缺血性卒中发生acs的抗血小板治疗

缺血性卒中发生acs的抗血小板治疗第1页/共33页内容IS患者抗血小板治疗现状IS发生ACS后的临床特点及抗血小板治疗的调整策略第2页/共33页IS患者的抗血小板治疗以单药治疗为主中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南20102011美国AHA/ASA缺血性卒中患者二级预防指南抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50～325mg/d)都可以作为首选药物（I级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I级推荐，A级证据）2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160FurieKL,etal.Stroke.2011;42(1):227-76阿司匹林单药(50-325mg/d)(I,A)、阿司匹林25mg联合双嘧达莫200mg一日两次(I,B)和氯吡格雷75mg/d单药(IIa,B)都可以作为起始治疗。抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、花费、耐受性和其它临床特点来个体化。

在氯吡格雷基础上加用阿司匹林导致出血风险增加，因此不推荐用于缺血性卒中或TIA后的常规二级预防第3页/共33页IS患者长期采用双联抗血小板治疗导致的

出血风险远甚于获益DienerHC,etal.Lancet2004;364:331–37氯吡格雷基础上加阿司匹林获益减少卒中/心梗/死亡/再入院风险

出血增多(威胁生命的出血)100%6%联合治疗风险/获益比15.7%vs.16.7%P=0.2442.6%vs.1.3%P<0.0001第4页/共33页对于合并ACS的IS患者，中国指南也推荐双抗“不推荐常规应用双重抗血小板药物（I级推荐，A级证据）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛、无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（I级推荐，A级证据）”2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160第5页/共33页IS患者发生ACS后，疾病特点如何？

如何调整抗血小板治疗？第6页/共33页临床上存在3种不同情景IS患者溶栓治疗后数小时内发生ACSIS患者院内发生ACSIS患者急性期后发生ACS第7页/共33页情景1IS溶栓治疗后数小时内发生ACS例如：脑梗发病后3小时内入院，进行溶栓， 1小时后突发心梗第8页/共33页情景1IS患者溶栓治疗后数小时内突发心梗的案例较少，且原因目前并不十分清楚MehdirattaM,MurphyC,Al-HarthiA,etal.CanJNeurolSci.2007;34(4):417-20.女性，65岁，因“突发左肢无力”被送至急诊室。诊断：原因不明的右MCA卒中综合征。基线ECG无缺血表现。肌钙蛋白T小于0.1。治疗：卒中发作120分钟时接受IVtPA。IVtPA治疗15分钟后，患者突然丧志知觉并且呼吸困难。血压为67/43，心律43。头领CT扫描未发现出血。ECG示ST段抬高。24小时时cTnT升高至35.07。诊断：急性下壁心肌梗死。患者仅接受阿司匹林治疗。UCG：心尖部1X1厘米的血栓。MCA=大脑中动脉病例报道第9页/共33页情景1根据已报道的一些病例分析和临床研究：相当数量IS/TIA患者存在心腔内血栓，可能是导致MI的根源IS溶栓治疗可能改变血栓大小而导致异位此类患者多为院内死亡，对于有效的治疗措施，目前尚不明确N心腔内血栓n(%)无心腔内血栓n(%)总体IS/TIA患者15140(26%)111(74%)无房颤者12529(23%)96(77%)有房颤者2611(42%)15(58%)SenS,LaowatanaS,LimaJ,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2004;75(10):1421-5.GargA,YaduvanshiA,MohindraKD.NeurolIndia.2010;58(1):112-4.第10页/共33页情景2IS患者院内发生ACS例如：脑梗发病3天，住院期间再次发生心梗第11页/共33页情景2IS急性期的患者使用双抗可能会导致致命的颅内出血，而ACS又需要迫切使用双抗降低再缺血风险，因此临床往往陷入两难境地。如何综合评估患者的缺血和出血风险，合理选择单抗or双抗？单抗的考量因素IS急性期的出血转化风险

