起搏器基础知识专家讲座

起搏器基础知识起搏器基础知识第1页起搏器治疗历史心脏解剖及传导系统起搏器适应症起搏器系统组成起搏器NBG编码起搏器基础知识第2页起搏治疗历史

体外试验及应用阶段1819年Aldini(Italy)电刺激死者停跳心脏，引发跳动1929年Conld电脉冲刺激心脏，可使心脏随频率跳动1932年Hyman/HymanMachineArtificialpacemaker,7.2Kg；因为二次大战，未用于临床1952年Zoll将经胸壁起搏应用于临床起搏器基础知识第3页起搏治疗历史永久植入型起搏试验及应用阶段1958年 全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手

术在瑞典完成1967年 按须型起搏器问世VVI/VVT1977年 双腔技术标志着进入生理性起搏时代1978年 开发并应用可程控技术1982年 频率适应性技术应用于临床1997年 自动化技术应用于临床1998年 三腔技术应用于临床年 起搏器全数字化技术开发成功起搏器基础知识第4页起搏治疗历史

经典画面1984年美国职业工程师协会将心脏起搏器与半导体、激光等并列为上半世纪最出色十大创造。年起搏器和因特网分享美国国立工程院最高奖RuneElmqvistAkeSenningAmeLarsson起搏器基础知识第5页起搏器治疗历史心脏解剖及传导系统起搏器适应症起搏器系统组成起搏器NBG编码起搏器基础知识第6页心脏解剖右心房左心房右心室左心室起搏器基础知识第7页心脏传导系统窦房结房室结希氏束浦肯野纤维起搏器基础知识第8页起搏器治疗历史心脏解剖及传导系统起搏器适应症起搏器系统组成起搏器NBG编码起搏器基础知识第9页起搏器指南美国：ACC/AHA/HRS欧洲：ESC/EHRA(联合欧洲心脏节律学会)

中国：CSPE-中华医学会心电生理和起搏分会起搏器基础知识第10页起搏器适应证分类I类适应证

有证据和/或一致认为需要植入起搏治疗对患者有益，有用或有效。

II类适应证起搏治疗给患者带来益处和效果证据不足或教授们意见有分歧。a类：证据/意见偏向有用/有效b类：还不能由证据/意见明确说明有用/有效III类适应证

一致认为不需要起搏器。非适应证。起搏器基础知识第11页起搏器适应证分类（证据起源分级）支持当前提议证据起源可分为A、B、C三级：级别A:

从含有大数量个体屡次随机临床试验或荟萃分析得出数据级别B:

数据起源于一个随机试验或非随机研究级别C:

教授一致意见和/或小规模研究、回顾性研究和登记注册研究。起搏器基础知识第12页1、窦房结功效障碍病窦综合征窦性心动过缓窦性停搏(SAblock)窦房阻滞慢快综合征约占SSS患者50%窦房结变时性功效不全起搏器基础知识第13页定义：

病人在日常活动,运动情况或情绪改变等不能作出正常心率反应,即心率不能伴随机体代谢活动增加而增加。诊疗标准:

