缺血性脑血管疾病

缺血性脑血管疾病第1页，共158页，2023年，2月20日，星期六概

述第2页，共158页，2023年，2月20日，星期六

脑血管疾病(CVD)是各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍。脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致局限性&弥漫性脑功能缺损的临床事件。概念要点提示第3页，共158页，2023年，2月20日，星期六CVD是神经系统常见病&多发病。死亡率约占所有疾病的10%。是目前人类疾病三大死亡原因之一。50%~70%的存活者遗留瘫痪\失语等严重残疾。给社会&家庭带来沉重负担。概念第4页，共158页，2023年，2月20日，星期六脑卒中年发病率109.7~217/10万。患病率719~745.6/10万。死亡率116~141.8/10万。男:女=1.3~1.7:1。发病率\患病率\死亡率随年龄增长，65岁以上人群增长极显著，75岁以上发病率是45~54岁组5~8倍。流行病学我国1986~1990年大规模人群调查资料第5页，共158页，2023年，2月20日，星期六流行病学发病率与环境\饮食习惯\气候(纬度)等因素有关。总体分布呈北高南低\西高东低的特征。纬度每增高5°脑卒中发病率增加64.0/10万\死亡率增加6.6/10万。第6页，共158页，2023年，2月20日，星期六①

依据神经功能缺失持续时间：<24h--短暂性脑缺血发作(TIA)。>24h--脑卒中。脑血管疾病分类②

依据病情严重程度：小卒中(minorstroke)。大卒中(majorstroke)。静息性卒中(silentstroke)。第7页，共158页，2023年，2月20日，星期六脑血管疾病分类③依据病理性质：缺血性卒中(ischemicstroke)--脑梗死：脑血栓形成。脑栓塞。出血性卒中(hemorrhagicstroke)：脑出血。蛛网膜下腔出血。第8页，共158页，2023年，2月20日，星期六脑血液循环调节及病理生理正常成人的脑重为1500g，占体重的2-3%，流经脑组织的血液750-1000ml/min占每分心搏出量的20%。脑组织耗氧量来源主要依赖于糖的有氧代谢，几乎无能量储备，因此对缺血、缺氧性损害十分敏感。脑组织的血供中断，2分钟内脑电活动停止，5分钟后出现严重不可逆性损伤。第9页，共158页，2023年，2月20日，星期六脑血液循环调节及病理生理脑组织血流量分布不均匀，通常灰质的血流量高于白质，大脑皮质的血液供应最丰富，其次为基底核和小脑皮质。因此位于大脑皮质的缺血易发生出血性脑梗死，位于白质的缺血易出现缺血性脑梗死。第10页，共158页，2023年，2月20日，星期六脑血液循环调节及病理生理不同部位的脑组织对缺血、缺氧性损害的敏感性亦不相同。大脑皮层、海马神经元对缺血、缺氧性损害最敏感，其次为纹状体和小脑Purkinje细胞、脑干运动神经核对缺血、缺氧耐受性较高。因此，不同部位在相同的缺血缺氧时可出现程度不同的病理损害。第11页，共158页，2023年，2月20日，星期六1.血管壁病变：动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化--最常见。动脉炎--结核性\梅毒性\结缔组织病。先天性血管病--动脉瘤\血管畸形。血管损伤--外伤\颅脑手术。药物\毒物\恶性肿瘤所致。脑血管病的病因2.心脏病&血流动力学改变：高血压\低血压&血压急骤波动。心功能障碍\传导阻滞\瓣膜病\心肌病。心律失常,特别是房颤。第12页，共158页，2023年，2月20日，星期六4.其他病因：空气\脂肪\癌细胞&寄生虫栓子。脑血管痉挛\受压\外伤等。病因不明。3.血液成份&血液流变学改变：高粘血症(脱水\红细胞增多症\高纤维蛋白原血症\白血病等)。凝血机制异常(抗凝剂\口服避孕药\DIC等)。脑血管病的病因第13页，共158页，2023年，2月20日，星期六高血压(hypertention)。心脏病\糖尿病(diabetes)。TIA&脑卒中史。吸烟(smoking)&酗酒(alcohol)。高脂血症。高同型半胱氨酸血症。其他:体力活动减少\高盐\动物油高摄入饮食\超重\药物滥用\口服避孕药\感染\眼底动脉硬化\无症状性颈动脉杂音\抗磷脂抗体综合征等。脑卒中危险因素有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率可干预的危险因素：第14页，共158页，2023年，2月20日，星期六脑卒中危险因素高龄。性别。种族。气候。卒中家族史。不可干预的危险因素包括：第15页，共158页，2023年，2月20日，星期六

结合常有的脑卒中危险因素，如高血压、心脏病、糖尿病、吸烟和高脂血症等一般较容易作出诊断。诊断及治疗原则颅脑CT/MRI或MRA、DSA、CSF等检查发现相应的病灶或相关的疾病证据。根据突然发病、迅速出现的局部或全脑损害的症状和体征。第16页，共158页，2023年，2月20日，星期六

对脑卒中危险因素的早期发现和早期干预是减少脑卒中复发的关键。诊断及治疗原则一般治疗措施包括：维持生命功能、防治并发症。治疗和管理措施：卒中单元、溶栓治疗、抗血小板聚集治疗、细胞保护治疗、血管内治疗，外科手术治疗和康复治疗。脑血管病的治疗原则为挽救生命、降低残疾、预防复发和提高生活质量。第17页，共158页，2023年，2月20日，星期六

