中国蛛网膜下腔出血诊治指南专家讲座

中国蛛网膜下腔出血诊治指南年3月30日重症医学科中国蛛网膜下腔出血诊治指南第1页定义颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血（ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ＳＡＨ）中华神经科杂志，49（3）：182-191中国蛛网膜下腔出血诊治指南第2页自发性ＳＡＨ，是一个常见且致死率极高疾病，病因主要是动脉瘤，约占全部病例８５％左右中华神经科杂志，49（3）：182-191中国蛛网膜下腔出血诊治指南第3页近年来，血管介入技术、诊疗方法与围手术期处理都有较大进展。不过ＳＡＨ患者预后依然较差，病死率高达４５％，且存活者残障率也较高。存活者中５０％留有残疾，动脉瘤治疗后出院回家患者中６４％生活质量未恢复到病前水平。中华神经科杂志，49（3）：182-191中国蛛网膜下腔出血诊治指南第4页流行病学使用磁共振血管成像技术（ＭＲＡ）检验８６８０例无症状人群发觉，动脉瘤发病率为７％，而含有ＳＡＨ家族史人，动脉瘤发病率升高至１０.５％中华神经科杂志，49（3）：182-191中国蛛网膜下腔出血诊治指南第5页急诊诊疗、评定和处理大多数ＳＡＨ患者因猛烈头痛急诊就医。头痛、脑膜刺激征阳性及头颅ＣＴ提醒蛛网膜下腔呈高密度影是经典诊疗标准中华神经科杂志，49（3）：182-191中国蛛网膜下腔出血诊治指南第6页影像学检验头颅ＣＴ平扫ＣＴＡ：ＣＴＡ诊疗动脉瘤敏感度为７７％～１００％调查发觉８０％～８３％病例中ＣＴＡ与ＤＳＡ效果相同。经ＣＴＡ检验后再行ＤＳＡ检验，７４％患者结果相同。所以，凭ＣＴＡ结果施行常规手术做法是合理，若因未行ＤＳＡ而耽搁手术做法缺乏依据。中华神经科杂志，49（3）：182-191中国蛛网膜下腔出血诊治指南第7页影像学检验

ＭＲＩ和ＭＲＡ，但ＭＲＡ无需碘造影、无离子辐射，适合用于孕妇，可用于ＳＡＨ病因筛查ＤＳＡ：ＤＳＡ是明确ＳＡＨ病因、诊疗颅内动脉瘤“金标准”中华神经科杂志，49（3）：182-191中国蛛网膜下腔出血诊治指南第8页试验室和其它检验腰椎穿刺检验中华神经科杂志，49（3）：182-191中国蛛网膜下腔出血诊治指南第9页诊疗和判别诊疗ＳＡＨ需要与脑膜炎、偏头痛发作判别另外，有些颅内静脉窦血栓形成患者，ＣＴ扫描有纵裂或横窦区域高密度影，轻易误判为ＳＡＨ。中华神经科杂志，49（3）：182-191中国蛛网膜下腔出血诊治指南第10页病情评定和临床分级中华神经科杂志，49（3）：182-191中国蛛网膜下腔出血诊治指南第11页病情评定和临床分级中华神经科杂志，49（3）：182-191中国蛛网膜下腔出血诊治指南第12页ＳＡＨ诊疗和处理流程图中华神经科杂志，49（3）：182-191中国蛛网膜下腔出血诊治指南第13页ＳＡＨ监测和普通处理呼吸管理血压管理一项综述分析发觉服用降压药患者其再出血风险降低，再出血可能与血压波动关系较血压本身更亲密。保持在收缩压＜１６０ｍｍＨｇ和平均动脉压＞９０ｍｍＨｇ（Ⅰ级推荐，Ｃ级证据）中华神经科杂志，49（3）：182-191中国蛛网膜下腔出血诊治指南第14页ＳＡＨ监测和普通处理心电监护６６％出现心电图异常，主要表现为ＳＴ段抬高、水平下移或Ｔ波深度倒置，心电图异常与预后显著相关。所以提议对于急性ＳＡＨ患者，应重视心电监护，采取主动预防办法，保护心功效，改进患者预后。（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）中华神经科杂志，49（3）：182-191中国蛛网膜下腔出血诊治指南第15页ＳＡＨ监测和普通处理

