输血并发症的处理及预防

静脉输血操作并发症的处理与预防本章要点。静脉输血是将血液通过静脉输人体内的方法，包括输入全血、成分血和血浆增量剂，是治疗因外伤、失血、感染等疾病引起血液成分丢失和血容量降低的重要手段。静脉输血能补充血容量，增加心输出量，提高血压改善循环。能促进携氧功能,增加血浆蛋白。能供给血小板和各种凝血因子，有助于止血。能增加免疫球蛋白，增强免疫力，直接抢救患者生命。输血作为一种治疗手段已被广泛应用于临床实践中。输血虽然有不可替代的治疗作用，但同时应当注意血液制品存在的潜在的危险性，加之由于医务人员的操作以及患者的体质等原因,仍有少数患者可能发生相关并发症，如非溶血性发热反应、过敏反应和变态反应、溶血反应、循环负荷过重肺水肿）、出血倾向、枸橼酸钠中毒反应等，因此必须严密观察输血后的并发症,积极地给予预防和处理一、非溶血性发热反应1、临床表现。发生在输血过程中或输血后1~2小时内。初起畏寒或寒战，继之体温逐渐上升，可达39~40°C伴有皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐等症状,血压多无变化。症状持续时间长短不一,多在数小时内缓解，少有超过24小时者©少数严重者可出现抽搐、呼吸困难、血压下降，甚至昏迷2、处理原则。反应轻者，减慢滴速。严重者立即停止输血，所使用过的血液废弃不用。如病情需要可另行配血输注。遵医嘱给予抑制发热反应的药物如阿司匹林，首次剂量1g,然后每小时1次，共3次。伴有寒战者予以抗组胺药物如异丙嗪25mg或哌替啶度冷丁50mg等对症治疗。严重者予以糖皮质激素。对症处理高热时给予物理降温,畏寒、寒战时应保暖给予热饮料、热水袋、加厚被等处理。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压的变化并记录3、预防策略。严格管理血库保养液和输血用具，采用无热原技术配制保养液，严格清洗、消毒采血和输血用具,或使用一次性输血器，去除致热原。输血前进行白细胞交叉配合试验，选用洗涤红细胞或用尼龙滤柱过滤血液，可移除大多数粒细胞和单核细胞，减少免疫反应所致的发热反应二、低体温1、临床表现。畏寒或寒战，皮肤冰冷,心律失常，体温降至30C左右2、处理原则。对低体温者室温应控制在24-25C3、预防策略。将大量备用的库存血放在温度适宜的环境中自然升至室温再输入，也可用热水袋加温输血侧的肢体。大量、快速输血时应将室温控制在24~25C。注意给患者保暖，避免不必要的躯体暴露。输血过程中使用温生理盐水作为冲洗液。对非手术部位注意保暖。密切观察并记录患者的体温变化使用能测量35.5C以下的体温计三、过敏反应1、临床表现。多数发生在输血后期或即将结束时，也可在输血刚开始时发生。轻者出现皮肤局限性或全身性红斑、荨麻疹和瘙痒轻度血管神经性水肿表现为眼睑、唇水肿。严重者因喉头水肿出现呼吸困难、喘鸣、面色潮红甚至发生过敏性休克而危及生命2、处理原则。仅表现为局限性皮肤瘙痒、荨麻疹或红斑者，可减慢输血速度，服抗组胺药如苯海拉明25mg，继续观察。反应重者，立即停止输血,保持静脉畅通，严密观察患者的生命体征，遵医嘱给予0.1%肾上腺素0.5~1ml皮下注射。呼吸困难者，注意保持呼吸道通畅,立即给予高流量吸氧。喉头水肿行气管插管或气管切开。循环衰竭者，予抗休克治疗。遵医嘱给予抗过敏药物,如盐酸异丙嗪25mg肌内注射，地塞米松5mg静脉注射3、预防策略。勿选用有过敏史的献血员。献血者在采血前4小时内不吃高蛋白、高脂肪饮食，宜进少量清淡饮食或糖水。输血前详细询问患者的过敏史，了解患者的过敏原，寻找对该过敏原无接触史的供血者。既往有输血过敏史者尽量避免输血。如果确定因疾病治疗需要输血时，可输注洗涤红细胞或冰冻红细胞，输血前半小时服抗组胺药或使用类固醇类药物四、细菌污染反应1、临床表现。