结核病学时的课件资料

结核病学时的课件资料第1页/共60页全球处于结核病紧急状态!世界上最受忽视的健康危机!第2页/共60页WHO对全球结核病疫情

调查结果全球有1/3的人已经感染结核菌；每年新增结核病例800万；每年因结核病而死亡的病例300万；感染率最高地区为非洲，其次为东南亚；发达国家结核病发病也同样出现回升。第3页/共60页我国结核病发病情况建国初期结核患病率为5％，死亡率200/10万；60年代结核患病率为2％，死亡率为40/10万；90年代结核患病率为523/10万，死亡率为21/10万，每年结核病人死亡达23万人；2000年结核病发病率107/10万，每年新增病例136.5万，涂阳发病率46/10万；中国结核病发病率在全球22个结核病高负担国家中排列第2位；第4页/共60页重庆儿童医院1996-2006年结核病住院情况1996年75例1997年65例1998年72例1999年94例2000年93例2001年120例2002年152例2003年178例2004年188例2005年208例2006年186例第5页/共60页小儿结核病特点第6页/共60页一重症感染多。二

组织与器官对结核菌有高度敏感性。

1、

肺内表现：原发病灶周围有广泛的炎症反应。

2、

肺外表现：多发性浆膜炎等。

PPD反应大多呈强阳性反应。三淋巴系统广泛波及。四有全身播散倾向。第7页/共60页五原发病灶部位特殊性。六大多数预后良好。七大多有明确的结核接触史。八年龄越小，PPD试验的价值越大。第8页/共60页原发型肺结核

(primarypulmonarytuberculosis)

第9页/共60页

原发型肺结核是结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染。原发型肺结核包括原发综合征(primarycomplex)及支气管淋巴结结核(tuberculosisoftrachebronchiallymphnodes)。第10页/共60页病理（Pathology）

结核菌

肺

原发灶

支气管淋巴结结核部位以右肺多见肺上叶底部肺下叶上部病理（渗出、增殖、坏死）淋巴管炎第11页/共60页－原发综合征典型支气管淋巴结结核不典型第12页/共60页病理转归

（Pathologicdevelopment）

第13页/共60页

结核菌

原发型肺结核

好转

进展

恶化吸收原发病灶扩大形成空洞血行播散硬结胸膜炎钙化支气管淋巴结肿大粟粒性结核

支气管淋巴结周围炎第14页/共60页吸收硬结硬结硬结硬结钙化钙化第15页/共60页空洞胸膜炎阻塞性肺气肿干酪性肺炎肺节段性病变第16页/共60页粟粒性肺结核第17页/共60页临床表现(Clinicalmanifestations)

大多数无症状部分患儿有下列表现：

1、结核中毒症状:较大儿童婴幼儿及重症患儿2、呼吸道表现：症状轻、体征不明显（肺部体征与肺内病变不一致）3、压迫症状：压迫气管分叉处、支气管4、肺外表现5、其他

第18页/共60页诊断(Diagnosis)

一流行病学史：大多有结核接触史、否认卡介苗接种史。二临床表现：长期低热、乏力、食欲下降、盗汗、消瘦。尤其这些症状发生在麻疹、百日咳之后。三PPD：强阳性及阴性转阳性或3岁以下阳性者具有诊断价值。第19页/共60页四胸部X线检查：诊断的主要依据

胸部正侧位片

1、原发综合征：图1、图2、图32、支气管淋巴结结核可分为

炎症型、结节型、微小型。第20页/共60页原发综合征第21页/共60页原发综合征第22页/共60页原发综合征第23页/共60页支气管淋巴结结核（炎症型）第24页/共60页支气管淋巴结结核（结节型）第25页/共60页治疗（Treatment）

1、抗结核治疗的原则：早期、适量、规则、联合、全程第26页/共60页2、抗结核治疗方案：(1)无明显症状的原发型肺结核：方案:INH+RFP和(或)EMB

疗程：1年6-9月3-6月(2)活动性原发型肺结核:

方案:INH+RFP+PZA+SM

疗程：1-1.5年9月6月3月第27页/共60页3、抗结核药物的副作用：

异烟肼：肝损害、周围神经炎、神经精神症状利福平：肝损害、胃肠道反应吡嗪酰胺：肝损害、关节炎链霉素：耳毒性、肾毒性乙胺丁醇：球后视神经炎第28页/共60页

总结(Summary)

儿童时期结核病的特点(重点、掌握）

原发型肺结核病理（熟悉、了解）病理转归（熟悉、了解）临床表现（重点、掌握）诊断（重点、掌握）治疗（熟悉、掌握）

第29页/共60页结核性脑膜炎

（tuberculousmeningitis）

第30页/共60页结核性脑膜炎是小儿结核病最严重的一种类型。常在原发感染1年内发生，尤其在初染结核3-6月最易发生结脑,多见于3岁以内婴幼儿，约占60%。第31页/共60页发病机理（pathogenesis）结核性脑膜炎的发生有三种方式：

