激素在皮肤科的应用专家讲座

激素在皮肤科应用

北京中医医院

陈凯激素在皮肤科的应用第1页对激素评定30年代，对很多皮肤病束手无策，坐以待毙，如天疱疮、红皮病、SLE等。自50年代激素广泛应用于临床后，极大地改观了这些病预后。激素作为一个新药品，临床上处理了很多问题，但也有一定副作用。对激素功过褒贬不一，医家有“人参杀人而无罪，大黄出力而无功”之说。激素在皮肤科的应用第2页尤其是病人对激素有一个不信任感，常误把激素当成性激素。所以笔者也惯用“成也萧何，败也萧何”这一典故来比喻激素功效和副作用。激素在皮肤科的应用第3页三、激素定义广义：由内分泌腺和内分泌细胞所分泌一个含有高效能生物活性物质总称，不经管道而直接排放到血液中，起主要生理作用。如：胰岛素、甲状腺素等。狭义：特指糖皮质类固醇激素或糖皮质激素。激素在皮肤科的应用第4页四、激素生成激素在皮肤科的应用第5页激素药理作用激素在皮肤科的应用第6页抗炎症作用抑制各种原因引发炎症，主要是非特异性抗炎作用。炎症急性期：抑制局部血管扩张，降低血管通透性，降低血浆渗出和白细胞浸润以及吞噬作用，减轻炎症。炎症后期：抑制毛细血管新生、纤维母细胞增生和肉芽形成，减轻炎症器官粘连和疤痕形成。降低机体抵抗力，可能造成炎症扩散与伤口愈合迟缓。激素在皮肤科的应用第7页抗过敏和免疫抑制作用：

(作用于多个步骤)抑制巨嗜细胞反抗原吞噬、处理；抑制淋巴母细胞增殖，加速致敏淋巴细胞破坏。不抑制淋巴细胞因子合成，但抑制淋巴因子引发炎症反应。小剂量抑制细胞免疫，大剂量抑制B细胞功效。抑制补体反应。抑制介质引发反应。激素在皮肤科的应用第8页抗毒作用主要是抗内毒素，而对外毒素无效。提升机体对细菌内毒素耐受力，降低应激反应引发缓激肽、前列腺素等产生。稳定溶酶体膜，降低炎性物质释放。作用于下丘脑体温调整中枢，含有退烧、减轻中毒症状。激素在皮肤科的应用第9页抗休克作用：

(主要用于过敏性休克、心源性休克)抗炎症、免疫抑制以及抗内毒素作用综合结果。较大剂量时抑制肾上腺素、去甲肾上腺素、加压素、血管担心素、5-羟色胺和钙离子血管收缩作用，改进微循环。稳定溶酶体膜，降低心肌抑制因子形成，预防心输出量下降。激素在皮肤科的应用第10页对血液和造血系统作用增强骨髓造血功效，使Hb，血小板，WBC等升高，但使淋巴细胞数降低。激素在皮肤科的应用第11页对中枢神经系统作用降低脑中γ-氨基丁酸浓度，提升CNS兴奋性。激素在皮肤科的应用第12页对消化系统作用刺激消化腺分泌，增加胃酸和胃蛋白酶分泌。增加胃肠对胃酸敏感性。抑制溃疡创面愈合。可能诱发溃疡。激素在皮肤科的应用第13页

临床上正是利用激素作用广泛用于过敏性休克、心源性休克、结缔组织病、过敏性疾患、血液病、眼科，预防炎症后遗症及粘连渗出等。激素在皮肤科的应用第14页惯用激素品种及特点激素在皮肤科的应用第15页**激素换算:“一片等于一片”。

药品生产厂家生产药品时已经将量效关系考虑在内，不一样品种药品每片效力相等。即20mg氢化可松=5mg强松=5mg强松龙=0.75mg地塞米松=0.6mg倍他米松。激素在皮肤科的应用第16页激素在皮肤科

临床应用激素在皮肤科的应用第17页一、激素使用方法口服：强松、强松龙、地塞米松（DF）等静脉：地塞米松、氢化可松（HY）、甲基强松龙等肌注：地塞米松、得保松（diprospan）等局部注射：强松龙混悬液、去炎松、得保松等外用：氢化可松、去炎松、尤卓尔、艾洛松、派瑞松、荷洛松等激素在皮肤科的应用第18页**其中口服又有以下使用方法激素在皮肤科的应用第19页*对于口服患者，护士应监督其服下。*为便于查对，也可用龙胆紫标识。（口尝：味苦）激素在皮肤科的应用第20页**冲击疗法

