粘膜相关淋巴瘤

粘膜相关淋巴瘤第1页/共50页病理特点：粘膜内瘤细胞弥漫浸润。

中心细胞样（CCL）瘤细胞--细胞中等大小、胞质发白、核不规则；有多少不等的肿瘤性浆细胞淋巴细胞浸润胃粘膜腺体（淋巴上皮病变）。Dutcher小体（由免疫球蛋白组成的核内嗜酸性包涵体）第2页/共50页第3页/共50页第4页/共50页鉴别诊断旺炽性胃炎：固有层内围绕淋巴滤泡浸润的主要是浆细胞

MALT淋巴瘤：

淋巴上皮病变、致密的淋巴细胞浸润、轻度细胞不典型性、粘膜肌层被浸润不能明确区分，则诊断“不确定本质的不典型性淋巴浸润”第5页/共50页免疫表型为CD20和CD79α、CD21、CD35阳性,向高恶转化时c-Myc可阳性预后：多呈惰性经过，预后相对较好，5年总体生存率在86-95％；部分病例可复发

10％的病例可向结外DLBCL(diffuselargeBcelllymphoma，弥漫性大B细胞淋巴瘤)转化。第6页/共50页胃肠道间质肿瘤

(gastrointestinalstromaltumors,GIST)

由Mazur和Clark在1983年提出，以区分一组既不是平滑肌来源也不是神经源性的消化道肿瘤。目前认为，GIST是一组起源于胃肠道Cajal细胞(intestinalcellofCajal，ICC)，以Kit或PDGFRA基因突变为主要发病机制，大部分细胞表达KIT(85％-95％)的梭形、上皮样或混合细胞类型的肿瘤，是最常见的消化道间叶源性肿瘤第7页/共50页发病率：

GIST的发病率约为1-2/10万人部位：GIST胃最常见（60-70%），小肠（20-30%），结直肠和食管（总共﹤10%）第8页/共50页临床特点

男:女1.1:1

高峰年龄55-65岁，40岁以下少见良性、潜在恶性、恶性恶性病例手术切除后可能复发，腹腔内扩散形成多发肿瘤结节或远处转移至肝、肺和骨第9页/共50页临床表现肿瘤小者无症状。常在体检、X线、胃镜检查或其它手术时偶然发现肿瘤大者出现症状食管：吞咽困难胃：不适、上消化道溃疡、出血小肠：不适、腹块、梗阻或出血结直肠：腰痛、便血或穿孔恶性肿瘤可有体重减轻、发热、偶有腹腔播散和肝转移症状第10页/共50页遗传学

Kit和PDGFRA基因突变

c-kit和PDGFRA基因均位于染色体4q12着丝点旁，编码相似的，高度同源的酪氨酸激酶蛋白受体，具有III型受体酪氨酸激酶家族的结构特点。Kit(CD117)突变是GIST形成的主要机制，第11外显子的突变最常见，第9，13,17外显子的突变相对少见。第11页/共50页PDGFRA：与Kit均属于酪氨酸激酶受体Ⅲ的同一个亚族。两个基因可以通过相同的途径，如JAK／STAT通路、Ras／ERK通路、PLC-通路、PDK和AKT通路等转导信号刺激肿瘤的生成和发展。PDGFRA基因突变主要见于第18外显子,突变方式有点突变和／或缺失。第12页/共50页第13页/共50页基因突变使酪氨酸激酶自身磷酸化，持续激活酪氨酸激酶信号通路，导致肿瘤细胞增生速度加快，凋亡速度减慢而不断增殖。第14页/共50页

其他基因突变：

DOG1基因(discoveredonGIST1)PDGFRA基因突变的GIST病例中，CD117常（-），DOG1（+）P16蛋白表达缺失

58%病例P16INK4A基因改变，是GIST预后不良的独立影响因子第15页/共50页大体形态肿瘤大小不一，境界清楚，但无包膜多位于肌壁间（66%），少数位于浆膜层（26%）向外突起，或位于粘膜下（8%）向腔内突起呈息肉状良性肿瘤通常≤2cm，结节状，质坚实，切面灰白色，均一恶性肿瘤通常＞5cm，可浸润周围组织或粘连，粘膜溃疡形成，质较软，切面灰白，灰红或暗褐色，可见出血、坏死和囊性变第16页/共50页第17页/共50页粘膜下结节第18页/共50页肌壁间结节第19页/共50页肌壁间结节第20页/共50页浆膜外结节肠管第21页/共50页腹腔播散第22页/共50页GIST肝转移结节第23页/共50页镜下：