缺血性卒中预防用药：阿司匹林\氯吡格雷(clopidogrel)。脑卒中预防二级预防：已发生卒中或有TIA病史的个体，预防脑卒中复发。一级预防：有卒中倾向、尚无卒中病史的个体，预防发生脑卒中。针对脑卒中主要危险因素综合防治：第18页，共158页，2023年，2月20日，星期六大多数急性期存活病人仍保持独立功能。约15%的病人需要照看。中老年卒中10年存活率约35%。预后卒中预后受病变性质\病因\严重程度\病人年龄影响。第19页，共158页，2023年，2月20日，星期六第一节短暂性脑缺血发作TransientIschemicAttack,TIA第20页，共158页，2023年，2月20日，星期六概念局灶性脑缺血导致突发短暂的可逆性神经功能障碍：短暂性脑缺血发作(TIA)发作持续数min,通常30min恢复。超过2h者,常遗留轻微神经功能缺损。CT\MRI大多正常。24h内恢复。第21页，共158页，2023年，2月20日，星期六心房纤颤合并TIA易发生栓塞性脑梗死。概念要点提示颈内动脉系统TIA&表现一过性黑矇的椎-基底动脉系统TIA易发生脑梗死。TIA是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素。近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报。4%~8%的完全性卒中发生于TIA后。第22页，共158页，2023年，2月20日，星期六病因&发病机制颈内A狭窄处附壁血栓&动脉粥样硬化斑块脱落。病因不清1.微栓子学说(Fisher,1954)血流分层平流反复将微栓子带到同一血管分支。微栓塞&小动脉反射性痉挛→刻板样雷同症状。小栓子溶解&血管再通→临床症状缓解。微栓子来源第23页，共158页，2023年，2月20日，星期六血液成分改变:真性红细胞增多症\血小板增多症\白血病\高凝状态。血流动力学改变:低血压\心律失常。脑外盗血综合征。颈椎病→椎动脉受压。病因&发病机制2.脑血管痉挛学说：脑动脉硬化狭窄可形成血流漩涡→刺激血管痉挛。3.其他：第24页，共158页，2023年，2月20日，星期六50~70岁多发,男性较多。发病突然,迅速出现局限性神经功能缺损症状&体征。数min达高峰,数min或10余min缓解,不遗留后遗症。反复发作,每次发作症状相似。常合并高血压\糖尿病\心脏病\高脂血症等。临床表现共同特点第25页，共158页，2023年，2月20日，星期六大脑中动脉供血区&大脑中动脉-前动脉皮质支分水岭区缺血表现。临床表现1.颈内动脉系统TIA通常持续时间短,发作频率少,易进展为脑梗死。(1)常见症状对侧单肢无力&轻偏瘫,可伴对侧面部轻瘫。第26页，共158页，2023年，2月20日，星期六①眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇\对侧偏瘫&感觉障碍)&Horner征交叉瘫(病变侧Horner征\对侧偏瘫)。1.颈内动脉系统TIA(2)特征性症状大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区。②主侧半球受累出现失语症(Broca失语\Wernicke失语\传导性失语)。临床表现第27页，共158页，2023年，2月20日，星期六临床表现1.颈内动脉系统TIA(3)可能出现的症状①

对侧偏身麻木&感觉减退。②对侧同向性偏盲(较少见)。第28页，共158页，2023年，2月20日，星期六持续时间长,发作频率高,较少进展为脑梗死。临床表现2.椎-基底动脉系统TIA眩晕\平衡障碍,大多不伴耳鸣,少数伴耳鸣

(内听动脉缺血)。(1)常见症状第29页，共158页，2023年，2月20日，星期六①跌倒发作(dropattack):患者转头&仰头时下肢突然失张力跌倒,无意识丧失,很快自行站起。临床表现(2)特征性症状脑干网状结构缺血。2.椎-基底动脉系统TIA第30页，共158页，2023年，2月20日，星期六②短暂性全面性遗忘症

(transientglobalamnesia,TGA)

临床表现(2)特征性症状大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧&海马。发作性短时间记忆丧失(数分~数10分)病人有自知力,伴时间\地点定向障碍谈话\书写\计算能力正常。2.椎-基底动脉系统TIA第31页，共158页，2023年，2月20日，星期六③双眼视力障碍临床表现(2)特征性症状双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质。2.椎-基底动脉系统TIA第32页，共158页，2023年，2月20日，星期六②小脑性共济失调。临床表现(3)可能出现的症状①急性发生的吞咽困难\饮水呛咳\构音障碍。④一&双侧面\口周麻木\交叉性感觉障碍。③意识障碍伴&不伴瞳孔缩小。⑤眼外肌麻痹&复视。⑥交叉性瘫痪。2.椎-基底动脉系统TIA第33页，共158页，2023年，2月20日，星期六1.血常规&生化检查：EEG\CT&MRI检查大多正常。部分病例(发作时间>20min)MRI弥散加权(DWI)可显示片状缺血灶。DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块\狭窄等。辅助检查第34页，共158页，2023年，2月20日，星期六2.彩色经颅多普勒(TCD)：可显示血管狭窄\动脉粥样硬化斑发作频繁可行微栓子监测。辅助检查PET可显示局灶性代谢障碍。SPECT可发现局部脑灌流量减少程度&缺血部位。第35页，共158页，2023年，2月20日，星期六诊断&鉴别诊断1.诊断

TCD\DSA有助于确定病因\诱因&选择适当治疗。反复发作病史典型症状&体征诊断主要根据第36页，共158页，2023年，2月20日，星期六(1)癫痫的部分性发作：2.鉴别诊断

常表现为持续数秒至数分钟的肢体抽搐或麻木针刺感，从躯体的一处开始，并向周围扩展。可有脑电图的异常，CT/MRI检查可能发现脑内局灶性病变。。诊断&鉴别诊断第37页，共158页，2023年，2月20日，星期六发作性眩晕、恶心、呕吐与椎-基底动脉TIA相似。每次发作时间往往超过24小时，伴有耳鸣耳阻塞感，反复发作后听力减退等症状。除眼球震颤外无神经系统定位体征。发病年龄多在50岁以下。2.鉴别诊断

