影像学实习技能讲座2

现在是1页\一共有62页\编辑于星期六现在是2页\一共有62页\编辑于星期六病理学诊断：肺腺癌（周围型肺癌）现在是3页\一共有62页\编辑于星期六病例六分型：根据肺癌发生的部位又分为三型：中央型（肺段及段以上支气管）、周围型（肺段支气管以下）、细支气管肺泡癌（发生于细支气管或肺泡上皮）。临床：肺癌可出现咳嗽、咯血、胸痛、咳痰及呼吸困难等临床症状，中央型肺癌引起阻塞性肺炎时可有发热、咳脓痰等症状。周围型肺癌：X线表现：1、早期直径≤3cm以下，密度较高，轮廓模糊结节状或球形病灶。2、肿瘤生长到一定阶段，表现为典型的分叶状肿块，边缘模糊可见放射状细小毛刺形成。3、较大肿块因生长较快，中心部分可以发生坏死形成偏心性癌性空洞，空洞内壁不规则或呈结节状，多没有液平面形成。4、邻近胸膜肿瘤因肿瘤成纤维反应可以形成胸膜凹陷征。现在是4页\一共有62页\编辑于星期六周围型肺癌：X线表现现在是5页\一共有62页\编辑于星期六现在是6页\一共有62页\编辑于星期六病例六CT表现:1、肿瘤瘤体征象：①、空泡征：不规则小泡状或小条状透光区，早期周围型肺癌的主要征象。②、肿块密度：一般密度较均匀，部分病灶内可以出现细沙砾状钙化，分布弥散。③空洞：多为偏心性厚壁空洞，内壁不光整，可见壁结节突向腔内。2、肿瘤边缘情况：①、毛刺征。②、分叶征。③、胸膜凹陷征。④、血管聚集征：肿瘤两侧可见血管聚拢。3、周围侵犯征象：侵犯至胸壁软组织，引起肋骨破坏，胸腔积液4、肺门及纵隔淋巴结转移及远处转移；5、增强扫描，肺癌早期瘤体呈均匀或不均匀中等程度强化。现在是7页\一共有62页\编辑于星期六分叶征现在是8页\一共有62页\编辑于星期六分叶征现在是9页\一共有62页\编辑于星期六空泡征现在是10页\一共有62页\编辑于星期六胸膜凹陷征现在是11页\一共有62页\编辑于星期六细支气管充气征现在是12页\一共有62页\编辑于星期六现在是13页\一共有62页\编辑于星期六毛刺、胸膜凹陷征、含气支气管影现在是14页\一共有62页\编辑于星期六现在是15页\一共有62页\编辑于星期六病例六（鉴别诊断）错构瘤临床：多见于老年，男性多于女性，临床上多无明显临床症状，大多数为体检时偶然发现。影像学表现：1、X线表现(1)

中央型错构瘤：引起支气管阻塞时，可见阻塞性肺炎或肺不张，体层摄影可见支气管管腔内球形、半球形软组织肿块，边缘光滑。(2)周围型错构瘤：肺内孤立球形块影，大小约2～3cm，边缘光滑整齐，典型可见爆米花样钙化。周围无毛刺。现在是16页\一共有62页\编辑于星期六病例六（鉴别诊断）2、CT表现：薄层扫描或HRCT可以清晰显示肿瘤内部结构，显示肿瘤组织特征。(1)表现为圆形、椭圆形肿块影，常位于肺的周边，直径多小于3cm，可有浅分叶，境界清晰，无毛刺。(2)可表现为密度较均匀的软组织肿块，无明显钙化。肿块内含有脂肪成分时，表现为低密度灶。CT值－50～－120Hu之间。肿块内含钙化灶时，表现为典型的爆米花状。(3)增强程度与肺癌表现有重叠。峰值出现较早，在1‾2分钟。增强峰值高于肺癌。动态增强曲线多表现为快升慢降型。现在是17页\一共有62页\编辑于星期六现在是18页\一共有62页\编辑于星期六病例六（鉴别诊断）现在是19页\一共有62页\编辑于星期六病例六（鉴别诊断）继发性肺结核：为成年结核中最常见的类型。病变多局限于肺尖、锁骨上下区，X线表现主要为锁骨下浸润、干酪性肺炎、空洞性结核和结核球。活动期，可见片状密度增高影，境界模糊不清，可见空洞形成。稳定期可见斑点状、条索状增殖灶和钙化灶。迁延不愈，晚期可发展为慢性纤维空洞型肺结核：X线表现特点包括：纤维厚壁空洞、大量肺纤维化、反复支气管播散及其他并发症改变：如胸膜肥厚、肺气肿、支气管扩张和肺源性心脏病等。结核CT增强表现:

