糖尿病2学习课件

糖尿病2学习课件第1页/共138页本课内容糖尿病痛风及高尿酸血症肥胖症甲状腺功能亢进第2页/共138页目的和要求掌握糖尿病的营养治疗目标和营养治疗原则、掌握糖尿病饮食计算方法，熟悉糖尿病食品交换法熟悉痛风症、肥胖症、甲状腺功能亢进的营养治疗原则第3页/共138页是一组由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用障碍引起的糖、蛋白、脂肪、水和电解质等代谢紊乱，以慢性血糖水平增高为特征的代谢异常综合征。

全球3.66亿

中国9240万

第4页/共138页控制糖尿病，刻不容缓中国糖尿病患者9240万人，中国已超越印度成为糖尿病第一大国中国的糖尿病发病率高达9.7%广州市的糖尿病发病率是8.9%糖尿病年轻化趋势明显，糖尿病发病在30～45岁的“事业型”人士中增长最快第5页/共138页糖尿病的危害糖尿病本身并不可怕，它的并发症危害却很大。如心脑血管疾病、肾脏疾病、眼底疾病、糖尿病引起的下肢血管病变——糖尿病足等等。糖尿病病程长的话，医疗费用也很昂贵。广州市的一些医保定点医院做过统计：一次住院费用要5000多元，一次并发症花费比如糖尿病足、糖尿病眼病都是平均要一万元到两万元。

第6页/共138页自然病程病因正常糖耐量IGTIFGIGR糖尿病致残死亡血管损害IFG：空腹血糖受损IGT：糖耐量异常IGR：血糖调节受损第7页/共138页视力丧失神经损害血循环不良心脏病长期的健康问题肾功能衰竭第8页/共138页糖尿病诊断标准：1997年美国糖尿病协会（ADA）公布了新的诊断标准和分型的建议，1999年WHO也对此作了认可，目前已被普遍采用。第9页/共138页糖尿病诊断标准：静脉血糖(mmol/L)空腹餐后2小时（口服葡萄糖75克）正常人＜6.1＜7.8糖尿病≥7.0≥11.1(随机血糖)糖耐量减退（IGT）＜7.07.8~11.1空腹血糖调节受损（IFG）6.1~7.0＜7.8第10页/共138页临床症状“三多一少”多饮多食多尿体重减少第11页/共138页临床分型1型糖尿病2型糖尿病特殊类型的糖尿病

8种亚型妊娠期糖尿病第12页/共138页1型糖尿病

原来称作胰岛素依赖型糖尿病。β细胞自身免疫性损伤引起胰岛素绝对缺乏。在我国糖尿病患者中约占5%。起病较急，三多一少症状明显，有遗传倾向，儿童发病较多，其他年龄也可发病。第13页/共138页1型糖尿病病因复合病因的综合征遗传自身免疫环境第14页/共138页2型糖尿病基本病理变化是胰岛β细胞功能缺陷和胰岛素抵抗。多发于中老年，约占我国糖尿病患者的90%~95%。起病缓慢、隐匿，三多一少症状不明显，体态常肥胖，尤以腹部肥胖或超重多见。遗传因素在本型中较1型更为显得重要。2型糖尿病第15页/共138页第16页/共138页患病的饮食因素高能量食物低食物纤维,维生素,矿物质第17页/共138页——是指某些基因突变、化学物品、感染及其他少见的遗传、免疫综合所致的糖尿病，国内非常少见。妊娠糖尿病一般在妊娠后期发生，占妊娠妇女的2%~3%。发病与妊娠期进食过多，以及胎盘分泌的激素抵抗胰岛素的作用有关。大部分病人分娩后可恢复正常，但成为今后发生糖尿病的高危人群。特殊类型糖尿病第18页/共138页糖尿病并发症的分类

急性慢性

大血管微血管酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒冠心病脑卒中外周血管病糖尿病肾病视网膜病变神经病变第19页/共138页第20页/共138页营养代谢特点能量代谢：不易控制，葡萄糖有氧氧化能力下降，供能不足碳水化合物：利用减少，肝糖输出、糖异生增加，血糖升高，尿糖脂肪：血脂增高、酮体增多（脂肪分解）蛋白质：蛋白质合成减慢，分解增加，尿素氮增加，负氮平衡第21页/共138页糖尿病的治疗我国学者结合国内外的实际经验，提出了糖尿病“五套马车”的综合治疗原则，即糖尿病教育饮食治疗运动治疗药物治疗自我监测血糖第22页/共138页营养治疗

