经尿道切除综合征

经尿道切除综合征第1页/共25页概念：即水中毒综合征，又称稀释性低钠血症，是指经尿道内镜操作，尤其是经尿道内镜下前列腺切除术中，因冲洗液被吸收入血所导致的一系列神经系统和心肺系统症状。经尿道切除综合征（TURS）

第2页/共25页文献报道国内TURS的发生率约2%～10%有报道TURS病死率为0.6%～1.6%;如不及时处理可危及病人生命,危险性大,故应重在预防。术中识别其先兆症状尤其重要。第3页/共25页TURS发生的根本性原因:是术中非电解质液的吸收导致稀释性低钠血症.第4页/共25页TURS的发生主要是由于：前列腺组织有丰富的静脉从，麻醉中处于开放状态，大量不含电解质的冲洗液经前列腺创面上的静脉、前列腺或膀胱穿孔处及已切除前列腺组织的包膜层进入血液循环,导致稀释性低钠血症,可出现肺脑肾各器官的水肿、溶血,甚至发生急性肾功能衰竭(ARF);同时低钠血症还与渗透性利尿、钠离子细胞内移有关。另外,电切时前列腺内的某些物质及体内其他物质(如内毒素)释放和吸收可能参与TURS的形成第5页/共25页前列腺经尿道切除方法：经尿道前列腺汽化切除术(TVP)经尿道前列腺电切术(TURP)经尿道前列腺电汽化切除术(TUVRP)TUVRP既保留了TURP切割去除增生前列腺组织的功能,又能使腺体组织快速气化凝固,封闭血管,达到减少术中出血和水吸收的目的第6页/共25页冲洗液的水流动力冲洗液的水流动力压和膀胱内的静水压只要高于静脉压,冲洗液即可从切破的静脉直接进入血循环。此外,TURP手术中不同程度副损伤(穿孔)也时有发生,而冲洗液的动力压和膀胱内的静力压和手术镜体的直接作用均可使穿孔扩大,使冲洗液外渗再吸收入血。冲洗液的水流动力受到冲洗液压(冲洗器与膀胱之间的水柱高度)、冲洗液流速动力和膀胱内压的影响;膀胱内的静水压受膀胱内压(包含膀胱逼尿肌张力和腹内压)、冲洗液压的影响。可采用连续灌洗式切除镜的方法或膀胱穿刺造瘘低压冲洗,降低了膀胱内的静水压,减少了TURS发生。膀胱灌洗压在45～60mmHg

最理想,压力过低因流量不足而影响视野清晰度导致操作不便,压力过高可加大冲洗液吸收。所以冲洗液高度距离电切平面一般在60～80cm

为最佳。第7页/共25页被吸收入血的冲洗液总量取决于下述几个因素：1、术中开放的静脉窦的数量和大小2、手术切割的时间3、冲洗液的静水压、与冲洗液接触界面的静脉压同时与手术操作熟练程度有关,快速准确止血可以减少血管开放的时间,减少灌注液的吸收。故及时、有效和准确的止血能减少TURS发生。对熟练的操作者来说,大体积的前列腺(>100g)和长时间(>2h)的手术不是禁区。但大前列腺(>45g)和长时间(>90min)的手术,TURS发生的危险性也相应增高出现高血糖、低血钠者最直接和最显著的因素是前列腺包膜穿破。由于穿破包膜后,灌注液聚集于膀胱周围疏松结缔组织,大量的水和糖被吸收入血,同时由于其周围的吸收阈值远低于血管内阈值,故高血糖和低血钠出现得更早和更明显,TURS也更易发生。总之其吸收量取决于:灌洗液的压力、灌洗液的渗透压、手术创面血管的开放量、前列腺包膜的完整性、手术时间的长短以及患者对低钠血症的耐受程度等;（TURP手术冲洗液进入血循环是否发生病理生理变化、引发临床症状,是速度、量和质的变化过程,与机体代偿能力密切相关。）第8页/共25页经尿道切除综合征临床表现:①脑水肿表现：头疼、烦躁不安、恶心、呕吐、视力模糊、意识障碍、行为混乱、抽搐，昏迷等。脑水肿的表现与血钠水平直接相关:钠离子浓度<120mmol／L;意识模糊烦躁不安钠离子浓度<115mmol／L;嗜睡恶心随着血浆钠离子浓度<110mmol／L;可出现抽搐，昏迷，甚至心脏骤停而死亡.第9页/共25页②血循环变化:早期血压升高(典型者可有收缩舒张压同时升高，脉压增大),中心静脉压升高及心率加快,持续时间一般为30min,随着病情的进展；后期血压下降常伴有心动过缓，进而可能导致急性左心衰。第10页/共25页③肺水肿,出现呼吸困难、呼吸急促、喘息和紫绀缺氧等表现。④肾水肿,可引起少尿或无尿,应用利尿剂后很难判断。临床表现由轻至重顺序为:胸闷、恶心、心率减缓、呕吐、烦躁不安、气促、咳白色泡沫痰,颈静脉怒张,球结膜水肿、两肺出现大量湿啰音,继之血氧饱和度下降,血压下降,神志不清,昏迷等；第11页/共25页经尿道切除综合征的诊断：患者若无临床症状,但血清钠值下降至125mmol/L或更低,则可诊为TURS（血清钠迅速下降至125mmol/L可引起水中毒,水分开始进入脑细胞内,使细胞内含水量增加）TURS的诊断主要靠术中严密观察患者症状及血清钠值的测定；

