抗菌圾药物治疗。灭头霉素类和塔氧头孢烯类欲可作为降熟阶梯治疗柿的备选药物比。呀氨基糖苷类黄和磷霉素可休作为联合用抬药选择，但繁目前缺乏循童证医学依据炒证明产ES颈BLs细菌液感染需要联寸合用药。仆β丙-内酰胺类唱严重过敏的蔑患者可选择锡磷霉素联合要氨基糖苷类鄙治疗。心社区获得血藏流感染鉴厄他培南1战giv咳qd，亚胺负培南/美罗乏培南/帕尼毙培南0.5单giv缎q8h/q展6h，或比惊阿培南0.很6giv拼q8h旅头孢哌酮/简舒巴坦2-月3giv岭q8h，宾或哌拉西林黄/他唑巴坦虫4.5g搞ivq6豆h关2.尿路感局染宽急性单纯下孟尿路感染（份膀胱炎，尿更道炎）抽呋喃妥因谁100mg辩pot衫id，或稻磷霉素桥氨丁三醇6颂gpo单退次灭头霉素类2别giv赶q8h凭头霉素类容坊易诱导细菌陷产生诱导酶竹，仅可以用赛来治疗产E村SBLs菌三株引起的一撇般感染。跃急性非复杂公性报上鹿尿路感染（唉急性肾盂肾脊炎）勉厄他培南1奖giv拖qd，或哌吓拉西林/他性唑巴坦4.务5giv镰q6h洋亚胺培南/盏美罗培南/腥帕尼培南0丹.5gi阁vq8h配/q6h，话或比阿培南凶0.6g清ivq8屈h曲退热24-堂48h抗菌海药物可改为仓口服（呋喃茫妥因或磷霉根素氨丁三醇型），总疗程捡2周左右。门复杂性尿路狭感染我亚胺培南/错美罗培南/孟帕尼培南0岗.5gi洲vq8h炒/q6h，策或比阿培南计0.6g硬ivq8厨h珠哌拉西林/盗他唑巴坦4员.5gi名vq6h班尽可能解除音尿路梗阻，污如留置导尿兵，尽可能拔钞除。件疗程2-3扔周，部分难古治性患者需咳要间断治疗创2-3个疗回程。挣如果存在肾缩周脓肿，需我要充分引流咸（穿刺或切厦开）。霸3.腹腔感唯染高原发性腹膜得炎（多见于追肝硬化腹水稍病人）岸头孢哌酮/驴舒巴坦2-勺3giv舱q8h，龟或哌拉西林文/他唑巴坦子4.5g杏ivq6控h鸦头霉素类2雄giv熟q8h，或开厄他培南1虚giv拌qd裕继发性腹膜忠炎（多见于荷腹腔脏器穿决孔）冠亚胺培南/经美罗培南/品帕尼培南0嚼.5gi东vq8h笔/q6h，浩或比阿培南螺0.6g悠ivq8陆h祖头孢哌酮/置舒巴坦2-怨3giv须q8h，醉或哌拉西林盐/他唑巴坦瑞4.5g裤ivq6极h，或厄他封培南1g多ivqd屠大多需要手显术治疗。叫腹腔脓肿形温成者关键是啦充分引流。沉急性胆囊炎项，胆管炎郑头孢哌酮/莲舒巴坦2-爽3giv榨q8h，话或哌拉西林宽/他唑巴坦草4.5g话ivq6炸h，或厄他雕培南1g舌ivqd孕亚胺培南/齐美罗培南/战帕尼培南0鼠.5gi江vq8h超/q6h，捡或比阿培南早0.6g条ivq8篮h虽伴有胆道梗扒阻者必须充能分引流（手蚀术或置管）均。识肝脓肿逮头孢哌酮/弓舒巴坦2-枯3giv拌q8h，略或哌拉西林席/他唑巴坦炮4.5g奥ivq6辛h，或厄他稼培南1g羡ivqd辫亚胺培南/煌美罗培南/券帕尼培南0圆.5gi洋vq8h汇/q6h，侄或比阿培南睛0.6g腐ivq8刷h，或厄他捆培南1g螺ivqd伯充分引流（借经皮穿刺抽趟液或手术）疯。旗胰腺炎并发负感染卧头孢哌酮/睛舒巴坦2-绩3giv衬q8h，影或哌拉西林配/他唑巴坦帜4.5g燕ivq6虎h，或厄他填培南1g面ivqd洁亚胺培南/埋美罗培南/毕帕尼培南0轰.5gi充vq8h祸/q6h，意或比阿培南滤0.6g线ivq8宿h，或头霉刑素类2g焦ivq8珠h，佩抗菌药物预誓防急性胰腺睬炎并发感染骑的有效性尚颠无定论，如裹果用药，一韵般不超过2盟周。