低密度脂蛋白、脂蛋白(A)与冠心病

/近年来已有大量临床研究及５项著名的大规模冠心病(ＣHD)一级或二级预防试验（4Ｓ,ＷOS，ＣARＥ，ＬIPID,AFCAPS等多中心协作计划）都明确指出强化降脂治疗降低血清总胆固醇(ＴC）与低密度脂蛋白胆固醇（ＬDＬ－C)可以预防CHD临床事件（如心肌梗死、不稳定性心绞痛，猝死）的发生，减少ＣHD死亡。有人主张在CＨＤ的众多危险因素中,应将高ＬDL—C放在致病作用的中心位置［1],在ＣＨD防治方案中，已把降低LＤL－Ｃ水平作为重点治疗目标[2]。但是仅仅测定LDＬ－C只能不完全地估计LDL的致动脉粥样硬化(As)危险。现在普遍重视LDL亚组分型式,Auｓtｉn提出LDL以大而轻的颗粒为主时称为A型,以小而密的颗粒为主时称为Ｂ型［３］，不少横向与纵向研究均已证明B型LDL与CＨD的关系最密切。小LDＬ颗粒易进入动脉壁,在内膜下被氧化修饰，而LDL发生氧化修饰是Aｓ病变形成的关键步骤。脂蛋白(a)[Lｐ(a）］可以看作一种特殊的ＬDＬ，它的脂质组成与LＤL相同，也含有一分子载脂蛋白apoB10０,但是它还含有一个与血凝有关的ａｐo(a)分子.它被认为是一种受遗传决定的Ａs危险因素。近年研究指出aｐo（a）的致Aｓ作用与LＤL密切相关,因此不妨将Ｌｐ（a）与ＣHＤ的关系和LDＬ结合起来讨论。基于上述理由，笔者介绍小LＤＬ，氧化修饰LDL和Lp(ａ)三者与CHD联系的某些新观点。LＤL亚组分，小而密LＤL（ｓLDＬ)血脂（异常）三联症sLDL的产生与高甘油三酯（ＴG)血症有关，其代谢机制已如前文介绍［３］。新近Gｒｕｎdy氏［4］将ｓLＤL增多、TG增高与高密度脂蛋白胆固醇（ＨDＬ—C)降低三者同时存在称为“血脂（异常)三联症”(lｉｐidtrｉad），更确切地反映“致As性脂蛋白谱(AＬP）"[５］,是冠心病的主要脂类危险因素.各种脂蛋白在代谢上是有相互联系的，临床上不应孤立地看待sＬDL增多,同样也不应孤立地看待TＧ升高。血脂三联症也与代谢综合征有联系，这种病人往往有胰岛素抵抗,非胰岛素依赖性糖尿病，轻度高血压与躯干肥胖等.ＴＧ增高代表富含TG的脂蛋白（TRL)增多，其中包括强致病性的中间密度脂蛋白（ＩDL）及残余颗粒增多。最好把高TG作为冠心病危险性增高的一种标志,除了IDL等直接致病外，它可以通过ｓLDL生成、ＨDL—Ｃ下降，影响凝血因子等多方面起到致Aｓ作用.因此治疗上需要在广泛的代谢水平上来处理,如治疗胰岛素抵抗、减肥、增加运动量等。sLDL的特性及其与Aｓ发生的关系根据实验、临床与流行病学资料，Hokanson等［6］将sLＤL与Ａs之间的关系归纳为:（1)sLＤL与其他致As脂蛋白（如高TG等)有代谢上的联系。(2）ｓLDＬ增多常与胰岛素抵抗综合症和内脏脂肪贮积综合症相关.(3)sLDL颗粒的氧化易感性增强。(４）sLＤL对ＬＤＬ受体的亲和力低，故在血循环中存留时间延长。（5）sLDL流入动脉内膜增多。（６）sLＤL与动脉壁蛋白聚糖的结合力强.As的发生是上述多种因素协同作用的结果。降脂治疗对LＤＬ亚组分的影响根据家族性Ａs治疗研究的10年随访资料,表明CHD临床疗效与LDL亚组分变化有密切关系。用它汀类药物做强化治疗后，血脂改变不仅在于LDL-C和apoＢ水平下降,而且LDL的物理性质有明显改变,即LDＬ颗粒变得大、轻与漂浮(buoyaｎcy).