糖尿病周围血管病变

糖尿病周围血管病变第1页/共47页一些名词Peripheralvasculardisease,PVD包括动静脉Peripheralarterydisease,PAD升主动脉、主动脉弓以外的动脉Vasculardiseaseinlowerlimb通常意义上的外周血管病变(PAD、PVD)，如果没有特指，就是下肢指血管病变，一般还进一步指下肢动脉病变第2页/共47页中国糖尿病患者中PAD发生患病率近20%中国2型糖尿病患者外周动脉疾病(PAD)患病率11.1116.8834.4419.4701020304050-59岁60-69岁≥70岁总体糖尿病PAD的发生率(%)GuanHetal.ChinMedSciJ.2007Jun;22(2):83-8.n=1397第3页/共47页其它国家的PAD患病率印度人第4页/共47页PAD病在腿而险在心脑

可以致残，甚或导致心脑血管死亡2.Gyrd-HansenD,etal.InternationalJournalofEpidemiology.1996;26:1172-81.间歇性跛行PAD患者(n=73)无PAD患者(n=1080)1.404.10.1012345下肢溃疡截肢发生率(%)英国的一项队列研究1，自1988年开始，随机入选当地医学中心年龄在55-74岁的患者共1498例，在随访5年后，下肢溃疡及截肢的发生率结果。约40%的冠状动脉或脑血管疾病患者同时患有PAD；约60%的PAD患者同时患有冠状动脉或脑血管疾病；约75%的间歇性跛行PAD患者死于心脑血管事件。2000年TASC*共识2*TASC,跨大西洋外周动脉疾病诊断治疗多学会专家共识1.SchmiederFA,ComerotaAJ.AmJCardiol.2001Jun28;87(12A):3D-13D.第5页/共47页糖尿病合并PAD患者心脑血管疾病患病率高达85%陆玮新等.同济大学学报(医学版).2010;31(2):55-7.中国157例2型糖尿病患者，平均年龄63.27岁，平均病程11.3年19.8547.62*4785*27.5660*49.1966.67**020406080100脑梗死冠心病主动脉钙化颈动脉内膜斑块ABI>0.9ABI<0.9*P<0.01**P<0.05患病率(%)第6页/共47页糖尿病PAD患者50.7%死于心血管事件NormanPE,etal.DiabetesCare.2006;29:575-80.前瞻性、观察性研究：1993-1996年澳大利亚140例糖尿病PAD患者死因分析糖尿病合并PAD可使患者心血管事件死亡风险增加67%心血管事件死亡比例50.7%第7页/共47页糖尿病患者PAD越重，心血管事件死亡风险越高1.MEHLERPS,etal.Circulation2003;107(5):753-6.2.JueLi,etal.CircJ.2007;71:377-81.美国1：ABI值与2型糖尿病患者心血管事件及死亡风险呈显著负相关基线ABI心血管事件及死亡风险p=0.009227例血压正常的2型糖尿病患者，随访5年中国2：ABI≤0.4组患者全因死亡和心血管事件死亡风险分别为ABI1.00–1.4患者的4倍和13倍110.8952.1411.6053.2793.99712.8550510151.00-1.400.91-0.990.41-0.9≤0.4ABIn=891n=225n=480n=51相对风险比全因死亡心血管事件死亡

1647例2型糖尿病患者，随访13个月第8页/共47页PAD患者的MI与脑卒中发生风险第9页/共47页外周血管病变患病危险因素经典的Diabetes,olderage,smoking,andpossiblyhypertension新确认的

hyperhomocysteinemia,elevatedmarkersofinflammation,andinsulinresistance第10页/共47页糖尿病下肢血管病变多隐匿性发展第11页/共47页糖尿病周围血管病变的临床表现绝大部分罹患病人没有或仅轻度症状，病变发展过程相对良性严重时导致坏疽足病伤口或溃疡愈合困难糖尿病PAD常常有特定的解剖类型，它可看着是血管树的提前老化累及血管多是下肢广泛性动脉病损，而近端血管损伤程度相对较轻第12页/共47页PAD在糖尿病中的临床表现神经症状麻木刺痛、静息痛下肢间歇性酸胀下肢行走间歇性跛行下肢持续性酸痛溃疡坏疽第13页/共47页间歇性跛行

INTERMITTENTCLAUDICATION(LEGATTACK)来自于拉丁语claudicatio

意思是“tolimp”下肢血管病变引起往往是大血管严重闭塞性病变临床特征是在活动时痛疼、痉挛、酸胀、或下肢肌肉乏力症状在休息后缓解患者自动限制活动量，生活质量下降

Drugs2000;59:1057-1070第14页/共47页间歇性跛行的发生腿的外周动脉粥样硬化运动时氧的需要量增加肌肉无氧分解供能增加产生乳酸和其它代谢产物下肢腿痛乳酸和其它代谢产物在休息时运走AmJCardiol2001;87(suppl):3D-13D第15页/共47页间歇性跛行进展随访分析第16页/共47页 糖尿病动脉粥样硬化病理生理和特点第17页/共47页动脉闭塞过程与临床表现第18页/共47页糖尿病PAD的病理特点同样的动脉粥样硬化 -内皮功能损伤 -血小板凝聚 -脂质沉积 -斑块形成危险因素一致血管病变分布差别 -主要在膝关节以下