兔4.盆腔感派染秧头孢哌酮/故舒巴坦2-邀3giv渴q8h，违或哌拉西林子/他唑巴坦炎4.5g份ivq6翼h循亚胺培南/序美罗培南/抱帕尼培南0速.5gi覆vq8h须/q6h，偏或比阿培南分0.6g丘ivq8豆h，或厄他葡培南1g档ivqd什，或头霉素导类2gi杜vq8h悟5.呼吸系战统及胸腔纵匆膈感染壁肺炎培厄他培南1矮giv厅qd，或头夏孢哌酮/舒朽巴坦2-3姑giv巨q8h，或艘哌拉西林/墨他唑巴坦4催.5gi浸vq6h讲亚胺培南/然美罗培南/弱帕尼培南0竟.5gi网vq8h纹/q6h，温或比阿培南枝0.6g画ivq8前h，或头霉解素类2g纤ivq8弊h输肺脓肿喊亚胺培南/蹲美罗培南/冲帕尼培南0粒.5gi磁vq8h桂/q6h，锡或比阿培南被0.6g喉ivq8突h贝头孢哌酮/仿舒巴坦2-书3giv羞q8h，涛或哌拉西林乔/他唑巴坦勺4.5g苏ivq6角h，可联合欲氨基糖苷类桥脓胸缴亚胺培南/吨美罗培南/须帕尼培南0传.5gi位vq8h贱/q6h，寨或比阿培南遇0.6g梅ivq8硬h功头孢哌酮/喂舒巴坦2-甩3giv违q8h，渠或哌拉西林慧/他唑巴坦躺4.5g括ivq6唱h，单用或威联合氨基糖舱苷类（阿米钥卡星10-用15mg/超kgiv双qd）伟尽早进行胸腔腔闭式引流汉。仔适时外科手鬼术治疗。容6.中枢感特染赛美罗培南或雹帕尼培南1让giv谋q6h或2弟giv迁q8h守头孢哌酮/剃舒巴坦3g音ivq夺6h，或哌律拉西林/他请唑巴坦4策.5gi梁vq6h恳，单用或联株合磷霉素4涨giv匆q8h们脑脓肿如>奸2.5cm倒，应尽可能端手术引流。耻7.富粒缺伴发热晓高危患者积亚胺培南/刻美罗培南/侄帕尼培南0舌.5gi才vq8h于/q6h，封或比阿培南金0.6g睬ivq8爆h驴头孢哌酮/般舒巴坦2-忌3giv潜q8h，统或哌拉西林成/他唑巴坦弃4.5g威ivq6石h，联合氨咏基糖苷类（忍阿米卡星1妻0-15m堤g/kg础ivqd迹）/磷霉素痕4giv智q8h末符合以下任厘一项标准认翼为是高危患乒者：垮（1）烈ANC课＜档0.1扮×笼109/L扔或预期中性盟粒细胞缺乏盆持续＞色7指天。剧（2）有下暖列任何一种窗医学合并症碌，包括但并浅不限于：葬①付血液动力学胶不稳定；辅②敏口腔或胃肠凡道粘膜炎，柔吞咽困难或岭引起严重的诵腹泻；歉③斧胃肠道症状嚼，包括腹痛萌、恶心和呕侨吐，或腹泻灰；治④纳新发的神经蒜系统改变或拔精神状态；矛⑤越血管内导管猪感染，尤其触是导管隧道狂感染；后⑥监新出现的肺么部浸润或低厦氧血症，或幸有潜在的慢腹性肺部疾病皂。子（3）肝功守能不全（定巴义为转氨酶绣水平＞枝5起倍正常值）偶或肾功能不臂全（定义为移肌酐清除率秧＜饼30ml/站min)隐低危患者篇头孢哌酮/卖舒巴坦2-披3giv引q8h，毙或哌拉西林邀/他唑巴坦进4.5g叮ivq6际h脊头霉素类2缴giv趴q8h，单串用或联合氨岸基糖苷类（橡阿米卡星1帽0-15m凉g/kg耐ivqd罩）/磷霉素亏4giv芦q8h债1、院内获三得血流感染凯：邱海波、帜杨毅体（1）产E垦SBLs细恳菌在院内获角得性血流感量染中的地位禾棵骑产ESBL领s肠杆科细梁菌在院内获疗得性血流感芒染扛中养占有重要的袖地位。印度鸦学者Dat洗taS等拔[逗1滴]鹿的飞10年回顾仇性研究显示驼77618是份住院患者葱血标本大肠明杆菌沫和肺炎克雷届伯菌产ES储BL便s驾的检出率粉由量40%(2瑞002榜年尾)皮升至裂61%(2总009贡年哭)。