临床资料的多因素分析显示LDL颗粒变大变轻与冠状动脉Ａs病变的退缩(ｒeｇreｓsiｏn）及管腔阻塞程度的减轻（改变37％，P＜0。01)高度相关。因为疗效基于LＤL亚型改变，则临床上监测LDL颗粒大小是推测病人能否从治疗中获益的有效手段。［！—-emｐiｒenews.paｇe－-］以apｏB测定评估sLDL水平的设想在正常情况下sＬＤＬ颗粒数少于大颗粒LDL,但在B型LＤL时,sLDL增多远远超过大LＤＬ颗粒，比较这两种颗粒的组成，可见ｓLDL含胆固醇比例相对较少，而apoB较高。综合若干文献资料,Ｂ型LDL与A型LDＬ的个体相比，前者血浆apｏＢ比后者高１2%～23％[6］。所以B型LDＬ患者可以表现为ＬDL—C不高而ａpoＢ增高的现象。每一个大或小LDL颗粒及TRＬ颗粒中都只含有一分子aｐoB1００,但因LＤL在循环中的半寿期远比TＲL长，在任何时候由ＬDL携带的apoB都在总ａｐoB的90%以上，因此测定apｏB可以代表ＬＤL颗粒数。Sniｄerman［1］认为高TG而apｏB正常者（表示sLDL颗粒不增加）,ＣＨＤ危险不增加；高apoＢ而TG正常或增高者，CHＤ危险性高。横向与纵向研究都支持LＤＬ颗粒数是比LDL－C(或TC）更好的CＨD危险指标.Snideｒmａn[１]根据魁北克心脏研究,指出高apoB是最重要的ＣHＤ危险因素，有人甚至主张以apoB代替LDＬ－C与TG作为第一线的CHD危险的筛选指标[7］。选择代表LDL的指标的意见代表LDL水平的指标主要是LDL－C与ａpｏＢ，apoB反映LＤL的颗粒数，而LDＬ—C指LDL所携带的胆固醇量，可以反映胆固醇代谢状态。作者以为在没有sLDL临床实用的测定方法以前，ＬDL－C与ａpoＢ同时测定结合TG水平有助于估计LDＬ亚组分的类型。国外有人主张首先测ａpoB是因为ａｐoB测定方法简单,有统一的国际标准，且不一定要求用空腹血,而LDL—Ｃ数据多由Ｆriedeｗald公式计算得来,容易出现误差。但我国情况不同，目前广泛存在apoB商品试剂质量差及操作方法不合理问题，难于准确测定ａpｏB,也没有以大量人群调查为基础的参考值作为ａpoＢ高低划分的依据,何况目前血脂异常诊断标准与治疗目标中,主要参照LDL－Ｃ水平，尚未采用aｐｏＢ。LＤL亚组分的测定方法测定方法主要依据ＬDL颗粒的物理性状，即在超离心中的漂浮率（密度）,电泳分离不同大小的颗粒,电镜测定颗粒直径等[6］。这些方法都不适用于大批量血清标本及自动化分析。看来比较可行的是非变性梯度凝胶电泳法，及新近报道的用凝胶柱作高效液相色谱法[8]。简单实用的分析方法有待开发。氧化修饰的LDL(oｘLDＬ)“oｘＬＤL”的涵义各类脂蛋白都可以被氧化修饰,动脉内膜下巨噬细胞清道夫受体所能大量摄取的是ｏxLDL及少量氧化的Ｌｐ(a).有人提出:“何谓oxＬDL？”的质疑［9]，因为oｘLDL一词是含糊的，它既不反映LDＬ天然氧化修饰的不同形式,也不反映氧化修饰的程度,它组成一种相当复杂的生化系统.在体外实验中，LＤL的氧化可以是细胞介导的(如内皮细胞、单核—巨噬细胞与平滑肌细胞），也可以是Cｕ、Ｆe等金属离子介导的。体外用过渡金属离子或用紫外线氧化所得oxLＤＬ的特征是不同的,前者破坏ＬDL与其受体（B／E受体）的识别，但后者则否。Cｕ离子可以使ＬDL氧化修饰至足以被清道夫受体所摄取的程度。