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PAGEPAGE1/4下载文档可编辑2017-11-1610:00疑难病历讨论记录讨论日期：2017年11月16日讨论地点：儿科医师办公室主持人（姓名、专业技术职称、职务主任医师参加者（姓名、专业技术职称、职务患者姓名：###性别：女、年龄：2岁11月、目前诊断：急性支气管肺炎（重症）讨论记录：主管医师发言记录：1131P:132//分，无哭闹，神清，无皮疹，手足无疱疹，口血++，扁桃体无肿大，无疱疹及脓性分泌物，鼻扇及三凹征阴性双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音、细湿罗音；心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音正常，四肢肌张力正常，末梢循环好辅查年11月12日我院门诊血常规，N%68.04%，L%22.44%，CRP<1mg/L。入院后予炎琥宁抗感染，布地奈德、特布他林雾化等对症治疗。完善相关检查：辅查：胸片提示支气管肺炎。心电图：窦性心动过速，频发室性早搏。尿常规正常。流感两项均阴性。生化、心肌酶、肝功、胆红素三项、免疫三项：大致正常。肺炎支原体抗体及EB病毒衣壳抗原IgM阴性。入院后次日患儿仍反复高热，加用头孢曲松抗感染治疗。 11.15复查血常规WBC4.5g/L，N58.74%，HGB118g/L，肺炎支原体抗体IgM阳性。补充肺炎支原体感染诊断，加用阿奇霉素抗感染治疗，予甲强龙抗炎，多巴胺改善肺部循环，呋塞米利尿等治疗。今日患儿仍反复高热，咳嗽剧烈，监测末梢血氧在90%左右，精神食欲欠佳，肺部听诊可闻及散在湿性啰音，病史汇报完毕。###副主任医师：患儿病史如上述，现对患儿发热、咳嗽原因及进一步诊疗进行讨论。参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见：##住院医师：患儿因“咳嗽312展，头孢曲松已使用3天，效果欠佳，建议升级抗生素治疗。###主治医师：诊断意见同前。患儿入院时查肺炎支原体抗体滴度阴性，但复查IgM5主持人的总结意见：###副主任医师：总结病史：1.患儿2岁11月，女，急性病程。2.发热、咳嗽，精神食欲差，呼吸心率快，肺部可闻及湿性啰音。3.CRPIgM急性支气管肺炎（重症：依据患儿，急性病程，咳嗽3天，发热1天，入院查体肺呼吸患儿仍反复高热，呼吸心率增快，监测指尖血氧饱和度在90%左右，2.211IgM支气管异物：支持点：咳嗽；不支持点：无呛咳，双肺记录者签名：呼吸音对称，双肺无呼吸音减弱或消失，无异物吸入史，胸片未见异已接种卡介苗，无长期低热病史，无体重下降，暂不支持，必要时查PPD4.川崎病：支持点：发热≥52CRP2mg/kg

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