适应症：一些本身免疫性疾病经使用常规剂量激素治疗无效，如SLE脑病、增殖性肾炎、严重皮肌炎、中毒性表皮松解症（TEN）等。激素在皮肤科的应用第21页方法：大冲击为甲基强松龙1g溶于5%GS，静脉滴注，3~12小时，每日一次，连续3~5天为一个疗程，然后改为原治疗量。小冲击为甲基强松龙80mg即20片，相当于DF15mg，静脉滴注。激素在皮肤科的应用第22页注意事项正确掌握适应症，不可滥用。甲基强松龙对光敏感，注射中须避光。甲基强松龙治疗剂量和中毒量靠近，可能引发骤死。须与患者及家眷交代病情。如选取地塞米松冲击，注意分次滴注，选取5mg/支包装。防止出现精神症状及过敏反应。注意监控患者水、电解质平衡与心脏功效。激素在皮肤科的应用第23页二、激素使用剂量*以下均指强松剂量激素在皮肤科的应用第24页*以上是普通情况下激素使用剂量，临床还应针对病情，详细情况详细分析。《内经》（《素问·六元正纪大论》）云：“妇人重身，毒之何如？”曰：“有故无殒，亦无殒也。”“有病则病挡之”。说明了对激素耐受性因人而异。激素在皮肤科的应用第25页三、糖皮质激素在皮肤科应用中使用标准（适应症）1.急性或危及生命疾病：如过敏性休克、喉头水肿、巨大型荨麻疹等。2.一些急性自限性疾病：重症药疹、重症多形红斑、TEN等。3.一些病程长、病损广泛疾病：如小疱病——脓疱型银屑病、疱疹样脓疱病、连续性肢端皮炎、角层下脓疱病、脓疱性细菌疹等。4.一些亚急性或慢性，病情严重，威胁生命且又需长久治疗皮肤病：如胶元病、天疱疮、白赛氏病、变应性血管炎等。激素在皮肤科的应用第26页四、常见皮肤病激素使用方法1.过敏性休克、喉头水肿、血管神经性水肿：氢化可松200-400mg/日，静脉滴注，控制病情后改口服，逐步减量。普通荨麻疹不宜用激素。必要时要先用肾上腺素（付肾素）。激素在皮肤科的应用第27页2.大疱性皮肤病：天疱疮：使用大～超大剂量（强松60mg/日），观察一周假如无效，则翻倍或加原剂量50%，病情控制无新发水疱2周（总计约4周）后开始减量。依病情需要使用维持量。类天疱疮：使用中～大剂量（强松40mg/日），方法基本同天疱疮。激素在皮肤科的应用第28页3.SLE：无肾脏损害者可不用。并发肾脏损害者多使用中～大剂量，（强松40-60mg/日）病情控制后逐步减量（约4周），需要维持剂量。部分患者（如有精神症状者）需要超大剂量或冲击治疗。4.皮肌炎：中～大剂量（强松40-60mg/日），病情控制后（普通三个月）方可逐步减量至维持剂量，不能减太快。激素在皮肤科的应用第29页5.药疹：轻症尽可能不用。重症合并危象者，如痢特灵药疹、重症多型红斑型、红皮病型、血管炎型、急性发疹性脓疱病型（AGEP）及大疱性表皮松解萎缩坏死型药疹等可用，但要注意原发病。普通用氢化可松200-400mg/日或强松40-60mg/日，重症用相当于20mg氟美松量冲击。激素在皮肤科的应用第30页6.小疱病：普通尽可能不用。（文件报道：这类疾病不用激素者存活率比用激素者高。本人体会：该类疾病有恶化与缓解交替出现特点，如同地震中强震和余震，且对各种药品过敏，治疗宜简单。）病情严重（如皮损广泛、高烧）者，方可用。激素在皮肤科的应用第31页7.带状疱疹：

轻症尽可能不用，有以下情况可用：眼带状疱疹耳带状疱疹（面瘫、耳痛、及外耳道疱疹三联征，称为Ramsay-Hunt综合征）带状疱疹后遗神经痛显著者激素在皮肤科的应用第32页*使用方法：“5432，4321”：激素在皮肤科的应用第33页*注意：一周以内，病毒还未大量复制前，配合抗病毒药（阿昔洛韦）用很好。若一周以后用药，要预防病毒播散。可用小剂量四环素，利用其免疫调整作用。还可配合中药及丙种球蛋白肌注。激素在皮肤科的应用第34页8.白赛氏病（狐惑病）：