只要患者有胸闷、恶心、烦躁不安、呕吐、心动过缓、气促、咳白色泡沫痰、大量湿啰音任何二项以上都应该考虑,马上予以积极处理。第12页/共25页对患者的不良症状及时准确评估

皮肤针刺感、恶心和动脉压下降，可能是对1000ml液体吸收的反应。随着更多液体吸收,副反应发生率和严重性进行性增加,在吸收>3000ml时,可发生严重症状；血清钠较术前降低14-20mmol/L时，即提示有大量液体吸收；建议术前常规血电解质检查；寒战:灌洗液往往具有比体温低的温度,寒战是液体吸收的标志，术中术后寒战反应，与大量冲洗液有关，使用室温冲洗液，16%会发生寒战反应，尤其是出现在手术开始90min之后,应高度警惕TURS的发生。TURS的寒颤可使组织耗氧量增加及相应的血液动力学改变,造成心脏应激而加重其负担,影响手术安全性第13页/共25页经尿道切除综合征的分级治疗轻度TURS，往往在手术后才被发现;中度TURS，在手术中即有临床表现,是冲洗液大量蓄聚于血循环内,引发的心衰、脑水肿的早期表现,此时应引起重视,尽快结束手术防止病情继续发展,并快速脱水利尿排除血循环内的冲洗液,提高血浆渗透压减轻组织和细胞水肿,纠正贫血和电解质酸碱平衡的紊乱;吸氧;皮质激素的使用有助于脑细胞的保护。经过及时治疗都能很快减轻和控制,但仍需3～5天的治疗;重症TURS，的发生率很低,致死率很高,应以预防为主。