双抗的考量因素ACS急性期缺血风险以及双抗带来的获益部分IS患者急性期短期也可使用双抗第12页/共33页情景2IS急性期的患者使用双抗可能会导致致命的颅内出血，而ACS又需要迫切使用双抗降低再缺血风险，因此临床往往陷入两难境地。如何综合评估患者的缺血和出血风险，合理选择单抗or双抗？单抗的考量因素IS急性期的出血转化风险

双抗的考量因素ACS急性期缺血风险以及双抗带来的获益部分IS患者急性期短期也可使用双抗第13页/共33页近9%的IS患者在急性期发生出血性转化PaciaroniM,etal.Stroke.2008;39:2249-2256前瞻性研究，连续性纳入1125例IS住院患者，发病5天后进行CT检查，评估早期出血性转化发生率。脑实质血肿和3个月致残或死亡显著相关（OR15.29）第14页/共33页哪些因素和脑梗死后出血性转化相关？PaciaroniM,etal.Stroke.2008;39:2249-2256多变量分析表明，大面积梗死、心源性栓塞、高血糖以及溶栓治疗和出血性转化显著相关。第15页/共33页情景2IS急性期的患者使用双抗可能会导致致命的颅内出血，而ACS又需要迫切使用双抗降低再缺血风险，因此临床往往陷入两难境地。如何综合评估患者的缺血和出血风险，合理选择单抗or双抗？单抗的考量因素IS急性期的出血转化风险

双抗的考量因素ACS急性期缺血风险以及双抗带来的获益部分IS患者急性期短期也可使用双抗第16页/共33页院内发生MI是IS患者短期和长期不良预后的

关键原因，应予以积极干预LiaoJ,O'DonnellMJ,SilverFLetal.EurJNeurol.2009;16(9):1035-40.OR2.51;95%CI1.75–3.591年死亡率HR1.83;95%CI1.51–2.23连续性纳入加拿大卒中注册网络（2003-2006）中的9180例急性缺血性卒中患者。通过加拿大神经功能评分量表（CNS）评估卒中严重程度。通过改良的Rankin量表评估出院时的功能状态，并将卒中分为无、轻中度依赖（m-Rankin0-3）和严重依赖或死亡（m-Rankin4-6）。第17页/共33页ACS发病后1个月内死亡风险上升最快

FoxKA,DabbousOH,GoldbergRJ,,etal.BMJ.2006;333(7578):1091-6.GRACE研究，是世界上首个于多个国家进行的针对所有类型、未经筛选ACS患者的前瞻性观察研究。研究于1999年4月启动，迄今共入选ACS患者102341例。GRACE研究表明：在首6个月中，高达60%的ACS患者死亡发生于住院期间，1个月内死亡风险上升最快入院到6个月患者死亡率(%)STEMINSTEMIUA(天)第18页/共33页CURE研究：纳入症状发生24h内入院的UA/NSTEMI患者12562例，其中2/3行药物治疗，1/3行PCI和/或CABG治疗。YusufS,MehtaSR,ZhaoF,etal.Circulation.2003;107(7):966-72.安全性：波立维®组与安慰剂组危及生命的大出血无显著差异。主要疗效终点：心血管死亡、MI或卒中。用法用量：波立维®300mg负荷剂量(LD)，继以75mg/日维持剂量(MD)；ASA75-325mg/日维持。双抗（氯吡格雷+阿司匹林）可显著降低30天缺血风险达21%第19页/共33页RiskofAnyEventHighriskof