而Na座saP等柿[巨2弯]信研究在IC拥U检出的血痕流感染中大件肠手杆菌别和肺炎克雷盲伯菌可高达则76.8%赌。巾卫生部全国奥细菌耐药监霜测网(Mo直hnari甲n)显示2所011年全恒国149家耽医院送检的洗血标本中大吸肠埃希菌和食肺炎克雷伯新菌检出礼率若分别占第一掉位(19.史3%)和第盲三位(8.绒3%)松[猫3武]骆。2023倘年CHIN驻E脸T同样显示牺在14家医泥院送检血培玉养分离出5纽646株细握菌中大肠埃含希菌和肺炎俯克雷伯菌检宾出率为15斥%情和帆6.0%，疯分占阴性菌通的第一位和招第二位呜[湖4莫]是。2023慢年CHIN状ET显示大碎肠埃希菌、倘克雷伯菌属房细菌(肺炎柴克雷伯菌和仅产酸克雷伯停菌)中产E膝SBLs株抬分别为50商.7％孝和谜38.5％懂，叙占阴性菌分乞离的第一位泪和和二位狸[委5优]万。脆在ICU，浮中心静脉导宇管相关性血娇流感染是院遗内获得性血按流感染的重享要类型之一烂。国内研究匹显示在IC姜U内中心静廊脉导管相关步性血流感染寺中，引起C皮RBSI的趁主要病原菌鞠依次为凝固衬酶阴性葡萄轻球菌(33帮.3％)、言鲍曼不动杆趋菌(14.摔8％)、肺兰炎克雷伯菌近(11.1碧％)、金黄拖色葡萄球菌谢(9.9％划)、铜绿假乞单胞菌(8口.6％)、洗大肠埃希菌猫(7.4％撑)梳[跃6东]耳。势（2）吗产ESBL贤s细菌血流茧感染的危险想因素余久产ESBL俯s轰血流感染的毕危险因素主畅要有严重疾混病、长期住汽院、有创性中手术或操作垄以及之前抗公菌药物的暴熟露等挖[煤7述]赤。绞Kang仗CI等详[债8究]带研究显示血丸液肿瘤患者简产ESBL丛血流感染的拔危险因素中由ICU治疗猾OR值谨为灿7.03，按医院获得北的具OR值音为府5.66。渐Nasa虾P等赞[川2壤]晚研究显示在换ICU产E顾SBL纯细菌此的血流感染栗的危险因素虏中，屋来自其他医户院/病房O纽R殃值奏3.65奉，徒抗菌药物的痛暴露OR宰值祸3.54鸟。怕医院酿获得性血流逝感染有一部代分为继发血间流感染，下光呼吸道、腹识腔和中心静我脉置管是最重常见的原发日部位轻[杠9泊]妄。原发病的穗控制与血流丽感染的发生邻及预后密切妨相关。平（3）促产ESBL泄s细菌血流佣感染的危害切产集ESBL狐s添的肠杆科细诊菌的血流感镇染明显增加启早期治疗失糠败的几率和梁病死塘[粒7刚]雄。裹Schwa毁berM麦J等错[杜10超]啊关于产ES忠BL腐s坑肠杆科细菌棋血流感染的浮系统回顾和寸meta腹分析显示产风ESBL辉s削细菌增加病治死率和延误练有效治疗(让RR值分别短为1.85金，5.56市）。关Kang轰CI等霞[并8士]近研究显示产深ESBL庄s彩菌血症是血目液肿瘤患者倾30天病死吹率的重要危市险因素之一尤(OR5服.64)。宾（4）功产ESBL灵s细菌血流茫感染的治疗勒对于血流感影染，若处置习不及时，革病死走率将明显升赞高。残治疗上谎应明确感染宗的来源。继郊发性血流感殿染要筑积极踢处理原发病凳灶。如血管孟内导管相关秘血流感染，忠应拔除导管乌，同时给予丽有效的抗菌榨药物治疗。险产ESBL怨s缝的肠杆菌对姑1，2，3初代头孢菌素绍和喹诺酮类访都它具有很高的欣耐药性矿。在201驼1年桂Mohna哭rin怪研究中言大肠埃希茵宪和肺炎克雷窃伯菌对亚胺塑培南耐药率只分别为2.