增强后的CT增加值在20HU以下;动态增强曲线呈低平状现在是20页\一共有62页\编辑于星期六现在是21页\一共有62页\编辑于星期六现在是22页\一共有62页\编辑于星期六现在是23页\一共有62页\编辑于星期六现在是24页\一共有62页\编辑于星期六病例七男性，56；乙肝病史20年，近期明显腹胀、纳差、右上腹隐痛，身体消瘦；AFP>3000现在是25页\一共有62页\编辑于星期六

CT平扫（A、B）示肝脏体积增大，肝右叶内可见巨大占位性肿块，呈圆形，其内密度不均匀，部分呈等偏低密度，中央可见不规则形更低密度坏死区。增强扫描动脉期（C、D）肿块内可见明显异常强化血管影及片状高密度强化；静脉期（E、F）及延迟后扫描（G、H）示肿块中央低密度区无强化，呈更低密度，周围呈轻度至中度强化，低于正常肝实质密度，边界清楚现在是26页\一共有62页\编辑于星期六病例七病理学诊断：肝细胞肝癌现在是27页\一共有62页\编辑于星期六病例七肝脏病变以恶性肿瘤多见；肝脏原发恶性肿瘤以原发性肝Ca多见；性别差异显著，高发地区男女比例为8：1，低发地区为2：1组织学分型肝细胞性肝癌胆管细胞性肝癌混合型肝癌（肝cell，胆管cell） 其中肝细胞性肝Ca，最常见，占90%以上。现在是28页\一共有62页\编辑于星期六病例七肝细胞性肝癌与乙型肝炎关系密切，50-90%合并肝硬化，39-50%肝硬化并发肝Ca肝cell癌：主要由肝动脉供血，易侵犯下腔V、肝V、门V，形成瘤栓，肝内转移、肝外转移（肾、骨、肺）HCC大体类型巨块型：大于5cm结节型：直径小于5cm弥漫型：小于1cm细小癌灶，广泛分布临床表现及治疗多样化，与大小、部位、生长速度、有无转移有关病灶小时，可无症状进展后，常见症状：肝区疼痛，消瘦乏力，上腹部包块80%以上病人α-FP升高。现在是29页\一共有62页\编辑于星期六病例七影像学表现-CT平扫：一般可发现1.5cm以上病灶表现为大小不等，数目不定的低密度灶低于正常肝脏20Hu边缘模糊或不整齐，表现为浸润性生长特征带包膜者有清楚的界限有的呈等密度灶伴发脂肪肝，极少数可能表现为高密度灶伴有出血或钙化，中心可出现高密度影现在是30页\一共有62页\编辑于星期六病例七影像学表现-CT增强（动脉期）：90%肝癌由肝动脉供血，多血供，动脉期明显强化。由于病灶中的多伴有液化坏死，强化不均匀，往往表现为周边强化动静脉短路是肝癌的特征性表现，门脉强化程度与主动脉一致（此时门脉、下腔V未强化）增强（门脉期）：此时门静脉与肝实质强化，此时病灶CT值下降，正常肝实质上升门脉癌栓时，门脉主干或分支不显示，表现为血管不规则变细、中断增强（门脉期）：肿瘤和肝实质的密度均匀下降，两者之间对比减小，病灶呈低密度或等密度全部增强过程呈现“快进快出”现象属于速升速降型。现在是31页\一共有62页\编辑于星期六肝细胞癌现在是32页\一共有62页\编辑于星期六巨块肝癌现在是33页\一共有62页\编辑于星期六现在是34页\一共有62页\编辑于星期六现在是35页\一共有62页\编辑于星期六病例七（鉴别诊断）肝血管瘤临床肝海棉状血管瘤为常见肝良性肿瘤，占肝脏良性肿瘤的84％；可见于任何年龄，50岁以上人多见，男女之比1：4.5，女性多见临床表现：肿瘤小者无症状，大者可有压迫症状，肿瘤破裂可引起肝内或腹腔出血影像学表现-CT平扫：圆形、类圆形低密度区，境界较清楚，密度较均匀；较大的血管瘤，其中心部分呈更低密度区；CT值约为30HU。增强：增强扫描为海棉状血管瘤的关键。动脉期表现血管瘤边缘出现斑状、结节状强化。门静脉期增强的范围逐渐向中心扩展，而强化程度则较前逐渐减低。延迟扫描：整个血管瘤被造影剂“填满”，整个血管瘤与肝的密度相等。这个过程约为几分钟到10～20分钟。整个增强过程中表现为“早出晚归”的特征。现在是36页\一共有62页\编辑于星期六

