围手术期抗菌药物科学应用专家讲座

围手术期抗菌药品合理应用伍三兰武汉协和医院药学部围手术期抗菌药物科学应用第1页细菌耐药增加围手术期抗菌药物科学应用第2页围术期抗菌药品合理应用背景围手术期抗菌药品合理应用围术期抗菌药品应用督查围手术期抗菌药物科学应用第3页一、围术期抗菌药品合理应用背景围手术期抗菌药物科学应用第4页抗菌药品临床应用管理背景抗菌药品合理使用相关政策《抗菌药品临床应用指导标准》卫医发【】285号《卫生部办公厅关于抗菌药品临床应用管理相关问题通知》卫医发【】38号《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药品临床应用专题整改活动通知》卫医发【】56号《抗菌药品临床应用管理方法》（年卫生部第84号令，年8月1日实施）史上最严“限抗令”围手术期抗菌药物科学应用第5页明确提出卫生部办公厅关于抗菌药品临床应用管理相关问题通知（[38]号）一、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，深入加强围手术期抗菌药品预防性应用管理二、严格控制氟喹诺酮类药品临床应用三、严格执行抗菌药品分级管理制度围手术期抗菌药物科学应用第6页I类切口手术抗菌药品应用管理目标综合I类手术使用率≤30%七大类手术使用率≤5%使用时机合理率（手术前0.5-2.0小时给药）100%疗程合理率（普通不超出24小时）100%品种选择合理率100%联适用药情况（不能）：0%介入诊疗预防使用抗菌药品百分比：0%--年全国抗菌药品临床应用专题整改活动方案要求围手术期抗菌药物科学应用第7页三级综合医院评审标准实施细则围手术期抗菌药物科学应用第8页二、围手术期抗菌药品合理应用围手术期抗菌药物科学应用第9页围手术期抗菌药品应用包括问题问题ADBCE何时开始用药？要用多长时间？预防用药有何目标？用药是预防哪些感染？怎样选择抗菌药品？什么情况下需要预防用药？《抗菌药品临床应用指导标准》《抗菌药品临床应用专题整改活动方案》《普通外科I类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药品管理实施细则》围手术期抗菌药物科学应用第10页----浅表切口感染、深部切口感染、手术包括器官和腔隙感染。----不能预防术后其它部位感染，如：术后肺部感染、尿路感染、导管相关血流感染。目标在于预防手术部位感染（SSI)围手术期预防应用抗菌药品目标并非全部手术都需要预防用抗菌药品。围手术期抗菌药物科学应用第11页手术部位感染指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。两个概念围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后一段时间，详细是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术相关治疗基本结束为止，详细时间长短可因不一样疾病及手术方式而有所不一样。围手术期与手术部位感染这并不等同于一个外科病人全部住院期（peri-operativeperiod）（SSI）围手术期抗菌药物科学应用第12页手术切口分类手术类别分类标准Ⅰ类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者Ⅱ类（清洁-污染）切口

手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无显著污染，比如无感染且顺利完成胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术Ⅲ类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内有显著溢出污染；术中无菌技术有显著缺点(如开胸心脏按压）者Ⅳ类（严重污染-感染）切口有失活组织陈旧创伤手术；已经有临床感染或脏器穿孔手术围手术期抗菌药物科学应用第13页★不一样类别切口感染率有显著不一样，据Cruse统计清洁切口—1%

清洁-污染切口—7%

污染切口—20%

严重污染-感染切口—40%★切口分类是决定是否需要抗菌药品预防主要依据围手术期抗菌药物科学应用第14页围手术期预防应用抗菌药品适应症手术类别

预防用药Ⅰ类（清洁）切口普通不用，仅用于高危原因者Ⅱ类（清洁-污染）切口

普通需要，尤其有高危原因者Ⅲ类（污染）切口需要Ⅳ类（严重污染-感染）切口抗感染治疗经皮肤内窥镜胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术(ERCP)等预防用药纳入普外科Ⅰ类(清洁)切口手术管理。围手术期抗菌药物科学应用第15页患者原因高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其它部位有感染灶、已经有细菌定植、低氧血症等。术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生情况差（术前未很好沐浴）、对有用药指征者未用抗菌药品预防等。轻易造成SSI危险原因围手术期抗菌药物科学应用第16页

手术情况手术时间长(>3h)、术中发生显著污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底等。轻易造成SSI危险原因围手术期抗菌药物科学应用第17页病人术前已经有≥3种危险原因。污染或严重污染手术切口。手术连续时间超出该类手术特定时间(T)。SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制订）“手术特定时间”因手术种类而异。