烦躁不安、剧烈寒战，继之高热、呼吸困难、发绀、腹痛。可出现血红蛋白尿和急性肾衰竭、DC、中毒性休克等2、处理原则。一旦发现,立即停止输血，及时通知医师将剩余血和病原血标本送化验室，做血培养和药敏试验。定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，高热者给予物理降温，准确记录出入水量，严密观察病情变化，早期发现休克症状，积极配合抗休克、抗感染治疗3、预防策略。从采血到输血的过程中，各个环节都要严格遵守无菌操作原则。血袋内血制品变色或混浊，有絮状物、较多气泡等任何可疑迹象均可认为有细菌污染的可能，应废弃不用五、溶血反应1、临床表现。溶血反应系输血中最严重的并发症或反应。开始阶段:由于红细胞凝集成团，阻塞部分小血管,可引起头胀痛、面部潮红、恶心呕吐、心前区压迫感、四肢麻木、腰背部剧烈疼痛和胸闷等症状。中间阶段:由于凝集的红细胞发生溶解,大量血红蛋白散布到血浆中，可出现黄疸和血红蛋白尿同时伴有寒战、高热、呼吸急促和血压下降等症状。最后阶段:由于大量血红蛋白从血浆中进入肾小管遇酸性物质变成结晶体，致使肾小管阻塞。又因为血红蛋白的分解产物使肾小管内皮缺血、缺氧而坏死脱落，也可导致肾小管阻塞。患者出现少尿、无尿等急性肾衰竭症状可迅速死亡。溶血程度较轻的延迟性溶血反应，可发生在输血后7-14天，表现为不明原因的发热、贫血、黄疸、血红蛋白尿等。可伴有出血倾向，引起出血2、处理原则。一旦怀疑发生溶血，立即停止输血并报告医师。溶血反应发生后，立即抽取受血者静脉血加肝素抗疑剂，分离血浆，观察血浆色泽。同时测定血浆游离血红蛋白量。核对受血者与供血者姓名、血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中的血样重做ABO血型、Rh血型、不规则抗体及交叉配血试验。抽取血袋中的血液做细菌学检验，以排除细菌污染反应。维持静脉输液通道通畅,以备抢救时静脉给药。服或静脉滴注碳酸氢钠碱化尿液，防止或减少血红蛋白阻塞肾小管。双侧腰部封闭，并用热水袋热敷双侧肾区或肾区超短波透热疗法，以解除肾血管痉挛，保护肾脏。严密观察生命体征和尿量、尿色变化并记录，同时做尿血红蛋白测定。对少尿、无尿者，按急性肾衰竭患者的护理措施给予相应护理。如出现休克症状，给予抗休克治疗3、预防策略。认真做好血型鉴定和交叉配血试验。加强工作责任心，严格核对患者和供血者姓名、血袋号和配血报告有无错误，采用同型输血。采血时要轻拿轻放，运送血液时不要剧烈振荡，严密观察储血冰箱温度,并详细记录,严格执行血液保存制度不可采用变质血液六、疾病传播1、临床表现。输血后一段时间,出现经输血传播的相关疾病的临床床表现，表现的疾病有:乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、巨细胞病毒感染、梅毒、疟疾、EB病毒、HTV（人类T淋巴细胞病毒）感染、黑热病、回归热、丝虫病和弓形虫病等2、处理原则。已出现输血传染疾病者，报告医师，因病施治3、预防策略0严格掌握输血适应证，非必要时应避免输血。杜绝传染病患者和可疑传染病患者献血0严格对献血者进行血液和血制品的检测O在血液制品生产过程中采用加热或其他有效方法灭活病毒0鼓励自体输血0严格对各类器械进行消毒,在采血、贮血和输血操作的各个环节,认真执行无菌操作七、循环负荷过重1、临床表现0循环负荷过重主要表现为急性左心功能衰竭0输血过程中或输血后突发头部剧烈胀痛、胸闷、呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰，严重者可致死亡0查体患者呈端坐呼吸，颈静脉怒张，听诊肺部有大量水泡音，中心静脉压升高0胸部摄片显示肺水肿影像2、处理原则0出现肺水肿症状,立即停止输血，及时通知医师,配抢救0协助患者取端坐位，两腿下垂，以减少回心血量，减轻心脏负荷0加压给氧，肺泡内压力增高，减少肺泡毛细血管渗出液的产生，同时给予20%-30乙醇湿化吸氧可降低肺泡内泡沫的表面张力0注意不可吸入过长时以免引起乙醇中毒。