氧化修饰的形式LDL中的蛋白质与脂质都可以被氧化，典型的是脂质过氧化［１0]，ＬDL中的脂肪酸有50％为氧化易感性强的多烯酸。多烯酸的过氧化是触发LＤL其他成分氧化的共同途径。活性氧使多烯酸发生分子重排形成共轭双烯,进一步产生醛基（丙二醛ＭＤＡ,4羟壬烯醛HNＥ，己醛等）及多聚物。氧化过程中并有溶血卵磷脂形成。ＬＤL中的胆固醇也易氧化，主要生成７-酮胆固醇,7α及7β羟胆固醇和环氧胆固醇,我们也曾检出5α、６β二羟胆固醇及2５羟胆固醇［１1］。LＤL中的抗氧化剂(如α—生育醇）被消耗。Ｃu离子可以修饰aｐoＢ分子结构，甚至使aｐoB裂解成多肽或碎片。apoB的反应性氨基酸残基(如赖氨酸、组氨酸）能与脂质过氧化物（如MDA）交联，在有As病变的动脉组织中可以出现MＤA—LＤL的自家抗体。来自血管As病灶的ＬDL样提取物可以识别ｏｘLDＬ抗体，但天然LＤL则不能。也有人报道人血浆中可以检出能识别oxLDL某些抗原位点的循环抗体.［!--ｅｍpiｒeｎｅws。pａge-－]LDＬ氧化修饰及受体识别LDL氧化程度可以理解为连续的、不同层次的。体外实验可以设计将LDＬ氧化到不同水平，但体外氧化所见能否沿用于体内氧化是非常可疑的。LDL氧化修饰主要发生在动脉内膜下,初步形成轻度修饰的ＬDL（mm-LDＬ)，这种LDＬ还保留LDL受体的识别能力，但氧化程度高的LDL及Cu氧化的LＤL［１］［2]［3]下一页则不被ＬDL受体所接受.进一步氧化的LDＬ可依次被巨噬细胞的下列受体所识别[9]：Fc受体亚类（FcrRⅡ-B2）,清道夫受体B类（CD３6及SRB１）及清道夫受体A类（SRAⅠ及SRＡⅡ).oxＬDL与其抗体的复合物由Ｆc受体清除，oxLDL的聚合物则能被巨噬细胞所吞噬。ｏxＬDL的致Ａｓ作用机制[9,１0,１2］内膜下产生的mm-LDＬ能诱导内皮细胞表达单核细胞粘附因子，单核细胞分泌化学趋化蛋白（MCＰ－１)及巨噬细胞群落刺激因子（M－CSF）,使单核细胞粘附于内皮,进而移至内膜下，M-CSF使它分化成组织巨噬细胞,后者在活性氧的参与下进一步使mm—LＤL氧化成oxLDＬ.巨噬细胞的清道夫受体可以大量摄取ｏｘLDL而不受细胞内胆固醇含量的调控，从而导致胆固醇积聚而逐渐形成泡沫细胞。巨噬细胞分泌的生长因子和白细胞介素（IL-1ｂ)能刺激平滑肌细胞增生。oxLDL还有细胞毒性,可以抑制内皮舒张因子（EDRF),引起内皮功能障碍.现在认为一氧化氮(ＮO）即内皮细胞合成的舒张因子,是维持冠状动脉舒张的关键物质,它能抑制ＬＤL氧化,但oxLDL能直接或间接使ＮO灭活［1３]，从而加速LＤＬ氧化。mm-LDL还能促使血小板集聚和内皮细胞合成纤溶酶元激活抑制物(ＰＡI—1），对凝血系统产生不良影响。oxLDＬ测定方法根据LＤＬ氧化修饰后物理、化学性质的改变而设计，详见Ｄevaｒeｊ的综述[10]。例如测定多烯酸产生的共轭双烯(２34nｍ吸光度增加),测定ＬDL硫代巴比妥酸反应物质代表生成的过氧化脂质，利用oxLＤL有负电荷增加的特点而测电泳相对移动度，测定胆固醇氧化产物（气相与高效液相色谱),测定内源性抗氧化剂的减少，SOS聚丙烯酰胺凝胶电泳鉴定apoB裂解，测定oｘLＤL自身抗体,测oxLDL生物学特性等许多方法。这些方法都有一定局限性,都只能从某个侧面检测oｘLDL的存在。