辣9滔%喊和12.0领%，对美罗争培南耐药率埋分别为3.湾4%和10燕.6%躺[载11盛]妙。如何选择辟药物需结合滔当地的流行炕病学狐资料，患者截之前用药情啦况、细菌药裹敏以及患者谜病情严重程幅度船等架综合考虑。越近期发表的忍Varda烤kasK子Z热等减[寒12战]麻关于停碳饲青臣酶烯或其他迷药物较比较治疗E惊SBL挽s跟菌血症渐的meta升分析纳入2玻1篇研究笨，沫1584患巷者，主要为贱大肠召杆菌唇和肺炎克雷悬伯菌。碳壳青泡酶烯相对非搂β明-痛内酰胺酶抑铸制剂复合制央剂开，不管目标斩性还是经验呆性治疗，病找死率都明显余降低。碳吐青恨酶烯相对浑β揭-砌内酰胺酶抑顶制剂复合制箱剂，盼二者拔治疗结果上喝则赞无衰明显伪差异肥，分析鹊结果悠提示雁碳流青触酶烯是经验芦性治疗的首裙选跟，彼在耐药率低万的区域，追β米-笼内酰胺酶抑他制剂复合制霸剂境也可作为选除择。采产ESBL慢s细菌血流什感染准抗菌治疗的绍疗程取决于陪患者勇感染严重程限度、并发症桌、病原菌的谁耐药性。无杯植入物及免帝疫力正常的穴单纯血流感兰染，若治疗艇反应好，则败抗感染治疗亡至末次血培滋养阳性和症登状体征好转锤后10~1秤4天。若出挨现迁徙性感盏染，应延长禁疗程，必要锁时骄进行火外科手术干桨预。参考文献拿Datta偿S,Wa粘ttal脖C,Go雹elN,籍eta惨l.A碌teny疼eara迅nalys爹isof艇mult众i-dru耳gres爬istan占tblo画odst唱ream凝infec描tions斗caus爹edby商Esch兼erich物iaco距li&勇Klebs弃iella阅pneu懒monia旬ein川atert己iary漫care蚁hospi受tal.申India症nJM光edRe惰s,201册2;135门:907-融912枝Nasa静P，Jun灾ejaD既，Sing林hO,吗etal步.An员obser瞧vatio自nals煎tudy弟onbl抽oods咏tream削exte三nded-飞spect嫌rumb资eta-l慌actam绑asei烂nfect散ioni厕ncri衡tical金care那unit堤:Inc虏idenc下e,ri大skfa诊ctors驼and鹊itsi定mpact墨ono欧utcom瓶e.Eu穷ropea屑nJou膜rnal路ofIn饰terna誓lMed拴icine弦,201悦2;23抽:192-桐195楚马序竹，吕夺媛，郑波。包卫生部全国挤细菌耐药监况测网201扬1年血流感筒染细菌耐药卵监测。中国笨临床药理学盗杂志,20参12;28春:928-划932寒胡付品，朱闹德妹，汪复吸等.201恢1年中国C订HINET钥细菌耐药性态监测。中国爹感染与化疗肺杂志，20牙12;12白:321-拣329浸李光辉，领朱德妹，汪际复等肌。技2023年卷中国CHI话NET血流尽感染的病原碰菌分布及耐匀药性姓。中国分感染与化疗父杂志，20总12;12汁:251-卫258建李俊，张久播之,万献尧嗽.ICU内增中心静脉导幼管相关性血吗流感染病原疑菌分布及耐扩药性分析.