基础治疗措施，长期严格坚持

第23页/共138页营养治疗的历史回顾：1921年以前，“完全饥饿疗法”是基本方法，但导致低血糖、酮症及蛋白质热能营养不良。其后80年，糖类和脂肪的供能比例经历了三次大的变化。1921—1950年，采用“单纯主食控制法”，限制糖类摄入，脂肪供能比升至70%，但因饱和脂肪酸摄入过高，患心血管疾病的危险性随之增加。第24页/共138页营养治疗的历史回顾：

1950—1990年初，逐步提高糖类供能比至60%~65%，脂肪降到25%~30%，但未解决饱和脂肪酸摄入过高的问题，单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的适宜比例未明确。同时，因注意到高糖摄入对诱导血浆甘油三酯增高和造成高血糖症可能有潜在的负面影响，加之缺乏足够的证据，提高糖类供能比来改善血糖和提高胰岛素敏感性的理论受到怀疑。第25页/共138页营养治疗的历史回顾：

1994—2000年，美国糖尿病学会（ADA）和美国国立卫生研究院（NIH）提出新的糖尿病营养治疗目标和营养素供给量标准。强调通过改变生活方式，摄取适宜的热量，调整宏量营养素的类型及构成比，适量补充膳食纤维等手段，来达到控制血糖、血脂和血压的目的。第26页/共138页2000年ADA提出的糖尿病营养治疗目标：实现热量及营养素摄入、锻炼水平和药物治疗三者的平衡，由此达到并维持接近正常的血糖水平；达到并维持理想的血脂和血压；通过调整热量摄入及构成比例，达到并维持理想体重或合理体重；预防并治疗各类急、慢性并发症；通过合理的营养干预，改善总体的健康状况，并提高生活质量。第27页/共138页糖尿病营养治疗的总原则：

控热，调三素，降脂、限钠、增纤维，禁酒，保无维，分餐合理。

第28页/共138页控制热能使其维持理想体重调节碳水化合物、蛋白质和脂肪的摄入量，供给与正常人一样的蛋白质（0.8g/kg.d)脂肪占总热能30%以内，以多不饱和脂肪酸为主；减少胆固醇的摄入量（＜300mg/d）限制钠盐摄入增加膳食纤维的摄入禁止饮酒保证无机盐和维生素的供给三餐热能分配应合理第29页/共138页饮食控制

——三步曲

第一步确立每日饮食总热量计算标准体重理想体重（kg）=身高（cm）－105计算每日所需食物总热量食物总热量（kcal）=理想体重×每公斤体重所需热量第30页/共138页成年糖尿病每天热能供给(kcal/kg）

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

体型极轻轻中重

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

正常20～25

30

35

40

消瘦30

35

40

45～50

肥胖15～20

20～2530

35

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━能量第31页/共138页劳动强度分级轻体力劳动强度：办公室职员、教师、售货员、钟表修理工；中等体力劳动强度：学生、司机、电工、外科医生；重体力劳动强度：农民、建筑工、搬运工、伐木工、舞蹈演员第32页/共138页第二步：确定糖尿病人三大营养素比例碳水化合物50-60％蛋白质15-20％脂肪20-30％S（饱和脂肪酸）:P（多不饱和脂肪酸）:M（单不饱和脂肪酸）=1:1:1饮食控制

——三步曲

第33页/共138页饱和脂肪酸S不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸M多不饱和脂肪酸P动物脂肪、猪油、牛油、奶椰子油、棕榈油橄榄油、花生油、各种坚果油植物油：豆油、玉米油、深海鱼油表脂肪的分类第34页/共138页

第三步：全日膳食分配原则：早、中、晚三餐或四餐按1/5、2/5、2/5或1/7、2/7、2/7、2/7的比例饮食控制

——三步曲第35页/共138页治疗方案设计步骤1、测量病人的身高、体重；了解病人的年龄、性别、体力活动强度以及工作职业2、根据身高体重测量BMI3、根据BMI计算病人每天所需的能量4、按照三大营养素所占功能比例计算三大营养素每天所需能量5、换算每天所需要的量（g）6、按照比例分配到三餐中7、碳水化合物的供给每餐应该均等。第36页/共138页计算：计算总热量：理想体重(kg)

