我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策专家讲座

李忠思：

广东医学院药理学教授、主任药师。中国新药临床评价专业委员会委员。《中国药师》《中国抗生素杂志》编委。获多项国家级项目奖励。主要从事临床药理研究、抗生素新药开发与研究。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第1页李忠思我国革兰阳性致病球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第2页一、因为致病微生物耐药造成感染性疾病治疗重新成为世纪难题!我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第3页我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第4页据统计，美国在1982年至1992年间因为耐药菌带来治疗困难，死于传染性疾病人数上升了40%，死于败血症者上升了89%，仅1992年就有13000人死于耐药菌感染，1995年在临床发觉葡萄球菌有96%是耐药菌，1998年60万耐药菌感染病人医疗费增加370万美元。多重耐药菌引发感染更是对人类健康造成了严重威胁，20世纪50年代在欧美首先发生了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，很快席卷全球，有5000万人被感染，50多万人死亡。我国临床分离一些细菌对一些药品耐药性已居世界首位，耐药菌引发医院内感染人数，已占到住院感染患者总人数30%左右，每年有8万人死于抗菌药滥用。中国政府门户网站.全国抗菌药品临床应用及细菌耐药监测网建立./jrzg/-11/29/content_112705.htm我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第5页美国政府迄今就MRSA病菌在全美传输情况首份调查汇报称：美国超级病菌致死人数或超艾滋

美国《美国医学会杂志》周刊年10月16日登载一份政府调查汇报说，被称为“超级病菌”耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)在美国国内正呈蔓延趋势，每年预计有超出9万人严重感染这一病菌，全球有超出5000万人为MRSA带菌者。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第6页

这种多重耐药金葡菌是经过长时间演化而成。表现出几个特点：1)高抗药性强力抗生素和抗菌药品对该菌都不具杀菌作用,含有强抗药性；2)含有致命性该菌可释放致命性物质，即产生一个可溶性蛋白(PSMs),有“分子炸弹”之称,由其引发感染病死率就大大地增加；3)还可摧毁人体免疫系统,其效力甚至高于HIV。教授警告说，MRSA在美国每年致死人数可能超出艾滋病。在美国,每年因超级耐药金葡菌而造成死亡人数达18000例,超出年美国死于艾滋病(AIDS)16000人。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第7页对耐药菌治疗所需费用为敏感菌100倍，从而使抗感染治疗费用急剧增加。如美国因耐药性而使抗感染每年多花400亿美元，其中仅因耐药金葡菌所致感染每年要多花费1.22亿美元，院内感染每年要多花费45亿美元。更令人担心是，开发一个新抗菌药普通需要10年左右时间，而近几年一代耐药菌株产生只需要2年时间，细菌耐药增加速度超出新药研发速度，造成能与细菌反抗抗菌药在数量和力量上都不停在降低，如不遏止，当耐药性发展至对当前全部可及药品耐药时，随之而来是“后抗菌药时代”，即抗菌药发觉之前面对细菌性感染而束手无策“黑暗时代”。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第8页依据1998年世界卫生组织统计资料，由病原微生物引发感染死亡人数占全部死亡人数第二位，其中由耐药菌株引发感染死亡率占有相当大百分比。1998年第五十一届世界卫生大会（WHA）提出,细菌耐药性是一个复杂问题，需要采取各种处理方法。年第五十八届WHA上指出：“确认遏制反抗菌药抗药性是实现联合国千年宣言中所载，经国际约定若干卫生相关目标一个先决条件”。怎样遏制细菌耐药性已经成为各国研究难点和热点问题，在年召开第四届全国抗菌药品临床药理学术会议上，教授们均认为：细菌耐药问题已成为人类所面临公共卫生范围、含有灾难性难题。我国中国工程院院士许文思指出：“能够毫不夸大说，细菌耐药性是21世纪全球关注热点，它对人类生命健康所组成威胁绝不亚于艾滋病、癌症和心血管疾病。”我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第9页自然界微生物抗生素（抗生物质）杀灭其它微生物抑制本身功效活动耐受和抵抗外来抗生物质侵入能力（耐药）产生含有二、微生物间的抗生现象与细菌耐药性的产生我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第10页抗生素是微生物产生次级代谢产物，人类将微生物产生这种抗生物质分离提纯或人工仿制制成抗菌药用以杀灭引发感染微生物，所以细菌耐药性产生是微生物一个天然抗生现象，只要使用抗菌药，细菌对这种抗菌药出现耐药就不可防止。细菌耐药性可分为固有耐药性(intrinsicresistance)和取得耐药性(acquiredresistance)。固有耐药性是指一个抗菌药天然谱(naturalspectrum)，是由细菌染色体基因决定而代代相传耐药，如肠道杆菌对青霉素耐药；取得性耐药是细菌与药品重复接触后对药品敏感性降低或消失，如金葡菌对青霉素耐药。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第11页细菌耐药这种自然现象能被各种原因放大和加速，包含人类实践活动。大量使用抗菌药迫使细菌要么适应，要么死亡，这种现象被成为“选择性压力”（selectivepressure）。

