侵蚀性葡萄胎

妊娠

滋养细胞疾病

--------侵蚀性葡萄胎

侵蚀性葡萄胎第1页病例分析患者汪*，女，20岁，于06月09日因“葡萄胎”清宫术后1+月，血HCG升高1天”入院。初步诊疗：妊娠滋养细胞肿瘤（I:1）。1+月前，患者因“葡萄胎”于*****医院行清宫术，术后病检提醒“部分水泡状胎块”，血HCG：12560.00mIU/ml，提议继续观察，未遵医嘱。侵蚀性葡萄胎第2页入院查体查体：生命体征平稳，心肺未闻及显著异常，皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结不肿大，全腹无压痛、反跳痛及肌担心，肝脾未及，脊柱及四肢无畸形，活动自如，双膝腱反射正常，未引出病理反射。妇科查体：外阴已婚已产式，阴道通畅、粘膜色泽正常，见少许暗红色血液。宫颈光滑，无糜烂，无显著举痛及摇摆痛。子宫前位，大小约孕40+天，活动、光滑、质中、无显著压痛。双侧附件区未查及显著异常。侵蚀性葡萄胎第3页辅助检验-05-08我院血HCG：352.10mIU/ml；-06-07我院彩超：宫内可见较多管状无回声，宫内未见显著孕囊，提醒：1.子宫肌壁较疏松，肌壁间血流较丰富；2.宫内光带；3.右附件区囊性占位；-06-08我院血HCG：4107.00mIU/ml。-06-10复查血HCG:4447.00mIU/ml，肝肾功（-），腹部彩超提醒胆囊壁增厚，胸片未见显著异常。侵蚀性葡萄胎第4页辅助检验-06-11给予MTX60mgqod单日肌注，亚叶酸钙0.1mg(kg/d)计算，0.6mgqod双日肌注。康复新、维生素B2口服预防口腔溃疡；保肝、护心、抗炎对症等支持治疗，注意观察患者化疗副反应-06-17复查血HCG：618.67mIU/ml-06-19遵医嘱予出院。2周后再行化疗。侵蚀性葡萄胎第5页护理诊疗1.焦虑

:与疾病预后不了解。与接收化疗及病情恶性程度高相关。2.恐惧：与葡萄胎对健康及生育能力威胁和害怕化疗相关。3.营养失调：与低于机体需要量与病程长，化学药品治疗毒副作用相关。4.自我形象紊乱：与较长时间住院和化学药品治疗引发脱发相关。侵蚀性葡萄胎第6页护理诊疗5.舒适改变：与化疗药品引发恶心呕吐及重复阴道流血等症状相关6.有感染危险:与重复阴道流血。化疗或手术后白细胞降低造成机体抵抗力下降相关。7.

潜在并发症:病灶转移危险与相关疾病相关侵蚀性葡萄胎第7页护理办法评定患者焦虑恐惧程度，用恰当方法针对性地进行疏导。

因侵蚀性葡萄胎含有恶性肿瘤行为，而大部分患者对生育有要求且化疗毒副作用大，患者心理负担重，故化疗前心理护理十分主要。安排与情绪稳定病人同住，防止与焦虑病人交谈，降低不良刺激，不要谈论疾病预后，防止增加精神负担。