(2)梅尼埃病：诊断&鉴别诊断第38页，共158页，2023年，2月20日，星期六2.鉴别诊断

(3)心脏疾病：

严重心律失常可引起晕倒&意识丧失，无局灶性神经症状体征,心电图可明确诊断。阿-斯综合征。

室上性&室性心动过速。心房扑动。多源性室性早搏。诊断&鉴别诊断第39页，共158页，2023年，2月20日，星期六慢性硬膜下血肿可出现一过性偏瘫&感觉障碍。2.鉴别诊断

(4)颅内肿瘤\脑脓肿\脑内寄生虫等偶见类似TIA症状,机制不清。特发性&继发性自主神经功能不全患者血压&心率急剧变化→短暂性全脑供血不足&发作性意识障碍。诊断&鉴别诊断第40页，共158页，2023年，2月20日，星期六治疗短时间内反复发作病例，应采取有效治疗,防止脑梗死发生。目的—消除病因减少&预防复发保护脑功能。第41页，共158页，2023年，2月20日，星期六病因明确者应针对病因治疗。控制卒中危险因素(动脉粥样硬化\高血压\心脏病\糖尿病\高脂血症\颈椎病等)。消除微栓子来源&血液动力学障碍。戒除烟酒。坚持体育锻炼。1.病因治疗治疗第42页，共158页，2023年，2月20日，星期六①

阿司匹林(Aspirin)75~150mg/d。2.药物治疗(1)抗血小板聚集药减少微栓子&TIA复发。副作用：消化不良\恶心\腹痛\腹泻\皮疹\消化性溃疡\胃炎\胃肠道出血等。治疗第43页，共158页，2023年，2月20日，星期六②氯吡格雷(clopidogre)75mg/d,p.o。(1)抗血小板聚集药不可逆地结合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受体抑制血小板聚集,减少缺血性卒中发病率。副作用：腹泻\皮疹等较阿司匹林常见。治疗2.药物治疗第44页，共158页，2023年，2月20日，星期六③小剂量阿司匹林(25mg)加潘生丁缓释(200mg)的复合制剂,2次/d。(1)抗血小板聚集药治疗2.药物治疗第45页，共158页，2023年，2月20日，星期六预防：心源性栓子引起TIA。TIA复发。一过性黑矇发展为卒中。(2)抗凝药物抗凝治疗不作为常规治疗。对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗,症状仍频繁发作的TIA患者,推荐使用抗凝治疗。治疗2.药物治疗第46页，共158页，2023年，2月20日，星期六低分子肝素4000~5000IU,2次/d腹壁皮下注射,7~10d。(2)抗凝药物华法令6~12mg,每晚1次,p.o;3~5d改为2~6mg。剂量依据国际标准化比值(INR)调整,目标值3.0~4.0。禁忌证--消化性溃疡\严重高血压。治疗2.药物治疗第47页，共158页，2023年，2月20日，星期六麦全冬定&烟酸占替诺600~900mg,i.v滴注。(3)血管扩张药扩容药:低分子右旋糖酐500ml,i.v滴注扩充血容量\稀释血液\改善微循环。治疗2.药物治疗第48页，共158页，2023年，2月20日，星期六(4)降纤药物高纤维蛋白原血症或发作频繁,可考虑选用。巴曲酶(Batroxobin)\安克洛(Ancrod)\蚓激酶。治疗2.药物治疗第49页，共158页，2023年，2月20日，星期六血管成形术&血管内支架植入术--对颈动脉狭窄的疗效正在评价中。3.手术治疗DSA证实中~重度(50%~99%)狭窄病变。颈动脉内膜切除术--减少颈内动脉TIA&发生卒中风险。治疗第50页，共158页，2023年，2月20日，星期六未经治疗&治疗无效的病例。约1/3发展为脑梗死。1/3继续发作。1/3自行缓解。预后第51页，共158页，2023年，2月20日，星期六第二节脑梗死CerebralInfarct,CI第52页，共158页，2023年，2月20日，星期六是缺血性卒中(ischemicstroke)的总称脑血液供应障碍引起缺血\缺氧,导致局限性脑组织缺血性坏死&脑软化。概念脑梗死(CI)包括脑血栓形成\腔隙性梗死&脑栓塞等。约占全部脑卒中的70%。第53页，共158页，2023年，2月20日，星期六脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化，导致血管增厚\管腔狭窄闭塞&血栓形成，使脑局部血流减少&供血中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死，→局灶性神经系统症状体征。概念一.脑血栓形成(cerebralthrombosis,CT)脑梗死最常见的类型。第54页，共158页，2023年，2月20日，星期六颈总动脉与颈内\颈外动脉分叉处。大脑前\中动脉起始段。椎动脉在锁骨下动脉起始部。椎动脉进入颅内段。基底动脉起始段&分叉部。病因&发病机制高血压病\糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化。脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500m以上)。常见部位1.动脉粥样硬化第55页，共158页，2023年，2月20日，星期六动脉炎(结缔组织病&细菌\病毒\螺旋体感染等)。药源性(可卡因\安非他明)。病因&发病机制罕见病因--脑淀粉样血管病\Moyamoya病\肌纤维发育不良\夹层动脉瘤等。少见病因--红细胞增多症\血小板增多症\血栓栓塞性血小板减少性紫癜\弥漫性血管内凝血\镰状细胞贫血等。1.动脉粥样硬化第56页，共158页，2023年，2月20日，星期六病因&发病机制脑血管痉挛。来源不明的微栓子。抗磷脂抗体综合征。蛋白C&蛋白S异常。抗凝血酶Ⅲ缺乏。高凝状态等。2.不明病因第57页，共158页，2023年，2月20日，星期六1.病理脑梗死发生率：颈内动脉系统约占4/5。椎-基底动脉系统约1/5。病理&病理生理闭塞血管动脉粥样硬化&血管炎\血栓形成&栓子。梗死区脑组织软化\坏死。伴脑水肿&毛细血管周围点状出血。大面积脑梗死可发生出血性梗死。病变血管依次为--颈内A大脑中A大脑后A大脑前A椎-基底A第58页，共158页，2023年，2月20日，星期六①

