咳嗽的诊断及处理

咳嗽的诊断及处理1目录咳嗽的定义与分类咳嗽相关病史与实验室检查咳嗽的常见病因及处理2定义咳嗽是机体保护性反射动作，通过咳嗽可将呼吸道内分泌物或异物排出。频繁的咳嗽可使呼吸道感染扩散，使胸内压升高，加重心脏负担，剧烈的咳嗽可致呼吸道出血，自发性气胸，呕吐，尿失禁等，则成为临床病征3咳嗽反射弧舌咽神经，迷走神经

感受器鼻、咽、喉、支气管、肺、横膈、胸膜咳嗽中枢效应器呼气机，膈肌，气管平滑肌喉返神经，迷走神经4咳嗽的分类按持续时间分为三类急性咳嗽：小于3周亚急性咳嗽：3-8周慢性咳嗽：大于8周按咳嗽的性质干性咳嗽和湿性咳嗽：（以每天痰量>10ml作为湿痰的标准）5咳嗽的分类按根据胸部X线有无异常分为两类：

X线有明确病变者，如肺炎，肺结核，肺癌等

X线无异常者，以咳嗽为主要或唯一症状者，即通常说的慢性咳嗽（此类咳嗽为本节课的重点内容）。6咳嗽的定义与分类咳嗽相关病史与实验室检查咳嗽的常见病因及处理7病史与实验室检查—询问病史询问咳嗽的持续时间，时相，性质，以及诱发或加重的因素，体位，伴随症状等有无吸烟史，职业或环境刺激暴露史服用ACEI类药物或其他药物有特殊职业接触史应注意职业性咳嗽的可能8病史与实验室检查—体格检查包括体型，鼻，咽，喉，气管，肺等双肺呼吸音及有无干啰音，湿罗音，爆裂音等肥胖型-OSA/GER此外也应注意心界扩大，早搏，器质性杂音等注意：多数慢性咳嗽无异常体征9病史与实验室检查—辅助检查10病史与实验室检查—辅助检查11咳嗽的诊断思路除了按时间来筛选外，也要结合伴随症状，有无诱发因素，易感因素及发病特点来综合判断。同时重视病史：除了呼吸系统，也要注意包括耳鼻咽喉和消化系统疾病，既往史，家族史，个人过敏史，职业和环境因素暴露史，吸烟史及用药史12咳嗽的定义与分类咳嗽相关病史与实验室检查咳嗽的常见病因及处理13急性咳嗽的病因常见病因普通感冒和流行性感冒急性气管-支气管炎其他原有疾病加重：哮喘、慢性支气管炎，支气管扩张症环境/职业暴露：有增加趋势严重疾病早期：

急性心肌梗死，左心功能不全，气胸，肺栓塞，异物吸入14急性咳嗽诊断流程15急性咳嗽询问病史/体格检查/影像学检查重症疾病急性心梗、左心衰、肺栓塞、异物吸入等相关检查、治疗非重症疾病感染原有疾病加重环境\职业因素感冒急支其他哮喘慢支支扩其他普通感冒和流行性感冒

分类普通感冒流行性感冒病原体上百种普通感冒病毒（鼻病毒）流感病毒（甲，乙型）临床表现流涕，喷嚏，鼻塞，鼻后滴流感，咽喉刺激感或不适，全身不适感少发热，肌肉酸痛，乏力等全身症状常见，而鼻塞，流涕，喷嚏症状少见。并发症轻微（偶尔细菌感染如中耳炎）较重（病毒肺，病毒性心肌炎等）治疗对症治疗为主抗病毒治疗16急性气管支气管炎治疗急性气管支气管炎伴喘息咳嗽剧烈咳嗽镇咳剂祛痰剂或者黏液溶解剂痰不易咳出复方甲氧那明/ICS+β受体激动剂抗菌药脓痰或WBC↑17亚急性咳嗽：感染后咳嗽定义：呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈，多表现为刺激性干咳或少量白色粘液痰，通常持续3-8周，胸片检查未见异常。此为亚急性咳嗽的最常见病因。诊断：发病前有呼吸道感染急性期症状消失后，咳嗽迁延不愈，持续3-8周，胸片检查未见异常。排除其他引起咳嗽的原因18感染后咳嗽的治疗常为自限性适当休息，避免诱发因素刺激感染后咳嗽不建议抗菌药物咳嗽明显者，建议选用复方甲氧那明或苏黄止咳胶囊，指南不推荐白三烯受体拮抗剂，吸入性激素。19迁延性感染性咳嗽常见于支原体和肺炎衣原体引起，大环内酯或喹诺酮类；也可由细菌引起，常为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，阿莫西林或头孢菌素类药物，疗程2-3周。注意：复方甲氧那明含有氨茶碱，当和大环内酯类或喹诺酮类联用是，会是氨茶碱的排泄减慢，血中药物浓度增高，可能引起氨茶碱中毒反应20慢性咳嗽咳嗽变异性哮喘（CVA）变应性咳嗽（AC）嗜酸性支气管炎（EB）上气道咳嗽综合征（UACS）胃食管反流（GERD）其他：气管支气管结核，药物性咳嗽，心因性咳嗽21慢性咳嗽病因诊断原则1.重视病史耳鼻喉科和消化系统疾病病史/职业和环境因素暴露史/吸烟史/用药史2.根据病史选择有关检查，由简单到复杂通气功能/支气管激发试验/诱导痰细胞学检查-一线检查FENO-诱导痰细胞学的补充手段3.先考虑常见病，后考虑少见病4.诊断和治疗同步进行5.治疗有效是明确病因诊断的前提部分有效但未完全缓解，应评估影响疗效的因素和是否存在其他慢性咳嗽的复合病因，如上气道咳嗽综合征合并胃食管反流性咳嗽。6.治疗无效时应进行评估22上气道咳嗽综合征定义：由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，刺激咳嗽感受器，导致咳嗽的临床综合征。相关病因：鼻炎，鼻窦炎（主要）慢性咽炎，慢性喉炎，慢性扁桃体炎。23上气道咳嗽综合征的症状和体征变应性鼻炎鼻粘膜-苍白或水肿鼻道及鼻腔可见清涕或黏涕非变应性鼻炎鼻粘膜-肥厚或充血样改变部分患者口咽部粘膜可呈鹅卵样改变或咽后壁附着黏脓性分泌物咳嗽，咳痰鼻塞，鼻腔分泌物增加频繁清嗓、咽后黏液附着及鼻后滴流感变应性鼻炎：鼻痒，喷嚏，水样涕，眼痒鼻-鼻窦炎：鼻塞流涕症状外，可伴有面部疼痛，肿胀感或嗅觉异常等24发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少有鼻部或咽喉疾病的临床表现和病史辅助检查支持鼻部和咽喉疾病的诊断针对病因治疗后咳嗽可缓解上气道咳嗽综合征的诊断标准25上气道咳嗽综合征治疗非变应性鼻炎：首选第一代抗组胺药和减充血剂，大多数2周内起效。变应性鼻炎：首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服第二代、三代抗组胺药。白三烯受体拮抗剂如孟鲁司特钠有效。症状较重，常规药物效果不佳时，特异性变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长。26慢性鼻窦炎抗菌药物