(轻症尽可能不用，有以下情况可用)全身中毒症状严重，伴有高热累及眼部溃疡面积大而深，疼痛猛烈伴有中枢神经系统病变血栓性大静脉炎激素在皮肤科的应用第35页9.红皮病：轻症不用，伴红皮病反应者（连续性高热、弥漫性潮红、重复大量脱屑、肿胀显著、表浅淋巴结肿大）可用。10.染发皮炎：普通不用。如使用，可能继发疖肿，反而延误病情。激素在皮肤科的应用第36页11.银屑病：

寻常型不用（不论皮损大小）。预防“经验方”中激素。关节病型可用小剂量强松配合免疫抑制剂。（关节、银屑病二者同时治疗，但重点放在银屑病。）红皮病型普通不用，伴红皮病反应时可用。脓疱型伴高热时可用。激素在皮肤科的应用第37页12.湿疹病程缠绵，普通不用。13.血管炎：过敏性紫癜、变应性血管炎累及肾脏时可用。14.坏疽性脓皮病：皮损严重者可用。激素在皮肤科的应用第38页五、糖皮质激素主要副作用、禁忌症及对应处理1.对糖代谢影响：抑制糖元异生，减慢分解，降低组织对葡萄糖利用，使血糖升高。处理：宜递减激素，必要时用胰岛素。激素在皮肤科的应用第39页2.对蛋白质代谢影响：促进蛋白质分解，抑制合成，引发负氮平衡、伤口不愈合、骨质疏松。处理：补充维生素D及钙剂。给予高蛋白、低糖、低盐饮食。必要时可肌注苯丙酸诺龙或丙酸睾丸酮。激素在皮肤科的应用第40页3.对脂肪代谢影响：促进脂肪分解，抑制合成，引发脂肪重新分布（向心性分布）造成类柯兴氏征，表现为向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤及皮下组织萎缩、痤疮、多毛、无力、易受感染等。处理：递减激素后，可自然消除。激素在皮肤科的应用第41页4.对水和电解质代谢影响：促进肾脏远曲小管重吸收钠和分泌钾，潴钠排钾，排钙、排磷。引发低血钾症（疲乏、腹胀、心电图异常）、水肿、高血压、眼压增高等。处理：应定时复查电解质，监测血压及心电图，使用抗高血压药品。宜低盐饮食，不宜食发面食品（含NaHCO3）。激素在皮肤科的应用第42页5.精神症状：引发精神兴奋，诱发或引发癫痫发作。**与狼疮脑判别：精神症状，试验室指标与激素用量关系。神经系统器质性损害，人格障碍等存在是否。处理：奋乃静或氟哌啶醇。激素在皮肤科的应用第43页6.感染和肿瘤扩散：细菌、结核、病毒、真菌感染、毛囊虫病，条件致病菌趁虚而入；伪膜性肠炎较常见。因为激素能掩盖症状，易被忽略和误诊。处理：激素治疗全过程均应监护感染，视情况选择有效抗感染药品。要切记感染往往比疾病本身更能短时间致人于死亡。激素在皮肤科的应用第44页7.消化道溃疡及消化道出血：增加胃酸和胃蛋白酶分泌，降低胃肠粘膜对胃酸抵抗力，抑制溃疡愈合，减弱血凝过程。处理：问询病史，化验大便潜血，给予常规治疗。激素在皮肤科的应用第45页8.致畸作用：服激素六个月内不宜怀孕9.血液系统：出血倾向，如紫癜。激素在皮肤科的应用第46页10.激素依赖：长久使用，激素负反馈抑制垂体前叶分泌ACTH，突然停药或停药六个月内可在应激（感染、创伤、手术）情况下突然发生头昏、恶心、呕吐、休克及低血糖昏迷等症状。处理：补充激素。激素在皮肤科的应用第47页11.外用激素：引发皮肤萎缩、松弛、毛细血管扩张、色素减退或从容、感染、干燥，过敏性接触皮炎、毳毛增多、口周皮炎及酒渣鼻样皮疹、痤疮、粟丘疹等。激素在皮肤科的应用第48页局部注射（封闭）：引发溃疡、感染、萎缩。处理：面部和皱折部位皮肤禁用激素。外用强效激素，使用时间不宜过长（两周）。感染部位禁用激素类药品。注意局部使用激素全身吸收。激素在皮肤科的应用第49页**使用糖皮质激素禁忌症总结以下：