区中国呼吸与晶危重监护杂愉志，201仇3;12:束41-22障Tumba籍rello链M只,屈Sangu衡inett汉iM,柿Montu配oriE拨,et虑al.P痕redic译tors柿ofMo比rtali栋tyin婶Pati深ents循with程Blood竹stre季amIn怒fecti唉onsC饭aused问发ByEx集tende蔑d-Spe挤ctrum汁--Lac逃tamas处e-Pro僚ducin彼gEnt危eroba解cteri税aceae罢:纲便Impor惩tance曾ofI俱nadeq抱uate走Initi街alAn著timic漠robia祥lTre妥atmen勿t.AN飞TIMIC杆ROBIA叶LAGE沙NTSAN伞DCHE票MOTHE粮RAPY,历2007;泛51:19晌87-19应94小Kang宰CI嚷,叙Chung颗DR,渗KoKS蜂,Pec型kKR,牧Song初JH,艘Korea伞nNet哨work超差forS霞tudy摊ofIn和fecti屯ousD蚕iseas卸es诞.暑Risk芝facto佛rsfo路rinf暑ectio宵nand稠横treat眼ment漆outco喂meof纲exte继nded-士spect砌rumβ怠-lact跌amase军-prod隆ucing达银Esche枯richi摊acol期iand静Kleb凯siell脂apne愿umoni至aeba春ctere勾miai蒜n钩掏patie读nts威刊with您hemat演ologi脊cmal哲ignan申cy.A惯nnHe番matol撒,201狡2;厌91:11年5–121独张黎,刘正比印,徐英春振等。继发血潜流感染病原贝学和临床特安点。中华内猛科杂志，2发012;5户1:366齐-370炮Schwa晒berM惯Jand北Carm阀eliY污.Mort配ality钻and拍delay尘ine孟ffect尝ivet印herap米yass疤ociat铺edwi秒th逗接exten雄ded-s龙pectr桨umb-束lacta悦mase赶produ阴ction怒inE横ntero被bacte疼riace榜ae狭驳bacte怖raemi西a:a臣syste隐matic瞎revi凶ewan棋dmet挤a-ana框lysis注.Jou颠rnal脑ofAn啄timic撇robia虹lChe贵mothe雪rapy始,伐2007论;烤60证:宴913–9猜20斯马序竹，吕竟媛，郑波.薪卫生部全国列细菌耐药监铜测网201蜻1年血流感迷染细菌耐药少监测.中国裂临床药理学吴杂志,20掩12;28构:928锡-932奴Varda们kasK纤Z,Tan责sarli剥GS,包Rafai示lidis旁PI,见etal院.Car向bapen蹄emsv是ersus背alte柴rnati侮vean耕tibio桂tics辫fort践hetr秩eatme未ntof仙遮bacte鸟raemi神adue浅toE荣ntero林bacte受riace你aepr警oduci搜ngex常tende态d-spe丈ctrum荒设β汉-lact准amase嫁s:a秋syste通matic刮revi呢ewan孔dmet拢a-ana握lysis叼.愧JAnt抹imicr撑obCh特emoth霉er20砖12;6柏7:27印93–28浸03胞.授2、社区获债得血流感染问：俞云松、婶周志慧降产ESBL岛细菌引起的竟社区发作血尸流感染（c雪ommun鸟ityo艘nset瓣blood胳stre煌amin使fecti笑on,C鼓OBSI）飘在全球范围霸均有报道猜[1,2]椒，但发生率跨低于医院感附染。201周0年西班牙菌报道垄[3]蛇产ESBL童大肠埃希菌喇引起社CO杆BSI发生路率为7.3泊%，其中8醉7%为CT脂X-M型E音SBL。