第55章泌尿系统梗阻

第55章泌尿系统梗阻第1页/共47页第五十五章泌尿系梗阻第2页/共47页输尿管膀胱开口以上膀胱及其以下

上尿路梗阻——下尿路梗阻第3页/共47页泌尿系统梗阻泌尿系梗阻也称尿路梗阻(obstructionofurinarytract)，泌尿系本身及周围许多疾病都可引起。上尿路梗阻——肾积水；下尿路梗阻——尿潴留，——双侧肾积水第4页/共47页病因先天性畸形结石，肿瘤，结核，炎症，损伤，异物，放射性治疗尿液反流，妊娠。第5页/共47页病因分类机械性梗阻——动力性梗阻(神经源性膀胱)

上尿路梗阻——下尿路梗阻急性——慢性完全性——不完全性先天性——后天性医源性第6页/共47页病因与年龄的关系儿童：先天性疾病如最常见肾盂输尿管连接处先天性病变狭窄，异位血管，纤维束

青壮年：结石、损伤、炎症狭窄多见

老年男性：前列腺增生多见第7页/共47页肾：最常见肾盂输尿管连接处先天性病变狭窄，异位血管，纤维束

尿道输尿管：结石最常见膀胱良性前列腺增生尿道狭窄；病因与部位关系第8页/共47页病理生理基本病理改变是梗阻以上的尿路扩张积水代偿期管壁肌增厚，增加收缩力失代偿期管壁变薄、肌萎缩和张力减退第9页/共47页上尿路梗阻病理生理上尿路梗阻——肾积水，肾小球滤过减少肾盂积水内压肾小球滤过减少，

肾内血循环保持正常旁路开通肾小球泌尿功能得以维持

静脉、淋巴、肾小管，肾窦。第10页/共47页上尿路梗阻病理生理肾小球滤过得以保持肾盂内压下降，尿不进入输尿管，而是进入肾实质内，保护肾组织的作用肾实质的萎缩肾小管压力逐渐升高，压迫血管，肾组织的缺氧和萎缩，肾容积变大第11页/共47页上尿路梗阻病理生理慢性梗阻——肾皮质变薄，无功肾巨大水囊（达1000ml以上，儿童24小时尿量）急性梗阻——积水不明显，肾皮质很快萎缩，功能丧失第12页/共47页下尿路梗阻病理生理下尿路梗阻——排尿困难

尿潴留

膀胱逼尿肌增生膀胱形成小梁

进一步形成小室及假性憩室。膀胱肌肉变薄容量增大

尿液返流，肾积水，肾功能损害第13页/共47页梗阻常见并发症——感染，结石第14页/共47页梗阻感染结石第15页/共47页肾积水诊断首先确定存在肾积水，后查明肾积水的原因、病变部位、梗阻程度、有无感染以及肾功能损害的情况。第16页/共47页影像学检查

B超、首选。

鉴别肾增大是积水还是实性肿块；亦可发现压迫泌尿系统的病变。

CT、清楚显示肾积水，肾实质萎缩。第17页/共47页尿路造影

（X线检查）静脉尿路造影（IVU）早期，肾盏杯口消失呈囊状。肾功能减退时肾实质显影时间延长、变淡。腹部平片（KUB）可见结石影及肾轮廓。逆行性肾盂造影双侧不能同时进行肾穿刺造影第18页/共47页第19页/共47页MRI检查MRI水成像可以代替逆行肾盂造影、肾穿刺造影。放射性核素肾扫描和肾图尤其是利尿肾图。第20页/共47页治疗

1.病因治疗

2.肾造瘘术或放双J管

3.肾切除术第21页/共47页第22页/共47页良性前列腺增生（BPH）

（benignprostatichyperplasia)病理学表现为细胞增生，是引起男性老年人排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病第23页/共47页病因病因很多，目前还不完全清楚。一致公认老龄和功能的有睾丸是前列腺发病的两个重要因素，二者缺一不可。睾酮双氢睾酮第24页/共47页病理外周带70%中央带25%移行带5%主要发生于移行带第25页/共47页