高血压、糖尿病、手术前后或有创面者、溃疡病、肿瘤、诊疗不明或药品不能控制感染（结核、细菌、病毒、真菌、原虫）、精神病、癫痫、青光眼、孕妇、骨质疏松、有出血倾向者。激素在皮肤科的应用第50页六、激素加量和减量加量：足量开始如未能控制症状，可将剂量增加50%-100%（切忌爬坡）。减量：凡用药超出一周者，均应逐步减量。每次减量不宜超出原剂量10%-20%。当激素减至相当于强松30mg/日时，可改为晨起顿服。减至15mg/日，可改为隔日或间日服。**小剂量长疗程和大剂量短疗程有殊途同归作用，减激素是门学问，也是门艺术。激素在皮肤科的应用第51页七、应用激素中应注意几个问题1.激素增减应视不一样疾病、病情改变及试验室检验而定。如：药疹：“大踏步前进，大踏步后退”，即足量开始，快速递减。胶原病：SLE依据“补体C3”或“ANA、dsDNA”及临床改进情况而定。皮肌炎依据肌力改进及肌酶谱情况而定；天疱疮依据血中直接免疫荧光抗体滴度而定。激素在皮肤科的应用第52页2.激素用量超出7天，不可骤停，应该递减，不然出现戒断症状（如肌肉关节痛、乏力、情绪低沉、无欲状态，严重者可发烧、恶心、呕吐），及反跳。但使用强松30mg/日量，一周以内能够骤停。激素在皮肤科的应用第53页3.若激素使用过程中效果不显著（相持状态）能够考虑从外围入手：改换品种、改变给药路径、加强抗感染（激素不够，抗生素补）、补充蛋白质。4.激素退烧作用显著，假如24H以内不退烧，应考虑是否存在感染问题。激素在皮肤科的应用第54页5.激素掩盖症状，使用过程中即使出现低烧，也应给予足够重视。6.合并感染，一定要选取强有力抗菌素，不然宁可不用激素。合并肿瘤，一定要与抗肿瘤药适用，如皮肌炎。激素在皮肤科的应用第55页7.分清原发病和继发病，要重视原发病治疗。如对药疹，要追问因为何病吃药？原来病好没好？8.若病人出现类柯兴氏征，病也快痊愈时，疗效越显著，副作用也最大，此时切不可掉以轻心。激素在皮肤科的应用第56页9.对复发病人，原来用多大量激素控制住病情，此次起始也要用多大量。控制不住再加量，此为激素免疫记忆现象。10.修改医嘱时，应查对当日剂量，并向护士交代，预防漏服和多服。（如强松20mgTid25mgBid）激素在皮肤科的应用第57页11.激素和免疫抑制剂可合并使用。皮肌炎：硫唑嘌呤或甲氨喋呤（M.T.X）加激素天疱疮：环磷酰胺或M.T.X加激素关节病型、红皮病型、脓疱型银屑病：M.T.X或雷公藤加小剂量激素。激素在皮肤科的应用第58页12.激素治疗没有一个固定剂量表，把剂量调整到能控制或缓解时最低剂量，是永恒遵照主要标准。少用不一定好。假如离开激素，生活质量降低，不如用上为好。激素在皮肤科的应用第59页八、使用激素时应做化验

血RT、尿RT、便RT、便潜血、血糖、电解质（K+、Na+、CL-）；每七天测体重、血压；定时复查肝肾功效，心电图等。激素在皮肤科的应用第60页中药对减轻糖皮质激素

副作用研究激素在皮肤科的应用第61页一、激素产生副作用机理1963年，我国著名内分泌学家邝安方教授首次用外源性糖皮质激素研制肾上腺皮质功效抑制——肾阳虚动物模型取得成功，并证实这种动物模型病理生理改变能被温补肾阳中药所纠正。这一研究结果给我们一个主要启示：温补肾阳能够减轻糖皮质激素负反馈引发下丘脑—垂体—肾上腺—胸腺（HPAT）轴抑制副作用。激素在皮肤科的应用第62页

