护理安全警示教育PPT

护理安全警示护理安全警示教育PPT第1页“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。”

——著名内科教授、医学教育家张孝骞护理安全警示教育PPT第2页安全是一个责任1、安全是一个责任，作为一名护理工作者，病人安全就是我们自己安全，面对当今医疗纠纷频发形势，我们就是工作在风口浪尖上人。2、护理安全警示，心中长鸣。护理安全警示教育PPT第3页护理安全概念护理安全是指患者在接收护理过程中，不发生法律和法定规章制度允许范围以外心理、机体结构或功效上损害、障碍、缺点或死亡。护理安全警示教育PPT第4页认识护理安全护理安全是护理高质量基础，是优质护理服务关键。

护理安全警示教育PPT第5页何为护理不良事件因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行关键制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷事件。护理安全警示教育PPT第6页事件1:22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并通知紫外线灯开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发觉紫外线灯开着，赶快关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不一样程度不良反应，屡次到医院要求赔偿。护理安全警示教育PPT第7页分析原因：1、紫外线开关安装位置不适当。2、护士巡视不到位。3、护士安全意识不强。护理安全警示教育PPT第8页事件2：一患者做B超检验显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发觉尿管和尿袋内无尿液。检验后发觉导尿管管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。护理安全警示教育PPT第9页分析原因：1、护士未按操作规程进行操作。2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。3、患者1小时没有尿液排出，应该汇报医生，及时处理，应考虑患者病情异常。护理安全警示教育PPT第10页事件3：患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发觉还有液体后给患者解释，并重新进行输液。护理安全警示教育PPT第11页分析原因：1、护士未做好三查七对。2、护士未执行操作流程。护理安全警示教育PPT第12页输液流程：医生下长久医嘱→主班护士处理医嘱并与治疗班护士查对医嘱→护士打印输液查对卡→治疗班护士查对姓名、药品，配制药液→责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上署名，注明时间→护士更换液体，每瓶要署名注明时间→液体滴完，查看巡视卡，拔针。护理安全警示教育PPT第13页事件4：一位甲状腺术后病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士负担全部责任。护理安全警示教育PPT第14页分析原因:1、护士首先执行了口头错误医嘱。2、未及时巡视病房。护理安全警示教育PPT第15页

事件5：有一位年过花甲男性病人，到一个职员医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶快叫来了医生，医生诊疗心脏问题，急检心电，测量血压，并马上给予药品治疗。结果无效死亡。家眷不能接收这一事实，申请医疗判定，教授讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人病情预计不足，诊疗有误是病人死亡原因。假如当初就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。护理安全警示教育PPT第16页

提醒：在青霉素过敏试验结果阴性人群当中，依然有7%人有发生过敏性休克可能。护理安全警示教育PPT第17页

事件6：一位个体医生，用挺廉价价格买了一批“先锋霉素5号”。一天，他病了，他躺在自己诊所诊察床上，自己为自己静点他自己诊所刚买“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出来，发觉丈夫静静躺在床上没动静，走进一看：已经死了。结果：个体医生买进、价格廉价“先锋霉素5号”安瓶内实际装是“青霉素”，而标签却是“先锋霉素5号”。护理安全警示教育PPT第18页