一个手术“特定时间”，是指在大量同种手术中处于第75百分位手术连续时间。即75%手术连续时间短于T，而25%手术时间长于T。

T越长，SSI机会越大。围手术期抗菌药物科学应用第18页Ⅰ类(清洁)切口手术围术期预防用抗菌药品Ⅰ类(清洁)切口手术手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不包括呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通器官。普通无需预防使用抗菌药品预防用药不能代替严格无菌操作。围手术期抗菌药物科学应用第19页异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；手术范围大、时间长、污染机会增加；手术包括主要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；高龄或免疫缺点者等高危人群。指征Ⅰ类（清洁）手术围术期高危原因《抗菌药品临床应用指导标准》围手术期抗菌药物科学应用第20页七大手术标准上不预防使用抗菌药品1、腹股沟疝修补术（包含补片修补术）2、甲状腺疾病手术3、乳腺疾病手术4、关节镜检验手术5、颈动脉内膜剥脱手术6、颅骨肿物切除手术7、经血管路径介入诊疗手术患者标准上不预防使用抗菌药品“全国抗菌药品临床应用专题整改活动方案”----清洁手术白内障手术围手术期抗菌药物科学应用第21页普外科Ⅰ类（清洁）手术

普通不需预防性使用抗菌药品腹股沟疝修补术、颈（内）动脉内膜剥脱标准上不需使用[1]PerioperativeAntibioticProphylaxisforHerniorrhaphyandBreastSurgery.NEnglJMed,1990,322:153–60.[2]中国疝和腹壁外科指南(年版)[3]SimonsMP,AufenackerT,Bay-NielsenM,etal.EuropeanHerniaSocietyGuidelinesonthetreatmentofinguinalherniainadultpatients.Hernia.,13(4):343-403.围手术期抗菌药物科学应用第22页骨科清洁手术预防应用抗菌药品指征1.AntibioticProphylaxisforArthroscopicSurgery[J].TheJournalofArthroscopic&RelatedSurgery.,22(4):452-454.2.AntibioticProphylaxisforArthroscopyoftheKnee:IsItNecessary?[J].TheJournalofArthroscopic&RelatedSurgery.,23(1):4-6.关节镜手术标准上可不预防使用抗菌药品围手术期抗菌药物科学应用第23页神经外科手术预防应用抗菌药品指征AntibioticprophylaxisinsurgeryAnationalclinicalguideline，围手术期抗菌药物科学应用第24页眼科清洁手术预防应用抗菌药品指征异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；----白内障手术：囊内摘除术、囊外摘除术、针吸术、剪除术、超声乳化抽吸术、切割吸出术、白内障切开术眼科手术白内障切除+人工晶体植入手术标准上无需全身应用抗菌药品，仅需局部给药（滴眼或局部注射）≠不使用抗菌药品围手术期抗菌药物科学应用第25页选择抗菌药品时要依据：手术部位常见病原菌、切口类别、患者病理生理情况；抗菌药品抗菌谱、药动学特点、药品不良反应等综合考虑。标准上应选择相对广谱、效果必定、安全及价格相对低廉抗菌药品。围术期预防用抗菌药品选择围手术期抗菌药物科学应用第26页围手术期预防用抗菌药品选择Ⅰ类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），普通首选第一代头孢菌素作为预防用药。经皮肤内窥镜胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和ERCP是进入腹腔空腔脏器手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，提议使用第二代头孢菌素。下消化道手术及经口咽部黏膜头颈部手术，多有厌氧菌污染，用药时应覆盖厌氧菌，普通为：在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌甲硝唑。不宜联适用药围手术期抗菌药物科学应用第27页围手术期预防用抗菌药品选择肝、胆系统手术，可选取能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林等。-内酰胺类过敏患者可选取克林霉素预防葡萄球菌感染；可选取氨曲南（1～2克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。（无-内酰胺类过敏患者选取该类药不合理）。《抗菌药品临床应用指导标准》卫生部办公厅关于抗菌药品临床应用管理相关问题通知（38号文）《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药品管理实施细则》《普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药品管理实施细则》围手术期抗菌药物科学应用第28页常见手术预防用药推荐表围手术期抗菌药物科学应用第29页