今后有学者[1]研究证实，激素产生副作用，其机理主要是外源性激素经过负反馈抑制垂体—肾上腺皮质功效，以致HPA轴系统功效紊乱。对激素产生副作用致HPA轴系统功效紊乱，中医辨证为“肾阴虚”，或“肾阳虚”，或“阳阳俱虚”。激素在皮肤科的应用第63页

使用糖皮质激素有些人显效，有些人无效，甚至病情加重。有些人越吃越胖、越吃越白，有些人越吃越瘦、越吃越黑。究其原因，激素可加强心肌收缩力，使血压回升，改进主要器官缺血、缺氧状态，对神经系统有兴奋作用，对物质代谢有增强作用，其效能相当于人参，为温补剂。对115名服激素者统计资料表明：阳虚有效率为92.9%；阴阳两虚70.8%；阴虚有效者22.9%，无效率达62.9%。且有14.2%出现不良反应。这说明了激素属温性，适合用于阳虚，不适用阴虚，且易出现副作用。激素在皮肤科的应用第64页二、中药减轻或预防激素副作用研究1.大致标准补肾中药与激素适用，可减轻或消除长久应用皮质激素所致脑垂体前叶形态改变。滋阴中药有减轻或预防较长久应用皮质激素所引发肾上腺皮质萎缩作用。温阳药有类似激素作用，但无激素副作用，它可能是在改进HPA轴功效基础上而发挥作用。[2]激素在皮肤科的应用第65页2.详细方药蔡氏[3]用皮质酮造成大鼠“肾阳虚”——HPAT轴抑制动物模型，以右归饮灌胃，证实温补肾阳右归饮能有效地保护皮质酮对HPAT轴抑制。施氏[4]对20例长久依赖激素治疗哮喘患者，用温补肾阳中药治疗，半数病人经过平均3.6个月治疗后撤除了激素，其中9例ACTH恢复正常，7例基本恢复正常。激素在皮肤科的应用第66页沈氏[5]等研究证实：滋阴泻火之知母与激素同用，在一定程度上拮抗激素对肾上腺皮质抑制作用，使皮质萎缩程度显著减轻。一样，长久使用激素同时，辅以滋阴药生地，可预防激素单独使用时所致HPA轴功效紊乱，使其处于相对正常动态平衡[2]。牛氏[6]等研究提出：绞股兰皂甙Ⅳ、Ⅵ、Ⅷ、Ⅶ分别与人参皂甙Rb1、Rb3、Rd、F2是同类物质，绞股兰能预防肾上腺萎缩，其机理可能与人参类似。激素在皮肤科的应用第67页国外学者也对此进行了探讨。日本汉方医学家以“桂枝茯苓丸”反抗激素性瘀血病态模型结果表明[7]：桂枝茯苓丸能使激素所致高血粘度、高血脂得到改进，也可使应用激素所致肾上腺、胸腺、脾脏重量减轻、血皮质素降低、ACTH试验反应性降低等得到改进。激素在皮肤科的应用第68页

日本阿部等认为[8]：并用柴胡制剂能减轻类固醇副作用，或使之轻易停药。在此基础上又发觉：试验大鼠因埋入棉球造成肉芽，在使用地塞米松治疗同时加用柴苓汤，可增强地塞米松抗炎效果。激素在皮肤科的应用第69页**赵氏[9]经过1．促机体防御机能降低恢复试验，2．对大鼠中性粒细胞吞噬作用影响，3．溶血性空斑（PFC）试验，三组试验，将对三项免疫指标作用综合在一起，全部所试补益药中作用最强者为黄芪，其次为仙灵脾、黄精、女贞子，其余依次为白芍、首乌、狗脊、鹿茸、人参、菟丝子、枸杞子、墨旱莲、补骨脂、熟地、麦冬、百合、仙茅、杜仲、白术、扁豆、山药、续断、当归、阿胶、山茱萸、沙参、石斛。这种综合排列对临床应用或组成最正确组方可有一定参考价值。激素在皮肤科的应用第70页**女贞子煎液有效成份可能系经过促使ACTH合成与释放来影响糖皮质激素合成与分泌，进而增强机体抵抗力和免疫能力，使机体各器官系统功效深入得以完善，从而起到补益作用。[10]**淫羊藿水提液有良好防治激素所致骨质疏松症发生，也有显著促进骨形成作用。本品有预防激素所致肾上腺萎缩现象。[11]激素在皮肤科的应用第71页**仙灵脾辛温无毒。《本草纲目》谓其“坚筋骨，益精气，补腰膝，强心力”。近年研究表明此药作用广泛，活性