梭形细胞（60-70%）细胞排列成编织状或鱼骨状，核形呈杆状，两端稍钝，胞浆轻中度嗜伊红性。上皮细胞（30-40%）呈卵圆形、星状或多极性，核圆形、胞浆透亮、核周形成亮区，甚至形成印戒样细胞，核周空亮区为人工假象，在充分固定的组织中表现为弱嗜酸性。第24页/共50页梭形细胞第25页/共50页上皮样细胞第26页/共50页上皮样细胞变型：印戒样细胞第27页/共50页组织形态：排列方式常见：束状弥漫性生长少见：栅栏状旋涡状小巢状花瓣状或假菊形团样器官样（副神经节瘤样）血管外皮瘤样血管周簇状生长

第28页/共50页

交叉束状常见排列结构第29页/共50页弥漫片状第30页/共50页

少见排列结构栅栏状血管外皮瘤样花瓣样片巢状条索状器官样大菊形团样簇状第31页/共50页

免疫组织化学特点

C-kit／CD117弥漫阳性，CD34常阳性，DOG-1阳性。SMA局灶阳性，Actin有时阳性，

Desmin几乎阴性，

S-100蛋白阴性或局部阳性，

NSE有时阳性第32页/共50页C-kit/CD117阳性第33页/共50页GIST中CD117的表达梭形细胞上皮样细胞花瓣状排列印戒样细胞栅栏状排列第34页/共50页GIST中CD34的表达梭形细胞上皮样细胞栅栏状排列印戒样细胞核端空泡细胞片巢状排列第35页/共50页GIST中α-SMA的表达状况肿瘤阴性，内对照阳性局灶弱偶尔强第36页/共50页GIST中S-100的阴性第37页/共50页小肠GIST除高表达KIT外，其它标记物的表达与胃和结直肠有明显差异，即CD34表达低，而α-SMA、S-100等表达高，提示不同部位GIST可能由不同表型瘤细胞亚型构成第38页/共50页胃肠道外间质瘤腹腔软组织（如网膜、肠系膜和腹膜后）等处可发生与GIST形态学、免疫表型和分子遗传学特征相同的肿瘤，称为胃肠道外间质瘤（extra-gastrointestinalstromaltumor，EGIST），少见，约占GIST的3-4%，以潜在恶性和恶性病例多见，发生在网膜和肠系膜者多于腹膜后者第39页/共50页超微结构瘤细胞内含丰富线粒体、粗面内质网和滑面内质网、游离核糖体和中间微丝质膜上少量不规则微饮泡质膜密斑样结构质膜外不连续的基板间质内胶原和团丝样纤维第40页/共50页评估GIST的病理形态学指针：

--原发部位

--最大直径

--核分裂像第41页/共50页作为指导评价GIST生物学行为的肿瘤大小和核分裂数可能良性肠：最大直径≤2cm和核分裂数≤5/50HPF胃：最大直径≤5cm和核分裂数≤5/50HPF恶性肠：最大直径＞5cm或核分裂数＞5/50HPF胃：最大直径＞10cm或核分裂数＞5/50HPF具有不确定恶性潜能肠：最大直径2-5cm和核分裂≤5/50HPF胃：最大直径5-10cm和核分裂数≤5/50HPF第42页/共50页恶性指征腹膜播散和肝转移肌层、粘膜和/或周围组织浸润脉管浸润或瘤栓形成肿瘤性坏死最大直径＞10cm核分裂数＞10/50HPF细胞密集、明显异型瘤细胞围绕血管簇状分布第43页/共50页良性指征最大直径＜2cm肿瘤境界清楚细胞欠丰富核分裂不易找见往往其它手术时偶然发现第44页/共50页具有不确定恶性潜能与周围组织粘连最大直径≥5cm，但＜10cm核分裂数＜10/50HPF第45页/共50页GIST的治疗

外科治疗局限性的GIST，首选手术切除手术原则是完整切除肿瘤，强调切缘阴性。局限于胃或小肠的GIST，可行胃楔形切除或小肠部分切除。切除体积较大的GIST时，应注意避免肿瘤破裂。手术中除非有明确的淋巴结转移的证据，一般不进行常规的淋巴结清扫。第46页/共50页分子靶向治疗格列卫（甲磺酸伊马替尼）的作用机制酪氨酸激酶抑制剂，酪氨酸激酶包括KIT，BCR-ABL，PDGFR等。通过与ATP竞争结合酪氨酸激酶催化部位的核苷酸结合位点→激酶不能发挥催化活性→底物的酪氨酸残基不能被磷酸从而不能与下游的效应分子进一步作用→细胞增殖受抑制，诱导肿瘤细胞凋亡。第47页/共50页格列卫治疗GIST的现状应用格列卫治疗晚期GIST(包括转移和无法切除的GIST