运动时最快心率<预测值(220-年纪)80%运动时最大心率<120次/分(轻),<110(中),<100(重)24小时Hotel汇报最高心率<100变时性功效不全起搏器基础知识第14页窦房结功效障碍患者永久起搏器适应证类别适应证I1、有症状心动过缓窦房结功效障碍（包含频发性窦停）（C）2、有症状变时性功效不全（C）3、因为一些疾病必须使用某类药品，这些药品可引发窦性心动过缓并产生症状（C）IIa1、窦房结功效功效障碍造成心率<40bpm，症状与心动过缓之间存在明确证据，但不论是否统计到心动过缓证据（C）2、有不明原因晕厥者，临床上发觉或电生理检验诱发窦房结功效障碍者（C）IIb1、清醒状态下心率<40bpm，但症状轻微（C）III1、无症状窦房结功效障碍（C）2、有症状，但已证实并非窦性心动过缓引发（C）3、有症状，不过由非必需药品治疗造成（C）起搏器基础知识第15页2、成人取得性房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证I1、任何阻滞部位Ⅲ度AVB和高度AVB，并发有症状心动过缓（包含心力衰竭）或有继发于AVB室性心律失常（C）。2、长久服用治疗其它心律失常或其它疾病药品，而该药品又可造成Ⅲ度AVB和高度AVB（不论阻滞部位），并发有症状心动过缓者（C）。3、清醒状态下任何阻滞部位Ⅲ度AVB和高度AVB且无症状患者，被统计到有≥3秒心脏停搏，或逸搏心率低于40bpm，或逸搏心律起搏点在窦房结以下者（C）。4、清醒状态下任何阻滞部位Ⅲ度AVB和高度AVB，无症状心房颤动和心动过缓者有一个或更多≥5秒长间歇（C）。起搏器基础知识第16页2、房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证I5、导管消融房室结后出现任何阻滞部位Ⅲ度AVB和高度AVB（C）。6、心脏外科手术后没有可能恢复任何阻滞部位Ⅲ度AVB和高度AVB（C）。7、神经肌肉疾病造成任何阻滞部位Ⅲ度AVB和高度AVB，如强直性肌营养不良、卡恩斯-塞尔综合征（Kearn-Sayre综合征）、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，有或没有心动过缓症状（B）。8、伴有心动过缓症状Ⅱ度AVB，不论分型或阻滞部位（B）。9、任何阻滞部位无症状Ⅲ度房室阻滞平均心室率＜40次/分或＞40次/分伴有心脏增大或左室功效异常或阻滞在房室结以下者（B）。10、无心肌缺血下运动时Ⅱ度或Ⅲ度AVB（C）。起搏器基础知识第17页2、房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证IIa1、成人无症状连续性Ⅲ度AVB，逸搏心率大于40bpm不伴有心脏增大（C）。2、电生理检验发觉在His束内或以下水平无症状性Ⅱ度AVB（B）。3、Ⅰ度或Ⅱ度AVB伴有类似起搏器综合征血流动力学表现（B）。4、无症状Ⅱ度Ⅱ型AVB，且为窄QRS波者。但当Ⅱ度Ⅱ型AVB伴有宽QRS波者，包含右束支阻滞，则适应证升级为Ⅰ类（见“慢性双分支阻滞”）（B）。起搏器基础知识第18页2、房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证IIb1、神经肌源性疾病，如肌强直性肌营养不良、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，造成任何程度AVB（包含Ⅰ度AVB）有或没有相关症状，不能确定AVB会深入进展者（B）。2、某种药品或药品中毒造成AVB，但停药后可改进者（B）。起搏器基础知识第19页2、房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证III1、无症状Ⅰ度AVB2、发生于His束以上或未确定阻滞部位是在His束内或以下Ⅱ度Ⅰ型AVB（证据水平：C）（35）。3、能够自行恢复且不会再发生AVB（如药品中毒性、Lyme氏病、一过性迷走神经亢进或不论有/无症状睡眠呼吸暂停综合征造成低氧）（证据水平：B）。起搏器基础知识第20页3、慢性双分支和三分支阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证I1、伴有高度AVB或一过性Ⅲ度AVB（B）。2、伴有Ⅱ度Ⅱ型AVB（B）。3、伴有交替性束支阻滞（C）。IIa1、虽未证实晕厥是由AVB引发,但可排除其它原因（尤其是室性心动过速）所引发（B）。2、虽无临床症状,但电生理检验发觉HV间期≥100ms（B）3、电生理检验时,由心房起搏诱发非生理性His束以下阻滞（B）IIb神经肌肉性疾病造成双分支或任何分支阻滞，不论有没有症状(C)III1、不伴AVB和症状分支阻滞（B）。2、伴有I度AVB分支阻滞,但无临床症状者（B）。起搏器基础知识第21页4、心肌梗死急性期后永久性起搏提议类别适应证I1、ST段抬高型心肌梗死后连续存在希浦系统内II度房室阻滞伴交替性束支阻滞，或希浦系统内或其远端III度房室阻滞（B）2、房室结以下一过性高II度或III度房室阻滞，伴有束支阻滞。若阻滞部位不明确应行电生理检验（B）3、连续性和症状性II度或III度房室阻滞患者（C）IIa无IIb房室结水平连续性Ⅱ度或Ⅲ度房室阻滞，不论有没有症状(B）III1、不伴室内传导障碍一过性房室阻滞（B）。2、仅伴左前分支阻滞一过性房室阻滞（B）。3、不伴房室阻滞新发束支阻滞或分支阻滞（B）4、合并束支阻滞或分支阻滞无症状性连续I度房室阻滞（B）起搏器基础知识第22页4、与急性心肌梗死相关房室传导阻滞1、急性心肌梗死伴房室阻滞患者，心脏起搏器适应症在很大程度上取决于是否存在室内阻滞。2、与其它永久性心脏起搏适应症不一样，伴发房室阻滞心肌梗死患者不单以症状作为心脏起搏主要条件，而且对需要暂时起搏治疗者并不意味着未来一定行永久性起搏。3、急性心肌梗死伴发室内阻滞，除单纯性左前分支阻滞外，近期及远期预后多数不佳，且猝死发生率增加。4、对近期发生心肌梗死，左心室射血分数（LVEF<0.35）且有永久起搏适应症患者，假如LVEF预期不能改进，应该考虑应用植入型心律转复除颤器（ICD）、无除颤功效心脏再同时治疗（CRT）或含有除颤功效CRT（CRT-D）。起搏器基础知识第23页5、颈动脉窦过敏因颈动脉窦受刺激引发心脏血管反应造成晕厥或先兆晕厥者谓之颈动脉窦过敏综合症。这个综合可表现为：1、心脏抑制反射，系因为迷走神经张力增高造成窦性心动过缓或房室阻滞，或二者兼有；2、血管抑制反射，系指继发于交感神经张力降低造成血管扩张和血压降低，此效应与心率改变无关；3、混合型，同时合并心脏和血管抑制反应。对单纯心脏抑制反射颈动脉窦过敏患者，永久性起搏能够有效改进症状；对兼有心脏和血管反射患者，在行起搏器治疗前必须慎重考虑上述原因，意在取得最正确治疗效果。4、神经介导性反应所致晕厥（占10-40%）,血管迷走性晕厥是最常见一个临床表现，心脏起搏治疗有争议。起搏器基础知识第24页5、颈动脉窦过敏综合症和神经介导性晕厥类别适应证I重复发作有颈动脉窦刺激或压迫造成心室停搏>3秒所致晕厥（C）。IIa重复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射引发心室停搏>3秒（C）IIb显著有症状神经-心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发心动过缓（B）。III1、颈动脉窦刺激引发高敏性心脏抑制反应，但无显著症状或仅有迷走刺激症状（C）。2、场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生（C）。