提醒：护士有职业护士证不假，不过，当不知道药品确实切起源时，千万不要随便为他人注射药品，出事就糟糕了。

保护自己是最主要。

护理安全警示教育PPT第19页

事件7：有个鼻中隔术后患者，主班护士处理术后长久医嘱时只誊录了一张输液卡，而未按医嘱更改治疗单，而当日全科总医嘱已查对过了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常规查对医嘱，致使患者两天未用止血药，她们执行依然是术前长久医嘱！好在患者并未出现切口出血情况。护理安全警示教育PPT第20页教训：1.处理医嘱时要养成好习惯，执行单双人查对后再签字。2.任何时候不要有侥幸心理，查对制度不能走过场。护理安全警示教育PPT第21页海恩法则：是德国飞机涡轮机创造者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全法则。海恩法则指出:每一起严重事故背后，必定有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。海恩法则强调两点：一是事故发生是量积累结果；二是再好技术，再完美规章，在实际操作层面，也无法取代人本身素质和责任心。护理安全警示教育PPT第22页1、年6月29日早晨，常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道营养液当成了盐水输入了病人静脉，虽经医院主动救治，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。2、有一位高热病人，极度衰竭，“恶液质”状态。一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。一位年资高护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是医生！！！护士拿了一支50mg冬眠灵给病人肌肉注射。结果病人血压下降，再也没升上来。护理安全警示教育PPT第23页3、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静脉点滴，突然有些人叫她，她急急忙跑出去，再也没回来。女孩妈妈顺便放下了女孩袖子。过了一会儿，另外一位护士发觉女孩点滴没扎上，负责任为女孩扎上了静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩妈妈，说：为何女孩手是黑紫呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩手腕上扎着呢。从此，女孩失去了右手。4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，以后电后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。

护理安全警示教育PPT第24页5、一病人请假到时间了未归，护士没有及时催返，病人意外死亡。原因是护士没有及时通知家眷，没有采取任何办法。6、香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方成立调查小组结果批评该名护士“走快捷方式”，只用手掌未用手肘试水温，铸成大错。采取更正办法是购入洗澡用温度计，检讨护理程序，培训及监督年资较浅护理人员。护理安全警示教育PPT第25页真实案例：新生婴儿洗澡被烫伤事发在广东省深圳市龙岗坂田雪象医院，新生儿父母称儿子刚出生不到一天，被护士抱去洗澡时不慎烫伤严重，当前正在市二医院重症监护室治疗。烫伤面积为7%小婴儿屁股两侧均被严重烫伤护理安全警示教育PPT第26页一位62岁脑出血女性患者，因为护士错误输血而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这个病房床位发生了改变，错误将其它患者备用A型血液输给了原来是B型血该患者，当这位护士发觉错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功效衰竭16天之后死亡。护理安全警示教育PPT第27页M玉和N玉二位患者同名不一样姓，即两位患者名字仅一字之差。护士将患者M玉电脑治疗单误打成N玉，并将治疗单贴在N玉输液患者输液瓶上，正准备给N玉配药时因其它患者呼叫拔针而离开。某实习生未严格查对，按照错误治疗单加药后，将M玉药输给了N玉。约10分钟左右患者发觉药品不对，护士马上拔针，患者无反应。

（M玉用药为阿奇霉素，N玉用药为林可霉素，患者无不良反应。）护理安全警示教育PPT第28页患者，男性，45岁，因腰痛、腰背部活动功效受限3d入院。入院后第3天，主班护士（护理师职称）于11：00将两盒头孢拉定发给了患者，患者及时提出质疑，认为医生晨间查房时并没有交待需服用口服药，后经查实，发觉药是邻床患者。护理安全警示教育PPT第29页