×15~50kcal——根据体重指数和劳动强度供给热量

体重指数(BMI)=体重(kg)

/身高(m)2理想体重（kg）＝身高（cm）－105确定三大营养素的比例并计算合理分配：分3餐或5餐按1/5、2/5、2/5分配

第37页/共138页举例：体重80kg，身高170cm，60岁，轻体力劳动，糖尿病，血糖尿糖均高BMI：(80/1.72)×100%=27.7%;属肥胖。理想体重：170－105＝65kg能量供给量：65kg×20～25kcal＝1300～1625kcal。根据病人年龄将能量供给量定为1300kcal。计算三大营养素供给量糖类55％，脂肪30％，蛋白质15％。糖类：1300×55％÷4＝180g

脂肪：1300×30％÷9＝43g

蛋白质：1300×15％÷4＝49g

餐次安排：按一日三餐，1/5，2/5，2/5第38页/共138页确定食谱采用“食品交换份”法确定食物量根据饮食习惯调整食物量根据食物的GI进行食物选择第39页/共138页“食品交换份”法：食物交换份是将食物按照来源、性质分成几类，同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和能量相近，不同类食物间所提供的能量也是相同的。简单明了、通俗易懂、操作方便，易推广。第40页/共138页食物交换法将食品分成6大类，每个食物交换份可产生90Kcal能量。列出各类食物的单位数，可随意组成食谱。主食类（谷类、米面类）蔬菜类水果类鱼肉类（含豆制品）乳类（含豆奶）油脂类第41页/共138页食品交换法营养素含量比较食品类别交换份重量（g）热能（kcal）谷类12590蔬菜1500-70080水果1300-50090瘦肉,豆制品125-5080乳类,豆浆111080油脂1980第42页/共138页不同热能营养治疗分配举例总热能交换份谷类蔬菜肉类乳类水果油脂1000126122-1120014.57132-1.5140016.591321.5200023.51314.5212第43页/共138页不同能量的饮食内容的交换份举例

能量交换份主食类蔬菜类鱼肉类乳类油脂类份约重（G）份约重（G）份约重（G）份约重（G）份汤匙100012615015002100222011120014.582001500210022201.51.5140016.592251500315022201.51.5160018.5102501500420022201.51.51800211230015004220222022200023.51435015004.5225222022第44页/共138页等值食品交换份表组别每份重量(g)热量(kcal)蛋白质(g)脂肪(g)碳水化物(g)营养素谷薯类25902.0－20.0碳、膳纤菜果类500905.0－17.0无机盐VitFiber200901.0－21.0肉蛋类(大豆、奶、肉、蛋)25909.04.04.0蛋白质160905.05.06.0

50909.06.0－

油脂类硬果油脂15904.07.02.0脂肪10(1汤匙)90－－10.0－

第45页/共138页

供糖尿病人用的食品交换法1份牛奶交换单位：蛋白质8g，碳水化合物12g，脂肪10g，热能170kcal全奶1杯5两250ml酸奶1杯5两250ml奶酪1杯5两250ml罐头淡牛奶半杯2.5两125ml全脂奶粉0.6两31g第46页/共138页各类食物的交换份表（P173~P175）关键是掌握不同食物的每交换份的重量。

第47页/共138页使用“食品交换份”法的优点：易于控制总热量，使体重达到并维持理想体重或合理体重的水平。同时控制主食与副食来控制总热量。在控制总热量的同时，把握好三大产热营养素的比例。在控制总热量的同时，均衡分配各类食物的摄入，构成“均衡膳食”。在控制总热量的同时，营养素含量相似的食物等量互换，方便改善花色品种。第48页/共138页使用“食品交换份”法的缺点：注意到化学上的碳水化合物和能量相当，没考虑等量碳水化合物的不同类型以及其它食物成分对血糖的影响，尤其是交换表没有反映出不同食物在血糖应答水平方面的差异。第49页/共138页血糖生成指数（GI）血糖生成指数（GI）是食物对人体的一种生理效应的参数，是衡量食物引起餐后血糖反应的一项有效指标。了解食物的GI，合理安排饮食，对于调节控制糖尿病人的血糖水平发挥着重要作用。第50页/共138页血糖生成指数定义表示含50g有价值的碳水化合物的食物和相当量的葡萄糖或白面包在一定时间内体内血糖应答水平百分比值。碳水化合物占供能55%每餐恒定Glycemicindex（GI）第51页/共138页GI的计算方法：