南极冰川流淌大量红色液体堪称血瀑布《探索杂志》称：“这些液体起源于冰下1300英尺(约400米)高盐分湖泊。新研究发觉，即使在这么恶劣环境里，依然有细菌生存。这些顽强生命依靠硫和铁化合物生活。研究人员称，自从冰川将这座湖泊掩盖，创造了如此严寒、黑暗、无氧生态环境时起，这种细菌菌落已被隔离了约150多万年。”我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第12页医学权威杂志《柳叶刀》8月11日登载一篇论文警告说，研究者最近发觉一个能够抵抗几乎全部抗生素“超级病菌”！我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第13页医学权威杂志《柳叶刀》8月11日登载一篇论文警告说，研究者最近发觉一个能够抵抗几乎全部抗生素“超级病菌”。这种携带NDM-1（“新德里金属-β-内酰胺酶1”）基因“超级细菌”最早是去年在印度一名入院治疗瑞典病人身上确认。研究汇报称，这种“超级细菌”携带NDM-I基因能存在于大肠杆菌等不一样细菌DNA结构一个线粒体上，并让这些细菌变得威力巨大，对几乎全部抗生素都具备抵抗能力。现有用于治疗其它“超级细菌”——比如说对甲氧苯青霉素有耐药性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)——抗生素对携带NDM-1细菌都束手无策。澳大利亚一名教授8月13日说，含有超级抗药性“超级细菌”已经感染了3名曾去印度旅游澳大利亚人。类似NDM-1感染也出现在了美国、加拿大、澳大利亚和荷兰。尽管当前在英国只发觉了约50例病例，但科学家们担心它还会继续蔓延。现在这无疑加剧了人们对“超级细菌”全球性蔓延担忧。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第14页当抗菌药被不正确地使用——使用时间过长或过短、应用剂量过低、不适当抗菌谱、或用于错误疾病，病原体为了生存，被迫产生一些使药品失活酶、改变膜通透性阻滞药品进入、制造出对应灭活物质、改变药品靶结构、或改变原有代谢过程，从而使细菌适应和复制能力大大提升，形成“耐药性”。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第15页人类大量使用抗菌药品微生物改变生物合成功效，加强防御能力是造成细菌、真菌、病毒等微生物反抗菌药品产生耐药性主要原因!我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第16页新型抗菌药对付耐药致病菌深入耐药出现多重耐药菌我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第17页实际上．因为抗菌药品滥用结果．连最新开发一个对付MRSA和VRE新型抗菌药－利奈唑胺（1inezo1id）在美国上市仅一年多，就己经发觉有数株抗药性细菌了。靠研发新型抗菌药已难以遏制细菌耐药情况深入恶化，细菌耐药已成为一个全球环境恶化问题。所以，人类要想遏制细菌耐药情况深入恶化，唯有全社会来重视合理使用抗菌药品!即使当前情况很严峻，不过只要我们能尽早意识到这个问题，从“现在做起”、“从我做起”，相信人类是能够战胜超级耐药细菌!我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第18页临床常见革兰阳性致病球菌主要包含：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌属等。

三、革兰阳性致病球菌的耐药现状我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第19页

中国细菌耐药监测研究组-年度从14家医院共搜集革兰阳性球菌675株。其中：葡萄球菌属390株,占革兰阳性球菌57.8%(390/675),包含金黄色葡萄球菌166株,表皮葡萄球菌117株,溶血葡萄球菌56株,其它葡萄球51株;

肠球菌属315株,占革兰阳性球菌32.6%(220/675),其中包含粪肠球菌251株,屎肠球菌58株,其它肠球菌6株;

链球菌属52株,占革兰阳性球菌7.7%(52/675),包含肺炎链球菌34株,其它链球菌18株;其它革兰阳性菌13株,占革兰阳性球菌1.9%(13/675),分别是:棒状杆菌4株,微球菌4株,溶血孪生球菌2株,奇异库克菌2株和阴道加德那菌1株。中华检验医学杂志年3月第28卷第3期㈠临床分离革兰阳性球菌分布我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第20页年上海地域部分医院革兰阳性球菌临床分离株分布我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第21页年中国CHINET细菌耐药性监测

革兰阳性菌临床株分布我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第22页年中国CHINET细菌耐药性监测

革兰阳性菌临床株分布我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第23页（二）革兰阳性球菌临床分离率呈上升趋势临床主要分离菌种组成比在20世纪80～90年代主要以革兰阴性细菌占优势，近10年来革兰阳性致病球菌临床分离率呈上升趋势，一些条件致病菌也成为了主要病原菌，尤其是在儿科感染性疾病中，革兰阳性致病球菌已成为临床主要优势分离菌种。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第24页排序菌种分离株数百分比（%）1大肠埃希菌572314.22绿脓假单胞菌414910.33肺炎克雷伯菌33028.24金黄色葡萄球菌32998.25表皮葡萄球菌23495.86凝固酶阴性葡萄球菌19274.87鲍曼不动杆菌16974.28粪肠球菌15793.99阴沟肠杆菌13893.410嗜麦芽窄食单胞菌7591.9年国家细菌耐药性监测网临床主要分离菌种组成比我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第25页1995~年上海地域部分医院

血培养分离菌分布变迁

李光芒,朱德妹,张婴元,汪复(复旦大学从属华山医院抗生素研究所)中华医院感染学杂志年第15卷第6期我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第26页浙江省儿童医院1991~年

儿童败血症病原菌变迁中华医学杂志年7月25日第82卷第14期我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第27页1992年-年深圳市人民医院新生儿败血症血培养菌株变迁73.8%87.6%79.9%我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第28页年~年江苏省扬州市第一人民医院3455例儿童血培养结果分析《海南医学》年第17卷第10期我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第29页1996-年四川大学华西第二医院

新生儿败血症病原菌种类变迁四川医学年9月第26卷(第9期)我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第30页-年云南省昆明市儿童医院

458例新生儿败血症病原菌分析我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第31页年份G-杆菌G+球菌其它细菌累计199945(57.69)25(32.05)8(10.26)78(6.56)42(52.50)24(30.00)14(17.50)80(6.73)60(48.00)56(44.80)9(7.20)125(10.51)112(30.94)217(59.94)33(9.12)362(30.45)169(31.07)326(59.93)49(9.00)544(45.75)累计428(36.00)648(54.50)113(9.5)1189(100.00)湖南省儿童医院2164例新生儿肺炎需氧菌分布及耐药性分析中国感染控制杂志，，3（4）：345～347转334我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第32页年上海地域细菌耐药性监测我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第33页中国细菌耐药监测研究组提醒