起搏器基础知识第25页6、心脏移植后永久起搏提议类别适应证I1，预计难以恢复连续性或症状性迟缓心律失常患者，以及其它符合起搏器植入I类指征患者（证据水平：C）IIb1，心脏移植术后，相正确心动过缓时间延长或重复发生，影响其恢复和出院（证据水平：C）2，心脏移植术后发生晕厥者，即使没有统计到心动过缓（证据水平：C）起搏器基础知识第26页其它7、心动过速自动检测和起搏治疗预防心动过速8、肥厚型心肌病9、CRT与严重心功效不全患者起搏器基础知识第27页迟缓性心律失常起搏器适应症小结1、传导系统病变：与症状关联2、传导系统病变：无症状清醒时心率≤40次/分心脏停搏≥3秒起搏器基础知识第28页

黑曚(Amaurosis)黑曚：视力暂时性丧失、眼前发黑，然后很快恢复，是颅内血流量快速降低表现。

起搏器基础知识第29页晕厥（Syncope）

晕厥：短暂，自限性意识丧失，常引发摔倒。起搏器基础知识第30页起搏器治疗历史心脏解剖及传导系统起搏器适应症起搏器系统组成起搏器NBG编码起搏器基础知识第31页起搏系统组成起搏器（或称脉冲发生器）电极导线（或称起搏导线、电极）起搏器基础知识第32页脉冲发生器分类起搏器基础知识第33页电极导线分类心房导线按心腔分心室导线冠状窦导线（左房/左室）单极导线按极性分双极导线被动固定式按固定方式分主动固定式（螺旋电极）激素按含药品分非激素起搏器基础知识第34页电极导线心房电极导线心室电极导线起搏器基础知识第35页主动与被动固定被动固定电极导线主动固定电极导线－螺旋电极起搏器基础知识第36页单腔起搏系统－心房起搏器基础知识第37页单腔起搏系统－心室起搏器基础知识第38页双腔起搏系统起搏器基础知识第39页三腔起搏系统起搏器基础知识第40页起搏器治疗历史心脏解剖及传导系统起搏器适应症起搏器系统组成起搏器NBG编码起搏器基础知识第41页NBG代码表中前五位字母分别代表：l——起搏（刺激）心脏，只反应起搏功效。2——感知心腔，反应了起搏器同时功效。。3——感知后反应方式。起搏器感知病人本身心搏后，采取什么方式到达同时作用防止节律竞争。I=抑制（inhibited），起搏器感知到病人本身心搏后即抑制起搏器发放电脉冲，防止发生节律竞争，到达同时目标。T=触发（triggered）：当起搏器感知到病人本身心搏后，随即触发起搏器发放电脉冲，因该刺激是落在本身心搏形成有效不应期内，故不会再激动心脏，从而防止节律竞争，到达同时目标。4——程控（P一单项，M一多项）或频率调整（R）功效。5——抗心动过速功效，此数字极少应用，因为普通起搏器均用于治疗心动过缓，快速性心律失常极少应用，ICD将会使用此数字。起搏器NBG编码