耐心讲解治疗方法与治疗效果，列举成功病例，帮助病人树立战胜疾病信心。

向患者讲解化疗药品毒副作用，指导预防办法。

侵蚀性葡萄胎第8页护理办法勉励患者做放松术，如看书，听音乐，下棋，做深呼吸等，分散注意力。

勉励家眷对患者多加关心、爱护。

向患者说明焦虑对治疗效果影响及有碍身心健康。

对患者提出问题给予及时、有效、满意回复。

重点评价患者焦虑恐惧症状是否减轻，对疾病能否正确认识。侵蚀性葡萄胎第9页护理办法

评定患者体重改变，呕吐、进食情况及营养情况，供给可口饭菜，确保高蛋白、高能量、高维生素饮食。

创造良好进食环境，保持室内空气新鲜，无异味，及时倾倒排泄物和呕吐物，防止不良刺激。

保持口腔卫生，饭后漱口，增加食欲。

讲解确保营养摄入对疾病治病和康复主要性，克服化疗反应，勉励进食，指导家眷搭配合理食品。

侵蚀性葡萄胎第10页护理办法化疗前遵医嘱用镇静剂、止吐药。必要时请营养师制订饮食计划。

病情严重不能进食者，遵医嘱脉静补充营养或输血治疗。

每七天测体重2次。

重点评价

患者基本营养是否得到满足。

监测体重改变。

侵蚀性葡萄胎第11页护理办法评定患者对自我形象改变心态，及时给予精神上勉励与支持。

与患者建立良好护患关系，提供适当环境，使其放心谈论本身感受，并表示了解与同情。

说明脱发是因为化学药品副作用引发，停药后可再生，以解除思想负担。

侵蚀性葡萄胎第12页护理办法提供假发信息，提议外出或工作时戴假发或帽子，维护自尊。

提醒病人注意衣着整齐、适当化装、保持精神愉快、可减轻憔悴。

重点评价

患者对自我形象改变能否逐步适应。

能否主动采取一些填补形象办法。

侵蚀性葡萄胎第13页护理办法白细胞数较低病人应安排单人房或小病房，降低人员流动。

保持环境清洁、空气清新，病室天天用0.5%过氧乙酸喷雾,通风3次,每次30分钟.

天天测体温3次,观察体温改变，及早发觉感染症状：如有发烧，测体温天天4-6次。

保持皮肤与会阴清洁，每日温开水清洗2次，勤换内裤和洗澡。

注意保暖，防止着凉，通知病人勿去人多公共场所，以降低疾病传染机会；保持床单位清洁、平整，勿压伤、擦伤皮肤。

侵蚀性葡萄胎第14页护理办法

遵医嘱给予静脉补充蛋白，屡次少许输血，增强机体抵抗力。

帮助医师定时做血常规检验，观察血象改变。

必要时遵医嘱使用升白细胞药品；使用抗生素，预防感染发生。

重点评价

有否感染征象发生。

观察体温、血白细胞计数改变。侵蚀性葡萄胎第15页护理办法亲密观察生命体征，注意体温改变，随时发觉感染征象。观察有没有牙龈出血，鼻出血，皮下淤血或阴道活动性出血倾向，有没有恶心，呕吐，腹泻，腹痛及膀胱炎，肝肾损害症状和体征。发生异常及时与医生联络，并采取对应办法进行处理。侵蚀性葡萄胎第16页概念妊娠滋养细胞疾病：是一组由胎盘绒毛滋养细胞过分增生引发疾病。侵蚀性葡萄胎第17页正常生理过程滋养细胞是胎儿从属物，对母体来说是一个同种异体移植物。正常妊娠时，滋养细胞可直接从母体吸收养分，供胚胎生长。这种滋养细胞有侵蚀周围组织、穿破血管进入血行能力，但它侵蚀范围仅限于蜕膜层内。当胎盘形成并继续发育至一定阶段，滋养细胞逐步退化。分娩后，随胎盘剥离和排除，滋养细胞被排出母体。侵蚀性葡萄胎第18页病理过程在一些情况下，滋养细胞异常增生，其侵蚀能力增强，经血循环至机体其它部位种植形成远处转移，并造成不一样程度破坏，形成滋养细胞疾病。按滋养细胞增生程度、有没有绒毛、侵蚀能力及其生物学特征可分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌。侵蚀性葡萄胎第19页滋养细胞疾病绝大部分继发于妊娠。侵蚀性葡萄胎第20页葡萄胎

是一个良性滋养细胞疾病，主要因为组成胎盘绒毛滋养细胞增生，发生水肿变性，各个绒毛乳头变为大小不一水泡，水泡间有细蒂相连成串，形如葡萄而得名。

侵蚀性葡萄胎第21页葡萄胎完全性葡萄胎部分性葡萄胎侵蚀性葡萄胎第22页侵蚀性葡萄胎

葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外称为侵蚀性葡萄胎。普通认为约有5%～20%葡萄胎病人可发生侵蚀性葡萄胎。侵蚀性葡萄胎第23页侵蚀性葡萄胎大多数侵蚀性葡萄胎发生在葡萄胎去除后6个月内。因其继发于葡萄胎之后，含有恶性肿瘤行为，但恶性程度普通不高，多数仅造成局部侵犯，预后很好。侵蚀性葡萄胎第24页病理改变大致检验可见子宫肌壁内有大小不等、深浅不一水泡状组织。显微镜下可见子宫肌层及转移病灶有显著增生滋养细胞并呈团块状，细胞大小、形态均不一致，该滋养细胞可破坏正常组织侵入血管中。侵蚀性葡萄胎第25页侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎第26页临床表现

