妊娠高血压疾病杨昀专家讲座

Hypertensivedisordersinpregnancy华中科技大学同济医学院协和医院妇产科妊娠期高血压疾病杨昀妊娠高血压疾病杨昀第1页定义妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后即随之消失疾病。强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿症状与妊娠之间因果关系。为妊娠期特有疾病，为孕妇和围生儿死亡四大主要原因之一。妊娠高血压疾病杨昀第2页发生率有地域、种族差异我国：9.4%-10.4%国外：7%-12%妊娠高血压疾病杨昀第3页75%为初产妇且受年纪影响多胎、葡萄胎、羊水过多中发病率增加最少一倍妊娠高血压病史及家族史慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史抗磷脂抗体综合征营养不良低社会经济情况高危原因妊娠高血压疾病杨昀第4页HDP

病因诊疗与判别预防治疗病理生理临床表现妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病杨昀第5页一、病因妊娠高血压疾病杨昀第6页123411一、病因学说

异常滋养层细胞侵入子宫肌层免疫机制血管内皮细胞受损遗传原因营养缺乏

胰岛素抵抗56妊娠高血压疾病杨昀第7页1、异常滋养细胞侵入子宫肌层妊娠高血压疾病杨昀第8页1、异常滋养细胞侵入子宫肌层妊娠高血压疾病杨昀第9页1、异常滋养细胞侵入子宫肌层滋养细胞对子宫螺旋小动脉重塑过程：过程正常——足月妊娠过程异常——孕早期，流产易发生；妊娠晚期，妊娠高血压疾病、胎儿生长受限妊娠高血压疾病杨昀第10页2、免疫机制妊娠是一个同种异体移植，不发生排斥反应同种异体抗原增加母胎免疫失衡，封闭抗体降低蜕膜细胞对NK细胞抑制作用下降夫妻、母胎间组织相容性抗原HLA-DR4出现频率增高妊娠高血压疾病杨昀第11页3、血管内皮细胞受损妊娠高血压疾病杨昀第12页3、血管内皮细胞受损妊娠高血压疾病杨昀第13页

收缩因子内皮素(endothelin,ET)血栓素A2(TXA2)

舒张因子血管内皮细胞舒张因子

(endothelinderivedrelaxingfactors,EDRFs)NO前列环素(PGI2)血管活性因子失调3、血管内皮细胞受损妊娠高血压疾病杨昀第14页4、遗传原因血管担心素原基因变异纯合子基因突变有异常滋养细胞浸润遗传性血栓形成多基因遗传/单基因遗传？妊娠高血压疾病杨昀第15页低清蛋白血症钙、硒、锌、镁等微量元素缺乏维生素E和C缺乏5、营养缺乏妊娠高血压疾病杨昀第16页6、胰岛素抵抗胰岛素抵抗致高胰岛素血症NO合成下降，脂质代谢紊乱影响前列腺素E2合成增加外周血管阻力，血压升高妊娠高血压疾病杨昀第17页二、病理生理妊娠高血压疾病杨昀第18页二、病理生理全身小动脉痉挛外周循环阻力增高管壁损伤高血压蛋白尿水肿脏器缺血妊娠高血压疾病杨昀第19页脑梗死脑溢血脑疝头痛头昏恶心呕吐眼花…缺血缺氧水肿血栓出血脑血管痉挛、通透性增加1、脑妊娠高血压疾病杨昀第20页转氨酶升高碱性磷酸酶升高门静脉周围出血血管痉挛血压升高低排高阻肺水肿心力衰竭肾脏肝脏心血管胎盘2、肾、肝、心血管、胎盘肾小球扩张内皮细胞肿胀血浆蛋白漏出血流量下降滤过率降低血管痉挛灌注不良胎盘功效下降胎儿生长受限血管破裂妊娠高血压疾病杨昀第21页显性出血隐性出血混合性出血胎盘早剥妊娠高血压疾病杨昀第22页3、血液系统血液系统全身血管痉挛血管通透性增加血液浓缩红细胞比容上升凝血因子缺乏血小板降低甚至溶血妊娠高血压疾病杨昀第23页4、内分泌及代谢水钠潴留酸中毒妊娠高血压疾病杨昀第24页三、分类及临床表现妊娠高血压疾病杨昀第25页妊娠期高血压（gestationalhypertension) 血压≥140/90mmHg妊娠期首次出现；无蛋白尿；血压于产后12周恢复正常 产后方能最终确诊；可有其它妊高病表现，如上腹不适或血小板降低症子痫前期(pre-eclampsia)(轻度） 基本标准：血压≥140/90mmHg，妊娠20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24hr或+；可伴有上腹不适，头痛等症状(重度） 深入确定：血压≥160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24hr或++；血肌酐＞106umol/L；血小板＜100*109/L；LDH(乳酸脱氢酶)升高；ALT(丙氨酸转氨酶)或AST(天冬氨酸转氨酶)升高；连续头痛或其它脑或视觉障碍；连续性上腹不适子痫(eclampsia) 在子痫前期孕妇抽搐而不能用其它原因解释慢性高血压并发子痫前期（pre-eclampsiasuperimposeduponchronichypertension) 高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，而出现蛋白尿≥300mg/24hr；高血压孕妇妊娠20周以前尿蛋白突然增加或血压增高或血小板＜100*109/L妊娠合并慢性高血压妊娠前或妊娠20W前舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无显著加重；或孕20周以后首次诊疗并连续到产后12周以后。1、分类妊娠高血压疾病杨昀第26页高血压妊高病主征水肿不准确体征蛋白尿较晚出现体征