GI=含有50克碳水化合物的食物的餐后血糖应答50克葡萄糖（或面包）的餐后血糖应答x100第52页/共138页GI作为某种食物与葡萄糖相比

升高血糖的速度与能力葡萄糖的GI为100面条的GI为46麦芽糖的GI为105GI>70为高GI食物GI55～70为中GI食物GI<55为低GI食物第53页/共138页不同糖类的血糖生成指数

第54页/共138页

部分食物碳水化合物含量和GI

食物名称能量（KJ/100g食物）CHO*/100g食物GI/50gCHO馒头87044.288.1西瓜1055.872.0香蕉38122.052.6挂面（煮）45624.341.0藕粉155693.032.6苹果21813.536.0杏干138183.231.0绿豆132262.027.2*CHO碳水化合物

第55页/共138页血糖生成指数的一般规律粗粮低于细粮复合碳水化合物低于精制糖多种混合食物低于单一食物食物的加工制作过程的影响第56页/共138页血糖生成指数在55以下的主食食物有：整粒煮（大麦、黑麦、小麦、荞麦、糙米、硬粘米饭、黑米、玉米）；各种面条（小麦粉面条除外）。血糖生成指数在55~75之间的主食食物有：荞麦面条、小米粥、粗麦粉（蒸）、大米糯米粥、大米粥、小米（煮）、玉米片（高纤维）、油条。血糖生成指数在75以上的主食食物有：普通玉米片、烙饼、大米饭、软粘米饭、小麦粉面条、米饼、糯米饭、小麦粉馒头。不同GI的主食食物和加工方法举例第57页/共138页混合膳食应用举例高、中GI的食物与低GI的食物一起，可以制作一个中食物血糖生成指数膳食馒头（富强粉）的GI（88.1）较高,馒头与芹菜炒鸡蛋的混合膳食的GI(48.6)则较低烙饼的GI（79.6）较高，与鸡蛋炒木耳混食则GI（48.4）较低大米饭的GI（83.2）较高，大米饭与鱼肉混食时GI（37.0）很低，与猪肉炒芹菜混食GI（57.1）较低，与蒜苗混食时GI（57.9）也较低三鲜饺子的GI（28.0）很低芹菜猪肉包子的GI（39.1）也很低第58页/共138页食物血糖生成指数与合理的加工烹调“粗”粮不要细做“颗粒大小”会对食物血糖生成指数产生影响——食物颗粒越小，越容易被水解吸收，其血糖生成指数也越高，故食物不宜太精细。食物加工宜简单蔬菜能不切就不切，豆类能整粒吃就不要磨，一般薯类、蔬菜等不要切得太小或成泥状，水果能吃就不必榨汁喝。第59页/共138页食物血糖生成指数与合理的加工烹调急火煮，少加水食物的软硬、稀稠、颗粒大小对食物血糖生成指数都有影响。加工时间越长，温度越高，水分多，糊化就越好，食物GI也越高。加点醋酸能延缓食物的胃排空率，延长进入小肠的时间，故可以降低GI。在副食中加醋或柠檬汁是降低食物GI的简便易行的方法。第60页/共138页食物的血糖生成指数的优点:对糖尿病人进行临床营养教育，纠正了“食物交换份法”的误解和错误（如糖尿病人不能吃水果等）。可使糖尿病患者的血糖水平平均下降15%，减少或停止使用降糖药物人数超过50%，显著好于其他教育方式。指导患者进行合理的加工烹调。进行糖尿病专用产品的开发。如“缓释能量”饼干，该饼干具有吸收缓慢、血糖生成低（GI＜55）的特点。第61页/共138页要注意GI概念的局限性：脂肪、蛋白质含量高的食物也具有低GI值，但是对于糖尿病病人来说，脂肪和蛋白质摄入量并不是越多越好。GI值仅仅反映了食物的本身特性，没有考虑一日总热量的控制和各类食物的搭配。按“指数”选择食物的前提是平衡膳食，而不能因为低“指数”食物好而不加限制。第62页/共138页要注意GI概念的局限性：不同类食品的营养价值没有可比性。选择食物的关键是平衡膳食、食物多样化，如果认为“指数”越低越好，并主要食用少数几类食物，结果必然会导致食物单一化，对人体健康不利。食物血糖生成指数表所列数据不能体现各种搭配的结果，不同食物混合进食后对血糖的影响也不同。因此，在选用不同种类食物安排饮食时，若特别喜欢食用某些高“指数”食物，此时可搭配食用低“指数”食物。第63页/共138页根据食物的GI进行食物选择主食食物的选择：选择主食食物的GI应多在55以下，适当选择GI值在55～75之间的主食食物，避免选择GI值高于75以上的主食食物。(P258表)蔬菜的选择原则：多进食蔬菜。碳水化合物的含量不超过6％，而且富含膳食纤维。南瓜（75）、胡萝卜（71）麝香瓜（65）、芋头（48）应避免选用。第64页/共138页根据食物的GI进行食物选择水果的选择原则：多进食水果。糖尿病人进食水果一般不会引起血糖波动。水果一般含碳水化合物很低，而且所含碳水化合物的种类以果糖为主，果糖的GI只有23。西瓜（72）、葡萄干（64）、芭蕉（54）、香蕉（52）应避免选用第65页/共138页各种豆类及其制品：多进食豆类及其制品。尤其是大豆及其制品的GI较低，不但营养丰富，而且含有有益于人体健康的非营养物质。不加糖的奶类及其制品：低GI食品，奶类食品营养丰富，是人体钙的良好来源，提倡糖尿病人日日饮用。克糖奶粉（47.6）、老年奶粉（40.8）是奶类制品中GI较高的。根据食物的GI进行食物选择第66页/共138页膳食纤维摄入摄入量约35g/d蔬菜中含量20%～60%水果和谷类约含10%补充不溶性纤维和可溶性纤维缓慢胃排空，减慢糖吸收降低空腹血糖、餐后血糖改善葡萄糖耐量、减少对β细胞的刺激第67页/共138页可溶性纤维不溶性纤维魔芋、苹果、香蕉、胡萝卜米糠、芹菜、果皮、根茎蔬菜第68页/共138页维生素维生素B族:保护神经系统维持生理代谢维生素A：防止视网膜病变维生素C：保护血管第69页/共138页微量元素低钠：防高血压、冠心病、肾功不全镁：防视网膜病变钙：防止骨质疏松