超早期(1~6h):部分血管内皮细胞\神经细胞\星形胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化。②

急性期(6~24h):缺血脑组织苍白\轻度肿胀,神经细胞\胶质细胞\内皮细胞明显缺血改变。③

坏死期(24~48h):大量神经细胞消失,胶质细胞坏变,中性粒细胞\淋巴\巨噬细胞浸润,脑组织水肿。④

软化期(3d~3w):病变区液化变软。⑤

恢复期(3~4w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶→中风囊。病理&病理生理1.病理脑缺血性病变病理分期：第59页，共158页，2023年，2月20日，星期六脑组织对缺血\缺氧损害极敏感。阻断血流30s脑代谢发生改变。1min神经元功能活动停止。脑缺血>5min→脑梗死。病理&病理生理2.病理生理神经元缺血损伤具有选择性。轻度缺血仅某些神经元丧失。完全缺血神经元\胶质C\内皮C均坏死。第60页，共158页，2023年，2月20日，星期六存在侧支循环&部分血供，有大量可存活神经元，如血流恢复\脑代谢改善，神经细胞仍可恢复功能。病理&病理生理2.病理生理中心坏死区--完全缺血→脑细胞死亡。周围缺血半暗带(ischemicpenumbra)：保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键。急性脑梗死病灶第61页，共158页，2023年，2月20日，星期六脑血流再通超过此时间窗可产生再灌注损伤(reperfusiondamage)。病理&病理生理2.病理生理再灌注时间窗(timewindow)脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间。脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内。第62页，共158页，2023年，2月20日，星期六病理&病理生理2.病理生理再灌注损伤机制自由基(freeradical)“瀑布式”连锁反应。神经细胞内钙超载。兴奋性氨基酸细胞毒性作用&酸中毒等。缺血半暗带&再灌注损伤概念提出更新了急性脑梗死的临床治疗观念。减轻再灌注损伤应积极进行脑保护。抢救缺血半暗带关键是超早期溶栓。第63页，共158页，2023年，2月20日，星期六1.依据症状体征演进过程分为临床类型缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重\完全进展迅速,常于数小时(<6h)达高峰。缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微,呈渐进性加重,48h内仍不断进展,直至严重缺损。(1)完全性卒中(completestroke)(2)进展性卒中(progressivestroke)第64页，共158页，2023年，2月20日，星期六1.依据症状体征演进过程分为缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻，但持续存在,可在3w内恢复。临床类型(3)可逆性缺血性神经功能缺失

(reversibleischemicneurologicaldefict,RIND)第65页，共158页，2023年，2月20日，星期六2.依据临床表现&神经影像学证据分为椎-基底动脉主干梗死。意识障碍\四肢瘫&多数脑神经麻痹,进行性加重。明显脑水肿\颅内压增高征象,甚至发生脑疝。临床类型(1)大面积脑梗死颈内动脉主干\大脑中动脉主干&皮质支完全性卒中。病灶对侧完全性偏瘫。偏身感觉障碍。向病灶对侧凝视麻痹。第66页，共158页，2023年，2月20日，星期六2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭脑梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

是相邻血管供血区分界处&边缘带(borderzone)缺血：典型为颈内动脉严重狭窄&闭塞伴血压降低。心源性&动脉源性栓塞。卒中样发病\症状较轻\恢复较快。第67页，共158页，2023年，2月20日，星期六2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭脑梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

①皮质前型--大脑前\中动脉分水岭梗死：病灶位于额中回。以上肢为主的偏瘫&偏身感觉障碍。情感障碍\强握反射\局灶性癫痫。主侧病变出现经皮质运动性失语。第68页，共158页，2023年，2月20日，星期六2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭脑梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

②皮质后型--大脑中\后动脉&大脑前\中\后动脉皮质支分水岭梗死：病灶位于顶\枕\颞交界区。偏盲,下象限盲为主。皮质性感觉障碍,无偏瘫或较轻。情感淡漠\记忆力减退&Gerstmann综合征。主侧病变--经皮质感觉性失语,非主侧--体象障碍。第69页，共158页，2023年，2月20日，星期六2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭脑梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

③皮质下型--大脑前\中\后动脉皮质支与深穿支分水岭或大脑前动脉回返支(Heubner动脉)与大脑中动脉豆纹动脉分水岭梗死：病灶位于大脑深部白质\壳核\尾状核等。纯运动性轻偏瘫\感觉障碍\不自主运动等。第70页，共158页，2023年，2月20日，星期六2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(3)出血性脑梗死(hemorrhagicinfarct)

脑梗死灶动脉坏死使血液漏出&继发出血。常见于大面积脑梗死后。第71页，共158页，2023年，2月20日，星期六2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(4)多发性脑梗死(multipleinfarct)

2个&以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死。反复发生脑梗死所致。第72页，共158页，2023年，2月20日，星期六安静&睡眠中发病。TIA前驱症状如肢麻\无力等。局灶性体征在发病后10余h&1~2d达高峰。意识清楚&轻度意识障碍。临床表现脑梗死一般临床表现第73页，共158页，2023年，2月20日，星期六可无症状(取决于侧支循环)。单眼一过性黑矇。偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)。Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)。伴对侧偏瘫\偏身感觉障碍\同向性偏盲等(大脑中动脉缺血)。优势半球伴失语症,非优势半球可有体象障碍。颈动脉搏动减弱&血管杂音,可有晕厥发作&痴呆。临床表现脑梗死常见的临床综合征1.颈内动脉闭塞综合征第74页，共158页，2023年，2月20日，星期六主干闭塞：病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫

\偏身感觉障碍\偏盲(三偏)。优势半球→完全性失语,非优势半球→体象障碍。临床表现脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征第75页，共158页，2023年，2月20日，星期六脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征皮质支闭塞：①

上部分支卒中(眶额\额部\中央前回\顶前部分支)：病灶对侧面部\手\上肢轻偏瘫&感觉缺失。伴Broca失语(优势半球)&体象障碍(非优势半球)。无同向性偏盲。临床表现第76页，共158页，2023年，2月20日，星期六脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征皮质支闭塞②下部分支卒中(颞极\颞枕\颞叶前中后分支)：对侧同向性偏盲(下部视野受损较重)。对侧皮质感觉(图形觉\实体辨别觉)明显受损。病觉缺失\穿衣失用\结构性失用等,无偏瘫。优势半球Wernicke失语,非优势半球急性模糊状态。临床表现第77页，共158页，2023年，2月20日，星期六2.大脑中动脉闭塞综合征深穿支闭塞：对侧中枢性均等性偏瘫,可伴面舌瘫。对侧偏身感觉障碍,可伴对侧同向性偏盲。优势半球出现皮质下失语。脑梗死常见的临床综合征临床表现第78页，共158页，2023年，2月20日，星期六3.大脑前动脉闭塞综合征分出前交通动脉前主干闭塞--无症状(对侧代偿)分出前交通动脉后闭塞--对侧中枢性面舌瘫&下肢瘫。尿潴留&尿急(旁中央小叶受损)。淡漠\反应迟钝\欣快\缄默等(额极\胼胝体受损)。强握&吸吮反射(额叶受损)。优势半球出现Broca失语&上肢失用。脑梗死常见的临床综合征临床表现第79页，共158页，2023年，2月20日，星期六3.大脑前动脉闭塞综合征皮质支闭塞：对侧中枢性下肢瘫。可伴感觉障碍(胼周&胼缘动脉闭塞)。对侧肢体短暂性共济失调\强握反射\精神症状(眶动脉&额极动脉闭塞)。脑梗死常见的临床综合征临床表现第80页，共158页，2023年，2月20日，星期六3.大脑前动脉闭塞综合征深穿支闭塞：对侧中枢性面舌瘫\上肢近端轻瘫(累及内囊膝部&部分前肢)。脑梗死常见的临床综合征临床表现第81页，共158页，2023年，2月20日，星期六4.大脑后动脉闭塞综合征主干闭塞：对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)。黄斑视力可不受累(大脑中\后动脉双重供血)。优势半球枕叶受累--命名性失语\失读\不伴失写。脑梗死常见的临床综合征临床表现第82页，共158页，2023年，2月20日，星期六4.大脑后动脉闭塞综合征中脑水平大脑后动脉起始处闭塞：垂直性凝视麻痹\动眼神经瘫\核间性眼肌麻痹。眼球垂直性反向偏斜(verticalskewdeviation)。双侧大脑后动脉闭塞：皮质盲\记忆受损(累及颞叶)。不能识别熟悉面孔(面容失认)\幻视\行为综合征。脑梗死常见的临床综合征临床表现第83页，共158页，2023年，2月20日，星期六4.大脑后动脉闭塞综合征深穿支闭塞丘脑穿通动脉→红核丘脑综合征：病侧小脑性共济失调\意向性震颤。舞蹈样不自主运动。对侧感觉障碍。丘脑膝状体动脉→丘脑综合征：对侧深感觉障碍\自发性疼痛\感觉过度。轻偏瘫\共济失调\舞蹈-手足徐动症等。脑梗死常见的临床综合征临床表现第84页，共158页，2023年，2月20日，星期六5.椎-基底动脉闭塞综合征基底动脉&双侧椎动脉闭塞→脑干梗死,危及生命：眩晕\呕吐\四肢瘫\共济失调\昏迷&高热。中脑受累--中等大固定瞳孔。脑桥病变--针尖样瞳孔\眼球垂直性反向偏斜\娃娃头&冰水试验眼球水平运动缺如或不对称眼球向偏瘫侧同向偏视,垂直性眼球运动可受损。脑梗死常见的临床综合征临床表现第85页，共158页，2023年，2月20日，星期六5.椎-基底动脉闭塞综合征中脑支闭塞：Weber综合征(动眼神经交叉瘫)。Benedit综合征(同侧动眼神经瘫\对侧不自主运动)。脑梗死常见的临床综合征临床表现第86页，共158页，2023年，2月20日，星期六脑桥支闭塞：Millard-Gubler综合征(外展&面神经交叉瘫)。Foville综合征(同侧凝视麻痹&周围性面瘫\对侧偏瘫)。5.椎-基底动脉闭塞综合征脑梗死常见的临床综合征临床表现第87页，共158页，2023年，2月20日，星期六小脑上\小脑后下\小脑前下动脉闭塞：小脑梗死常见眩晕\呕吐\眼震\共济失调\站立不稳\肌张力降低等。脑干受压&颅内压增高症状。5.椎-基底动脉闭塞综合征脑梗死常见的临床综合征临床表现第88页，共158页，2023年，2月20日，星期六基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉。血栓多见于基底动脉中部,栓塞多在基底动脉尖。Caplan(1980)报道主要供血--中脑\丘脑\小脑上部\颞叶内侧\枕叶。基底动脉尖综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征脑梗死常见的临床综合征临床表现第89页，共158页，2023年，2月20日，星期六临床表现脑梗死常见的临床综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征