（一）生理方面1.症状和体征（1）原发灶：葡萄胎去除后出现连续不规则阴道流血，量多少不定。子宫不能准期复原，子宫不均匀性增大。卵巢黄素化囊肿。如浸润滋养细胞穿破子宫则有腹腔内出血及腹痛。侵蚀性葡萄胎第27页临床表现（2）转移灶：视转移部位而出现对应症状和体征。其中较常见也为较早转移部位为肺，其次是阴道及子宫旁组织，脑转移较少见，但致死率高。肺转移常见症状为咳嗽、血痰或重复咯血、胸痛等。发生阴道、宫颈转移时，局部表现紫蓝色结节，其破溃后可大出血。侵蚀性葡萄胎第28页辅助检验

（1）血绒毛膜促性腺激素（HCG）：这类患者往往于葡萄胎排空后9周以上，血HCG测定连续高水平或曾一度下降后又上升。（2）超声检验：子宫肌层内可见高回声团块，边界清但无包膜，也可表现为整个子宫呈弥漫性增高回声。（3）X线胸片：肺转移最初X线征象为肺纹理增粗，经典表现为棉球状或团块状阴影。侵蚀性葡萄胎第29页治疗标准

侵蚀性葡萄胎：化疗为主，手术和放疗为辅。

侵蚀性葡萄胎第30页治疗标准化疗：当前国内惯用一线化疗药品有甲氨蝶呤（MTX）、放线菌素D（Act-D）或国产更生霉素（KSM）、氟尿嘧啶（5-FU）等。路径有全身用药（静脉注射、肌肉注射）和局部用药（介入手术：子宫动脉栓塞术）。侵蚀性葡萄胎第31页惯用药品甲氨蝶呤

为抗叶酸类抗肿瘤药。在使用甲氨蝶呤后，加用甲酰四氢叶酸钙（亚叶酸钙CF），可避开甲氨蝶呤抑制作用，减轻细胞毒毒性作用。侵蚀性葡萄胎第32页惯用药品放线菌素D

能抑制RNA合成，阻止蛋白质合成。氟尿嘧啶

为嘧啶类氟化物，属于抗代谢抗肿瘤药。侵蚀性葡萄胎第33页停药指征

普通认为化疗应连续到症状体征消失，原发和转移灶消失，HCG每七天测定一次，连续3次正常，再巩固2～3个疗程方可停药。侵蚀性葡萄胎第34页化疗不良反应观察护理

1.胃肠道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻。应选择清淡、少渣、富有营养、易消化食物。可给予止吐、止泻药品，并静脉补液，以免引发水电解质紊乱。对呕吐病人，应勉励吐后再食。

2.口腔溃疡：表现为口唇，牙龈，舌尖不一样程度溃烂，影响进食。在疼痛猛烈时可用生理盐水+利多卡因稀释液漱口，同时加强口腔护理，天天用生理盐水清洗口腔2~3次。溃疡患处可涂冰硼散。给温度适宜，清淡，易消化，少刺激饮食。侵蚀性葡萄胎第35页化疗不良反应观察护理3.骨髓抑制：白细胞和血小板下降。可造成肝肾功效损害，血清丙氨酸基转移酶（ALT）升高，尿素（BUN）升高，出现药品性肝炎、血尿、蛋白尿。4.有些患者有脱发、皮炎、色素从容。5.做好保护性隔离。并严格无菌技术操作。

侵蚀性葡萄胎第36页化疗不良反应观察护理6.注意观察病人生命体征改变，尤其是体温7.同时观察各种副反应程度，并及时处理。突出特点：甲氨蝶呤→口腔溃疡；

氟尿嘧啶→静脉炎。侵蚀性葡萄胎第37页随访

患者治疗结束后应严密随访，第一年每个月随访1次，1年后每3个月1