依据文件报道，给药问题在医院风险管理问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题出现原因主要是查对制度执行不好。不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高百分比。详细表现在用药查对不严，在给病人输液、输血时未能将液体瓶上标签内容与患者腕带、床头卡、输液单、输血单认真查对，而造成差错。护理安全警示教育PPT第30页病例介绍：患者，女性，72岁，因慢性肾功效不全入院治疗，在住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉输液部位发生渗漏，因为患者皮肤干燥，弹性性差，拔针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。教授意见及点评：这是一起由护士操作引发直接护理风险，在护理过程中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时假如胶布与皮肤粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐水浸湿胶布后轻揭，预防皮肤受损。老年患者抵抗力低下，皮肤受伤后难以愈合。护理安全警示教育PPT第31页案例介绍：患者男性，31岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注明“急查”字样，护士处理医嘱时，没有发觉医生失误，造成血标本送至检验科后，检验科未按急诊检验处理，检验结果发放延迟造成手术不得不推迟。教授点评（1）医嘱本身不完善，有缺点却被执行，差错与医生、护士都相关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺点在先，护理差错在后，为医护耦合性差错。（2）因为护士是执行医嘱终端者，护士必须消除“医嘱错误与护士无关”错误思想，对医嘱做好查对及把关，不然将负担连带责任。护理安全警示教育PPT第32页病例介绍；患者A，女性，74岁，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由“120”接急诊室抢救。在抢救过程中患者出现间断性呕吐鲜血200ml，给予胃肠减压引出600ml血性胃内容物，依据病情扩容输入红细胞悬液，据医嘱查血常规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另一位低血糖休克B患者，也抽了血常规标本未及时送检。一实习护士慌忙之中取错标本将B患者标本给A患者检验，因检验结果与化验单诊疗不符，检验师提出怀疑，电话通知当班护士，经查对发觉送错标本，后给A患者重抽血检验防止了一起差错事件发生。护理安全警示教育PPT第33页教授意见及点评：此案例属于直接护理风险，由护理人员行为所致。虽经检验人员质疑后未发生严重后果，但经过重新抽血也给患者带来了痛苦。此案例存在两方面问题：（1）实习学生未严格推行查对制度，查正确概念未在脑中留下深刻印象，未查清楚患者姓名、诊疗、检验项目急忙送走了标本。（2）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自操作，未做到带教工作“放手不放眼”标准，违反<中华人民共和国护士管理方法>第四章第十九条：“护理专业在校生进行专业实习，必须按照卫生部相关要求在护士指导下进行。”护理安全警示教育PPT第34页案例介绍：

患者，女，84岁，于年11月11日，因言语不清伴左侧肢体活动障碍5天入院，小便失禁，给予保留导尿，导尿管标识齐全。家眷陪护一人。患者于11月13日7:20突发烦躁，自行将导尿管拔出。事件原因分析：（1）患者突发烦躁，未及时采取办法。（2）护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐患。

（3）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢靠。护理安全警示教育PPT第35页案例介绍：

年9月3日起，西安交大医学院第一附院新生儿科9名新生儿相继出现发烧、心率加紧、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到关于该事件举报信息后，马上组织教授调查组赶赴该院，与陕西省教授调查组共同开展实地调查。教授调查分析结论：新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用物品和器具采取了错误消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员手、病房物体表面、新生儿使用奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发觉细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌显著污染。是一起严重医院感染事件。护理安全警示教育PPT第36页案例介绍：责任护士未及时将暂时输液添加在输液执行单上并通知患者，输液完成后，家眷自行拔针。责任护士巡视病房时发觉，向患者及家眷道歉，做好解释工作取得谅解，重新给予输液。事件原因分析：1、责任护士未执行操作流程，把暂时医嘱添加在输液执行单上。2、沟通不良，因为工作忙未能及时与患者进行沟通，造成因未及时治疗而造成患者不满。