眼球运动&瞳孔异常。单&双侧动眼神经部分&完全麻痹。一个半综合征\眼球上视不能(上丘受累)。光反应迟钝\调节反应存在(类A-R瞳孔,顶盖前区病损)。一过性&持续数日的意识障碍(中脑&丘脑网状激活系统受累)。对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累)。严重记忆障碍(颞叶内侧受累)基底动脉尖综合征第90页，共158页，2023年，2月20日，星期六临床表现脑梗死常见的临床综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征诊断：中老年卒中突发意识障碍又较快恢复。瞳孔改变\动眼神经麻痹\垂直注视障碍。无明显运动\感觉障碍。皮质盲&偏盲。严重记忆障碍。确诊--CT&MRI双侧丘脑\枕叶\颞叶\中脑病灶。基底动脉尖综合征第91页，共158页，2023年，2月20日，星期六6.小脑后下动脉&椎动脉闭塞综合征延髓背外侧(Wallenberg)综合征--脑干梗死最常见类型：眩晕\呕吐\眼球震颤(前庭神经核)。交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束)。同侧Horner征(下行交感神经纤维)。饮水呛咳\吞咽困难\声音嘶哑(疑核)。同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损)。小脑后下动脉解剖变异多,常见不典型临床表现。脑梗死常见的临床综合征临床表现第92页，共158页，2023年，2月20日，星期六1.神经影像学检查CT检查,病后24h逐渐显示低密度梗死灶：病后2~15d--均匀片状&楔形低密度灶。大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应。出血性梗死呈混杂密度。病后2~3w“模糊效应”--CT难以分辨病灶。梗死吸收期,水肿消失&吞噬细胞浸润。图8-6CT示低密度脑梗死病灶辅助检查第93页，共158页，2023年，2月20日，星期六MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数hT1WI低信号\T2WI高信号病灶：出血性梗死混杂T1WI高信号,钆增强敏感。DWI发病2h内可显示病变。图8-7MRI显示右颞\枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失辅助检查第94页，共158页，2023年，2月20日，星期六辅助检查DSA：发现血管狭窄&闭塞部位。显示动脉炎\Moyamoya病\动脉瘤\动静脉畸形。图8-8DSA显示闭塞大脑中动脉第95页，共158页，2023年，2月20日，星期六2.腰穿检查：不能做CT检查&临床难以区别脑梗死或脑出血者脑压&CSF常规正常。辅助检查经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内动脉狭窄\动脉粥样硬化斑\血栓形成。超声心动图检查发现心脏附壁血栓\心房粘液瘤\二尖瓣脱垂。第96页，共158页，2023年，2月20日，星期六1.诊断中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病。一至数日出现脑局灶性损害症状体征。可归因于某颅内动脉闭塞综合征。CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊。有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑动脉炎的可能。诊断&鉴别诊断第97页，共158页，2023年，2月20日，星期六(1)脑出血表8-2脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中起病速度10余h&1~2d症状达到高峰数10分至数h症状达到高峰高血压史多无多有全脑症状轻或无头痛\呕吐\嗜睡\打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)(最重要为起病状态和起病速度)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断第98页，共158页，2023年，2月20日，星期六起病急骤,局灶性体征数秒至数min达到高峰。心源性栓子来源(风心病\冠心病\心肌梗死\亚急性细菌性心内膜炎),合并心房纤颤。大脑中动脉栓塞常见→大面积脑梗死→脑水肿&颅内压增高,可伴痫性发作。诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(2)脑栓塞第99页，共158页，2023年，2月20日，星期六卒中样发病的颅内肿瘤\硬膜下血肿\脑脓肿出现偏瘫等局灶性体征。颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆。CT&MRI可确诊。诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(3)颅内占位病变第100页，共158页，2023年，2月20日，星期六治疗急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症。时间就是生命。应用溶栓药\抗血小板药\抗凝药\外科手术治疗可取得较好疗效。早期诊断&超早期治疗至关重要。要点提示第101页，共158页，2023年，2月20日，星期六急性期治疗原则①超早期治疗：提高全民脑卒中的急症&急救意识。了解超早期治疗重要性&必要性。力争发病后3~6h治疗时间窗内溶栓治疗。治疗第102页，共158页，2023年，2月20日，星期六急性期治疗原则治疗②个体化治疗：根据病人年龄\卒中类型\病情&基础疾病采取最适当的治疗。第103页，共158页，2023年，2月20日，星期六③防治并发症--感染脑心综合征下丘脑损伤卒中后焦虑&抑郁症抗利尿激素分泌异常综合征多器官衰竭治疗急性期治疗原则第104页，共158页，2023年，2月20日，星期六治疗急性期治疗原则④整体化治疗,降低病残率&复发率：支持疗法\对症治疗\早期康复。干预卒中危险因素(高血压\糖尿病\心脏病)。第105页，共158页，2023年，2月20日，星期六治疗(1)对症治疗:维持生命功能&处理并发症①缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压切忌过度降压导致脑灌注压降低，病后24~48hBp>220/120mmHg(&平均动脉压>130mmHg)，可服用卡托普利(captopril)6.25~12.5mg。②意识障碍&呼吸道感染者：选用适当抗生素控制感染。保持呼吸道通畅\吸氧\防治肺炎。预防尿路感染&褥疮。第106页，共158页，2023年，2月20日，星期六治疗(1)对症治疗③

发病后48h~5d为脑水肿高峰期：临床观察&颅内压监测：20%甘露醇125～250ml,快速静滴,1次/6~12h。速尿40mg,i.v注射,2次/d。10%白蛋白50ml,i.v滴注，1～2次/日。必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来选用脱水剂的种类&剂量。④

卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成：低分子肝素4000IU皮下注射,1~2次/d。第107页，共158页，2023年，2月20日，星期六治疗(1)对症治疗⑤发病3d内ECG监护：预防致死性心律失常(室速\室颤等)&猝死。必要时给予钙拮抗剂\β-受体阻滞剂治疗。⑥控制血糖(6~9mmol/L)：过高&过低均加重缺血性脑损伤。>10mmol/L宜用胰岛素。⑦及时控制癫痫发作；处理卒中后抑郁&焦虑障碍。第108页，共158页，2023年，2月20日，星期六治疗(2)超早期溶栓治疗①尿激酶(UK)：50~150万IU加入0.9%生理盐水100ml，1h内i.v滴注。恢复梗死区血流灌注。减轻神经元损伤。挽救缺血半暗带。1)静脉溶栓疗法第109页，共158页，2023年，2月20日，星期六治疗②重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)：0.9mg/kg,最大剂量<90mg，10%剂量i.v推注,其余在60mini.v滴注。rt-PA--人类8号染色体(8p12)的丝氨酸蛋白酶。催化纤溶酶原→纤溶酶,溶解血栓纤维蛋白凝块。3h内rt-PAi.v,可降低脑梗死病残率&死亡率。(2)超早期溶栓治疗第110页，共158页，2023年，2月20日，星期六治疗②用rt-PA最初24h内不能用抗凝剂&抗血小板药：UK&rt-PA溶栓必须在专科医院进行。用药过程中出现严重头痛\呕吐\血压急骤升高应立即停用,并检查CT。(2)超早期溶栓治疗第111页，共158页，2023年，2月20日，星期六治疗溶栓适应证：①急性缺血性卒中,无昏迷。②发病3h内,在MRI指导下可延长至6h。③年龄18岁。④CT未显示低密度病灶,已排除颅内出血。⑤患者本人或家属同意。(2)超早期溶栓治疗第112页，共158页，2023年，2月20日，星期六DSA直视下超选择介入动脉溶栓。尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素i.v滴注。治疗2)动脉溶栓疗法(2)超早期溶栓治疗第113页，共158页，2023年，2月20日，星期六短期应用预防进展性卒中\溶栓后再闭塞。肝素\低分子肝素\华法令等。监测凝血时间&凝血酶原时间。准备拮抗剂(维生素K\硫酸鱼精蛋白)。治疗(3)抗凝治疗第114页，共158页，2023年，2月20日，星期六降解血纤维蛋白原\增强纤溶系统活性\抑制血栓形成：巴曲酶(Batroxobin)10BU,隔日5BU,i.v注射3~4次。降纤酶(Defibrase)。安克洛(Ancrod)。蚓激酶。治疗(4)降纤治疗第115页，共158页，2023年，2月20日，星期六急性脑梗死发病48h内,Aspirine

100~300mg/d。可降低死亡率和复发率。与溶栓&抗凝药合用可增加出血风险：治疗(5)抗血小板治疗氯吡格雷(clopidogrel)。第116页，共158页，2023年，2月20日，星期六自由基清除剂：V.E\V.C\依达拉奉(edaravone)。阿片受体阻断剂:纳洛酮。电压门控性钙通道阻断剂。兴奋性氨基酸受体阻断剂。镁离子。早期(<2h)头部&全身亚低温。治疗许多脑保护剂动物实验有效,临床疗效不肯定。(6)脑保护治疗第117页，共158页，2023年，2月20日，星期六扩血管药:急性期宜慎用或不用，缺血区血管麻痹&过度灌流→脑内盗血。治疗(7)其它药物中药制剂(银杏\川芎嗪\三七\葛根\丹参)有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究。第118页，共158页，2023年，2月20日，星期六幕上大面积脑梗死脑水肿严重\占位效应&脑疝形成征象→开颅减压术。小脑梗死→脑干受压病情恶化→后颅窝减压术。治疗(8)外科治疗第119页，共158页，2023年，2月20日，星期六早期进行,个体化原则。制定短期&长期治疗计划。分阶段\因地制宜选择治疗方法。进行针对性体能&技能训练。治疗(9)康复治疗降低致残率,增进神经功能恢复，提高生活质量&重返社会。第120页，共158页，2023年，2月20日，星期六尽早预防性治疗危险因素(高血压\糖尿病\心房纤颤\颈动脉狭窄等)。

