北京家庭医生服务

北京家庭医生服务北京市在2010年试点开展家庭医生式服务模式基础上，2011年将在全市范围推广家庭医生服务，到2012年底覆盖北京所有有意愿接受服务的家庭。1把健康托付给家庭医生自愿签约，自由选择，随时咨询，预约转诊据了解，签订家庭服务协议后，居民有健康问题可以随时拨打社区医生的电话，反映、咨询并得到及时指导。根据居民个人健康信息，签约的服务团队每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果，为其制定健康规划。当社区医生认为居民的疾病需要转诊到大医院进行治疗时，会帮助其进行预约转诊。北京市卫生局副局长郭积勇表示，家庭医生式服务是以社区卫生服务团队为核心，通过与居民建立相对稳定的自愿服务关系，为居民提供主动、连续的健康责任制管理。按照自愿签约、自由选择、规范服务的原则，将按照1：600的比例，由服务团队与服务家庭签订服务协议。目前签约的对象重点是老年人、妇女、儿童和慢性病患者。2家庭医生缺口1万名北京需要的是老百姓认可的医生，将有大医院为家庭医生提供技术支撑推行社区家庭医生制度，北京市卫生局局长方来英深感压力，最大的压力就是人才的问题。按现有编制标准，还差着1万人。北京需要的是老百姓认可的医生。为满足开展家庭医生式服务工作的需求，北京市通过“四个一批”，来加快补充社区卫生服务人员。即进来一批，引进适合北京社区卫生服务工作需要的本科以上毕业生；出来一批，面向所有农村地区开展订单定向医学生免费培养工作、培养10名社区卫生首席专家、100名社区卫生学科带头人、1000名社区卫生业务骨干；回来一批，探索社区卫生服务机构人员延迟退休政策；下来一批，二、三级医院卫生技术人员在晋升中级职称前，到社区卫生服务机构进行对口支援，每人每年不少于30天。东城区从2006年开始实施“掺金子工程”，和东直门中医院、军区总医院、市中医医院、安贞医院签订协议，引进了30名三级医院的医务人员到社区卫生服务机构工作。他们通过参加团队工作例会、疑难问题答疑、带教培训、远程会诊等途径，为家庭医生服务团队提供技术支撑。3家庭医生是一个服务团队亦医亦友，上门服务，实现契约式健康管理在家庭医生服务团队中，医生负责患者的药物治疗、一对一健康教育以及药物指导。护士进行非药物干预和指导正确的生活方式。家庭保健员是团队和患者之间的桥梁，协助患者管理慢病，督促提醒患者服药、控制盐的摄入、督促运动。据介绍，在服务方式上，家庭医生团队改变了过去“坐堂门诊”的做法，主动上门服务，通过签订健康管理协议实现契约式健康管理，家庭医生团队和社区居民建立了“亦医亦友”的和谐医患关系。包括大医院和社区卫生服务中心双向转诊系统在内，2011年底，北京市将搭建完成覆盖全市社区卫生服务管理中心、社区卫生服务中心、社区卫生服务站的互联互通的网络。走进西城区展览路社区卫生服务中心的居民健康监测区，监测一区摆放有许多健康监测设备：肺功能仪、心血管检测仪、心电图、血糖检测仪等。在监测二区设有：中医五脏相音辨识检测系统、健康状态检测系统等。中心主任表示，居民健康检测系统的建立，培养了居民健康自我管理的意识，丰富了慢病管理的方式，提高了居民慢病防治和自我管理的能力，推动了家庭医生式团队服务签约工作4调研:半数居民暂不想要家庭医生昨天，丰台区卫生局公布了一项家庭医生需求调研结果，在2.53万份反馈调查中，其中愿意接受家庭医生式签约服务的1.04万户，占发放总量的41%；有需求时才接受家庭医生式签约2950户；暂时不接受家庭医生式签约服务1.2万户。对此，丰台区卫生局负责人表示，将按照居民对家庭医生的三种不同态度进行有针对性的服务，愿意接受服务的就签署服务协议，根据健康状况提供有针对性的家庭医生式签约服务；对于有需求时会求助者，则会向其发放家庭医生联系卡，以便其有需求时可及时求助；对暂时不愿意接受服务的人，将以观察为主，加强宣传，每年进行一次电话或信件随访，了解其服务需求变化。在愿意接受家庭医生式服务的市民中，希望得到健康教育与健康促进、慢性病管理、孕产妇保健管理、残疾人康复等需求的居多。家庭医生服务明年社区全覆盖2012年年底前，在京常住居民都将享有家庭医生式的服务。市卫生局表示，各家庭医生服务团队的签约户数、服务情况等将纳入社区医务人员的绩效考核，与其收入挂钩。目前，三个试点（东城、西城、丰台）推广家庭医生的区县中，已有近40万居民签约拥有了24小时服务的家庭医生。