结核杆菌全身血行播散的结果

颅内隐匿病灶的破溃直接蔓延

第32页/共60页

直接蔓延蛛网膜下腔炎症形成

原发病灶

血

脑实质、脑膜形成隐匿病灶破溃

外伤、手术、疾病

（麻疹、百日咳）

第33页/共60页病理（Pathology）

1、

脑膜弥漫性充血、水肿、炎性渗出、干酪样坏死、形成结核结节。

2、蛛网膜下腔大量渗出物在脑底聚集。颅神经损害:VII，III，VI。

3、脑实质有结核结节、结核瘤、干酪样坏死。第34页/共60页Intuberculousmeningitisthereisatendencyfortheexudatetobeprimarilylocatedontheundersurfaceofthebrain,particularlyovertheventralsurfaceofthebrainstem.第35页/共60页

4、脑血管

早期急性动脉炎中晚期闭塞性动脉内膜炎

管腔闭塞脑软化灶第36页/共60页

脉络膜充血脑脊液生成增加（早期）

脑膜炎症粘连脑脊液回吸收减少

大脑导水管及第交通性脑积水四脑室以上阻塞

阻塞性脑积水脑萎缩

5、脑积水第37页/共60页脑脊液循环图

脑脊液在左右脉络丛生成左右侧脑室

室间孔三脑室大脑导水管四脑室四脑室孔蛛网膜下腔第38页/共60页

左、右侧脑室脉络丛左、右侧脑室

血浆

室间孔

第三脑室

第三脑室血

脉络丛液

循

中脑导水管环系统

第四脑室脉络丛

第四脑室

脑部

左侧孔中央孔右侧孔静脉窦

脑蛛网膜粒

脑与脊髓蛛网膜下腔第39页/共60页临床表现(Clinicalmanifestations)

一、早期（前驱期）1-2周

1、结核中毒症状

2、性格改变

3、其他：头痛、呕吐此期脑脊液有改变第40页/共60页二、中期（脑膜刺激期）1-2周

1、

结核中毒症状更明显

2、颅内压增高

3、

脑膜刺激征

4、

颅神经损害：图1、图25、

植物神经功能紊乱

6、

其他：偏瘫此期脑脊液改变典型第41页/共60页左动眼神经麻痹第42页/共60页左动眼神经麻痹右侧面瘫

第43页/共60页三、晚期（昏迷期）1-3周

1、

一般情况极差

2、

昏迷

3、

频繁惊厥

4、

水盐代谢失调

5、

其他第44页/共60页恶病质第45页/共60页婴幼儿结脑的特点1、起病急，急性高热，惊厥为首发症状。2、病情发展快、病情重。3、颅内高压症状不明显。4、脑膜刺激征不典型，而前囟饱满或膨隆明显。第46页/共60页实验室检查（Labstudies）

1、脑脊液检查

外观、压力、白细胞数及分类、蛋白、糖和氯化物、薄膜涂片、培养

2、胸部X线检查常规进行胸片检查

3、PPD4、头颅CT或磁共振扫描（MRI）第47页/共60页诊断(Diagnosis)

一、病史：结核接触史、卡介苗接种史、既往结核病史、近期传染病史。二、临床表现：早期结核中毒症状、性格改变。中期颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损害。晚期昏迷、频繁惊厥等。三、脑脊液：脑脊液压力增高、白细胞数增多

(数十至数百)、蛋白明显增高、糖和氯化

物同时下降、涂片能找到抗酸杆菌。四、胸部X线摄片多有结核病灶。五、PPD阳性。六、脑CT或磁共振（MRI）。

第48页/共60页鉴别诊断（Differentialdiagnosis）

一化脓性脑膜炎二病毒性脑膜炎三新隐球菌脑膜炎第49页/共60页Cryptococcusisacauseofmeningitis,acommoncomplicationinAIDS.Theorganismsareusuallyeasytodemonstratehistologically.Inthisslidetheyarethecircular-to-ovoidstructureswiththickcapsules.第50页/共60页并发症（Complications）最常见的并发症为脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍。严重后遗症为脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫等第51页/共60页治疗（Treatment）

一、一般治疗：二、抗结核治疗：表

1、强化治疗阶段：方案INH+RFP+PZA+SM

疗程3月3月3月3月

第52页/共60页常用抗结核药:

INHRFPPZASMEMB

(mg/Kg/天)10-3010-1520-3020-3015-25最大剂量/日0.40.450.750.75

第53页/共60页2、巩固治疗阶段：方案INH+RFP+PZA

疗程15-21月6月3月

总疗程：INH18-24月(1.5-2年)RFP9月

PZA6月

SM3月第54页/共60页三、肾上腺皮质激素：常规使用

1、作用：

2、药物：地塞米松、强的松

3、疗程：8-12周四、颅内高压的治疗：

1、脱水剂：20%甘露醇甘油果糖

2、激素：

3、利尿剂：速尿

第55页/共60页五、脑积水的治疗：

1、乙酰唑胺

2、侧脑室穿刺引流

3、分流手术六、鞘内注射：适应