三价铬：葡萄糖耐量因子胰岛素辅助因子

锌：参与胰岛素合成第70页/共138页其他酒精：空腹时因抑制肝糖原释放入血，引发低血糖转化为脂肪,不能转化为糖血糖控制好，可饮少量低度酒，如啤酒、葡萄酒合并肥胖、高血压、高血脂、冠心病者，戒酒产热：7kcal/g。100g白葡萄酒（11度）6kcal；100g啤酒（6度）35kcal、5度30kcal2等份1～2次/周,计算能量1酒精单位：40°白酒45ml，啤酒360ml，果酒150ml，产热180kcal第71页/共138页其他甜味剂：热量型（营养型）：醇糖类（山梨醇、木糖醇）、果糖（蜂蜜、水果中，2kcal/g）优点：血糖上升慢；缺点：甜度低，口感差，腹泻，应用受限。无热型（非营养型）：甜叶菊苷、阿斯巴糖、糖精甜度高于数百倍，热量低，广泛使用。第72页/共138页应激性糖尿病：在这种情况下，常用的热量供给量（30~35

kcal/kg）常可引起显著的高血糖症，采用“允许能量摄入不足”的理论，给予20~25kcal/kg甚至更低的能量供给更为安全。糖尿病肾病：目前有很多争论，普遍认为，在糖尿病肾病的早期适当限制膳食中的蛋白质，可以有效地减轻肾脏的负担，利于肾脏功能的恢复。一般主张蛋白质的供给量为0.6~0.8