遵医嘱给予镇静、利尿、强心、扩血管的药物，以减轻心脏负荷，同时应严密观察并记录。清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，定时拍背，协助排痰，指导进行有效呼吸。必要时用止血带进行四肢轮流捆扎，每隔5-10分钟轮流放松一侧肢体的止血带,有效减少回心血量。症状缓解后逐步解除止血带。心理护理，耐心做好解释工作3、预防策略。严格控制输血速度和短时间内输血量，对心、肺疾病患者或老年人、儿童尤应注意八、液血胸1、临床表现0进行性呼吸困难，唇及皮肤发绀。查体可见患侧胸部肿胀、隆起呼吸运动减弱0纵隔向健侧移位，叩诊由浊音到实音，呼吸音减弱或消失0*线胸片可明确诊断2、处理原则0已发生液血胸者,协助医师用注射器在右胸第二肋下穿刺可抽出血性胸液0立即行胸腔闭式引流，留取引流液化验，并按胸腔闭式引流术护理0改用其他静脉通路继续输血、输液0严密观察病情变化，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度并记录3、预防策略。输血前向患者做好解释工作，取得合作。烦躁不安者，穿刺前予以镇静剂。提高医务人员留置套管针的穿刺水平。输血前认真检查留置套管针有无外漏，确定无外漏后方可输血九、出血倾向1、临床表现。创面渗血不止或手术野渗血不止，手术后持续出血。非手术部位皮肤、黏膜出现紫瘢、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、血尿、消化道出血、静脉穿刺处出血等。凝血功能检查PT、APTN、PT明显降低2、处理原则。如果出现出血表现，首先排除溶血反应，立即抽血做出血、凝血项目检查,查明原因，输注新鲜血、血小板悬液，补充各种凝血因子3、预防策略。短时间内输入大量库存血时应严密观察患者意识、血压、脉搏等变化,注意皮肤、黏膜或手术伤有无出血。尽可能输注保存期较短的血液。如情况许可，每输库存血3~5U,补充新鲜血1U,即每输15ml的库存血即给予新鲜血5ml以补充血小板和凝血因子十、空气栓塞、微血管栓塞1、临床表现。随进入的气体量多少不同,临床表现不同。大量气体进入表现为突发乏力、眩晕、濒死感，胸部感觉异常不适，或有胸骨后疼痛，随即出现呼吸困难和严重发绀2、处理原则。参见周围静脉输液中空气栓塞并发症的处理原则3、预防策略。输血前必须把输血管内空气排尽，输血过程中密切观察。加压输血时应由专人守护，不得离开患者，及时更换输血袋。进行锁骨下静脉和颈外静脉穿刺时,术前让患者取仰卧位，头偏向对侧，尽量使头后仰，然后屏气，深吸气后憋住气。用力做呼气运动。经上述途径留置中心静脉导管后随即摄胸部平片。拔除较粗、近胸腔的静脉导管时必须严密封闭穿刺点十一、枸橼酸钠中毒1、临床表现。手足播、出血倾向、血压下降、心率减慢甚至心抑骤停。心电图示Q-T间期延长，ST段延长,T波低平倒置。血液化验血清钙＜22mmol/L2、处理原则。严密观察患者反应，体温正常、无休克者可耐受短时间内快速输血O监测血钙浓度，必要时予以补钙。病情严重者立即停止输血并予以吸氧3、预防策略。严密观察患者反应，慎用碱性药物，注意监测血气和电解质化验结果，以维持体内水、电解质和酸碱的平衡。每输注库存血1m,须遵医嘱静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙注射液10ml,以补充钙离子十二、移植物抗宿主反应1、临床表现。表现为输血后7-14天出现发热、皮肤红斑