2、临床表现妊娠高血压疾病杨昀第27页2.1、重症子痫前期特点Bp≥160/110mmHg蛋白尿＞5g/24h少尿≤500ml/24h肝细胞功效障碍肺水肿、心衰血小板<100*109/L凝血功效障碍微血管病性溶血胎儿生长受限或羊水过少≥160/110mmHg妊娠高血压疾病杨昀第28页SIGNS症状提醒显著末梢器官受累：头痛或精神障碍视物含糊、眼底出血上腹部痛2.1、重症子痫前期特点妊娠高血压疾病杨昀第29页子痫产前子痫产后子痫产时子痫2.2、子痫临床表现妊娠高血压疾病杨昀第30页eclampsia子痫2.2、子痫临床表现妊娠高血压疾病杨昀第31页前驱期强直性痉挛期阵发性痉挛期恢复期前额胀痛头痛药无效恶心呕吐胸闷、眼部症状眼头牙口面全身2.2、子痫临床表现瞳孔散大呼吸暂停妊娠高血压疾病杨昀第32页四、诊断妊娠高血压疾病杨昀第33页１、病史：既往史、家族史、症状出现时间、程度、体型、年纪、双胎、羊水过多等。２、病情预计

主要征象分类母儿并发症：肺水肿、心脏病、脑溢血、胎盘早剥、酸中毒、电解质紊乱、肾功衰DIC、IUGR、胎儿窘迫、宫内死胎、死产、早产等四、诊疗妊娠高血压疾病杨昀第34页1、高血压

间隔4h重复测量（两次舒张压≥90mmHg)波动幅度大--血管痉挛未控制2、蛋白尿

24h≥300mg随机间隔6h两次≥30mg/L主要成份:白蛋白转铁蛋白r-球蛋白a-球蛋白：妊娠高血压疾病特有、严重

四、诊疗妊娠高血压疾病杨昀第35页特点：上行性凹陷性休息后不消退分级：+小腿++大腿+++外阴腹部++++全身腹水隐性水肿

体重增加≥500g/w

3水肿四、诊疗妊娠高血压疾病杨昀第36页试验室诊疗1血液浓缩Hb升高hct≥0.35血浆粘度≥1.6全血粘度≥3.6尿比重≥1.020四、诊疗妊娠高血压疾病杨昀第37页试验室诊疗2血管痉挛

