老年卒中患者肠内营养实施规范

老年卒中患者肠内营养实施规范第1页/共55页老年卒中患者肠内营养实施规范第2页/共55页病史介绍WFY，男性，85岁，2007年11月26日入院。主诉：神志不清伴右侧肢体偏瘫6小时。现病史：患者于当日早晨6时许被家人发现躺在床上小便失禁、昏迷。急来我院急诊。急诊查体：T38〫C，R18/min，P65/min，BP180/100mmHg。中度昏迷，右侧肢体偏瘫体征。既往史：有高血压病史20余年、否认糖尿病史。第3页/共55页LR急诊头颅CT显示左侧基底节区大片出血破入脑室第4页/共55页主要实验室检查入院时血红蛋白 144g/L白蛋白 40g/L血清前白蛋白 203mg/L血糖 12.8mmol/L第5页/共55页诊断以及诊断依据左侧基底节脑出血破入脑室高血压病III期第6页/共55页治疗原则脱水降颅压控制血压控制血糖预防应激性溃疡预防感染水电平衡营养支持第7页/共55页Q&A营养治疗第一步做什么？PN营养风险筛查营养评估保持血流动力学稳定第8页/共55页Q&A营养治疗第一步做什么？PN营养风险筛查√营养评估保持血流动力学稳定第9页/共55页什么是营养风险筛查美国营养师协会（ADA）指出：营养风险筛查是发现患者是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程。美国肠外肠内营养学会（ASPEN）的定义为：营养风险筛查是识别与营养问题相关特点的过程，目的是发现个体是否存在营养不足和有营养不足的危险。欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）认为：营养风险筛查是一个快速而简单过程，通过营养筛查如果发现患者存在营养风险，即可制订营养计划。第10页/共55页营养风险筛查的常用方法主观全面评定法（SubjectiveGlobalAssessment，SGA）微型营养评定（MiniNutritionAssessment，MNA）营养不良通用筛查工具（MalnutritionUniversalScreeningTool，MUST）营养风险筛查2002（NutritionalRiskScreening2002，NRS2002）营养风险指数（NutritionalRiskIndex，NRI）

第11页/共55页营养筛查与评估（入院48h）第一步营养风险评估（NRS2002）问题是否体质指数（BMI）<20.5？体重

65

kg，身高

170

cm，BMI＝__22.4____kg/m2

√2．最近3个月内患者的体重减少了吗？√3．最近一个星期内患者的膳食摄入有减少吗？√4．是否患有严重疾病？（如在重症监护中）√[注]是：如果任何一个问题的答案为“是”，则按N-2进行复筛。

否：如果所有的问题答案为“否”，每隔一周要重新进行筛查。A.使用营养筛选初筛表(N-1)：对本患者进行评价本患者在监护病房，进入下一步筛查第12页/共55页

营养受损状况

疾病严重程度评分目前评分营养状态（请勾出）评分患者营养需要（请勾出）没有（0分）正常营养状没有（0分）正常营养需要量轻度（1分）3个月体重丢失>5%在之前的一周中摄入量为正常的50%-75%轻度（1分）臀部骨折慢性疾病伴随着急性的并发症肝硬化COPD长期血透糖尿病肿瘤中度（2分）2个月体重丢失>5%BMI18.5-20.5及一般状况差在之前的一周中摄入量为正常的25%-50%中度（2分）大的腹部手术中风应激状况血液系统的恶性肿瘤重度（3分）1个月体重丢失>5%（>15%3个月）BMI<18.5及一般状况差在之前的一周摄入量为正常的0-25%重度（3分）头部损伤骨髓移植ICU病人营养评分+疾病评分+年龄评分=总分年龄：如果≥70岁者，加1分B.营养筛选复筛表(N-2)第13页/共55页营养风险筛查（入院48h）本患者：营养评分（0分）,