2兼011年韩讯国报道罪[4]牺435例肺库炎克雷伯菌姓引起的CO靠BSI中，搜仅7.6%刮（33/4狸35）分离待到产ESB瘦L菌株。虹产ESBL册革兰阴性菌脚广泛存在于摄环境、动物经及污染的食鼻物中。例如愿，ESBL经阳性菌株分仪别在城市河棒流（如英国烂伦敦的泰晤葛士河）、野挺海鸥踪[5,6霸]躬、家畜迎[7]种中被分离到五。令人担忧悄的是，产E疗SBL的革聋兰阴性杆菌壮还在超市出粮售的肉类中示被检测到时[8,9]等。这些非医哥院环境中普默遍存在的产硬ESBL细肺菌可能入侵总人体引起感束染。在入院掉患者的肠道呜中也发现产培ESBL的吗肠杆菌科细茫菌定植暴[10]绸。当尽管ESB同L阳性的C敬OBSI发仔生率不高，谁但与ESB沙L阴性的C目OBSI相唤比，前者常墓导致治疗失疗败、死亡率园增高和住院僻费用增多。为意大利一项冠回顾性队列勇研究袖[11]域表明针对产侨ESBL肠汤杆菌科细菌揉引起的血流朱感染，由于拦给予不合适河的初始治疗辰导致死亡率问升高3倍。丘因此，针对酸革兰阴性菌链（尤其是肠贵杆菌科细菌框）引起的C坦OBSI，帽判断初始经病验抗菌治疗例是否需要覆排盖ESBL签至关重要，见也就是需要课明确ESB遵L阳性CO浓BSI发生湾的危险因素械。西班牙1弯3家医院的闪一项病例对部照研究宾[3]删发现，医疗移机构入住史疯、留置导尿迹管，抗菌药猪物暴露史是猴产ESBL钞大肠埃希菌阶导致COB午SI的独立馋危险因素，切在这些ES傲BL阳性C颈OBSI病席例中，初始腊经验治疗接慕受译β凭-内酰胺/金酶抑制剂或催碳青霉烯类般治疗的患者坡死亡率仅8何%~12%占，低于接受米头孢菌素类泥或氟喹诺酮她类的患者（娱分别为24颠%和29%讲）。而另一肉项肺炎克雷持伯菌引起C火OBSI（翠2002年悉-2023清年）的多变您量分析研究斯中踩[4]盛发现，皮质萌类固醇的使伴用、经皮导袭管的留置和蜜抗菌药物的箭暴露史与细坑菌产ESB归L高度相关兆。事实上，坏无论是血流锋感染或是其愁他部位感染祥、社区发作室感染或医院梯感染，产E唉SBL的危籍险因素是类查似的连[12,1良3,14]控，送包括抗菌药庆物的暴露史歪、皮质内固商醇的使用、趋医疗机构入瓣住史、留置牛经皮胃或空愉肠造篓管、铺深静脉置管冈、T管、气衔管插管等，问也有个别报仇道与患者临蜻床状态相关桥，如老年、劳移植、肝硬拦化、慢性阻第塞性肺病等规。简产ESBL垄细菌的有效上抗菌药物包傍括碳青霉烯沿类、宁β轧-内酰胺/歉酶抑制剂、习头霉素类、幻氧头孢烯类谅等。社区发桐作血流感染慨患者应判断峡其病情危重雹性情[15]裙，重症患者舰可直接使用洗碳青霉烯类零抗生素，建俊议剂量为0址.5g静滴钩q8h或q妄6h；轻中伸度患者可选柳择仙β详-内酰胺/皱酶抑制剂（彩如头孢哌酮愚/舒巴坦，船哌拉西林/长他唑巴坦）垒进行治疗，陪但日剂量建拣议加大，头成孢哌酮/舒择巴坦推荐3委g（2:1瞧剂型）或2逐g（1:1到剂型）静滴允q8h，哌觉拉西林/他宅唑巴坦推荐梅4.5g静浅滴q6h。蚁头霉素类和关氧头孢烯类喷可根据药敏梨进行选择。仆阿米卡星和吊磷霉素体外逃药敏常提示掀敏感，可作绕为联合用药诸的选择。罚推荐意见：淘引起COB茫SI革兰阴盒性菌产ES疏BL比例不粥高，需根据勾高危因素决千定是否覆盖春ESBL；撑重症患者推肥荐应用碳青绿霉烯类抗生仰素，繁β杀-内酰胺/刷酶抑制剂需殃加大剂量使场用。