病理病理病理第26页/共47页排尿困难因素1、前列腺增生机械性因素2、前列腺内及膀胱颈部平滑肌内，有丰富α肾上腺素能受体。——动力性因素第27页/共47页膀胱损害开始：逼尿肌肥大增厚，收缩力增强进展：膀胱出现小室小梁假性憩室

逼尿肌不稳定——尿频、尿急、急迫性尿失禁最终：逼尿肌萎缩变薄，收缩力减弱膀胱不能排空，残尿增多

慢性尿潴留，充盈性尿失禁尿液返流，上尿路积水，肾功能损害。

第28页/共47页临床表现多在50岁以后出现症状。症状与前列腺大小不完全成比例，而取决于梗阻程度、发展速度、合并感染等，症状时轻时重。第29页/共47页临床表现第30页/共47页临床表现早期最常见症状：尿频，夜间更明显前列腺充血—残余尿增多—逼尿肌不稳定最重要症状：排尿困难——排尿迟缓、时间延长、尿线细而无力、射程短、终末滴沥、排尿费力排尿不尽。

第31页/共47页临床表现－慢性尿潴留，充盈性尿失禁（区别急迫性尿失禁）－急性尿潴留—任何阶段。（气候、劳累、饮酒、便秘、久坐、憋尿）－尿频、尿急、尿痛—合并感染及结石－无痛性肉眼血尿—与泌尿系肿瘤区别－肾积水肾功能不全症状，腹股沟疝内痔脱肛

第32页/共47页诊断

第33页/共47页诊断放射性核素肾图-上尿路有无梗阻及肾功能有血尿：做IVP检查和膀胱镜，除外肿瘤第34页/共47页鉴别诊断1.膀胱颈挛缩：年龄较轻40-50岁，前列腺体积不大，膀胱镜检查可以确诊2.前列腺癌：有结节，质地坚硬或PSA升高，鉴别需要MRI和穿刺3.尿道狭窄：有外伤感染史，尿道膀胱造影与尿道镜检查可确诊4.神经源性膀胱功能障碍：临床表现与前列腺增生相似。有神经系统症状及体症，肛门松弛。IVP，上尿路积水，膀胱“圣诞树”形。尿流动力学检查可以明确诊断第35页/共47页治疗观察等待药物治疗手术治疗其他治疗第36页/共47页药物治疗α1受体阻滞剂，（作用与副作用及疗程）常用有特拉唑嗪、哌唑嗪、阿夫唑嗪多沙唑嗪、坦索罗辛5α还原酶抑制剂（抑止双氢睾酮生成）保列治植物药

第37页/共47页手术治疗1、梗阻严重尿流率小于10ml/s2、残余尿多大于50ml3、既往出现过急性尿潴留4、症状明显而药物治疗效果不好5、合并感染，肾积水、肾功能不全6、合并膀胱结石、腹股沟疝、内痔脱肛7、反复肉眼血尿

第38页/共47页手术治疗方式开放手术耻骨上经膀胱(耻骨后)前列腺摘除术腔道手术经尿道前列腺切除术（TURP）水中毒

第39页/共47页第40页/共47页其他治疗激光治疗、经尿道球囊高压扩张术、前列腺尿道网状支架、经尿道热疗、体外高强度聚焦超生第41页/共47页尿潴留（AcuteRetentionofUrine）膀胱内充满尿液而不能排出，

急性—慢性第42页/共47页病因机械性梗阻膀胱颈部和尿道的任何梗阻性病变，都可引起急性尿潴留。较常见的如前列腺增生、尿道损伤和尿道狭窄。

动力学梗阻系排尿功能障碍所引起，例如麻醉、手术后尿潴留;各种松弛平滑肌的药物、低血钾等。第43页/共47页

体格检查：耻骨上区可见半球形膨胀的膀胱，用手按有明显的尿意。

B超检查可以明确诊断注意