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PAGEPAGE1/4下载文档可编辑2017-11-1610:00疑难病历讨论记录讨论日期:2017年11月16日讨论地点:儿科医师办公室主持人(姓名、专业技术职称、职务主任医师参加者(姓名、专业技术职称、职务患者姓名:###性别:女、年龄:2岁11月、目前诊断:急性支气管肺炎(重症)讨论记录:主管医师发言记录:1131P:132//分,无哭闹,神清,无皮疹,手足无疱疹,口血++,扁桃体无肿大,无疱疹及脓性分泌物,鼻扇及三凹征阴性双肺呼吸音粗,可闻及少量痰鸣音、细湿罗音;心律齐,心音有力,未闻及杂音,腹平软,肝脾未触及,肠鸣音正常,四肢肌张力正常,末梢循环好辅查年11月12日我院门诊血常规,N%68.04%,L%22.44%,CRP<1mg/L。入院后予炎琥宁抗感染,布地奈德、特布他林雾化等对症治疗。完善相关检查:辅查:胸片提示支气管肺炎。心电图:窦性心动过速,频发室性早搏。尿常规正常。流感两项均阴性。生化、心肌酶、肝功、胆红素三项、免疫三项:大致正常。肺炎支原体抗体及EB病毒衣壳抗原IgM阴性。入院后次日患儿仍反复高热,加用头孢曲松抗感染治疗。 11.15复查血常规WBC4.5g/L,N58.74%,HGB118g/L,肺炎支原体抗体IgM阳性。补充肺炎支原体感染诊断,加用阿奇霉素抗感染治疗,予甲强龙抗炎,多巴胺改善肺部循环,呋塞米利尿等治疗。今日患儿仍反复高热,咳嗽剧烈,监测末梢血氧在90%左右,精神食欲欠佳,肺部听诊可闻及散在湿性啰音,病史汇报完毕。###副主任医师:患儿病史如上述,现对患儿发热、咳嗽原因及进一步诊疗进行讨论。参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见:##住院医师:患儿因“咳嗽312展,头孢曲松已使用3天,效果欠佳,建议升级抗生素治疗。###主治医师:诊断意见同前。患儿入院时查肺炎支原体抗体滴度阴性,但复查IgM5主持人的总结意见:###副主任医师:总结病史:1.患儿2岁11月,女,急性病程。2.发热、咳嗽,精神食欲差,呼吸心率快,肺部可闻及湿性啰音。3.CRPIgM急性支气管肺炎(重症:依据患儿,急性病程,咳嗽3天,发热1天,入院查体肺呼吸患儿仍反复高热,呼吸心率增快,监测指尖血氧饱和度在90%左右,2.211IgM支气管异物:支持点:咳嗽;不支持点:无呛咳,双肺记录者签名:呼吸音对称,双肺无呼吸音减弱或消失,无异物吸入史,胸片未见异已接种卡介苗,无长期低热病史,无体重下降,暂不支持,必要时查PPD4.川崎病:支持点:发热≥52CRP2mg/kg
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