革兰阳性球菌耐药性攀升

中国细菌耐药监测自１９９８年开启，至今已连续了３届。北京大学第一医院临床药理研究所李耘、李家泰、王进等研究人员６年来从京津沪等地１８家大医院共搜集到革兰阳性菌２５０６株。（三）革兰阳性球菌耐药情况严重我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第34页研究人员按照国际标准对这些菌株进行检测分析得知，葡萄球菌属对所监测４０余种药品耐药率增加了１０％～２０％，肠球菌属增加１０％～３０％。其中，金黄色葡萄球菌对左氧沙星，表皮葡萄球菌对青霉素Ｇ和头孢类药品，溶血葡萄球菌对甲氧西林和头孢类药品，粪肠球菌对青霉素Ｇ和氨苄西林，屎肠球菌对喹诺酮类药品耐药率上升最为显著。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第35页-年上海地域细菌耐药性监测革兰阳性菌耐药变迁年份MRSA(%)MRCNS(%)儿童PISP+PRSP(%)儿童PISP+PRSP(%)(按CLSI标准)68.275.340.0

59.880.362.8

63.982.970.1

65.682.272.0

64.682.287.06.665.171.988.37.462.377.0

21.5我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第36页-年中国CHINET细菌耐药性监测革兰阳性菌耐药变迁年份MRSA(%)MRCNS(%)儿童PISP+PRSP(%)69.082.061.058.476.388.258.077.088.562.377.090.4我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第37页中华检验医学杂志年1月第27卷第1期年国家临床常见细菌耐药性监测我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第38页年国家临床常见细菌耐药性监测中华检验医学杂志年1月第27卷第1期我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第39页年中国CHINET细菌耐药性监测我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第40页年中国CHINET细菌耐药性监测我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第41页年中国CHINET细菌耐药性监测我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第42页年中国CHINET细菌耐药性监测我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第43页年中国CHINET细菌耐药性监测我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第44页年上海地域细菌耐药性监测我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第45页年上海地域细菌耐药性监测我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第46页年上海地域细菌耐药性监测我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第47页年上海地域细菌耐药性监测我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第48页年～年南京市鼓楼医院

血培养阳性常见病原菌耐药性分析ChinJLabDiagn,April,,Vol12,No.4我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第49页-年云南省昆明市儿童医院

458例新生儿败血症病原菌分析我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第50页年至年大连医科大学从属第一医院

重症监护病房临床分离病原菌耐药性及细菌谱改变我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第51页～年长春地域736例儿童临床感染革兰氏阳性球菌分离及耐药分析ChinJLabDiagn,December,,Vol9,No.6我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第52页北京协和医院金黄色葡萄球菌耐药性变迁抗生素1988～1989（244株）R%1990～1994（563株）R%1995～1999（1450株）R%～（1879株）R%青霉素94.990.59596.6苯唑西林0855.766.9头孢唑林05.348.661.6庆大霉素16.815.856.168.8环丙沙星013.954.767.8红霉素61.559.77983.1万古霉素0000中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院孙宏莉徐英春我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第53页据中国细菌耐药监测研究组汇报，从住院感染患者中分离到238株金黄色葡萄球菌,甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率为37.4%，其中HAI患者中MRSA检出率为89.2%,显著高于CAI患者中MRSA检出率30.2%。（四）医院取得性感染耐药情况严重我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第54页不一样科室住院患者金黄色葡萄球菌耐药性分析中华医学杂志年3月10日第83卷第5期我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第55页我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第56页医院与小区取得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

耐药性研究

万钧，李羲，贾坤茹，陈美华，胡龙华(江西医学院第二从属医院)

ChinJNosocomio1Vo1．15No．6我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第57页在20世纪80年代以前，甲氧西林耐药葡萄球菌（MRS)仅局限在医院取得性感染中出现，90年代以来MRS已在小区取得性感染中传输流行。值得引发临床依据经验治疗选取抗菌药品医师们高度重视。（五）甲氧西林耐药葡萄球菌（MRS)在小区取得性感染中横行我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第58页早在1982年国外已经有小区发生MRSA感染暴发流行报道,但通常被认为系由1株医院取得MRSA（HA-MRSA）在小区播散所致。直至20世纪90年代后期,美国和澳大利亚先后报道小区取得（或小区相关）MRSA（CA-MRSA）感染,多数患者临床表现为皮肤软组织感染,但也有少数严重侵袭性感染报道。1999年美国CDC报道4例儿童患者死于CA-MRSA引发脓毒症,其中3例合并坏死性肺炎和(或)脓胸,由此引发临床高度关注。今后许多国家地域都有CA-MRSA感染逐步增多报道,包含英国、法国、加拿大、芬兰、沙特阿拉伯、新西兰、日本和我国台湾等。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第59页一项美国调查报道5000名正常人中CA-MRSA带菌率为0.4%。另一份调查发觉无危险原因健康儿童中MRSA带菌率为0.8%～3%。不少作者报道CA-MRSA近年有增多趋势。1990至1997年美国三级医疗机构中儿童患者CA-MRSA带菌率自1%增至8%。另一份报道中美国自1999年至年儿童中CA-MRSA感染增加14倍。Nai-mi等对1100例MRSA感染患者进行脉冲场电泳(PFGE)和葡萄球菌外毒素基因测试,结果表明2%感染菌是CA-MRSA,85%为HA-MRSA;约5%皮肤软组织感染由CA-MRSA引发。另一份研究中1996—1998年354例CA-MRSA感染患者,其分离菌均经PFGE分析确定约84%患者系皮肤软组织感染,约86%菌株其PFGE图谱与HA-MRSA菌株截然不一样,药敏试验结果CA-MRSA株较HA-MRSA株敏感。有报道指出湿疹继发感染患者可能是CA-MRSA储存库。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第60页小区取得性感染中可见高百分比耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