肝右叶血管瘤

CT平扫（A~C）示肝右叶实质一约4×4.7cm2大小的片状低密度区，边界尚清晰。增强扫描动脉期（D~F）呈边缘乳头状强化。静脉期（G~I）逐渐填充。延迟扫描（J~L）呈略高于肝脏实质的等密度区现在是37页\一共有62页\编辑于星期六现在是38页\一共有62页\编辑于星期六病例七（鉴别诊断）鉴别诊断（与HCC）血管瘤与HCC增强方式不同 HCC表现为整个病灶的均匀或不均匀强化，门脉期信号下降，为低信号或等信号，极少数为高信号（门脉参与部分供血造成）血管瘤往征从周边开始强化，呈点状，结节状或环状，强化信号（密度）高于HCC，与主动脉信号一致，门脉期延迟期始终保持强化，且强化区域扩大，大部分或全部填充血管瘤无包膜，HCC有包膜.包膜的出现高度提示HCC现在是39页\一共有62页\编辑于星期六病例八男性，35岁双侧肾区胀痛一年余，镜下血尿（++）。现在是40页\一共有62页\编辑于星期六现在是41页\一共有62页\编辑于星期六病例八影像学诊断：双肾结石现在是42页\一共有62页\编辑于星期六病例八临床与病理肾和输尿管结石多见，典型临床表现为向下腹和会阴部的放射性疼痛及血尿。结石梗阻还可造成肾盏、肾盂、输尿管的扩张积水。结石常由多种化学成分构成，包括草酸钙、磷酸钙、尿酸盐和胱氨酸盐等，常以某一成分为主。影像学表现90％结石为阳性结石；少数阴性结石可由CT或超声检查发现。肾结石：桑椹、鹿角状和分层均为结石的典型平片表现，侧位与脊柱重叠。CT能确切发现位于肾盏和肾盂内的高密度结石影。输尿管结石：易停留在生理狭窄处，常伴上方输尿管和肾盂、肾盏扩张积水。现在是43页\一共有62页\编辑于星期六病例八诊断与鉴别诊断临床疑为肾和输尿管结石时，常以X线平片作为初查方法。若平片确认困难，应行CT和超声检查，以确定有无结石。MRI对钙化显示不佳，但MRU可显示输尿管结石造成的上方输尿管和肾盂扩张，有时也可发现梗阻处的低信号结石影。现在是44页\一共有62页\编辑于星期六现在是45页\一共有62页\编辑于星期六现在是46页\一共有62页\编辑于星期六现在是47页\一共有62页\编辑于星期六现在是48页\一共有62页\编辑于星期六现在是49页\一共有62页\编辑于星期六现在是50页\一共有62页\编辑于星期六病例八（鉴别诊断）肾脏与输尿管结核临床与病理肾结核多为继发性，临床表现为尿频、尿痛、脓尿或血尿，并有消瘦、乏力和低热。肾结核灶可发生钙化，甚至全肾钙化，称为肾自截。影像学表现静脉造影早期肾小盏边缘不整如虫蚀状。肾实质干酪性坏死灶与肾小盏相通时，见其外侧有一团对比剂与之相连。肾盏、肾盂广泛破坏或肾盂积脓时，IVU常不显影，逆行性造影则显示肾盏和肾盂共同形成一大而不规则的囊腔。输尿管结核表现管腔边缘不整、僵直或形成不规则串珠状表现。病变进展，部分肾盏乃至全部肾盏、肾盂扩张，呈多囊状低密度灶，密度高于尿液，常并有肾盂和输尿管壁的增厚。肾结核灶钙化时，可见点状或不规则致密影，甚至全肾钙化。现在是51页\一共有62页\编辑于星期六肾结核——肾区钙化灶现在是52页\一共有62页\编辑于星期六肾自截现在是53页\一共有62页\编辑于星期六右肾自截，左肾积水现在是54页\一共有62页\编辑于星期六肾自截现在是