2011年内，各区县社区家庭医生可覆盖60%的街道、乡镇，每一支社区家庭医生团队，约服务600户居民家庭。每个社区家庭医生团队，一般由全科医生、社区护士、防保人员3人组成。到2012年年底，每一个在北京生活的家庭，都可自愿选择、签约并免费拥有一支24小时待命的社区家庭医生团队。按照这个规划，全市尚需要增加约2万名社区医护和预防保健人员。对此，卫生局表示，社区人员增加编制已经纳入计划。2011年3月，在全市16区县启动社区“家庭医生”签约服务。居民可在社区医院挑选自己的家庭医生进行签约。签约后，将有一个家庭医生团队，24小时为居民提供服务。在对家庭医生的监督考核中，卫生局明确要求，各社区卫生服务机构负责本机构社区卫生服务团队的监督和管理，须及时上报《家庭医生式服务月报表》，把社区卫生服务团队的签约户数、签约人数、服务落实情况、服务对象满意度等工作情况纳入社区卫生服务人员的绩效考核。这意味着，家庭医生的服务效果将和医务人员的收入直接挂钩。市卫生局明确，社区家庭医生优先与老人、儿童、孕产妇和慢性病患者签约，对体弱行动不便的老人，还将定期主动上门提供健康关护服务。同时，居民可根据自身健康需求，在居住地的社区卫生服务中心（站）选择自己信任的家庭医生团队。并在医生的建议下，选择具体所需的服务项目，原则上一年一签，居民可根据服务质量，选择、调整自己的医生，或者中止服务。北京市社区卫生家庭医生式服务工作方案为全面落实《关于进一步推进社区卫生改革与管理工作的意见》（京卫基层字〔2010〕25号）文件的要求，围绕“普及健康知识、参与健康行动、提供健康保障、延长健康寿命”的工作目标，保证家庭医生式服务模式的顺利开展，特制定此工作方案。一、目的和意义通过推行家庭医生式服务，更加充分地体现社区卫生服务团队的优势和特点，不断延伸和深化“六位一体”服务，与居民建立稳定的服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，引导更多的居民到社区就诊，促进分级诊疗、有序就医格局的形成。二、工作原则（一）充分告知。通过广泛宣传，使全体辖区居民了解社区卫生服务机构地点、服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生式服务概念。（二）全面覆盖。到2012年底，家庭医生式服务模式在全市范围内全面普及。（三）突出重点。根据实际服务能力，首先以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。（四）自愿签约。充分考虑到居民对社区卫生服务机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》（附件1），开展家庭医生式服务。（五）规范服务。根据《关于进一步推进社区卫生改革与管理工作的意见》等社区卫生服务的文件要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。（六）强化考核。将家庭医生式服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对区县政府、机构、团队及个人的考核内容。三、工作目标（一）2011年，在全市16区县启动家庭医生式服务工作，各区县家庭医生式服务制度覆盖60%的街道、乡镇。（二）2012年底，全市家庭了解并能够享受到家庭医生式服务，家庭医生式服务制度全覆盖，并不断完善服务内容，提高服务质量。四、人员配置和服务方式各社区卫生服务机构根据辖区居民实际户数，合理设置社区卫生服务团队，一个服务团队一般由全科医生、社区护士、防保人员3人组成。原则上每个团队负责600户家庭，最多不超过800户。允许居民在本街道（乡镇）社区卫生服务中心范围内，根据自身意愿自由选择团队并签约，每位居民同期只能选择一个服务团队。凭身份证明或户口薄、暂住证进行签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不应少于1年，期满后如需解约需告知服务团队并签字确认，不提出解约视为自动续约。五、服务内容签约居民可在享受《北京市社区卫生服务中心（站）服务管理规范》所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的5类个性化的服务和优惠措施：（一）“健康状况早了解”一个人健康评估及规划。