g/kg.d。特殊糖尿病的处理第73页/共138页妊娠糖尿病：饮食治疗是最安全有效的方法。营养治疗的原则是既要控制孕妇病情的发展，又要满足胎儿生长发育的需要，维持孕妇体重的合理增长。妊娠五个月以后每日热能增加300kcal，蛋白质100克左右，碳水化合物250克以上；注意补充矿物元素和维生素；少食多餐（5~6餐），定时定量；并根据血糖、尿糖情况调整饮食供给。特殊糖尿病的处理第74页/共138页少儿糖尿病：营养治疗的目的是保证正常生长发育，防止酮症酸中毒和低血糖等并发症的发生与发展。营养治疗原则：能量：TEE=1000+（年龄-1）×100蛋白质：2~3g/kg.d脂肪：占总热能30%~35%（＜30%）碳水化合物：45%~50%（50%~55%）餐次：5~6餐，定时定量。特殊糖尿病的处理第75页/共138页思考题糖尿病“五套马车”的综合治疗原则是什么？营养治疗目标是什么？营养治疗原则是什么？如何糖尿病营养治疗方案设计？2型糖尿病女性患者，45岁，身高165厘米，体重65公斤，轻体力劳动，空腹7.5mmol/L,餐后2小时血糖12.0mmol/L，血脂水平正常，拟采用单纯饮食控制。请你制定一份符合要求的食谱。第76页/共138页痛风及高尿酸血症痛风：嘌呤代谢紊乱引起血尿酸增高的一组疾病。高尿酸血症：血中尿酸含量高于420umol/L。原发性继发性男性女性第77页/共138页尿酸的来源与代谢尿酸食物（20%）人体代谢（80%）尿液（2/3）肠道（1/3）第78页/共138页原发性痛风症是嘌呤代谢相关酶的缺乏所致，主要是次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）活性减少，限制了嘌呤核苷酸的补救合成，而有利于尿酸的生成。是一种遗传代谢病。继发性痛风症与肾病、血液病或药物、高嘌呤食物有关，是因为肾功能障碍引起尿酸排出减少而产生的痛风。病因及发病机制第79页/共138页第80页/共138页第81页/共138页第82页/共138页病因及发病机制当血中尿酸含量升高，超过8mg/dl时，尿酸盐晶体即可沉积于关节、软组织、软骨及肾处，导致关节炎、尿路结石、及肾疾病。进食高嘌呤饮食、体内核酸大量分解（白血病、恶性肿瘤等）或肾疾病而尿酸排泄障碍时，均可导致血中尿酸升高。临床上应用别嘌呤醇（与次黄嘌呤结构类似）治疗痛风症，抑制黄嘌呤氧化酶，从而抑制尿酸的生成。第83页/共138页临床表现无症状：高尿酸血症不等于痛风血中尿酸含量升高，超过7mg/dl(420umol/L)急性痛风性关节炎：以急性关节炎为主，有红肿热剧痛症状。首次发作在跖趾的关节者占60％，也很可能会侵犯多处关节如指、踝、膝、腕、肘等部位。第84页/共138页临床表现慢性期：在这期间主要的表现为痛风石，慢性关节炎及痛风性肾病。痛风石：耳廓、指/趾关节第85页/共138页临床表现慢性关节炎病变：痛风石的不断增大增多，软骨及周围结缔组织尿酸盐沉着，纤维增殖，骨质破坏，导致关节强直，畸形，可出现假性类风湿样关节炎，使关节功能丧失。肾脏病变：长期痛风导致高尿酸血症，可影响肾脏，发生痛风性肾病或尿酸性尿路结石。第86页/共138页营养治疗的目的限制饮食中嘌呤和蛋白质的摄入，增加每日饮水量，多食用碱性食物。第87页/共138页营养治疗的原则低嘌呤饮食：低于25mg/100g，蔬菜、水果、粗粮；鸡蛋、牛奶。150mg/d以内。能量：25~30kcal/kg/d，控制体重低于理想体重10~15%。蛋白质：限制蛋白质摄入，0.8~1.0/kg/d。脂肪：不高于50g碳水化合物：能量的主要来源维生素：B和C大量饮水：2~3L/d第88页/共138页可用食物（含嘌呤少的食物）

奶类及其制品；蛋类及其制品；精白米、精白面；嘌呤生成量低的蔬菜、水果；硬果类的花生、杏仁、核桃；油脂类。糖、咖啡、茶、可可等可食。第89页/共138页少用食物（含嘌呤中等食物）

病轻者可适量食用煮过弃汤的瘦肉类、鱼类、禽类；干豆类、菠菜、芦笋、蘑菇等。生成嘌呤在90~100mg/100g以下的食物均可食用。第90页/共138页忌用食物（含嘌呤高的食物）