和股深动脉病变

第19页/共47页大血管循环与微血管循环大血管循环 -大血管钙化 -动脉粥样斑块微循环

-毛细血管基底膜增厚 -微循环结构中，营养毛细血管部分闭塞 -微血管部分血管血流增加(缺血但足部是温暖的) -在体位性血管受限制时继发性水肿 -外伤后反应障碍 -血小板去颗粒化增加第20页/共47页糖尿病下肢血管病变的诊断准确评价糖尿病患者足部血液供应在临床上有很大的挑战性几乎所有的方法，检查结果对预后判断的准确性只有中等水平很多患者没有间歇性跛行或严重缺血时的静息痛，原因可能是糖尿病的神经病变如果临床出现间歇性跛行或静息痛，患者截肢的概率大大增加第21页/共47页下肢血管病变的诊断方法临床症状体征评估ABI和脉搏波分析多普勒超声血管造影（CTA,MRA,catheterangiogram）经皮氧分压第22页/共47页临床症状体征评估症状和体征

可以有或不明显 -静息痛 -坏疽颜色 -苍白 -黑红(充血淤血的皮肤)皮温 -凉脉搏和ABI第23页/共47页脉搏和ABI第24页/共47页四肢血液循环监测指标动脉硬化诊断装置ABITBI肱－踝脉搏波传播速度⊿TbaPWV＝LbLabaPWV第25页/共47页

ABIDiabetes第26页/共47页脉搏波第27页/共47页多普勒血管超声第28页/共47页CTACTA第29页/共47页MRA第30页/共47页经导管血管造影第31页/共47页经皮氧分压ABI、Dupplex、CTA、MRA和经导管动脉造影不能反映动脉慢性闭塞后末梢血供情况反映末梢血供的指标足趾绝对收缩压末梢氧饱和度经皮氧分压皮温TABLE

非侵入性血管检查经皮氧分压测定ABI足趾绝对收缩压<40mmHg截肢风险低于0.80:异常低于0.45:严重,肢体不保低于45mmHg第32页/共47页PAD诊断标准没有统一标准任何一项检查异常，经另一项检查证实均可诊断临床实际操作ABI：操作简单，应用最多，可用于临床与流行病学调查0.91-1.30 正常；0.70-0.90 下肢动脉轻度闭塞；0.40-0.69 下肢动脉中度闭塞；<0.40 下肢动脉重度闭塞；>1.30 下肢动脉壁钙化，血管失去收缩功能Doppler、MRA、CTA发现异常均需另一项检查证实动脉导管造影发现异常为确诊检查第33页/共47页TreatmenttoPAD第34页/共47页治疗原则无症状，检查发现异常，基础治疗有症状基础治疗后，症状明显改善的，长期基础治疗基础治疗后部分改善，增加内科药物治疗内科药物治疗无效后手术干预搭桥支架球囊扩张其它血管再生治疗第35页/共47页基础治疗戒烟控制血糖以HbA1c控制在7为基准，根据年龄病情，调整维持良好的血压130/80mmHg将血浆LDLcholesterol控制在100mg/dl(2.6mmol/L)水平以下长期应用阿司匹林或其它抗血小板药物减少心肌梗死和卒中的发生率inpeoplewithPAD第36页/共47页治疗症状性PAD康复训练Programscallforatleast3monthsofintermittenttreadmillwalkingthreetimesperweek.Exercisetherapyhasminimalassociatedmorbidityandislikelytoimprovethecardiovascularriskfactorprofile内科药物治疗Pentoxifylline:Theresultsofpostapprovaltrials,foundthatitdoesnotincreasewalkingdistancetoaclinicallymeaningfulextent.Cilostazol:TheuseofthisdrugiscontraindicatedifanydegreeofheartfailureispresentduetoconcernsaboutarrhythmiasOthers预防性足护理AllpatientswithdiabetesandPADshouldreceivepreventivefootcarewithregularsupervisiontominimizetherisksofdevelopingfootcomplicationsandlimbloss

第37页/共47页Revascularization的指征严重的间歇性跛行

Disablingclaudicationisarelative,notabsoluteindication,andrequiressignificantpatientconsultation危重的肢体缺血征象

(restpainortissueloss)refractivetoconservativetherapy

OnemustweighexistingsymptomsagainsttheriskoftheprocedureanditsexpectedeffectanddurabilityAlthoughmostischemiclimbscanberevascularized,somecannot第38页/共47页Revascularization的反指征缺乏目标血管没有合适可用的大隐静脉足中后部出现不可逆性坏疽这些情况血运重建可能达不到预期治疗效果。这些患者治疗应该选择内科药物治疗和大截肢第39页/共47页Revascularization血管腔内介入主要用于血管病变比较局限，特别的近端大血管狭窄现代导管、支架和球囊技术的发展，已经使血管内介入可以做到小腿动脉，球囊扩张甚至可以做到足背动脉血管搭桥手术适应所有需要血运重建的情况并且维持疗效时间长于血管内介入第40页/共47页血运重建手术后随访大多数血运重建稍晚失败的原因局部血栓形成病史、临床体格检查和ABI是简单有效的检查再狭窄的方法，但不能发现无临床明显改变损伤部位，后者不纠正有可能导致突然栓塞或血栓形成最好的方法是定期duplex超声检查手术部位以外血管和对侧血管同时需要检查第41页/共47页下肢血管介入与血管搭桥疏通主干血管组织血液灌注过少与过多除有急性亚急性缺血征，手术结果可能加剧组织损伤第42页/共47页下肢介入与血管搭桥的缺点只疏通主干血管，没有解决流出