据Medscape．coml2月10日报道(原载AnnEmergMed)，在城市公立医院急诊室治疗病人中，发觉高百分比耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染，小区取得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)可能是引发皮肤和软组织感染主要病原菌。加利福尼亚奥克兰Alameda医学中心Frazee博士及同事认为，ß一内酰胺类抗生素对这些感染不再是理想治疗药品。

我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第61页Frazee小组前瞻性观察了一系列病人，这些病人分别存在坏死软组织感染、伤口感染、溃疡、脓毒性滑囊炎及脓肿。并对他们前鼻孔和感染部位取得细菌进行了培养。其中从鼻孔和感染部位分离出119种金黄色葡萄球菌75％是MRSA。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第62页美国CDC流行病学教授C．HagemanMHS指出，MRSA是一个在小区新出现可引发皮肤和软组织疾病致病菌，去年流感季节它可能是引发肺炎原因。在研究17例病例中，15例为MRSA感染。令人诧异是小区取得性肺炎通常侵袭65岁以上老人。而该组病人平均年纪为21岁，而且其中大部分人也没有基础性疾病。

Hageman博士和同事们研究了来自9个州17例小区取得性肺炎病人资料，发觉他们中15人(88％)患有MRSA感染。平均病人年纪为20．6岁。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是小区取得性肺炎病原我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第63页CA-MRSA感染临床表现我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第64页汪复教授指出：CA-MRSA感染及其在小区中播散是近年出现新问题,其流行病学、传输路径、发病机制、病原菌发生和演变、治疗和预防等还未充分说明,国内相关调查研究资料更少。今后应在以下方面进行调查研究:①调查和监测当地CA-MRSA分布及感染流行情况;②国内CA-MRSA遗传学特点及其与HA-MRSA和MSSA相关性;③重新探讨小区取得金葡菌皮肤、软组织感染经验治疗方案;④CA-MRSA向多重耐药株演变可能性。应强调对CA-MRSA感染,预防更为主要,尤应加强个人卫生办法。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第65页

甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）

甲氧西林耐药表皮葡萄球菌（MRSE）

甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）

青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）

万古霉素耐药肠球菌（VRE）（六）含有主要临床意义耐药球菌我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第66页1、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）甲氧西林对青霉素酶稳定，1959年应用于临床后有效地控制了耐青霉素G金黄色葡萄球菌感染流行。1961年，英国学者Jevens等报道了第一例MRSA株感染病例，以后MRSA快速成为医院感染主要病原菌之一，20世纪80年代以来MRSA分离率呈上升趋势。90年代后期以来，MRSA居医院感染病原菌首位，在我国综合性大医院临床分离金黄色葡萄球菌中，MRSA分离率达80％以上。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第67页上海地域1977年～1979年MRSA分离率为5％，1985年～1986年为24％，1990年综合性大医院增至50％，而1993年则上升至60％，1998年达64％，年达65.1。

在我国，MRSA分离率在综合性大医院可高达80～90％。MRSA特点1：90年代以来MRSA分离率在医院取得性感染临床分离金葡菌中增加快速我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第68页自从60年代出现对甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）以来，现在实际上MRSA早已不是单纯对甲氧西林（Methicillin）耐药问题了，MRSA是一个多重耐药菌株，它对头孢菌素、四环素类、氯霉素、红霉素、克林霉素、庆大霉素和氟喹诺酮类耐药率高达60-80%以上。MRSA特点2：MRSA为多重耐药菌株我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第69页李家泰李耘王进代表中国细菌耐药监测研究组中华医学杂志年3月10日第83卷第5期MRSA对28种抗菌药品耐药率分析（％）我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第70页我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第71页我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第72页MRSA特点3：MRSA临床分离率在经济发达地域综合性大型医院最为严重据国家细菌耐药性监测中心报道：1999~年北京和湖北地域呼吸道临床分离金葡菌中MRSA分别为：北京地域59.2%（161/272），湖北地域39.9%（105/263）。

----（引自：马越，中国临床药理学杂志，18（3）185-187）我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第73页

MRSA和MRCNS检出率分别占金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌63.9%和82.9%；未发觉对万古霉素或替考拉宁耐药VISA,VRSA或VRE菌株。年上海地域细菌耐药性监测

朱德妹,汪复,张婴元中国抗感染化疗杂志年8月30日第5卷第4期我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第74页上海中山医院1993年6月~1994年7月临床分离金葡菌中MRSA占77.9%，其中80.6%为HAI。

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（引自：中华医院感染学杂志

1996，6（2）：114~116我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第75页天津市第一中心医院临床分离金葡菌中MRSA占70.8%。

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（引自：世界感染学杂志，（1）：47~48广东省人民医院临床分离金葡菌中MRSA占71.88%。

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（引自：中华医院感染学杂志.12（7）：549~550）我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第76页基层医院葡萄球菌医院感染耐药性分析

甘新华(湖北省蕲春县人民医院)ChinJNosocomiolVol.15No.9

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率为29.9%;耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出率为31.3%，MRSA和MRCNS检出率不停升高。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第77页MRSA特点4：MRSA感染治疗选药困难，缺乏安全有效一线抗菌药品—摘自《抗菌药品临床应用指导标准》第33～35页医院取得性肺炎、肺脓肿和脓胸病原治疗甲氧西林耐药金葡菌感染：

宜选：万古霉素或去甲万古霉素

可选：磷霉素，利福平，SMZ与万古霉素或去甲万古霉素联合，不宜单用！我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第78页2、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌

和表皮葡萄球菌（MRCNS和MRSE）凝固酶阴性葡萄球菌(coagulasenegativestaphylococci,CNS或CoNS)广泛存在于自然界,属人体正常菌群之一，伴随医院当代化发展，大量介入性治疗、免疫制剂、激素、抗生素等广泛应用,使该菌引发感染日益增多，且耐药性逐年增加，为控制感染带来一定麻烦，已成为临床治疗难题之一。

我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第79页CNS因不能产生游离血浆凝固酶而与金黄色葡萄球菌不一样,当前已发觉CNS有32种,其中16种从人身体分离出来,而其余主要从动物体内分离,极少对人类致病，临床感染中最常见是表皮葡萄球菌,约占分离CNS70%以上,其次为溶血葡萄球菌和腐生葡萄球菌。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第80页

CNS与相关疾病：小儿菌血症关于小儿菌血症致病菌,我国以往主要为金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌,而进入20世纪80年代中后期以来,CNS呈连续上升趋势,近年来已成为小儿血培养首位菌，主要为表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌。CNS为低毒力条件致病菌,患者感染后病情多轻微,非常不经典,所以临床上碰到新生儿不明原因黄疸,也无其它显著症状时,应常规进行血培养检验,以免误诊或漏诊。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第81页导管相关性感染(CRI)

中心静脉导管在临床上广泛用于血流动力学监测、给药、补液及静脉营养支持治疗,但所以产生导管性感染却是置管术后较常见和严重并发症。国内有教授对心脏直视手术后与中心静脉导管相关感染病原学进行了探讨,并对85例中心静脉相关感染患者分离出97株病原菌进行分析发觉,中心静脉导管CNS相关感染发生率较高,主要致病菌为表皮葡萄球菌。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第82页慢性前列腺炎慢性前列腺炎为男性多发病,且不易治愈，有研究对428例慢性前列腺炎患者进行细菌培养,其中248例(57.94%)分离出细菌,提醒细菌感染是慢性前列腺炎主要病因,其中CNS占绝对优势。在1880份前列腺液中分离出了304株细菌,其中也以CNS为主,占40.8%,说明CNS是造成慢性前列腺炎最常见致病菌。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第83页泌尿系感染通常认为泌尿系感染病原菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌,近年来CNS引发尿路感染呈增高趋势。国内有些人对近几年急性尿路感染尿培养阳性结果进行了分析,发觉病原菌中CNS占主要地位,尤其是年轻女性,由腐生葡萄球菌引发尿道炎逐年增多,应引发临床重视。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第84页

※

年广州地域常见病原菌耐药性监测汇报：甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）检出率为79.1%。甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌和表皮葡萄球菌（MRCNS和MRSE）临床分离率很高※

年上海地域医院细菌耐药性监测汇报：甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出率为75.3%。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第85页我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第86页我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第87页甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌和表皮葡萄球菌（MRCNS和MRSE）呈多重耐药性国内有些人作了MRCNS菌株多重耐药性分析，结果表明869株MRCNS有75%(652/869)菌株对3种以上抗生素耐药,全部菌株对万古霉素敏感,对丁胺卡那霉素、利福平、庆大霉素、环丙沙星、氯霉素、复方磺胺、红霉素和青霉素耐药率分别为89.1％、19.2％、29.6％、46.9％、56.3%、64.5%、86.3%和100%"哈尔滨医科大学学报第38卷第3期张和光,等耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌分布及多重耐药性我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第88页3、万古霉素耐药肠球菌（VRE）1986年，英国首次报道人类中万古霉素耐药肠球菌(VancomycinResistantEnterococcusVRE)临床感染⋯，继而VRE成为临床上主要致病菌，且因为无可靠抗菌药品治疗而引发广泛重视。之后美国分离到VRE，1990年在法国、西班牙、德国也确认了有VRE寄植和感染患者。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第89页近年来VRE感染急剧增加，美国流行情况较为严重，据美国CDC院内感染监测汇报分析表明，VRE医院感染从1989年0.3％增加至1993年7.9％,从1996年17.9％增加至年31.3％。我国VRE分离率低于5％。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第90页年国家细菌耐药性监测分析我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第91页

上海中山医院对临床分离769株肠球菌进行了耐药性分析，结果显示：肠球菌对以下抗菌药品耐药率分别为：庆大霉素95.8%、林可霉素94.4%、复方新诺明92.2%、苯唑西林85.2%、环丙沙星52.7%、利福平61.4%、头孢曲松68.0%、红霉素68.8%、青霉素23.2%、氨苄西林17.6%、万古霉素3.0%。----（引自：中华医院感染学杂志，，10（5）；327-329）我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第92页年~年第三军医大学从属

新桥医院338株粪肠球菌临床分析338株粪肠球菌对惯用抗生素耐药率:红霉素91.1%,青霉素90.2%,环丙沙星78.4%,四环素66.3%,庆大霉素63.6%,氧氟沙星61.5%,氨苄西林48.2%,氯霉素30.5%,呋喃妥因24.8%,万古霉素3.5%我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第93页

VRE为多重耐药菌，在一些国家引发难以治疗严重感染。有文件表明，严重感染、败血症和感染性休克中，直接由VRE感染所致死亡占37％。在一烧伤科病房，有6例VRE感染患者，其中4例死亡，2例住院时间很长。VRE危害性我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第94页1993~年院内肺部感染分离肠球菌对临床惯用抗生素耐药率（%）抗生素青霉素氨苄西林万古霉素庆大霉素阿米卡星氧氟沙星环丙沙星氨苄西林/舒巴坦亚胺培南粪肠球菌21.418.57.184.375.762.958.614.312.9屎肠球菌81.066.733.390.585.781.085.761.957.1鸟肠球菌35.429.112.585.477.166.764.627.121.8中国抗生素杂志，，28（4）：246~248注：12例VREF感染病例死亡11例，其它VRE感染病死率为70%。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第95页美国CDC报道第一例万古霉素耐药金黄色葡萄球菌感染病例CDCreportsfirstcaseofvancomycinresistantStaphylococcusaureusScottGottlieb，纽约