3、巡视病房不及时。

护理安全警示教育PPT第37页案例介绍：白班责任护士17点40分为患者接化疗泵输注药品，忘记打开调整夹。至次日7点30分，患者家眷发觉调整夹关闭，通知值班护士打开，化疗药品才开始输入。事件原因分析：1、责任护士对化疗泵操作流程不熟练。2、未严格交接班制度，夜班护士巡视病房不认真。3、护士长监督力度不够，尤其是重点步骤、重点时段管理。护理安全警示教育PPT第38页案例介绍：患者x月x日医嘱NS100ml+奥美拉唑80mg静滴qd,改为NS100ml+奥美拉唑40mg静滴bid.当日未执行，电脑录奥美拉唑80mg\bid（处理医嘱正确），治疗护士审核未发觉错误，当班查对医嘱及第二天查对治疗单、液体瓶，均未发觉错误，直到第三天静脉输液查对时发觉，马上汇报护士长、科主任，马上更正。原因分析（1）在执行给药步骤两人查对只看到药名，没有注意剂量改变。（2）医嘱查对时精力不集中，粗心大意，流于形式。（3）责任护士对病人病情改变及用药目标不能掌握。护理安全警示教育PPT第39页案例介绍：患者手术后应用止痛泵镇痛，输液结束4小时后，患者感穿刺部位（手腕部）上方胀痛，轻微红肿，考虑为止痛泵药液外渗引发，取下留置针未做处理。次日，患者左上肢红肿、瘙痒，用50%硫酸镁湿敷，用药12小时后红肿消失。观察两天无异常。原因分析：（1）留置针在手腕部，固定不牢靠，活动轻易引发针芯脱出血管外致药液渗出。（2）责任护士巡视病房不及时。（3）发觉液体外渗时未主动处理。护理安全警示教育PPT第40页案例介绍：患者手术后返回病房，遵医嘱给予氧气吸入、心电监护，主管医生观察患者供氧不足，血氧饱和度维持在80%左右，多方查找原因，发觉氧气管道未与湿化瓶连接，属无效吸氧。马上更换吸氧管，正确连接。血氧饱和度随即上升至95%，患者缺氧症状改进。原因分析：（1）新护士违反操作规程，接错氧气管道接口，未检验氧气管道是否通畅。（2）该事件发生在周日下午，节假日护士工作松懈。（3）护士长对新入科护士培训不到位，对重点人群、重点时段缺乏有效管理。护理安全警示教育PPT第41页

护理安全警示教育PPT第42页护理不良事件发生原因：1、责任心不强，对病人关爱不够。2、护理人员理论知识和操作技能欠缺。3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生等）。4、医患沟通、护患沟通不到位。5、其它原因。护理安全警示教育PPT第43页从中应该吸收经验和教训1.操作过程中专心致志，操作结束再查一下是否一切已处置妥当。2.患者有异常征象，即使医生在旁边也应汇报并统计。3.健康指导应表达人文关心，并了解患者了解和接收能力。4.各种操作前切记查对姓名，并向病号说明床位不可随意调换。5.惯用药品剂量应切记，对不熟悉药品应向医生查对剂量。护理安全警示教育PPT第44页6.特殊药品输注过程加强观察，并向患者及家眷作必要宣传教育以帮助观察。7.药品过敏试验阴性者输液过程也应加强观察，首次输液速度应先调慢，观察一段时间无反应再调整速度。实在忙不过来时，请家眷帮助观察。8.对你统计每个数据负责。9.病情观察是护士最富挑战性一项工作，它需要丰富学识、敏锐观察力和对患者高度负责精神。10.除抢救过程外不执行口头医嘱！执行口头医嘱后及时请医生补医嘱！护理安全警示教育PPT第45页11.不要为任何人注射起源不明药品。12.明确不执行医嘱及时请医生“DC”。13.手术过程中“要求医生必须针不能离针持,不能离手,不能空针送回”；“关腹前和关完腹、缝合切口完成都要仔细清点个数”。14.切记250ml液体加钾不超7.5ml，500ml液体加钾不超15ml。15.药盒里药也有装错时候，抽药前、抽药后、用药前切记保留安剖查对。护理安全警示教育PPT第46页根本问题分析法：问题：发生了什么事？原因：事情为何会这么发生？多问几个为何。办法：怎样可预防再次发生类似事件?输液事件：液体未滴完拔了针，为何→不知道还有液体，没找到，为何→按照操作规程该有巡视卡，假如没有为何？假如有，为何还拔错？→是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们流程，而且人人都会，都按规范去做。护理安全警示教育PPT第47页护士安全行为准则十不查对、十不执行：1、医嘱不“三查八对”不执行。2、口头医嘱不复述两遍不执行。3、转抄或重整医嘱不经过两人查对不执行。4、服药、注射、输液有疑问不查询不执行。5、药品质量、标签、使用期不检验不执行。6、药品作用配伍禁忌不清楚不执行。7、易过敏药品不做过敏试验不执行。8、集体摆药不经两人查对不执行。9、使用毒、麻、剧药品不重复查对不执行。10、输血不经两人查对不执行。护