水电解质平衡ＳＡＨ后发生低钠血症概率约为１０％～３０％。２项随机对照研究证实了氟氢可松可纠正低钠血症及体液平衡。另一项回顾性研究提出３％氯化钠溶液可有效改进低钠血症，５％白蛋白也有一样作用中华神经科杂志，49（3）：182-191中国蛛网膜下腔出血诊治指南第16页其它并发症发烧是ＳＡＨ最常见并发症，但亚低温治疗却未能显示改进预后治疗作用。血糖增高也是ＳＡＨ患者预后不良相关原因。控制血糖能改进预后。普通提议空腹血糖控制在１０ｍｍｏｌ／Ｌ以下。深静脉血栓形成和肺栓塞是ＳＡＨ尤其是有意识障碍危重患者常见并发症。不过预防血栓需要使用低分子肝素时间应控制在动脉瘤手术或栓塞１２ｈ以后。中华神经科杂志，49（3）：182-191中国蛛网膜下腔出血诊治指南第17页动脉瘤介入动脉瘤介入治疗介入治疗２个月内病死率及致残率总和为２５.４％。中华神经科杂志，49（3）：182-191中国蛛网膜下腔出血诊治指南第18页动脉瘤手术治疗动脉瘤手术治疗Ｂｒｉｌｓｔｒａ等研究发觉，与保守治疗相比，动脉瘤夹闭术可使再出血风险下降１９％国际合作动脉瘤手术时机研究显示ＳＡＨ手术时间与术前再出血亲密相关，延迟手术影响预后。中华神经科杂志，49（3）：182-191中国蛛网膜下腔出血诊治指南第19页手术与栓塞治疗比较怎样选择动脉瘤治疗方法

大脑中动脉动脉瘤因为其形态不一，所以使用弹簧圈栓塞有一定困难，而外科手术夹闭治疗效果则相对较其它部位更加好。大脑后循环动脉瘤尤其是基底动脉顶端动脉瘤则较难手术治疗，这些部位动脉瘤用弹簧圈栓塞更佳。中华神经科杂志，49（3）：182-191中国蛛网膜下腔出血诊治指南第20页手术与栓塞治疗比较

大面积实质血肿含有占位效应时，医生会倾向于用开颅减压术去除血肿以降低颅内压若是神经功效较差或有明确脑肿胀但没有占位效应患者，医生会倾向于介入治疗中华神经科杂志，49（3）：182-191中国蛛网膜下腔出血诊治指南第21页当前比较介入与手术治疗效果大型、前瞻性、随机对照试验是ＩＳＡＴ，从９５５９例ＳＡＨ患者中入选２１４３例，术前评定，然后随机分为介入或手术治疗组，１年后评定。下面为两组比较结果。但这些结果前提是患者年轻、清醒、为前循环动脉瘤，尚不能普及到其它不一样情况。１.病死率：两组没有显著差异（介入组和手术组分别为：８.１％、１０.1％）。中华神经科杂志，49（3）：182-191中国蛛网膜下腔出血诊治指南第22页２．致残率：手术组高于介入组（分别为２１.６％、１５.６％），综合显示手术治疗比介入治疗可能带来更高致死、致残率（分别为３０.９％、２３.５％，绝对危险增加７.４％，P＝０.０００１）。３.再出血率：介入组为２.９％，而手术组为０.９％。４.未完全性闭塞率及动脉瘤复发率：手术组均显著低于介入组。５.手术时间：理论上，介入治疗可在诊疗性造影同时进行，既节约时间也不会增加风险。介入治疗距发病平均时间为１.１ｄ，而外科手术为１.８ｄ。中华神经科杂志，49（3）：182-191中国蛛网膜下腔出血诊治指南第23页推荐意见（１）外科手术夹闭或弹簧圈栓塞均可降低动脉瘤再破裂出血风险（Ⅰ级推荐，Ｂ级证据）。（２）应尽可能选择完全栓塞治疗动脉瘤（Ⅰ级推荐，Ｂ级证据）。（３）动脉瘤治疗方案应由经验丰富神经外科与神经介入医师依据患者病情与动脉瘤情况共同商讨后决定（Ⅰ级推荐，Ｃ级证据）。中华神经科杂志，49（3）：182-191中国蛛网膜下腔出血诊治指南第24页推荐意见