ischemiceventsRiskofAnyEventInhibitionofplateletaggregation“Sweetspot”Highriskof

bleedingevents–+IschemicriskBleedingrisk最佳平衡点：安全有效区域FerreiroJLetal.ThrombHaemost.2010;103:1-8.如何寻找出血和缺血的最佳平衡点？情景2：选择单抗or双抗？第20页/共33页情景3IS急性期后发生ACS例如：脑梗后3个月，患者残留神经功能缺损，一般情况稳定，突发心梗第21页/共33页治疗策略IS稳定期，建议以心内科治疗为主积极再灌注治疗规范长期双联抗血小板治疗第22页/共33页IS稳定期发生ACS者以缺血风险升高为主AbtahianF,OlenchockB,OuFS,etal.AmJCardiol.2011;107(10):1441-6.数据来自NCDRACTION注册登记中美国281家医院。STEMI患者（N=15997）或NSTEMI（N=25514）被纳入研究。作者根据是否有卒中史对患者进行用药和手术情况进行评估。利用logistic回归分析计算风险校正后的死亡、非CABG大出血和复合终点（MACE如，死亡/MI/卒中/心源性休克/充血性心衰）发生风险。第23页/共33页对有卒中/PAD史的ACS患者积极

使用循证用药可显著改善预后4种循证用药(EBM)包括：抗血小板、降脂药、ACEI和beta阻滞剂MukherjeeD1,EagleKA,Kline-RogersE,etal.AmJCardiol.2007;100(1):1-6.3-4种EBMvs.0-2种EBM可显著改善有卒中/PAD史的ACS患者预后OR:0.81,95%CI，0.72-0.91死亡风险死亡/MI/卒中风险OR:0.88,95%CI，0.79-0.98显著降低19%显著降低12%使用GRACE研究中患者数据，纳入来自13个国家102家医院的患者。ACS患者根据其是否有PAD史、卒中史、PAD/卒中史分组。院内分析纳入48418例患者，6个月时的分析纳入32735例患者。主要终点为6个月随访期间的全因死亡和主要不良心脏事件。第24页/共33页CHARISMA研究亚组分析：对于有卒中史ACS患者，氯吡格雷+阿司匹林有效实现临床净获益BhattDL,FlatherMD,HackeW,etal.JAmCollCardiol.2007;49(19):1982-8.研究人群中34%有既往卒中史：双抗治疗显著降低缺血事件(HR=0.78,P=0.029)同时，不增加包括颅内出血在内的严重出血风险(1.7%vs.1.5%,HR1.12,P=0.50)一项随机、双盲研究研究纳入9478例既往有MI、卒中和PAD的病情稳定的ACS患者，分别给与氯吡格雷+阿司匹林（N=4735）或安慰剂+阿司匹林（N=4743），随访27.6个月。主要终点为心血管死亡、心梗或卒中复合终点。第25页/共33页新型P2Y12抑制剂，是否适合IS发生ACS的患者？RRR=16%事件率(％)CV死亡/MI/卒中CV死亡非致死性MI非致死性卒中(P<0.001)(P=0.31)(P<0.001)(P=0.93)RRR=19%RRR=24%普拉格雷：显著降低15个月CV死亡/MI/卒中风险达19%替格瑞洛：显著降低ACS患者12个月CV死亡/MI/卒中风险达16%NEnglJMed.2007;357:2001-15.NEnglJMed.2009;361:1045-57.第26页/共33页CRUDASE研究：

多血管床病变患者的出血倾向更高既往病变血管床数目输血率研究分析了CRUSADE研究中95749例NSTE-ACS患者住院期数据，根据既往动脉血管床病变数目将患者分组。对于NSTE-ACS患者，存在多血管床病变患者（合并CVD、PAD、既往CAD）住院期间发生输血事件比例显著高于单一血管床病变患者，显示多血管床疾病更高的出血倾向SubherwalS,BhattDL,LiS,etal.CircCardiovascQualOutcomes.2012Jul1;5(4):541-9.P<0.001第27页/共33页卒中史增加颅内出血风险，第一年尤为显著DucrocqG,AmarencoP,LabreucheJ,etal.Circulation.2013Feb12;127(6):730-8.来自REACH注册登记的研究中的26389例冠心病的基线特征和随访4年的结果用于分析，其中有4460例（16.9%）伴既往卒中/TIA史。非致命颅内出血风险（HR,95%CI）P值无卒中史1.0（参照组）有卒中史1.76（1.00-3.08）0.05卒中史>1年1.15（0.53-2.47）0.72卒中史≤1年3.03