Aspirine

50~100mg/d。氯吡格雷75mg/d，对脑卒中二级预防有肯定效果。治疗(10)预防性治疗第121页，共158页，2023年，2月20日，星期六SU由多科医师\护士\治疗师参与,经专业培训融卒中急救\治疗\护理&康复等为一体：使病人得到及时\规范的诊断&治疗。有效降低病死率和致残率。改善预后\提高生活质量\缩短住院时间&减少花费。有利于出院后管理和社区治疗。治疗(11)卒中单元(strokeunit,SU)大面积脑梗死\小脑梗死\椎基底动脉主干梗死&病情不稳定脑梗死病人均应进入SU治疗。第122页，共158页，2023年，2月20日，星期六二.脑栓塞CerebralEmbolism第123页，共158页，2023年，2月20日，星期六各种栓子随血流进入颅内动脉，使血管腔急性闭塞,引起相应供血区脑组织缺血坏死&脑功能障碍。概念栓塞性脑梗死(embolicinfarction)占脑梗死15%。第124页，共158页，2023年，2月20日，星期六1.病因①心源性:占60%~75%,常见病因--心房颤动病因&病理根据栓子来源栓子来源：风湿性心瓣膜病。心内膜炎赘生物&附壁血栓脱落。心肌梗死\心房粘液瘤\心脏手术。心脏导管\二尖瓣脱垂&钙化。先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子)。第125页，共158页，2023年，2月20日，星期六病因&病理②非心源性：动脉粥样硬化斑块脱落。肺静脉血栓。骨折&手术时脂肪栓\气栓。血管内治疗时血栓脱落。颈动脉纤维肌肉发育不良(女性多见)。肺感染\败血症\肾病综合征的高凝状态。1.病因③来源不明:约30%的脑栓塞。第126页，共158页，2023年，2月20日，星期六成人脑血流量约占心血输出量的20%。脑栓塞发病率占全身动脉栓塞的50%。脑栓塞占心源性栓子的90%,可反复发生。常为全身动脉栓塞性的首发表现。病因&病理1.病因第127页，共158页，2023年，2月20日，星期六脑栓塞常见于颈内动脉系统,大脑中动脉多见。病理改变与脑血栓形成基本相同。栓子多发\易碎\移动性&可能带菌(细菌栓子)。可伴脑炎\脑脓肿\局限性动脉炎\细菌性动脉瘤。脂肪\空气栓子→脑内多发小栓塞。寄生虫性栓子可发现虫体&虫卵。可见肺\脾\肾\肠系膜\皮肤\巩膜栓塞。约30%脑栓塞合并出血。病因&病理2.病理脑栓塞骤然发生可伴脑血管痉挛→严重脑梗死。第128页，共158页，2023年，2月20日，星期六高度提示栓塞性卒中的表现：活动中骤然发生局灶性神经体征而无先兆。起病瞬间即达到高峰,多呈完全性卒中,常见癫痫发作。如病人有心瓣膜病\心内膜炎\心脏肥大\心律失常或多灶性脑梗死等体征,提示为心源性栓子。栓塞性卒中的临床表现要点提示第129页，共158页，2023年，2月20日，星期六1.脑栓塞青壮年多见：活动中急骤发病而无先兆,局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰。多表现完全性卒中,意识模糊&清楚。临床表现颈内&大脑中动脉主干栓塞→大面积脑梗死严重脑水肿\颅内压增高\脑疝&昏迷,常见痫性发作。椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷。第130页，共158页，2023年，2月20日，星期六2.脑栓塞：前循环约占4/5，偏瘫(上肢重)\偏身感觉障碍\失语&局灶性癫痫发作。后循环约占1/5，眩晕\复视\交叉瘫&四肢瘫\共济失调\饮水呛\吞咽困难\构音障碍。临床表现大脑后动脉栓塞→同向性偏盲&皮质盲。基底动脉主干栓塞→突然昏迷\四肢瘫&基底动脉尖综合征。第131页，共158页，2023年，2月20日，星期六临床表现大多数病人伴风心病\冠心病&严重心律失常

\心脏手术\长骨骨折\血管内治疗等栓子来源。肺栓塞(气急\发绀\胸痛\咯血\胸膜摩擦音)。肾栓塞(腰痛\血尿)。肠系膜栓塞(腹痛\便血)。皮肤栓塞(出血点&瘀斑)。常伴第132页，共158页，2023年，2月20日，星期六1.CT\MRI检查可显示缺血性梗死：合并出血性梗死高度支持脑栓塞。复查CT可发现梗死后出血&调整治疗方案。辅助检查MRA可发现颈动脉狭窄程度&闭塞。第133页，共158页，2023年，2月20日，星期六2.腰穿脑压正常：出血性梗死CSF呈血性&镜下红细胞。感染性脑栓塞CSF细胞数增高(早期粒细胞为主,晚期淋巴细胞为主)。脂肪栓塞CSF可见脂肪球。辅助检查第134页，共158页，2023年，2月20日，星期六3.ECG确定心肌梗死\风心病\心律失常：脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状。辅助检查颈动脉源性栓塞。颈动脉超声检查管腔狭窄程度&粥样硬化斑块。第135页，共158页，2023年，2月20日，星期六骤然卒中起病,出现偏瘫\失语等局灶性体征可伴痫性发作。数秒至数分钟达高峰。心源性栓子来源。诊断&鉴别诊断1.诊断合并其他脏器栓塞更支持诊断。CT\MRI可确定脑栓塞部位\数目\伴发出血等。第136页，共158页，2023年，2月20日，星期六注意与血栓性脑梗死\脑出血鉴别：起病过程极迅速&栓子来源可提供脑栓塞证据。诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断第137页，共158页，2023年，2月20日，星期六1.一般治疗与脑血栓形成相同：治疗颈内动脉&大脑中动脉栓塞导致大面积脑梗死\严重脑水肿&继发脑疝。小脑梗死易发生脑疝。积极脱水\降颅压治疗,必要时去颅瓣减压术。房颤可用抗心律失常药物。心源性脑栓塞发病后数h内用血管扩张剂罂粟碱\麦全冬定600~900mgi.v滴注。第138页，共158页，2023年，2月20日，星期六2.抗凝治疗：房颤或有心源性栓子\动脉夹层&高度狭窄，可用肝素预防再栓塞。定期监测凝血功能&调整剂量。肝素\华法令用法见第二节。治疗栓塞复发的高度风险可完全抵消出血风险。脑栓塞抗凝治疗导致梗死区出血很少影响转归。第139页，共158页，2023年，2月20日，星期六3.气栓处理：患者取头低\左侧卧位。减压病--高压氧治疗,减少气栓,增加脑含氧量。气栓引起癫痫发作--抗癫痫治疗,严密观察。脂肪栓--扩容剂\血管扩张剂静脉滴注。感染性栓塞--选用足量有效的抗生素。治疗第140页，共158页，2023年，2月20日，星期六脑栓塞急性期病死率5%~15%。多死于严重脑水肿\脑疝\肺感染\心力衰竭。心肌梗死所致脑栓塞预后差。脑栓塞病人病后10日内复发率10%~20%。预后第141页，共158页，2023年，2月20日，星期六三.腔隙性梗死

LacunarInfarct第142页，共158页，2023年，2月20日，星期六腔隙性梗死--长期高血压引起脑深部白质&脑干穿通动脉病变和闭塞缺血性微梗死形成腔