（４）对于同时适合用于介入栓塞及外科手术动脉瘤患者，应首先考虑介入栓塞（Ⅰ级推荐，Ａ级证据）。（５）支持手术夹闭原因：年轻、合并血肿且有占位效应以及动脉瘤原因（位置：大脑中动脉和胼胝体周围血管动脉瘤；宽颈动脉瘤；动脉分支直接从动脉瘤囊发出）；中华神经科杂志，49（3）：182-191中国蛛网膜下腔出血诊治指南第25页推荐意见

支持栓塞原因：年纪超出７０岁，无含有占位效应血肿存在，动脉瘤原因（后循环、窄颈动脉瘤、单叶型动脉瘤），ＷＦＮＳ量表评分为Ⅳ级和Ⅴ级危重患者（Ⅱ级推荐，Ｃ级证据）。早期治疗可降低再出血风险，球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞和血流导向装置等新技术可提升早期动脉瘤治疗有效性（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。中华神经科杂志，49（3）：182-191中国蛛网膜下腔出血诊治指南第26页预防再出血药品和其它治疗一、止血药品治疗Ｈｉｌｌｍａｎ等依据氨甲环酸特征，使用抗纤溶药品以降低早期转运中再出血风险。他们随机选择５０５例发病４８ｈ内ＳＡＨ患者，首先给予１ｇ氨甲环酸，随即每６ｈ给予１ｇ，直到动脉瘤得到治疗，最长治疗时间不超出７２ｈ。结果发觉这种早期、短疗程、足量止血治疗能够使患者早期再出血率从１０.８％降至２.４％，且病死率也下降８０％之多中华神经科杂志，49（3）：182-191中国蛛网膜下腔出血诊治指南第27页其它办法卧床休息卧床时间尚无定论，可个体化处理控制血压普通情况下，收缩压低于１６０ｍｍＨｇ是合理治疗目标，但要注意保持脑灌注压。ＳＡＨ患者常有显著头痛，可使用吗啡、强痛定等止痛剂治疗，烦躁不安患者可适当使用镇静剂，如氟哌啶醇５ｍｇ，肌肉注射。中华神经科杂志，49（3）：182-191中国蛛网膜下腔出血诊治指南第28页去除病因推荐意见：（１）针对病因治疗是预防再出血根本办法（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。（２）卧床休息有利于降低再出血，但需结合其它治疗办法（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。（３）早期、短疗程抗纤溶药品如氨基己酸或氨甲环酸治疗可降低再出血发生（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。中华神经科杂志，49（3）：182-191中国蛛网膜下腔出血诊治指南第29页血管痉挛监测和治疗动脉瘤性ＳＡＨ发生后，血管造影可发觉３０％～７０％患者出现血管痉挛。血管痉挛临床表现与脑梗死过程类似ＤＳＡ判断血管痉挛标准经颅彩色多普勒（ＴＣＤ）判断标准中华神经科杂志，49（3）：182-191中国蛛网膜下腔出血诊治指南第30页推荐意见（１）血管痉挛在出血后３～５ｄ内开始出现，５～１４ｄ到达高峰，２～４周后逐步缓解。（２）新发局灶性神经功效缺损，难以用脑积水或再出血解释时，应首先考虑为症状性血管痉挛。中华神经科杂志，49（3）：182-191中国蛛网膜下腔出血诊治指南第31页推荐意见