眼底A/V比值2：31：4水肿渗出出血

甲床镜末梢毛细血管袢呈细尖型或鹿角型血流呈断线形红细胞积聚

四、诊疗妊娠高血压疾病杨昀第38页SIPINDLE-SHAPEDSEGMENTALCONSTRICTIONS妊娠高血压疾病杨昀第39页

血生化

肾功效尿酸≥297.5umol/L（5mg%）机制：乳酸盐与尿酸竞争排泄意义：动态观察最敏感BUN≥4.64mmol/L（13mg%）Cr≥132.6mmol/L（1.5mg%）意义：肾小球滤过率下降

肝功效ALT、AST白/球倒置试验室诊疗3四、诊疗妊娠高血压疾病杨昀第40页五、判别诊疗妊娠高血压疾病杨昀第41页慢性肾炎合并妊娠高血压相关疾病脑部相关疾病五、判别诊疗妊娠高血压疾病杨昀第42页六、预防妊娠高血压疾病杨昀第43页预防药品保健网预测试验六、预防妊娠高血压疾病杨昀第44页平均动脉压孕龄20~28W（收缩压+舒张压×2）÷3+：≥85mmHg翻身试验（ROT）孕龄26~30W左侧卧仰卧5ˊ+：舒张压升高≥20mmHg1、预测妊娠高血压疾病杨昀第45页血液流变学试验（浓缩）hct≥0.35血浆粘度≥1.6全血粘度≥3.6尿酸测定孕龄24w尿酸>5.9mg/L尿钙孕龄24~34WCa/Cr≤0.04妊高症孕妇尿钙排泄量仅为正常孕妇13%~15%1、预测妊娠高血压疾病杨昀第46页钙孕龄20W始2g/day

阿司匹林孕龄12W后50mg/dayPO（早孕胎儿心脏畸形）

熟大黄胶囊75mgqd枸菊地黄丸

2、药品妊娠高血压疾病杨昀第47页药品机制抑制TXA2及纤维结合蛋白合成抑制ATIII消耗促进PGI合成扩张血管2、药品妊娠高血压疾病杨昀第48页3、保健网开展围妊娠期及围生期保健加健壮康教育，普及孕期基础知识，自觉产检指导孕妇合理饮食与休息妊娠高血压疾病杨昀第49页七、治疗妊娠高血压疾病杨昀第50页1、妊娠期高血压治疗休息左侧卧位药品镇静剂安定2.5mgtidPO降压药心痛定10mgq6h尼卡地平（佩尔）40mgqd-q6h亲密监护母儿情况间断吸氧饮食妊娠高血压疾病杨昀第51页2、子痫前期治疗2.1休息左侧卧位2.2镇静地西泮（安定）镇静催眠肌松抗惊厥5mgtidpo10mgim或10mgiv交替应用有呼吸抑制

妊娠高血压疾病杨昀第52页2.2镇静冬眠Ⅰ号镇静解痉可能血压骤降

使用方法：①哌替啶100mg

氯丙嗪50mg10%GS500ml

异丙嗪50mgivdrip②1/3量+GS20mliv（≥5′）

2/3量+GS250mlivdrip2、子痫前期治疗妊娠高血压疾病杨昀第53页2.3解痉硫酸镁注意事项机制用药方法毒性反应妊娠高血压疾病杨昀第54页2.3.1作用机制1234抑制乙酰胆碱释放促进血管内皮合成前列环素阻断谷氨酸通道组织钙离子内流

预防和控制子痫发作提升孕妇及胎儿血红蛋白亲和力妊娠高血压疾病杨昀第55页1控制子痫抽搐及预防再抽搐2预防重度子痫前期发展成为子痫3

子痫前期临产前用药预防抽搐2.3.2用药指征妊娠高血压疾病杨昀第56页2.3.3用药方法冲击+维持疗法①25%硫酸镁20ml+5%葡萄糖40mlivdrip30min滴完②25%硫酸镁60ml+5%葡萄糖500mlivdrip1.5g/h每日总量不超出25-30g