据美国疾病与预防控制中心(CDC)报道，年夏，美国密歇根州一妇女感染了对万古霉素产生耐药性金黄色葡萄球菌菌株(VRSA)，这是全世界首次报道。这位妇女截肢术后细菌感染，出现足部溃疡及其它皮肤感染症状。经过多个疗程不一样抗生素治疗，患者才恢复健康。美国CDC宣称，这一病例出现，使越来越严重细菌耐药问题变得愈加突出了。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第96页

迄今，万古霉素被公认为治疗金黄色葡萄球菌感染惟一有效药品。1997年有报道首次分离出对万古霉素敏感性降低金葡菌菌株(VISA)，自年6月美国已报道8例感染VISA病例。继发觉密歇根州病例数月后，宾夕法尼亚州出现了第2例对万古霉素耐药金葡菌(VRSA)感染病例，并已得到CDC证实。(罗丹译钱寿初校)BMJ；326：738英国医学杂志汉字版年2月第7卷第1期我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第97页4、青霉素耐药肺炎链球（PRSP）据中国细菌耐药监测研究组汇报称：青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)检出率(R%+I%)为3.3%(1/30)+23.3%(7/30),总耐药率为26.6%(8/30)。

我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第98页-年中国CHINET细菌耐药性监测革兰阳性菌耐药变迁年份MRSA(%)MRCNS(%)儿童PISP+PRSP(%)69.082.061.058.476.388.258.077.088.562.377.090.4我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第99页1细菌产生灭活酶灭活抗生素2细菌降低外膜通透性阻止或降低抗生素进入菌体3细菌增强主动外排系统把进入菌体抗生素泵出菌体外4细菌改变靶位蛋白，如产生亲和力极低青霉素结合蛋白（PBP-2a）不与抗生素结合

四、多重耐药球菌的耐药机理我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第100页图1细菌4种耐药机制示意图我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第101页

在MRSA中还可检测到新PBP(PBP2a)，这是一个独特分子量为78kDa青霉素结合蛋白，它对ß－内酰胺类抗生素亲和力很低，但其生理功效与其它PBPs相同。所以当抗生素浓度高到一定程度而使其它高亲和力PBPs灭活时，PBP2a能执行PBPs功效，使细胞壁合成不受影响，从而使细菌存活，成为耐药菌株。MRSA对ß－内酰胺类抗生素耐药机制我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第102页决定这种耐药性基因叫做mec(甲氧西林耐药决定因子)基因，其中编码PBP2a部分即称为mecA基因。近年来研究已经证实mecA基因是金黄色葡萄球菌耐甲氧西林主要分子基础，是甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌所不具备，检测mecA基因是当前国内外学者判别甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)“金标准”。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第103页我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第104页我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第105页

２００１年十大城市β－内酰胺类药使用金额占全身抗菌药金额百分比

（％）

北京58.96、上海77.03、天津69.81、广州66.31、长沙68.12、哈尔滨66.88、西安72.54、武汉67.76、南京70.97、杭州69.6

十大城市平均：68.8

摘自医药经济报

我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第106页样本医院连续5年使用抗感染药品金额排名1998年排名1999年排名排名排名排名万古霉素18016814512499左氧氟沙星6913431头孢克洛3440271919头孢哌酮钠/舒巴坦钠1712955阿奇霉素2429391712亚胺培南/西司他丁2827292616头孢他啶97766克林霉素193723052317年上六个月全国样本医院使用抗感染药品分析-12-19我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第107页美国过敏和传染病研究所研究人员在美国《全国科学院学报》上汇报说，金色葡萄球菌家族里2817种细菌实际上都取得了抵抗抗生素能力。经过基因分析发觉，金色葡萄球菌能够轻易地与其它葡萄球菌交换基因，并能在很短时间里取得抵抗抗生素能力。

研究人员指出，抗药性在葡萄球菌中出现频率远高于预计。抗药性并不是由一个菌株取得后再遗传下去，相反，提供抗药性基因组合能够在不一样地方和不一样时间独立发生，抗药品菌株能够在许多不一样地方和不一样时间出现。由此，这项研究证实了长久以来一个猜测，即耐药基因结构能够从一个细菌跳到另一个细菌或经过横向转移来传输，并在数小时内创造新抵抗抗生素耐药菌株。