应静脉滴注，溶媒体积不超出100毫升，普通应30分钟给药完成，以确保有效浓度（除万古霉素、克林霉素外）。一、二代头孢菌素为时间依赖性抗菌药品，需一日屡次给药头孢唑啉一次1.0g～2.0g，tid，ivgtt头孢呋辛一次0.75g～1.5g，tid，ivgtt预防用药方法--给药路径和剂量肌注、口服存在吸收上个体差异，不能确保血和组织药品浓度，不宜采取。围手术期抗菌药物科学应用第30页预防性应用时间和手术切口感染危险性

Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfectionClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281预防用药方法--用药时机围手术期抗菌药物科学应用第31页ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281预防性应用时间和手术切口感染危险性2847例选择性清洁或清洁污染切口预防用药方法--用药时机围手术期抗菌药物科学应用第32页应于切开皮肤(粘膜)前30分钟或麻醉诱导时开始给药（术前30min-2h）应赶在污染发生之前，“严阵以待”。应在手术室给药而不是在病房应召给药。以确保在发生细菌污染之前血清及组织中药品已到达有效浓度。给药时机预防用药方法--用药时机剖宫产：普通应在钳夹脐带后马上静脉应用围手术期抗菌药物科学应用第33页预防使用抗菌药品用药时机判断术前0.5-2.0小时内给药时机判断：切皮时间（麻醉统计为准）-术前给药时间（依据医院情况，可用医嘱中用药统计、麻醉统计用药和手术护理用药统计时间），准确到分。病历中无法表达或推算出术前给药时间，按不合理计算宜在医嘱统计中注明：“术前30min”或“术前0.5-2h”使用或“带入手术室”，且医嘱执行时间要相符合。围手术期抗菌药物科学应用第34页预防用药方法—术中追加给药抗菌药品有效覆盖时间应包含整个手术过程和手术结束后4h。选择半衰期短抗菌药品时，若手术时间超出3h，或失血量超出1500ml，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。围手术期抗菌药物科学应用第35页特殊情况需延长使用时间应在病程统计中统计原因。预防用药方法—用药疗程Ⅰ类切口手术（高危原因者）：普通应短程用药，择期手术结束后无须再用。手术时间较短（<2小时）清洁手术，术前用药一剂即可；若患者有显著感染高危原因，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时。II类（清洁－污染）切口手术：手术预防用药时间为24小时，必要时延长至48小时；III类（污染）切口手术：可依据患者情况酌量延长。围手术期抗菌药物科学应用第36页Kager比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用3次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多趋势。北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药1天者，感染率为0.84%（3/358）用药3天者，感染率为2.68%（10/373）杨志英等,腹部手术应用短程抗生素预防手术区感染疗效分析[J],中华外科杂志,,39(10):770-772.预防用药方法—用药疗程围手术期抗菌药物科学应用第37页降低毒副作用不易诱导产生耐药菌株不易引发肠道菌群紊乱减轻病人经济负担能够选取单价较高但效果很好抗菌药品降低护理工作量短程预防用药优点围手术期抗菌药物科学应用第38页以术后最终一次给药时间为结束时间，以麻醉统计中切皮时间为起始时间，二者相减，按≤24h、24-48h、48-72h、＞72h

统计。疗程合理率统计时间标准：清洁手术以24小时内停药为合理，统计合理率。预防用抗菌药品使用疗程合理性判定围手术期抗菌药物科学应用第39页预防用药判定术前、术后3日内只要全身使用过一剂或以上即须计入。如术前、术后2天内未使用，术后第3天后使用，应寻找证据是否为术后感染治疗用药，如确无感染证据，也应计入。