妊娠高血压疾病杨昀第57页2.3.4毒性反应血镁浓度（mmol/L）正常孕妇0.75-1治疗有效浓度2-3.5中毒浓度>5妊娠高血压疾病杨昀第58页2.3.5注意事项：呼吸≥16/min尿量≥25ml/h膝反射10%葡萄糖酸钙10mliv解毒钙与镁竞争神经细胞同一受体妊娠高血压疾病杨昀第59页2.3.6镁中毒原因1.外院用药情况不明2.未注意孕妇体重3.未坚持三项检测5.肾功效不全6.滴速过快7.电解质紊乱妊娠高血压疾病杨昀第60页指征血压≥160/110mmHg舒张压≥110mmHg平均动脉压≥140mmHg目标血压舒张压90-105mmHg收缩压140-155mmHg2.4降压妊娠高血压疾病杨昀第61页肼屈嗪周围血管扩张剂机制：扩张周围小动脉，降低外周阻力使用方法：10-20mgpotid40mg+GS500mlivdrip副反应：头痛、心率快、潮热、心衰禁用拉贝洛尔、肾上腺素受体阻断剂机制：降压但不影响肾及胎盘血流反抗血小板凝集促进胎儿肺成熟使用方法首次可给予20mgivdrip，10分钟内无效再给予40mg，10分钟后仍无效再给予80mg，总剂量不超出240mg/d。副反应：头皮刺痛、呕吐2.4降压妊娠高血压疾病杨昀第62页硝苯地平钙离子通道拮抗剂机制：解除外周血管痉挛使用方法：10mgpotid副反应：心悸、头痛尼莫地平钙离子通道拮抗剂机制：选择性扩张脑血管使用方法：20mgpobid-tid20-40mg+GS500mlivdrip副反应：头痛、恶心、心悸、潮红尼卡地平（佩尔）钙离子通道拮抗剂机制：选择作用于脑、心、肾，改进血流使用方法：40mgpoqd-q6h副反应：少2.4降压妊娠高血压疾病杨昀第63页甲基多巴机制：兴奋血管运动中枢受体使用方法：250-500mgtidpo250-500mg+GS500mlivdrip副作用：嗜睡、便秘、口干、心动过缓硝普钠肾素血管担心素类药品有胎儿毒性，不用2.4降压妊娠高血压疾病杨昀第64页扩容指征血球压积＞35％尿比重＞1.020脉搏＜100次／分尿量＞20m1／h肺无啰音2.5扩容妊娠高血压疾病杨昀第65页禁忌症心血管负担过重肺水肿全身水肿肾功效不全无指征

基础解痉液体种类

胶体为主辅以晶体如血浆、全血、白蛋白低右500ml扩容1000-1200ml碳酸氢钠回收4倍组织液

2.5扩容妊娠高血压疾病杨昀第66页2.6利尿指征全身水肿肺水肿脑水肿急性心衰血容量过高伴潜在肺水肿禁忌症：心衰肺水肿妊娠高血压疾病杨昀第67页2.6利尿速尿20-40mg+GS20mliv注意水电解质平衡甘露醇20%250mlivdrip30‘滴完适合用于脑水肿肾功效不全少尿无尿妊娠高血压疾病杨昀第68页2.7中药丹参注射液30g+GS500mlivdrip30gtt/mi盐酸川穹嗪80-120mg+GS500mlivdrip40gtt/min40mgimqn3-5day/疗程机制：扩张血管改进血液流变学及高凝

妊娠高血压疾病杨昀第69页2.8适时终止妊娠终止妊娠指征子痫前期1.治疗24-48h无好转2.孕龄>34w3.孕龄<34w胎盘功效减退，胎儿已成熟4.孕龄<34w胎盘功效减退，胎儿未成熟，可用地塞米松促肺成熟后终止妊娠

子痫控制2h后妊娠高血压疾病杨昀第70页2.8适时终止妊娠引产适合用于病情控制后，宫颈条件成熟者。妊娠高血压疾病杨昀第71页2.8适时终止妊娠必要时阴道助产妊娠高血压疾病杨昀第72页

剖宫产

产科指征宫颈条件不成熟者引产失败病情重平均动脉压