疾病评分（3分）

年龄评分（1分）总分：4分(>3分患者有营养风险，需要营养支持）结论：存在发生营养不良的风险需要营养支持第14页/共55页Q&A营养治疗第二步做什么？ENONSPN营养评估第15页/共55页Q&A营养治疗第二步做什么？ENONSPN营养评估√第16页/共55页Q&A营养评估包括什么？营养相关的：病史症状体征实验室指标人体测量第17页/共55页实际该患者的营养评估营养相关的：病史：发病前营养正常，发病后昏迷，不能进食症状体征：营养良好实验室指标：血红蛋白144g/L；白蛋白40g/L；血清前白蛋白203mg/L；血糖12.8mmol/L人体测量（估算）：体重65kg，身高1.70m，BMI＝22.4kg/m2

第18页/共55页Q&A该患者营养治疗的指证？营养不良营养风险√营养不良风险经口摄入不足目标量的80%预计7天不能经口摄食预计10不能经口摄入达目标量的60%6个月体重丢失超过5%BMI<20kg/m2者体重丢失超过2%第19页/共55页Q&A营养干预的途径如何选择？管饲√ONSPN第20页/共55页选择营养的方式及途径原则是“只要胃肠道有功能，就选择肠内营养。”短期(<4周)肠内营养患者首选鼻胃管喂养（A）；不耐受NGT喂养或有反流和误吸高风险患者，选择鼻肠管喂养（B）；长期(>4周)肠内营养患者在有条件的情况下，选择PEG喂养（A）。第21页/共55页营养途径的选择

管饲昏迷和吞咽困难经口摄入不足目标量的50-60%有误吸风险者推荐空肠喂养ONS：食物摄入量不足目标量的80%PN：管饲2天后不达60%的目标量

不同途径可以联用第22页/共55页管饲前评估生命体征评估胃肠道功能评估第23页/共55页该患者生命体征评估（入院48h）

神志：

昏迷瞳孔：

等大等园，D=3.5mm角膜反射：

存在呼吸： 18次/分血压： 160/90mmHg心率（脉搏）: 78次/分体温： 38.2℃第24页/共55页该患者胃肠道功能评估（入院48h）

有无恶心，呕吐，腹胀? 无有无胃排空障碍? 无排便情况：

失禁肠鸣音： 4-5次/分第25页/共55页配方的选择标准配方适合大多数患者√肠功能障碍者：短肽配方糖尿病者：DM专用配方限液或高代谢者：高能配方肝胆胰疾病者：MCT配方第26页/共55页肠内营养制剂的选择选择营养制剂选择“能全力”作为该患者的肠内营养制剂理由：能全力是适用于消化道功能完整患者的配方整蛋白纤维型整蛋白纤维型肠内营养混悬液(TPF),含有水,麦芽糖糊精,酪蛋白,植物脂肪,多种膳食纤维,卵磷脂,矿物质,维生素,微量元素等人体必需的营养要素。能量密度：500mL瓶装分别有500kcal,375kcal,750kcal三种规格,1000mL袋装含有1000kcal第27页/共55页对消化道功能完整的病人