研究人员揭开葡萄球菌抗药性强之谜.12.23医护人员手部和长袖白大衣是院内MRSA主要传输媒介！借助金葡菌属间转移能力，院内MRSA向小区传输流行！我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第108页中国实用医药年3月第3卷第9期医务人员患者及陪护、环境MRSA带菌情况调查研究我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第109页MRS出现和传输与各种原因相关,包含患者本身原因、感染控制办法和抗生素选择性压力等。很多研究证实,有住院史、住院期长、氟喹诺酮药品使用也是MRSA感染危险原因。造成MRS传输流行主要原因我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第110页1、细胞壁增厚细胞壁增厚致金葡菌对万古霉素耐药原因，Kim等认为，厚细胞壁含有很好隔离屏障作用，增厚细胞壁可能降低了万古霉素与肽聚糖亲和力，妨碍万古霉素靠近其作用位点。Hanaki等认为，万古霉素分子被细胞壁肽聚糖外层结合，使万古霉素不能接触肽聚糖合成活性部位，从而造成对万古霉素耐药，这一现象被称为“亲密诱捕”(affinitytrapping)。Cui等研究发觉，增厚肽聚糖外层结构被结合万古霉素破坏，深入阻止万古霉素进入细胞壁内层，这被称为“阻塞”(clogging)现象。MRSA对万古霉素耐药机制我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第111页2、细胞壁成份改变和糖肽链交联降低细胞壁谷氨酰胺非酰胺化成份增加，肽聚糖交联降低是造成金葡菌对万古霉素耐药原因。Hanaki等认为，非酰胺化肽聚糖增多使得万古霉素不易进入活性靶位点，降低进入细胞浆膜万古霉素数量，增加原有胞壁对万古霉素消耗。肽聚糖交联下降，造成非交联性D一丙氨酰一D一丙氨酸侧链增多，这些侧链能在细胞外和万古霉素结合，使万古霉素不能有效地与细胞内靶分子结合而失去杀菌能力。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第112页3、青霉素结合蛋白合成改变一些研究认为：VISA与MRSA比较，并无基因序列改变，而是存在膜蛋白表示差异，主要表现为含有转肽酶活性青霉素结合蛋白4(PBP4)含量降低、活性降低。而另一些研究则表明在细胞壁增厚VISA中以PBP2改变最为显著，与万古霉素敏感MRSA菌株比较，含量可增加3～20倍。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第113页4、耐药基因属间转移试验室研究结果支持这么一个假设：即金葡菌对万古霉素耐药性从肠球菌耐药菌株转移而来。但1997～年7月之间，临床分离VISA中没有肠球菌耐药基因vanA、vanB、vanC、vanD和vanE基因，故许多学者认为金葡菌对万古霉素耐药与肠球菌耐药基因无关。然而，美国分离世界上第一株临床VRSA却含有肠球菌万古霉素耐药基因——vanA基因，而且该患者有VRE感染，所以，人们必须重新考虑金葡菌对万古霉素耐药是否由肠球菌转移而来问题更深入研究势在必行。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第114页5、基因突变试验研究发觉，金葡菌高频率基因突变易造成对万古霉素快速耐药，所以，高频率基因突变是金葡菌对万古霉素耐药原因之一。

总之。金葡菌对万古霉素耐药机制是复杂。是几个机制同时发生造成耐药，还是以一个为主，以及在什么条件下产生何种机制耐药都需要深入研究。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第115页

肠球菌对万古霉素耐药包含固有耐药和取得性耐药。屎肠球菌对万古霉素耐药性高于粪肠球菌10倍。现认为肠球菌糖肽耐药性表现型有：VanA、VanB、VanC、VanD、VanE。其中主要表现型为VanA和VanB。研究也较为详尽。

VanA型可被万古霉素和替考拉宁诱导且对二者高度耐药，作为质粒基因可传输给其它菌种，不但传给各种肠球菌，还能够传给金黄色葡萄球菌，产生耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)：VRE耐药机制我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第116页

VanB型只能由万古霉素诱导对万古霉素低度耐药，对替考拉宁敏感，也可经过共轭机制将耐药传递给其它肠球菌或其它细菌：

VanC型则对两种抗生素都有先天耐药性，且耐药性不能被转移和诱导。万古霉素能干扰革兰阳性球菌细胞壁合成最终阶段，耐万古霉素肠球菌可合成一个替换结构，用于合成新细胞壁，使糖肽与之亲和力下降，产生耐药。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第117页不一样VRE表型与基因型特征我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第118页五、革兰阳性球菌感染抗菌治疗以上流行病学资料提醒，MRSA和MRCNS已经成为当今最主要医院内感染病原菌。MRSA和MRCNS引发全身感染（包含败血症、心内膜炎）在治疗上非常困难，唯一有效药品是万古霉素等糖肽类抗生素。但伴随万古霉素等糖肽类抗生素临床应用不停扩大，VRE和VRSA必定会不停增多，若不加以控制，必将陷入无药可治境地。所以，教授呼吁：必须严格控制糖肽类抗生素使用，以延缓万古霉素耐药性产生。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第119页卫生部办公厅关于抗菌药品临床应用管理相关问题通知

卫办医政发〔〕38号

三、严格执行抗菌药品分级管理制度医疗机构要按照《抗菌药品临床应用指导标准》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理标准，建立健全抗菌药品分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药品处方权限。“特殊使用”抗菌药品须经由医疗机构药事管理委员会认定、含有抗感染临床经验感染或相关专业教授会诊同意，由含有高级专业技术职务任职资格医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药品时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用，处方量不得超出1日用量，并做好相关病历统计。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第120页依据抗菌药品临床应用监测情况，以下药品作为“特殊使用”类别管理。医疗机构可依据本机构详细情况增加“特殊使用”类别抗菌药品品种。（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；（二）碳青霉烯类抗菌药品：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）糖肽类与其它抗菌药品：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；（四）抗真菌药品：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第121页二、严格控制氟喹诺酮类药品临床应用

医疗机构要深入加强氟喹诺酮类药品临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用具种数量。氟喹诺酮类药品经验性治疗可用于肠道感染、小区取得性呼吸道感染和小区取得性泌尿系统感染，其它感染性疾病治疗要在病情和条件许可情况下，逐步实现参考致病菌药敏试验结果或当地域细菌耐药监测结果选取该类药品。应严格控制氟喹诺酮类药品作为外科围手术期预防用药。对已经有严重不良反应汇报氟喹诺酮类药品要慎重遴选，使用中亲密关注安全性问题。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第122页一、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，深入加强围手术期抗菌药品预防性应用管理

医疗机构要严格按照《抗菌药品临床应用指导标准》中围手术期抗菌药品预防性应用相关要求，加强围手术期抗菌药品预防性应用管理，改变过分依赖抗菌药品预防手术感染情况。对含有预防使用抗菌药品指征，参考《常见手术预防用抗菌药品表》（见附件）选取抗菌药品。也能够依据临床实际需要，合理使用其它抗菌药品。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第123页附件1

