乙肝母婴阻断专家讲座

乙肝母婴阻断管珊乙肝母婴阻断第1页乙肝母婴阻断第2页概况：乙型肝炎病毒（HBV）感染呈世界性流行，但不一样地域HBV感染流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌(HCC)。我国属HBV感染高流行区，普通人群HBsAg阳性率为9.09%。接种与未接种乙型肝炎疫苗人群HBsAg阳性率分别为4.51%和9.51%(Ⅲ)。乙肝母婴阻断第3页传输方式：HBV主要经血和血制品、母婴、破损皮肤和粘膜及性接触传输。围产期传输是母婴传输主要方式，多在分娩时接触HBV阳性母亲血液和体液传输(Ⅰ)。在我国人群中约30％～50％乙肝表面抗原携带者是由母婴围产期传输引发。乙肝母婴阻断第4页在围产期感染HBV新生儿，有90%将发展成慢性感染(Ⅰ)。而这些慢性感染者约25%在成年时将发展成肝硬化和肝癌（Ⅱ-2）。所以，阻断母婴传输是围生期工作一个主要方面。乙肝母婴阻断第5页一、乙肝母婴传输路径

（一）宫前感染经受染卵子（或精子）传输HBV可能性是存在。其中，经精子传输是HBV感染父婴传输路径。不过，宫前感染实际流行病学意义尚待澄清。当前，一些学者完全否定父婴传输实际存在，而有学者则认为父婴传输风险相当高，均缺乏循证医学证据支持。乙肝母婴阻断第6页（二）宫内感染宫内感染主要发生于妊娠晚期，其机制可能包括到妊娠晚期胎盘老化受损。HBV感染胎盘后，胎盘组织可出现纤维坏死，绒毛血管增生等病理改变，使胎盘深入受损，孕母血流中病毒突破胎盘屏障进入胎儿血循环。有作者报道，HBV孕妇胎盘感染率为44.6％，而HBV宫内感染率汇报差异很大，为10.0～44.4％。乙肝母婴阻断第7页影响宫内感染率原因很多，除了胎盘屏障完整性以外、可能还包含病毒型别、外周血病毒载量、以及母体免疫功效状态等。携带HBV孕妇HBsAg及HBeAg双阳性和HBVDNA高载量(>107拷贝／m1)是HBV母婴传输宫内感染高危原因乙肝母婴阻断第8页（三）产时感染指分娩过程中，新生儿皮肤黏膜若有微小创口，暴露于含HBV母血或分泌物而受染。是HBV母婴传输主要路径。乙肝母婴阻断第9页（四）出生后感染新生儿接收乙肝母亲母乳喂养及与患者亲密接触而受染。乙肝母婴阻断第10页二、乙肝母婴阻断办法（一）妊娠前阻断1.免疫接种夫妇一方HBV阳性，另一方检验乙肝标识物，全部阴性者注射乙肝疫苗。以0、1、6方案接种，接种剂量20µg乙肝酵母重组疫苗,未产生抗体前，应用避孕套防止交叉感染。鉴于我国是HBV感染高发区，每个人都处于感染乙肝危险之中，提倡对HBsAg阴性还未产生HBsAb者进行接种。乙肝母婴阻断第11页2.降低病毒载量

在婚前检验或孕前检验发觉HBVDNA≥105拷贝/mL，伴有HBeAg（＋）/或HBeAg（－），肝功效异常者，劝其暂时不宜妊娠，到传染科做对应检验，可考虑用拉米夫定、阿德福韦或恩替卡韦等核苷类药品或干扰素治疗，以降低患者血循环中HBV载量。乙肝母婴阻断第12页肝功效中重度受损育龄妇女如不经治疗，妊娠后有较大风险，很可能在妊娠期间肝病加重，威胁母婴生命。急性肝炎病人最少应在肝炎痊愈后六个月，最好2年后怀孕。乙肝母婴阻断第13页（二）妊娠期阻断1、妊娠早期（1）检验项目：初诊检验必须进行肝炎相关抗原、抗体及肝功效检测，对HBsAg（＋）者，必须作HBVDNA检测，HBVDNA≥105拷贝/ml为母婴围产期传输高风险人群，提议转妊娠合并肝病专科门诊检验。乙肝母婴阻断第14页（2）诊疗：若检验发觉HBVDNA≥105拷贝/mL，伴有HBeAg（＋）/或HBeAg（－），同时伴有肝功效异常者，应做腹部B超，检验肝胆脾情况以排除肝硬化和肝脏占位性病变。对失代偿肝硬化患者，应终止妊娠。这类患者均应到传染科治疗。乙肝母婴阻断第15页（3）在妊娠早期抗病毒治疗安全性：因为拉米夫定可透过胎盘，并有较高羊水浓度，多数学者仍不主张在妊娠早期应用乙肝母婴阻断第16页2.妊娠中期（1）检验项目：肝炎相关抗原、抗体及肝功效、甘胆酸检测，再次测定HBVDNA水平。（2）防止羊膜腔穿刺、脐血穿刺。（3）抗病毒治疗：妊娠前曾用拉米夫定抗病毒治疗有效妇女，在妊娠中期出现肝功效异常伴HBVDNA上升者，需考虑再次使用拉米夫丁。但因为拉米夫定副作用仍需慎重。乙肝母婴阻断第17页3.妊娠晚期（1）加强监测：妊娠期加强肝功效检测，注意休息与营养。（2）注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）对于HBVDNA(-)者，不主张注射HBIG，对于HBVDNA(＋)者，讲明当前现实状况并知情选择，在门诊病历上签字。注射时间：妊娠28、32、36周，注射剂量HBIG200u肌注。乙肝母婴阻断第18页（3）抗病毒治疗有学者主张给HBVDNA高载量孕妇使用拉米夫丁，以此来降低孕妇HBVDNA载量，降低宫内感染，当前已见小样本报道。作者认为孕期使用拉米夫定安全性良好，对胎儿宫内生长发育和出生时状态无影响；对于HBVDNA水平较高妊娠妇女应用拉米夫定降低病毒载量后，降低了婴儿免疫失败发生，是乙肝母婴阻断第19页有效和安全。尽管如此，对慢性乙型肝炎孕妇是否在妊娠晚期选择拉米夫定治疗仍需持慎重态度。乙肝母婴阻断第20页故对HBV-DNA高水平复制孕妇应结合产科情况，进行利弊综合评定。乙肝母婴阻断第21页2.分娩时注意事项：高风险孕妇分娩时应注意隔离，预防产程延长，胎儿窘迫，羊水吸入，软产道裂伤。及时擦干或清洗新生儿羊水、血及其它分泌物乙肝母婴阻断第22页3．尽早联合免疫（1）肌注乙肝免疫球蛋白（HBIG）(2)乙肝疫苗接种乙肝母婴阻断第23页4.检测新生儿HBsAg5..关于母乳喂养产后检测母乳HBV-DNA，了解乳汁传染性大小6.随访乙肝母婴阻断第24页乙肝母婴阻断第25页（三）出生后阻断国内外都有报道，剖宫产对降低HBV母婴传输感染率效果优于经阴道分娩；但也有学者曾对HBV感染孕妇所生新生儿随访12个月，分析经阴道分娩、剖宫产、产钳助产三组新生儿HBsAg阳性率，比较结