食物中生成嘌呤在100~1000mg/100g者均应禁食。动物类内脏（肝、肾、胰、心、脑等）；禽类如鹅、鹧鸪等；浓肉汁、肉汤、肉馅等海产类：沙丁鱼、凤尾鱼、大比目鱼；贝类；鱼卵、小虾等第91页/共138页肥胖症的营养治疗第92页/共138页第93页/共138页第94页/共138页肥胖症（obesity）的定义等级BMI值肥胖Ⅲ级≥40肥胖Ⅱ级35.0～39.9肥胖Ⅰ级30～34.9肥胖前期25.0～29.9正常值18.5≤BMI≤24.9BMI法第95页/共138页肥胖症的病因遗传因素高胰岛素血症褐色脂肪组织异常其他营养因素神经精神因素体力活动因素内因外因第96页/共138页肥胖的临床表现呼吸系统：肺泡低换气综合征心血管系统：高血压、心力衰竭消化系统：食欲亢进、便秘、脂肪肝、胆结石内分秘系统：糖代谢，性激素代谢。第97页/共138页肥胖症的营养治疗目的营养治疗+运动坚持第98页/共138页肥胖干预程序对肥胖及其危险因素进行评估开始干预：行为调整、饮食治疗、体力活动3-6个月无明显体重减轻(<6kg),BMI>27kg/m2,采取药物治疗体重持续减轻(>6kg)继续饮食与运动疗法再评估，若无体重减轻或BMI>27kg/m2重新考虑药物治疗、极低热量疗法、强化药物治疗3-6个月第99页/共138页营养治疗原则膳食摄入原则：低脂-低能量主要有两种：低脂低能量膳食（1200kcal/d）和极低脂低热量膳食（800kcal/d）。极低脂低热量：短期应用，需要监护，停止后容易反弹，不适用于伴严重器质性疾病者。低脂低能量膳食：不适于儿童和老年患者。两种饮食交替较容易被接受和坚持。第100页/共138页肥胖症的营养治疗能量：15~20kcal/kg蛋白质：优质蛋白脂肪：低胆固醇碳水化合物：粗粮膳食纤维维生素第101页/共138页营养治疗原则减轻体重计划要循序渐进、切合实际对于成年轻度肥胖者，每月可减轻0.5～1.0kg，每天减少能量摄入100kcal而对成年中度以上的肥胖者，则以每周减轻0.5～1.0kg，每天减少能量摄入450kcal禁食、骤减体重、随心所欲进食、不动、少动等不良生活方式均不可取第102页/共138页营养治疗原则低能量平衡膳食和有氧运动是既有效又安全的减体重方法，其关键在于坚持，坚持的关键在于毅力。第103页/共138页生活方式决定寿命养成良好的饮食习惯和积极运动：一日三餐、定时定量，晚餐不应吃得过多过饱，少吃零食、甜食和含糖饮料；吃饭应细嚼慢咽，可延长用餐时间，这样即使适量少也可达到饱腹感；可先吃些低能量的蔬菜类食物，借以充饥，然后再吃主食；少饮酒。坚持运动。第104页/共138页甲状腺功能亢进症

第105页/共138页定义简称甲亢，是由多种病因导致甲状腺本身产生甲状腺激素过多所致的甲状腺毒症。临床上病因很多，以弥漫性毒性甲状腺肿（GD）最常见，约占甲亢患者的85%。GD属于甲状腺激素分泌增多的自身免疫性甲状腺病。典型表现为高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿大和眼征。

第106页/共138页第107页/共138页甲状腺性甲亢毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病）毒性结节性甲状腺肿毒性甲状腺腺瘤甲状腺癌（滤泡性）新生儿甲亢碘甲亢甲亢的病因分类第108页/共138页甲亢的病因分类垂体性甲亢垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢垂体型TH不敏感综合症伴瘤综合症和（或）绒毛膜促性腺激素相关性甲亢第109页/共138页卵巢甲状腺肿伴甲亢医源性甲亢暂时性甲亢亚急性甲亢慢性淋巴细胞性甲状腺炎