参考文献：矿Ben-A顶miR,点Rodr度íguez璃-Baño港J,A蹲rslan塑H,e炒tal.衫Amu牵ltina弃tiona明lsur和veyo凡fris沾kfac桶tors煤fori债nfect直ionw容ithe酒xtend齿ed-sp代ectru旬mbet凡a-lac宴tamas因e-pro触ducin匆gent它eroba核cteri摆aceae栋inn永onhos卷pital迫ized拨patie尘nts.色Clin政Infec欠tDis藏.态2023梯Sep晚1;剩火49标(5):偿守682-9某0周.删Kang简CI,C脉heong古HS,屈Chung蓝DR,梁etal怠.邀Clini常calf莫eatur罢esan娇dout筑come堂ofco版mmuni纱ty-on尤setb俯loods浮tream饥infe善ction先scau瓣sedb营yext据ended寺-spec捆trum鸟beta-粘lacta狐mase-劈produ脑cing呆Esche绒richi必acol朋i.茄Eur攀JCli钱nMic活robio蛙lInf备ectD鸡is.2装008J他an;卖赌27(1)脏:85-8沉.巡Rodrí滥guez-臣Baño羞J,Pi并cónE啦,Gij犯ónP,老eta超l.贯Commu架nity-坐onset贱bact徐eremi伴adue佣toe猴xtend宫ed-sp绵ectru据mbet兔a-lac厅tamas著e-pro淘ducin法gEsc义heric云hiac膝oli:霜risk嗓facto爽rsan统dpro先gnosi道s.Cl净inIn浮fect掉Dis.尺2023宅Jan1哭;馒保50(1)舅:40-8扇.历LeeJ厨A,Ka臂ngCI耽,Joo铸EJ,服etal踏.堆Epide轮miolo夹gyan站dcli御nical殖feat笑ures绩ofco粪mmuni拔ty-on碰setb榆acter民emia身cause山dby毁exten奋ded-s握pectr忽umβ-肃lacta材mase-烤produ寒cing助Klebs训iella蓬pneu镜monia前e.Mi品crob复Drug父Resis柱t.20睬11Ju雷n;鹊怕17(2)退:267-情73.磨Simõe冬sRR,具Poir尽elL,样DaC切osta饭PM,德et牲al宁.牵Seagu长llsa池ndbe摧aches偷asr诸eserv脸oirs础form亿ultid随rug-r轿esist河antE宰scher炕ichia驶coli胖.Eme略rgIn怖fect济Dis.碍2023摆Jan;1尸6(1):叠110-2柱.障Poire丈lL,使Potro和nA,饮DeLa耽Cues件taC,姨etal裂.姑Wild耕coast氏line丽birds嗽asr能eserv死oirs盐ofbr凭oad-s悼pectr垦um-β-雷lacta狂mase-矛produ扒cing拌Enter瑞obact找eriac彼eaei奸nMia丘miBe谱ach,昨Flori否da.A服ntimi冷crob嫌Agent顷sChe评mothe茧r.20广12Ma登y;56(欢5):27铺56-8.华Ewers料C,B防ethe现A,Se蓬mmler投T,秀etal珠.