根据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果，量体制订个性化的健康规划，使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预。（二）“健康信息早知道”一健康“点对点”管理服务。及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。（三）“分类服务我主动”一根据居民不同健康状况和需求，以慢性病患者为首要服务对象，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。（四）“贴心服务我上门”一对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。（五）“慢病用药可优惠”一对于医疗保险社区目录新增用于治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的29种药品，取消个人先行负担的10%费用。以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。各区县、各机构可根据自身情况增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。六、工作步骤（一）2011年3月，完成试点工作总结，全市16区县启动家庭医生式服务工作，进行宣传、动员、培训工作。（二）2011年6月，实现家庭医生式服务制度覆盖20%的街道、乡镇。（三）2011年9月，实现家庭医生式服务制度覆盖40%的街道、乡镇。（四）2011年底，工作总结及考核。实现家庭医生式服务制度覆盖60%的街道、乡镇。（五）2012年底，实现家庭医生式服务制度覆盖100%的街道、乡镇。七、服务流程（一）宣传。各社区卫生服务团队通过多种渠道与辖区家庭取得联系，宣传和解释家庭医生式服务，充分告知并引导居民签订协议。（二）签约。按照自愿原则，与愿意接受服务的居民签订《北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》并存放于家庭健康档案中，共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求，在医生建议下，选择具体所需的服务项目。原则上为一年一签。（三）服务。按照协议约定，各团队落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。（四）评价。各团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。（五）总结。各社区卫生服务机构应及时填报《家庭医生式服务月报表》（附件2），并定期收集、上报工作动态。八、监督考核（一）市卫生局将定期进行工作督导，并将督导结果纳入对各区县社区卫生的绩效考核。（二）各区县卫生局负责本辖区社区卫生服务机构的监督和管理，把家庭医生式服务工作纳入对社区卫生服务中心（站）的绩效考核。（三）各社区卫生服务机构负责本机构社区卫生服务团队的监督和管理，及时上报《家庭医生式服务月报表》。把社区卫生服务团队的签约户数、签约人数、服务落实情况、服务对象满意度等工作情况纳入社区卫生服务人员的绩效考核。九、工作要求（一）高度重视，加强领导各区县要将家庭医生式服务工作作为全市医改任务的一项重要内容来抓。由区县统筹安排，各部门按照文件要求落实责任，分工协作，联合制定工作方案，做好工作保障，责任落实到人。区县要将家庭医生式服务宣传、保障、服务效果及居民满意度等，纳入对有关部门的绩效考核。（二）深入发动，广泛宣传采取市、区（县）和社区卫生服务机构“三位一体”的宣传形式。随着家庭医生式服务的进展，各区县结合“家庭医生式服务系列行”系列报道，进行深层次、多方位的连续性、跟踪报道。利用各种媒体和方式大力宣传社区家庭医生式服务工作。每个社区都要在居民易于看见的位置安装社区卫生服务团队公示牌或宣传栏，公示牌要标明团队人员姓名、联系电话、投诉电话；宣传海报张贴全楼门院门，家庭医生式服务联系卡发放至每一户家庭。做到公示牌深入社区、联系卡深入家庭、家庭医生式服务深入人心。（三）加大投入，提供保障各区县应优化和完善现有人员服务能力，在条件成熟的机构优先开展工作。对团队人员不足的可按照“四个一批”的要求，逐步落实保障措施，加大社区卫生人才队伍建设，加快补充