甲亢的病因分类第110页/共138页病因：（GD）目前认为它是一种原因还不完全清楚的器官特异性自身免疫性疾病。简单的说，就是以遗传易感为背景，在环境因素（感染、毒物、药物）的作用下，引起体内的免疫功能紊乱。自身免疫的参与产生了TRAb（为一种特异性免疫球蛋白,类似于TSH

）的物质，不断的刺激甲状腺分泌TH，导致体内TH过多而致GD。第111页/共138页【病理】

甲状腺：呈不同程度的弥漫性肿大，腺内血管增生、充血、扩张。滤泡细胞增生，腔内胶质减少，提示腺细胞高度活跃。浸润性突眼：球后组织眼外肌水肿、增粗，脂肪及结缔组织中含有较多粘多糖与透明质酸而水肿，另有淋巴细胞及浆细胞浸润。胫前黏液性水肿：透明质酸沉积，成纤维细胞浸润。第112页/共138页临床表现女性多见，男女之比约为1∶4-6，各组年龄均可发病，以20-40岁为多。老人、小儿临床表现多不典型。起病常较缓慢。部分患者起病前常有精神刺激等诱发因素。第113页/共138页临床表现甲状腺肿:

弥漫性对称性肿大，质软，血流丰富，可闻及血管杂音和触及震颤，以腺体上部明显。第114页/共138页临床表现高代谢症候群：产热增加，散热增多：疲乏、怕热、多汗、皮肤暖湿、低热糖的吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量减低、血糖升高脂肪、胆固醇代谢加快：血胆固醇降低蛋白质分解增强：负氮平衡、体重下降第115页/共138页临床表现精神、神经系统：

兴奋、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦虑或烦躁有时出现幻觉、多言好动、手震颤、腱反射亢进也有寡言，抑郁者主要见于老人第116页/共138页临床表现心血管系统：甲亢性心脏病心悸、胸闷、气促，活动后加重。心率快：100～120次/分，休息和睡眠时仍快；心尖部第一心音亢进；心律失常：以房性心律失常多见；收缩压升高、舒张压降低、脉压差增大；心脏扩大、心力衰竭。第117页/共138页临床表现消化系统：

食欲亢进、多食易饥、大便次数增多、消瘦肌肉骨骼系统：甲亢性肌病

肌无力、肌肉萎缩、消瘦、低钾性周期性麻痹其他：

月经减少、闭经，阳痿，胫前粘液性水肿，白细胞总数偏低、紫癜第118页/共138页眼征单纯性突眼：多为双侧对称性。与交感神经兴奋性有关，病理改变较轻，经治疗常可恢复，预后良好。浸润性突眼：眼球高度突出，活动受限，不对称。主要是病变累及球后及眶内软组织肿胀增生。眼睑肿胀不能闭合，严重者眼球固定畏光流泪、复视、斜视、眼部胀痛刺痛视力下降，视野缩小角膜外露、溃疡或全眼球炎——失明第119页/共138页第120页/共138页胫前粘液性水肿自身免疫性病变。多见于胫骨前下1/3部位，皮损对称，皮肤增厚、变粗，伴突起不平斑块，感觉过敏或减退，痒感，后期呈橘皮样或树皮样。第121页/共138页营养相关因素能量：由于T3、T4分泌过多，氧化和产热均增加，促进物质代谢，氧化加速，散热也增多，故患者怕热多汗；甲状腺素使基础代谢率明显升高，加速营养物质的消耗。蛋白质：生理剂量的甲状腺素促进体内蛋白质合成，但过多甲状腺素加速蛋白质分解，引起负氮平衡，肌肉组织被消耗，患者体重下降、疲乏无力。脂肪：脂肪氧化分解加速，肝脏胆固醇合成增加并加速胆固醇转化为胆酸排出体外，血胆固醇并不高，反而偏低。

第122页/共138页营养相关因素碳水化合物

过量的甲状腺素可促进肠道对碳水化合物的吸收，促进葡萄糖进入细胞内并氧化，刺激糖原分解，促进糖异生，引起糖耐量降低，可能诱发或加重糖尿病。甲状腺素从多途径使血糖升高，但同时又加速葡萄糖的氧化，故患者血糖升高并不明显。

第123页/共138页营养相关因素矿物质大量的甲状腺素有利尿排钾作用，加之大量钾转入细胞内，故甲亢患者时有低钾血症合并周期性麻痹甲