（３）ＤＳＡ判断血管痉挛标准是：大脑中动脉主干或大脑前动脉Ａ１段直径小于１ｍｍ，或大脑中动脉和大脑前动脉远端支直径小于０.５ｍｍ（Ⅰ级推荐，Ａ级证据）。（４）ＴＣＤ判断标准为：ＴＣＤ平均流速超出１２０ｃｍ／ｓ或２次检验增加２０ｃｍ／ｓ与血管痉挛相关（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。（５）推荐ＣＴ或ＭＲＩ灌注成像明确脑缺血范围（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。中华神经科杂志，49（3）：182-191中国蛛网膜下腔出血诊治指南第32页血管痉挛治疗预防全身性和代谢性损伤，对预防脑血管痉挛和防止不可逆缺血性损伤十分主要，如：高血糖、酸中毒、电解质紊乱、缺氧、高热、脓毒血症。白蛋白可预防因脑盐耗综合征造成水电解质缺失；发烧是影响预后独立危险原因ＳＡＨ患者常发生低镁血症，与血管痉挛、预后差相关中华神经科杂志，49（3）：182-191中国蛛网膜下腔出血诊治指南第33页血管痉挛治疗大样本、抚慰剂对照试验发觉镁剂静脉滴注连续１４ｄ，可使迟发性脑缺血下降３４％，３个月时预后不良率下降２３％，预后良好率增加３.４倍（９５％CI为１.３～８.９）中华神经科杂志，49（3）：182-191中国蛛网膜下腔出血诊治指南第34页血管痉挛治疗钙离子拮抗剂尤其是尼莫地平，可降低病死率、改进患者神经功效，其使用方法是６０ｍｇ，每４小时口服１次，连续３周对于不能进食患者，可选择静脉用药，但详细剂量并不明确尼莫地平应用遵照早期、全程足量安标准，已经有临床试验证实静脉应用尼莫地平与口服并无差异。（1）因为在血管造影中未发觉尼莫地平含有显著血管扩张作用，所以其对改进预后机制还未明确。中华神经科杂志，49（3）：182-191（1）中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范（）中国蛛网膜下腔出血诊治指南第35页血管痉挛治疗

头部振颤法有利于血块溶解其它如依布硒啉、内皮素１ａ拮抗剂和硝酸甘油贴膜治疗血管痉挛含有一定前景。他汀类初步试验（辛伐他汀及普伐他汀）都提醒含有降低血管痉挛，提升生存率可能。中华神经科杂志，49（3）：182-191中国蛛网膜下腔出血诊治指南第36页血管痉挛治疗

针对脑血管痉挛病因治疗至关主要，aSAH后早期尽可能地去除蛛网膜下腔积血是预防SAH后CVS有效伎俩，包含开颅去除血肿、重复腰穿、脑室内或腰椎穿刺置管连续引流等方法中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范（）中国蛛网膜下腔出血诊治指南第37页推荐意见（１）常规口服或静脉滴注尼莫地平，可有效预防动脉痉挛（Ⅰ级推荐，Ａ级证据）。（２）维持有效循环血容量可预防迟发性缺血（Ⅰ级推荐，Ｂ级证据）。不推荐预防性应用高容量治疗和球囊扩张（Ⅲ级推荐，Ｂ级证据）。中华神经科杂志，49（3）：182-191中国蛛网膜下腔出血诊治指南第38页推荐意见（３）动脉瘤治疗后，如发生动脉痉挛性脑缺血，能够诱导血压升高，但若血压已经很高或心脏情况不允许时则不能进行（Ⅰ级推荐，Ｂ级证据）。（４）如动脉痉挛对高血压治疗没有反应，可酌情选择脑血管成形术和（或）动脉内注射血管扩张剂治疗（Ⅲ级推荐，Ｂ级证据）。中华神经科杂志，49（3）：182-191中国蛛网膜下腔出血诊治指南第39页脑积水治疗急性脑积水（＜７２ｈ内脑室扩张）发生率在１５％～８７％，临床评分或Ｆｉｓｈｅｒ量表评分较差病例更易出现急性脑积水也有研究证实了重复腰穿对于aSAH相关性脑积水治疗安全性中华神经科杂志，49（3）：182-191中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范（）中国蛛网膜下腔出血诊治