抗菌谱应覆盖革兰氏阳性菌、阴性菌及厌氧菌如阿莫西林克拉维酸钾，头孢类或喹诺酮类

长期低剂量大环内酯类抗生素不建议作为常规治疗

急性发作者>2周，慢性的酌情延长使用时间激素伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎，鼻用激素疗程3个月以上，

合并鼻息肉者，口服激素序贯至吸入激素治疗，效果优于单用鼻吸入激素上气道咳嗽综合征治疗27上气道咳嗽综合征治疗局部减充血剂

减轻鼻粘膜充血水肿，便于分泌物的引流，缓解鼻塞症状，

不宜长期应用（疗程<1周），药物性鼻炎的出现黏液溶解剂

羧甲司坦等生理盐水鼻腔冲洗内科治疗效果不佳时，需专科就诊28咳嗽变异性哮喘定义:以慢性咳嗽为其唯一或主要的临床表现，但有气道高反应性，一种特殊类型的哮喘。诊断标准：慢性咳嗽，常由油烟、灰尘、异味或冷空气诱发，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；支气管激发试验阳性，或PEF变异率>10％，或支气管舒张试验阳性；抗哮喘治疗有效。29咳嗽变异性哮喘的治疗首选避免诱发因素药物方面：吸入性激素联合支气管舒张剂如信必可，舒利迭，且治疗时间要坚持2-3个月以上，部分患者需要长期治疗。症状或气道炎症较重者，可短期口服激素治疗，如强的松10-20mg*（3-5天），也可联用白三烯受体拮抗剂30嗜酸粒细胞性支气管炎以慢性刺激性干咳为唯一症状，白天为主，常合并过敏性鼻炎，油烟、灰尘、异味或冷空气易诱发，X线胸片正常，肺功能、PEF变异率、支气管激发试验正常，但痰细胞学检查嗜酸性细胞》2.5%，排除其他嗜酸性细胞增多性疾病。(FeNO可作为其补充检查手段)治疗：吸入性糖皮质激素，持续8周以上，若初始症状较重时，强的松10-20mg*3-5天31诊断标准慢性咳嗽，多为刺激性咳嗽肺功能正常，支气管激发试验阴性.诱导痰嗜酸粒细胞不增高具有下列指征之一：a有过敏性疾病或过敏物质接触史b变应原皮试阳性c总IgE升高糖皮质激素或抗组胺药治疗无效。治疗吸入糖皮质激素治疗4周以上，初始症状明显时，可口服强的松10-20mgqd*3-5天变应性咳嗽（AC）

32胃食管反流性咳嗽定义：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型。可伴有反酸，胸骨后烧灼感，嗳气等，大多发生于日间和直立位以及体位变换时（弯腰），进食酸性，油腻食物容易诱发或加重咳嗽。有研究表明，有70%的胃食管反流病的病人没有临床症状，这部分患者叫做静默性无症状的反流。发病机制：食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症。33胃食管反流性咳嗽诊断标准

慢性咳嗽，以日间咳嗽为主；24h食管pH值监测DeMeester积分≥12.70，和（或）反流与咳嗽症状的相关（SAP）≥75%；

抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。治疗调整生活方式：避免