术后48小时内未使用，但出院带抗菌药品不计。术后24小时内即出院并带抗菌药品计入预防使用。围手术期抗菌药物科学应用第40页手术治疗用药，注意病历书写手术治疗用药不计入预防用药百分比术后感染确需使用抗菌药品进行治疗时，需在病程统计中写明使用原因。依据病情需要确定对应疗程。依据可能感染病原菌选择对应药品，无需按照预防选药。用药原因疗程病原菌ATTENTION围手术期抗菌药物科学应用第41页三、围手术期抗菌药品应用督查围手术期抗菌药物科学应用第42页督查Ⅰ类切口手术综合性医院：七大类：甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝修补、关节镜检验、颈（内）动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术心脏、开颅、膝髋关节置换、肾脏手术围手术期抗菌药物科学应用第43页督查Ⅰ类切口手术甲状腺手术：甲状腺切除术、部分切除术、大部切除术、次全切除术、病损切除术、根治术、改良根治术乳腺手术：乳房切除术、部分切除术、次全切除术、改良根治术、根治性切除术、扩大根治性切除术、病损切除术、腺叶切除术、象限切除术、缩小成形术、重建术腹股沟疝手术（包含补片修补术）：腹股沟疝修补术、直疝修补术、斜疝修补术、无张力修补术、斜疝疝囊高位结扎术关节镜检验手术：膝、髋、肩关节镜检验手术颈（内）动脉内膜剥脱手术颅骨肿物切除手术：颅骨切除减压术、线形颅骨切除术、条带状颅骨切除术经血管介入手术白内障手术：囊内摘除术、囊外摘除术、针吸术、剪除术、超声乳化抽吸术、切割吸出术、白内障切开术心脏手术：瓣膜置换术、瓣修补术、瓣成形术、缺损修补术、冠状动脉搭桥术、心脏动脉瘤切除术等开颅手术：颅内肿瘤切除术、脑膜瘤切除术、颅内血肿去除术、脑内血肿去除术、颅内血肿引流术、颅内血管成形术、开颅探查术、脑切开术、切除术、脑室切开引流术、脑室分流术、椎管成形术、椎管减压术膝髋关节置换手术：膝关节置换术、膝关节部分置换术、髋关节置换术、全髋关节置换术、髋臼置换术、人工股骨头置换术肾脏手术：肾切除术、肾部分切除术、肾根治性切除术、肾囊肿切除术、肾固定术、肾修补术、肾上腺切除术、肾上腺部分切除术（II类切口手术）围手术期抗菌药物科学应用第44页督查Ⅰ类切口手术专科医院肿瘤医院：甲状腺、乳腺、体表肿瘤切除手术，以及颅内肿瘤，骨、关节肿瘤，心脏动脉瘤，肾脏、肾上腺肿瘤，神经源性肿瘤，子宫、附件、宫颈等妇科术儿童医院：甲状腺切除、乳腺手术、疝修补、鞘膜积液切除、睾丸固定、赘生指切除、肌性斜颈治疗手术、淋巴管瘤切除，以及心脏、开颅、膝髋关节置换、肾脏手术妇产医院（含妇幼保健院、妇女儿童医院妇产科）：输卵管切除、输卵管妊娠切开取胚、附件切除、卵巢畸胎瘤剥出、卵巢囊肿剥出、子宫肌瘤剥出术（除外截石位手术和经阴道手术）、乳腺手术口腔医院：腮腺良性肿物切除、鳃裂囊肿摘除、颈部神经鞘瘤摘除、面颈部脂肪瘤切除（未包括口鼻腔和唾液腺）、颈动脉体瘤摘除、下颌下腺良性肿物切除术围手术期抗菌药物科学应用第45页病例剔除标准：以下情况须剔除不属于I类切口手术不在以上督查范围内手术属于I类切口手术但术前即存在明确感染术后2日内即有明确感染征象病例（该种情况难以确定术后用药是否为预防使用）不能确定术前、术后2天内是否存在感染病例督查Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物科学应用第46页Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药品百分比预防使用抗菌药品百分比＝（I类切口手术中预防使用抗菌药品病例数/I类切口手术抽取总病例数）×100%。综合I类切口预防使用抗菌药品百分比：全部由信息教授随机抽取I类切口手术归档病历，符合检验要求病例100份统计。标准上不预防使用抗菌药品I类切口手术预防使用抗菌药品百分比：甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检验、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术（各专科医院不一样），作为统计使用百分比。围手术期抗菌药物科学应用第47页介入诊疗预防使用抗菌药品百分比只检验综合医院有综合性医院未开展冠状动脉造影，自然缺项，分值加到“3.1综合I类切口预防使用抗菌药品百分比”项病例数：信息教授抽取心脏介入诊疗病历30份，再次随机后按从上到下先后次序，剔除不属于单纯冠状动脉造影病例，至符合要求病例20份预防使用判定：只要有1例预防使用，该项即不得分。注意：要审核医疗机构开展心血管介入诊疗技术资质，未取得资质私自开展或者无资质医疗机构此项不给分围手术期抗菌药物科学应用第48页预防用抗菌药品品种选择合理率病例：预防使用抗菌药品病例作统计，冠脉造影病例不计术前、术后任何一次预防用药品种选择不合理，即评定为不合理治疗用药不评定围手术期抗菌药物科学应用第49页第一代头孢菌素：头孢唑林第二代头孢菌素：头孢呋辛阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦头孢曲松或