浇Exten丰ded-s触pectr垦umβ-天lacta劝mase-梅produ猴cing寺andA拖mpC-p扮roduc购ingE奶scher梢ichia影coli逝from恋live均stock羞and即compa饺nion摧anima守ls,a则ndth昂eirp杠utati运veim船pact占onpu位blic尿healt茅h:a洞globa禁lper比spect历ive.厕Clin侄Micro浩biol卡Infec跨t.20退12Ju脂l;18(芬7):64涛6-55.尽DoiY播,Pat圾erson智DL,逗Egea脏P,丝etal雅.单Exten弃ded-s偿pectr牌uman枕dCMY洞-type纱beta依-lact拣amase固-prod承ucing币Esch聪erich爬iaco兆liin但clin毯ical戒sampl吸esan区dret吧ailm尘eatf凝romP台ittsb会urgh,悼USA板andS右evill提e,Sp着ain.驼Clin组Micro热biol中Infec做t.20气10Ja促n;16(垦1):33搂-8.并Kluyt馅mans肥JA,O饶verde徒vest株IT,W悬illem示senI泼,思etal业.握Exten疮ded-s萌pectr始um吐β虾-lact拖amase震-prod百ucing并Esch坑erich夺iaco三lifr倡omre度tail碧chick要enme粘atan救dhum郊ans:肯compa沸rison赔ofs绿train备s,pl建asmid平s,re小sista活nceg叫enes,杰and输virul来ence着facto泰rs.门Clin倒Infec播tDis旨.201错3Feb汇;56(4付):478筝-87.评Ben-A秘miR,抄Schw象aber辉MJ,N牛avon-炉Venez敌iaS,它廉etal拉.谎Influ能xof弟exten遭ded-s删pectr准umbe灶ta-la右ctama躺se-pr系oduci致ngen掠terob获acter橡iacea舌eint烦othe汁hosp率ital.慧段Clin蛇Infec钞tDis驻.200羊6Apr野1;42旋(7):9沫25-34忽.预Tumba坛rello糠M,S肃angui紧netti违M,M霉ontuo底riE,装惧etal稻.掠Predi箩ctors座ofm俭ortal兴ityi瞎npat顶ients亏with搭bloo帝dstre宪amin竭fecti锈onsc佣aused们bye开xtend艳ed-sp改ectru术m-bet购a-lac扭tamas岸e-pro乘ducin爽gEnt亚eroba慨cteri晕aceae受:imp凑ortan随ceof煤inad硬equat耐eini超tial写antim民icrob趋ialt奶reatm榨ent漫.寸Antim窑icrob碧Agen绸tsCh佩emoth述er.2善007J元un;51澡(6):1蜜987-9崭4.晋Bert投F,La露rroqu寒eB,辟Pauga腥m-Bur橡tzC,埋失etal推.削Pretr孝anspl和antf感ecal船carri集ageo寒fext适ended筐-spec造trum谨β里-lact笔amase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