常见手术预防用抗菌药品表手术名称

抗菌药品选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松

颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有重复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星普通骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；包括阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第124页四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药品临床应用预警机制

医疗机构要按照《抗菌药品临床应用指导标准》要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。三级医院要建立规范临床微生物试验室，提升病原学诊疗水平，定时分析汇报本机构细菌耐药情况；要依据全国和当地域细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药品临床应用与细菌耐药预警机制，并采取对应干预办法。

我部将依据全国抗菌药品临床应用和细菌耐药监测结果，适时对全国抗菌药品临床应用管理进行调整。各级地方卫生行政部门要继续加强反抗菌药品临床应用工作管理，逐步建立、健全本辖区抗菌药品临床应用与细菌耐药监测管理体系，开展对医疗机构抗菌药品临床应用评价和指导。医疗机构要建立、健全各项规章制度，切实采取办法推进合理用药工作，确保《抗菌药品临床应用指导标准》落实。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第125页（一）对主要目标细菌耐药率超出30%抗菌药品，应将预警信息及时通报相关医疗机构和医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超出40%抗菌药品，应该慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超出50%抗菌药品，应该参考药敏试验结果用药。（四）对主要目标细菌耐药率超出75%抗菌药品，应该暂停该类抗菌药品临床应用，依据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第126页

到当前为止，MRSA治疗首选万古霉素，长此以往，必将增加万古霉素选择压力，造成耐万古霉素金黄色葡萄球菌产生与流行。当然开发新抗菌药品代替万古霉素是今后治疗一个方向，不过从减轻选择压力这首先来着手未必不是一个可行方法。对耐药性相对较弱小区取得性MRSA和其它低度耐药株选取万古霉素以外药品来治疗，这势必减轻万古霉素选择压力，对延缓耐万古霉素金黄色葡萄球菌在我国出现是有益。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第127页临床缺乏：用于治疗耐药球菌感染，安全有效一线药品！我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第128页开发全新化学药品远水难解近渴！治疗成本太高！我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第129页改变思绪依据细菌等致病微生物取得性耐药基本原因，改变研发思绪，从现有化学药中寻找安全有效而少用抗菌药！我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第130页

当前唯一由我国自行研制并首先应用于临床头孢菌素－－注射用头孢硫脒成功开发，就是一个很好例子。

头孢硫脒原料药早在20世纪70年代末期就由上海医药工业研究院和上海华山医院抗生素研究所合作研制成功，头孢硫脒临床和药理研究1980年荣获国家卫生部科技结果甲等奖，但注射用头孢硫脒一直没有开发，这一结果被冷藏了二十年。直到20世纪90年代后期，才由上海医药工业研究院和广州白云山制药总厂合作开发成功，在国内上市用于临床。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第131页头孢硫脒临床和药理研究1980年荣获国家卫生部科技结果甲等奖头孢硫脒产业化研究年荣获广州市科技结果一等奖结晶头孢硫脒及其制备方法和用途年荣获上海市科技结果一等奖新头孢菌素------头孢硫脒荣获年度国家技术创造奖二等奖我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第132页结晶头孢硫脒及其制备方法和用途年荣获国家知识产权局授予创造专利权头孢硫脒当前中国唯一拥有自主知识产权头孢菌素我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第133页头孢硫脒对革兰氏阳性球菌及部分阴性杆菌都有良好抗菌活性。本品对金葡菌有较强抗菌作用，对青霉素敏感菌株其MIC90仅为0.25mg/L，对甲氧西林耐药菌株其MIC90为16mg/L。本品对肠球菌属有很好作用，是当前临床惯用头孢菌素类抗生素中作用最强，其平均最低抑菌浓度仅为1.8mg/L，敏感率到达86%。另外本品对表皮葡萄球菌、草绿色链球菌、溶血性链球菌、非溶血性链球菌、肺炎球菌、流感杆菌、伤寒杆菌和卡他布兰汉氏菌都有良好抗菌作用。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第134页以来，先后在全国几十家大中型医院进行应用头孢硫脒治疗3000多例各种感染性疾病临床再评价研究，证实了头孢硫脒在临床上用于治疗各种革兰氏阳性球菌（包含耐药球菌）感染含有良好临床疗效，临床总有效率达93.61%，与临床上其它惯用抗菌药相比，含有抗菌谱广，抗革兰氏阳性球菌（尤其是金葡菌、表皮葡萄球菌和肠球菌）作用强，血药浓度高，体内分布广，临床疗效确切，不良反应小等特点。头孢硫脒已成为当前临床上治疗各种革兰氏阳性球菌感染一线首选药品。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第135页王睿1裴斐1柴栋1方翼1王辰允2王春3（解放军总医院临床药理研究室，北京100853)头孢硫脒与6种抗菌药品对革兰阳性球菌联合药敏研究我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第136页头孢硫脒与六种药品联合应用对金葡菌协同作用组成比（%）我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第137页头孢硫脒与万古霉素单用与联用对金黄色葡萄球菌（n=30）浓度-累积抑菌百分率我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策第138页

经典病例：某患者因脑部脓肿发烧三周，经外院抗感染治疗无效而转入安徽省立医院脑外科。诊疗为脑部脓肿、败血症。血培养：金黄色葡萄球菌阳性，在外院已经给予青霉素、氨苄青霉素、先锋Ⅵ、氧氟沙星、培福星（培氟沙星）、氯霉素、菌必治等治疗均无效，高热不退，由院脑外科继续给予新青霉素Ⅱ号等治疗，均未见好转，遂请呼吸科会诊，