现在认为血循环中oxLDL易于被清除,其浓度极低，自然状态下氧化修饰的程度大概比较轻微,目前尚无足够特异与灵敏的测定方法.文献中比较合理的方法是监视共轭双烯,探测LDL的氧化易感性［14］，新近也有测定LＤL中基线共轭双烯的报道［15]，也有测定oxＬＤL的自家抗体的。Lp（ａ）的致As作用Lp(a）的生理功能未明，正常人Lp(a）水平极低或近于零者也不出现病态。有许多病理学及实验研究资料支持Lp（a)与Ａs发生有关的学说［1６,17],其依据是:(1）竞争性抑制纤溶酶原激活，干扰纤溶酶原与纤维蛋白、细胞外基质、内皮细胞、单核细胞及血小板结合,从而延缓血块溶解,延缓血管壁损伤的修复,加速Ａｓ进程。apo（a)转基因小鼠体内实验也证明有血块溶解的抑制。（2）apo(ａ）可以与ＬＤL相互作用形成聚合物，其机制可能是apo（a)分子KringleⅣ区域与apoB的脯氨酸残基结合,因此延长在内膜下的存留时间，增加氧化修饰机会，终于被巨噬细胞摄取，促进泡沫细胞形成。国内外文献中均有apo(a)存在于Ａs病灶中的报道[1８］。(３）Lp(a)能激活转化生长因子（TGＦβ）,刺激平滑肌细胞增生并提高其活力,而LDL则否。（４)Lp（a）在内膜下易于与细胞外基质（蛋白聚糖，纤维连结蛋白）结合。因为Ｌp（ａ）的apoB部分更易与蛋白聚糖结合，游离的aｐｏ（ａ）部分能诱捕更多的富含胆固醇的颗粒,使巨噬细胞大量摄取经受体介导的LDＬ和Ｌp(ａ）.[!--eｍpirenｅws.ｐaｇe——]P对Lp(a）临床意义的认识以往不少文献指出Lp(ａ)水平增高是CＨD的独立危险因素，但现在有人提出高Lp(a）只有在高LＤL同存在时才有危险的观点。（１）有的研究发人深思,指出Lp（a)升高与CHＤ的关系并非都有一致的结果，在一份病例/对照研究中,低水平LＤL—Ｃ组Lp(a)50mg/L者与＞3００ｍg／Ｌ者比较，CHD出现的概率比(OddｓＲatio,OR)仅仅增至1.7，但高水平LＤＬ-C组相应的OR增至6.0。这一结果也许可以部分解释各家研究结论不一致的现象.有人计算了CHＤ患者LDＬ-C自３.4至8．2mmol/Ｌ,Lp（a)≤10０mg/Ｌ与≥３０0mｇ/L者比较,OR从1。０升至16。６，可见Lp（a）升高伴以高ＬDL—C者才显示致病性。这可以解释为什么在前瞻性研究中，低ＴC时CHD与Lp（a）水平没有联系.但不能解释另两份报告中虽有高TＣ，但Ｌp(ａ）与ＣHD无（或弱)联系。（２）在家族性高胆固醇血症的治疗研究中，在治疗2.5年前后以冠状动脉造影观察Ａｓ病变.在未治的病人,Ｌp（ａ）水平与病变迅速进展呈强相关。①降脂治疗后ＬDL下降不明显者(<10%)，Lp（a）水平与病变进展相关明显（r=０。45,P〈0.01），强化治疗使LDL—C下降明显者，Lｐ(a）水平不再与病变相关(r=０。０5).高Lp（a）患者有LDL－C持续升高者,CＨD临床事件发生率是40％，降LDＬ-Ｃ而未使Lp（a）降低者,冠心病事件发生只有10％（P＜0。05）。②单独强化治疗组(辛伐它汀加消胆宁）与强化降脂加用血浆净化疗法(ＬＤL-apｈerｅsｉs）组比较,前者只降LＤＬ—C,后者同时降低LDL—C与Ｌｐ(ａ),2年前后造影比较两组都有Ａs病灶退缩和ＣHD减轻.以上结果说明ＬDＬ-C与Ｌp（ａ）有相互作用，降LDL—Ｃ而不改变Lp（a)水平，这种病理性相互作用就消失。目前对高Lp（a）尚无可行