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文档简介

护士首注健康体表体检医院名称：

体检日期：

年

月

日出生

日期工作单位出生地既往病史

民族

小二寸免冠近照体检单位骑缝章家族史甲

医师签脊状

字：外科

腺淋巴

柱四肢

肛门

关节泌尿生殖器其它血

压

医师签字：神经及精神内肺及呼吸道科心脏及血管腹部

肝

官脾其

它胸部线透视

医师签字：心

电

图

医师签字：乙肝表

化验员签字：转

氨

酶面抗原右

矫右正

其它

医师签五

眼视力

左

视

左

眼

字：官

力

疾科

右耳耳听力疾左

鼻及鼻窦疾病咽喉其它（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）主结果：健康良好2、一或较弱3有慢性病检（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）结1．心血管病6．核病果2．脑血管病7．尿病

3．慢性呼吸系统病8．神或精神疾病4．慢性消化系统病9．其慢性病（具体5．慢性肾炎体检医院盖章期：

主检医师签字：年月

日

填写日注册机注

关盖章册机关意见

填报日期：

年

月

日注：1．表中内请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。2．体检后此表注册机关。3．X线、电图、肝功能报告单请贴在背面。

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