第14页/共25页确保机体氧供（吸氧）和循环支持尽快通知外科医师停止手术操作若循环不稳定尽快建立有创监测送血样查电解质、肌酐、血糖和动脉血气，监测12导心电图症状轻微者（血Ｎａ+＞120mmol/L）限制入量并使用利尿剂（速尿）症状严重者（血Ｎａ+＜120mmol/L）静脉推注10%高渗氯化钠液20～40ml,按10%高渗氯化钠3～5ml/kg在短时间内静脉适度补给缺钠量,急查电解质后调整(速度＜100ml/h),当血Ｎａ+＞120mmol/L时停用；但此时必须同时利尿注意循环、呼吸的稳定。经尿道切除综合征的治疗原则第15页/共25页经尿道切除综合征具体处理：例(2010.1.12陈昌顺男72岁前列腺66g行Turp术，基础心率65bpm左右，手术开始60min时，发现（心电图）频发房早HR:75-95bpm，密切观察1-2min,心率加快103bpm,呈房早二联率,告知外科医师建议查末梢血糖（27.7mmol/L）,立即停止手术，速尿20mg，3%NaCl100ml,五分钟后复查血糖28.2mmol/L，追加速尿20mg,转回病房)第16页/共25页经尿道切除综合征具体处理：若患者出现呵欠、嗜睡、头痛、烦躁等症状时,提示低钠血症致脑细胞水肿,一旦有早期TURS的症状,不必等待血电解质化验结果,应立即采取治疗措施应立即停止操作,予吸氧,静脉加压滴注20%甘露醇及静注速尿,轻者一般可缓解,如果出现呼吸困难,颈静脉怒张,CVP升高时则应按急性右心衰竭处理。第17页/共25页当血糖升高>10mmol/L,就应引起注意。如血钠低于135mmol/L,可给予10%氯化钠3～5ml/kg,以后可根据血钠情况追加。不是所有高血糖和低血钠病人均出现症状。血糖不超过16mmol/L者,或血钠不低于125mmol/L者均很少出现症状,或许与高血糖能维持一定血浆渗透压有关。同时高血糖无高渗性昏迷出现,这是由于同时伴有低血钠症。对高血糖、低血钠程度较轻(血糖上升幅度<10mmol/L或血糖值<15mmol/L者,血钠>125mmol/L)者,一般不给予处理,或仅用速尿以及在糖液中加用中和量标准胰岛素;对于高血糖、低血钠程度较重者(血糖上升幅度>10mmol/L或血糖值>15mmol/L者,血钠<125mmol/L);应立即中止手术,给予速尿20mg,吸氧,密切观察生命体征改变,5%氯化钠200ml静滴,胰岛素20U加入生理盐水500ml中静滴,并复查血糖、血钠,及时调整补液,病人一般可在短时间内得到恢复。公式:需补充的钠量(mmol)=[血钠的正常值(mmol/L)一血钠侧得值(mmol/L)]x体重(kg)x0.6(女性为0.5)测算出缺钠量。第18页/共25页有报道手术时间超过1h后,可常规静脉注射呋塞米20mg～40mg,以后每增加0.5h加静脉注射20mg～40mg。第19页/共25页TURS一旦出现,应立即终止手术,给予吸氧、补钠、利尿、应用激素,必要时脱水、强心治疗治疗措施：脱水利尿剂为首选。第20页/共25页经尿道切除综合征预防措施：①避免前列腺被膜穿孔和静脉窦破裂,（这是由于穿破包膜后,灌注液聚集于膀胱周围疏松结缔组织,大量的水和糖被吸收入血,同时由于其周围的吸收阈值远低于血管内阈值,故高血糖和低血钠出现得更早和更明显,TURS也更易发生。所以,手术中注意保护包膜的完整性对预防TURS的发生很重要,如果穿破包膜应尽快终止手术。出现高血糖、低血钠者最直接和最显著的因素是前列腺包膜穿破。②可采用膀胱穿刺持续引流,冲洗液压力控制在3.93kPa(40cmH2O)以下,冲洗液高度距离电切平面一般在60～80cm为最佳③术中发生中度的TURS时应及时结束手术。TURS一旦出现应立即结束手术;Foley尿管水囊压迫止血;此外,对前列腺体积过大、估计手术时间长、肾功能和心肺脑代偿功能较差者最好术中监测中心静脉压。必要时可分两期手术以保证手术的安全。④TURS重在预防，所以应加强术中监测，尽早发现，及时处理。第21页/共25页为避免TURS的发生，应该从以下方面注意:(1)加强术前治疗。主要做到严格手术指征，加强术前对高危患者进行有效的内科治疗，尤其对于心肺功能不好或肾功能不全的患者，因自身耐受性差，更易发生TURS。可以提高患者对手术的适应力。(2)手术过程细致。操作达到解剖清晰避免包膜穿破及损伤包膜外静脉窦;高血压控制不佳及时中止手术。术中有效地控制出血是减少冲洗液吸收的有效手段:缩短手术时间;造瘦降低膀耽内压，减少冲洗液的吸收，降低冲洗压力。对于伴有心脑疾病耐受较差的患者，可姑息性治疗，解决排尿障碍，防止意外发生。(3)术中监测和观察。术中出现用其基础疾病所无法解释的症状，如:胸闷、胸痛、气促、烦躁、呼吸困难、打呵欠、干咳、头晕头痛等。即应该引起警惕TURS的发生;手术中监测血钠、血糖，对于及时发现处置，具有客观的指导意义。(4)相应情况处置。手术时间较长时(一般>60min)，给予利尿预防肺水肿的发生，对减少TURS的发生有一定作用。(5)应用等渗离子液术中冲洗，禁忌使用低渗液。综上所述，对于TURS的预防和治疗，加强围手术期的治疗，就可能完全避免其发生，一旦出现也可以得到及时有效的治疗。第22页/共25页术中观察监测指标：

⑴血糖及血钠；目前多采用5%葡萄糖溶液作为灌注液,在液体吸收入血液的