缩窄性心包炎的麻醉

缩窄性心包炎的麻醉第1页/共20页第2页/共20页心脏本身和全身供血障碍，心率代偿加快心肌可出现不同程度萎缩、纤维变性、脂肪浸润和钙化，收缩力减弱心尖搏动减弱或消失，血压低，脉压小,脉搏细弱无力，增快，或不规则右心室受压上腔静脉：头、面、上肢、上半身血液淤滞和浮肿下腔静脉：腹腔脏器瘀血肿大，下肢肿胀,腹腔渗液左心室受压出现肺瘀血,通气换气功能下降病理生理与临床表现心脏充盈受限心肌收缩受限CO下降HR增快第3页/共20页缩窄性心包炎的辅助检查第4页/共20页缩窄性心包炎的辅助检查第5页/共20页

备妥术中监测设备

呼吸循环辅助治疗设施

补充血浆蛋白治疗胸腹水术前用药术前准备

应用利尿剂，抽出胸腹水机械呼吸机，除颤仪，主动脉球囊反搏，体外循环设备

BP、ECG、SpO2、PetCO2；必要时ABP,CVP,血气,电解质

吗啡0.1～0.2mg/kg和东莨菪碱0.2~0.3mg肌注

吸氧与治疗病因

高蛋白饮食,静脉补充蛋白,全,血浆抗结核治疗,抗炎治疗第6页/共20页

在严密监测下施行缓慢诱导方法，备妥多巴胺、苯肾上腺素等药；诱导前应尽早面罩吸氧；掌握影响循环最小、剂量最小、注药速度最慢的原则，避免血压下降和心动过缓，可采用咪唑安定、依托咪酯或氯胺酮结合芬太尼诱导；肌松药以选用影响循环轻微而不减慢心率的药物，如泮库溴铵，借以抵消心动过缓，也可选用影响血压心率较小的阿曲库铵麻醉处理麻醉诱导第7页/共20页采用对循环影响轻的芬太尼为主的静吸复合或静脉复合麻醉；对心功能较好的病人可在手术强刺激环节（如切皮、劈开胸骨或撑开肋骨）时，加吸低浓度异氟烷、七氟烷或地氟烷吸入；肌松用泮库溴铵、维库溴铵或阿曲库铵等维持。

麻醉处理麻醉维持第8页/共20页严格管理液体入量；在心包剥离前执行等量输血原则；待剥离开始至完成期间应及时改为限量输血原则，否则可因心包剥脱、心肌受压解除、腔静脉回心血量骤增而引起心脏扩大，甚至诱发急性心脏扩大、肺水肿、心力衰竭洋地黄制剂及利尿药治疗，监测电解质心包剥离过程诱发心律失常，应立即暂停手术，静脉注射利多卡因治疗。如果血压偏低，采用微量泵持续输注小量正性肌力药机械通气的潮气量避免过大，以防进一步BP下降

麻醉处理

麻醉管理第9页/共20页手术结束后应保留气管插管在ICU继续机械通气，维持正常血气水平控制输液输血量，继续强心、利尿，保护心脏功能，防止低钾、低钠应用止血药以减少术后出血量

麻醉处理术后处理第10页/共20页第11页/共20页第12页/共20页第13页/共20页第14页/共20页第15页/共20页

男,69岁。体重59kg,因发热、咳嗽、胸闷3个月余,下肢水肿4d,收入我院呼吸内科,2个月前曾在外院行心包开窗术,确诊缩窄性心包炎后转入心胸外科。心电图:窦性心动过速,ST2T段改变。胸部CT:双侧胸腔大量积液,心包腔少量积液,冠脉壁少许钙化。B超:肝肿大,腹水。心脏彩超:左室顺应性(舒张功能)降低。术前情况:患者半坐卧位,心悸、气促,颈静脉怒张,全身水肿尤以下肢明显,心音低钝、双肺呼吸音粗,可闻少量湿口罗音,桶状胸,肝大。血生化:白蛋白30g/L,K+3.0mmol/L,Na+123mmol/L,Cl-87mmol/L。术前药:吗啡6mg,东莨菪碱0.3mg,术前30min肌内注射老年严重缩窄性心包炎行心包剥脱术1例麻醉处理第16页/共20页

进入手术室,仍使患者上半身抬高30°直至手术结束,行左桡动脉、右锁骨下静脉穿刺置管测压:BP105/82mmHg,CVP24cmH2O,麻醉诱导用药∶地西泮5mg,依托咪酯10mg,芬太尼0.5mg,维库溴铵6mg,缓慢推药,表麻后行气管插管,设置潮气量400ml,呼吸15次/min,机械通气,术中以低浓度异氟醚、笑气吸入复合芬太尼维库溴铵维持麻醉。手术开始和术中剥离心包时各给予甲基强的松龙80mg,手术开始即给予立止血2KU,术中持续微泵注入多巴胺2ug/(kg·min),严格控制输液量,手术开始5min查动脉血气:pH7.53,PaCO245mmHg,HCO3-36.5mmolöL,BE12.2mmol/L,K+2.6mmol/L,Na+123mmol/L,Cl-83mmol/L。术中补钾1.5g,因少尿,给予速尿20mg。由于心包剥离较困难,在心包剥老年严重缩窄性心包炎行心包剥脱术1例麻醉处理第17页/共20页离过程中出现室颤、短阵室速和频发室早,立即停止手术操作,并予心肌表面喷洒1%利多卡因20ml,分两次静脉推注2%利多卡因共100mg,处理效果满意。心包剥脱基本完成时,微泵持续注入硝酸甘油0.5ug/(kg·min),速尿10mg。术毕CVP13cmH2O,其他各项生命体征正常,动脉血气正常。手术历时128min,术毕带气管插管回ICU。术后24