首选整蛋白肠内营养制剂含膳食纤维配方，

可溶性纤维素

（低聚果糖、菊粉、阿拉伯果胶），酵解为短链脂肪酸，为结肠粘膜细胞提供约70%的能量，增加结肠血流量，保护肠粘膜屏障，防止细菌易位

不溶性纤维素

（大豆纤维、α—纤维素、耐消化淀粉），不易酵解，可吸收水分，增加粪便，促进肠蠕动。改善肠道功能，双向调节便秘和腹泻更低产气量，减少腹胀发生，病人耐受性好整蛋白型肠内营养制剂特点第28页/共55页能全力与地中海饮食成分地中海饮食能全力脂肪En%20-35%35%多不饱和脂肪酸（PUFA）En%6-11%10%单不饱和脂肪酸（MUFA）En%尽可能多21%饱和脂肪酸（SFA）En%<10%4%MUFA/SFA>2.36膳食纤维10-17g/1000kcal15g/1000kcal抗氧化营养素富含维生素C、E、硒、锌、锰、铜、类胡萝卜素（胡萝卜素、叶黄素、玉米黄素、番茄红素）第29页/共55页Q&A目标量的设定？800-1000kcal/d1400-1600kcal/d√2000-2400kcal/d第30页/共55页目标量的设定急性期减少负氮平衡，维持代谢能量：20-25kcal/kg/d蛋白质：1.0-1.5g/kg/d恢复期补足疾病消耗的能量和蛋白质能量：25-30kcal/kg/d蛋白质：1.2-1.5g/kg/d第31页/共55页输注方式和速度管饲：连续输注或间断输注，10-20ml/h起始，逐渐增量。对于输注速度敏感的患者（尤其是老年人）EN开始时使用泵注ONS：400-600kcal/d，三餐间隔服用PN：推荐中心静脉持续输注第32页/共55页该患者实际EN给予发病后48h放置鼻肠管能全力（500ml/500kcal），起始量100ml/d，通过泵调整输注速度，第1天的速度约为20ml/d，逐日增加20ml/h。第33页/共55页Q&A监测哪些指标营养评估（同前）代谢变化：血糖、血脂、电解质等脏器功能：肝肾功能EN并发症：误吸、腹泻、便秘、堵管、坏死性小肠结肠炎等其他并发症：感染性并发症、瘘等第34页/共55页干预监测调整与随访ONS管饲PN主诉：口感、饥饿感、恶心、呕吐、腹胀、便秘等胃肠道耐受性：大便次数和性质、腹围等营养支持的并发症：误吸、腹泻、便秘等主诉：饥饿感、恶心、呕吐、腹胀、便秘等胃肠道耐受性：大便次数和性质、腹围等营养支持的并发症：误吸、腹泻、便秘、堵管、坏死性小肠结肠炎等主诉：饥饿感、腹胀、便秘等脏器功能：肝功能、大便次数和性质、腹围等营养支持的并发症：肠源性/导管性/穿刺部位感染、再喂养综合征、过度喂养、导管移位等第35页/共55页该患者管饲泵入稍快即有返流、误吸入院后第7天给予联合营养支持管饲：能全力500ml/d静脉营养支持：碳水化合物、氨基酸、脂肪、电解质、维生素第36页/共55页营养治疗方案制定以及实施肠内营养适用于有肠道功能且血流动力学稳定的患者。全肠外营养仅适用于胃肠道无功能且血流动力学稳定的患者。如果患者入院时不存在营养不良，入院7天后，如果肠内营养不能达到目标量，可给予补充性肠外营养（ASPEN-2009）。如果患者入院时即存在营养不良，肠内营养开始2天后如果达不到目标量，即给予补充性肠外营养（ESPSN-2006）。第37页/共55页调整和随访途径：EN达到目标量，即可停用PN经口入量达到目标量50%，可逐渐减少管饲量；达80%，即可停管饲ONS减量至200kcal/d后，BMI≥20或体重增加1-2kg/月，可停ONS超过4W推荐使用PEG配方：配方转换时，两种配方需要逐渐增减量，保持总能量不变剂量：可根据患者营养状况的改变作相应调整给予方式：随疾病康复，管饲由连续输注过渡到间断输注，ONS由少量多次，过渡到餐间口服随访：院内每周评估一次，院外营养干预期间每月随访一次，干预结束后每3个月随访一次第38页/共55页该患者入院后2周营养评估营养相关的：病史：近2周不能主动进食，靠鼻饲和静脉营养支持。症状体征：神志转清，但失语，吞咽困难实验室指标：血红蛋白136g/L；白蛋白34g/L；血清前白蛋白193mg/L；血糖7.8mmol/L人体测量：估计体重较入院时减轻3kg（65-3=62kg）m，BMI＝21.4kg/m2

第39页/共55页营养评估（入院2周时）第一步营养风险评估（NRS2002）问题是否体质指数（BMI）<20.5？体重

62

kg，身高

170

cm，BMI＝__21.4__kg/m2

√2．最近3个月内患者的体重减少了吗？√3．最近一个星期内患者的膳食摄入有减少吗？√4．是否患有严重疾病？（如在重症监护中）√[注]是：如果任何一个问题的答案为“是”，则按N-2进行复筛。

否：如果所有的问题答案为“否”，每隔一周要重新进行筛查。使用营养筛选初筛表(N-1)：对本患者进行评价第40页/共55页

营养受损状况

疾病严重程度评分目前评分营养状态（请勾出）评分患者营养需要（请勾出）没有（0分）正常营养状没有（0分）正常营养需要量轻度（1分）3个月体重丢失>5%在之前的一周中摄入量为正常的50%-75%轻度（1分）臀部骨折慢性疾病伴随着急性的并发症肝硬化COPD长期血透糖尿病肿瘤中度（2分）2个月体重丢失>5%BMI18.5-20.5及一般状况差在之前的一周中摄入量为正常的25%-50%中度（2分）大的腹部手术中风应激状况血液系统的恶性肿瘤重度（3分）1个月体重丢失>5%（>15%3个月）BMI<18.5及一般状况差在之前的一周摄入量为正常的0-25%重度（3分）头部损伤骨髓移植ICU病人营养评分+疾病评分+年龄评分=总分年龄：如果≥70岁者，加1分B.营养筛选复筛表(N-2)第41页/共55页营养评估（入院2周时）本患者：

营养评分（2分）,

疾病评分（3分）

年龄评分（1分）总分：6分(>3分患者有营养风险，需要营养支持）结论：存在发生营养不良的风险需要营养支持第42页/共55页是否需要调整方案？

调整后方案以及依据营养支持需要加强根据肠道功能，逐步增加EN，减少甚至停用PN发病后2周仍然采用联合营养支持鼻饲：能全力500ml/d1000ml/d1500ml/d逐步减少静脉营养支持，目前最终停用PN第43页/共55页治疗实施中遇到的问题及对策1.不耐受（腹胀腹泻）：

量从少到多，浓度从低到高，必要时改用百普力2.入量不能太多

1500ml/d1000ml/d+水、果汁500ml/d3.返流：

抬高头位，放慢速度4.癫痫发作：暂停鼻饲第44页/共55页避免管饲患者出现胃肠道不耐受的方法①严控起始速度，10-20ml/h起始，逐渐增速；②将头部抬高30-45°可减少吸入性肺炎的发生；③选择管径较细的鼻饲管，可减少膈肌刺激；④严重低蛋白血症的患者存在肠壁水肿，导致开始输注时出现腹泻，应纠正低蛋白血症的同时给予肠内营养；⑤避免长期使用广谱抗生素；⑥防止喂养液污染；⑦对危重症患者，推荐使用肠内营养输注泵控制速度；⑧控制血糖可提高肠内营养的耐受性；⑨遵循浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原则，并注意保持适宜温度；⑩推荐乳糖不耐受的患者使用无乳糖配方，避免使用含短链碳水化合物的制剂。第45页/共55页该患者结局目前（发病后8年，年龄85+8=93岁）：

能全力1000ml(1000kcal)/d+水、果汁500ml/d

速度100ml/h第46页/共55页转归

病情转归:

脑出血→脑出血后遗症

继发性癫痫

血管性痴呆

高血压病III期

营养转归： BMI、血红蛋白、白蛋白基本正常第47页/共55页第48页/共55页卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识

（２０１３）1.

吞咽困难及营养不良是脑卒中患者常见的并发症显著增加脑卒中患者不良预后风险（A-1a）2.

脑卒中患者在进食或饮水前应常规进行吞咽障碍筛查（A-1a）3.经全面评估确认存在吞咽障碍的患者应给予吞咽障碍的治疗（A-1b），针灸、吞咽康复、饮食改进、姿势改变等可改善吞咽障碍（A-1b）4.

脑卒中患者在入院后可利用营养筛查工具进行营养筛查，必要时每周进行重复筛查，监测是否具有营养风险（B-2b）第49页/共55页卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识

（２０１３）5.营养筛查结果提示存在营养风险的患者，应进一步请营养师给予全面营养评估，以便提出营养干预措施。营养评定的方法可使用饮食病史