老年房颤管理专家讲座

老年人房颤管理（）

干部病房-吴扬

-2-10老年房颤管理第1页房颤分类（一）初发房颤：特指首次明确诊疗房颤，包含房颤发作时无症状或症状轻微，难以确定房颤发作时间、连续时间和既往发作史者阵发性房颤：连续时间＜7天，常＜48h,多为自限性，但重复发作连续性房颤：连续时间＞7天，常不能自行复律，药品复律成功率较低，经常电复律老年房颤管理第2页房颤分类(二）长久连续性房颤：连续时间＞1年，药品复律成功率低，用射频消融等方法仍可转复永久性房颤：复律失败，不能维持窦性心律或无复律适应症房颤60岁及以上房颤患者特称为老年人房颤老年房颤管理第3页老年人房颤临床特点与治疗现实状况老年人房颤发病特点房颤是老年人最常见心律失常之一，欧美国家年纪65岁及以上人群发病率为7.2%，80岁及以上者到达5-15%，在40-50岁人群才只有0.5%，男性患病率高于女性。老年房颤管理第4页临床特点与治疗现实状况（二）老年人房颤可造成患者不适及血流动力学障碍，尤其伴有显著器质性心脏病时可使心脏功效恶化，出现低血压、休克或心衰加重脑栓塞是房颤引发主要栓塞性事件，也是房颤致死及致残主要原因。老年人房颤并发脑卒中30天病死率达24%。且存活者多遗留身体残疾我国住院房颤患者脑卒中患病率24.5%，80岁及以上达32.9%。老年房颤管理第5页老年人房颤治疗获益和风险评价节律与心室率控制药品治疗非药品治疗：电复律心房和/或房室结消融起搏器外科手术老年房颤管理第6页治疗获益和风险评价（二）多项研究结果显示，控制心室率和控制节律相比，全因死亡、心血管致死和致残率、脑卒中、心衰进展及生活质量间差异无统计学意义。SOLVD研究结果显示，宽松与严格心室率控制（休息时心室率＜100次/min与＜80次/min相比），两组患者症状、不良反应和生活质量相同老年房颤管理第7页治疗获益和风险评价（三）普罗帕酮、多非利特、索他洛尔及胺碘酮均可降低房颤再发，但常因药品不良反应而终止治疗，除胺碘酮和普罗帕酮外，其它抗心律失常药均增加致心律失常作用胺碘酮优于I类抗心律失常药品及索他洛尔，可安全用于器质性心脏病，包含心衰，但转复慢，24小时转复率80-90%，老年房颤管理第8页新型抗心律失常药决奈达隆维持窦性心律作用低于胺碘酮，在无器质性心脏病稳定患者中应用较安全中重度心衰患者应用决奈达隆后心衰恶化，进而增加了死亡率所以年ESC提出：决奈达隆可用于非连续性房颤并有心血管危险原因患者（IIaB）,不推荐纽约心功效分级III-IV级或近期不稳定II级心衰患者（IIaB)老年房颤管理第9页电复律电复律转复窦性心律更有效，主要风险合并发症是血栓栓塞事件（1-2%）电复律前用抗心律失常药品能增加转复成功率老年房颤管理第10页导管消融是治疗房颤主要伎俩，对阵发性房颤成功率为70-80%，慢性房颤为50-60%，再次手术可提升一定成功率单次消融成功率57%，有经验中心90%，并发症6%药品控制心室率无效和/或消融失败患者行房室结消融起搏治疗能改进生存质量老年房颤管理第11页外科手术消融外科手术消融取得肺静脉电隔离更确切，并可切除左心耳迷宫术不但用于肺静脉窦隔离，也可用于二尖瓣环、右和左心耳及冠状静脉窦隔离术后15年75-95%患者不再发生房颤老年房颤管理第12页抗栓治疗疗效与出血风险血栓栓塞是老年人房颤严重并发症之一也是预防重点房颤患者抗栓治疗包含抗凝和抗血小板治疗方案选择基于对脑卒中风险和出血风险利弊权衡老年房颤管理第13页抗凝治疗华法林可降低房颤患者脑卒中复发率和血管事件约50%同时增加出血风险，但颅内出血风险无增加脑卒中绝对风险下降超出颅内出血风险老年房颤管理第14页抗凝治疗（二）WASPO研究：华法林与阿司匹林预防年纪80-89岁患者脑卒中对比研究BAFTA研究：伯明翰老年人房颤治疗研究证实了华法林在老年房颤患者预防脑卒中有效性和安全性老年房颤管理第15页抗凝治疗（三）华法林治疗窗窄，治疗强度控制不妥会造成出血或无效抗凝国内外房颤诊治指南推荐目标INR2.0-3.0,在此范围内华法林可发挥预防脑卒中最大疗效INR1.6-2.5可发挥80%最大疗效＜1.5时几乎无效＞3.0时出血事件增加＞5.0时出血事件急剧增加老年房颤管理第16页抗凝治疗（四）对老年房颤患者目标INR推荐各指南不尽相同，ESC指南：INR1.5-2.0脑卒中中风增加2倍年美国心脏病学会房颤指南提议年纪≥75岁，INR1.6-2.5(IIbC）老年房颤管理第17页达比加群新型II因子抑制剂，研究结果110mg,2次/d，疗效不亚于华法林，且颅内出血及大出血发生率降低150mg2次/d,疗效优于华法林，二者严重出血发生率相同老年房颤管理第18页达比加群ESC提议当适宜口服抗凝药时，达比加群可作为华法林替换美国年ACCF/AHA/HRS房颤指南推荐，对无人工瓣膜，无血流动力学改变瓣膜型心脏病，无严重肝肾功效损害阵发性和永久性房颤及伴有脑卒中和体循环栓塞风险患者，达比加群可替换华法林（IB)老年房颤管理第19页新型口服Xa因子抑制剂

阿哌沙班AVERROES研究证实：不能耐受或不宜华法林患者，阿哌沙班5mg，bid,降低脑卒中和体循环栓塞风险效力优于阿司匹林81-325mg/dARISTOTLE研究证实：阿哌沙班预防脑卒中和体循环栓塞疗效显著优于华法林老年房颤管理第20页利伐沙班ROCKET-AF研究证实：利伐沙班20mgQD,预防房颤患者脑卒中及非中枢神经系统全身性栓塞疗效不劣于剂量调整华法林老年房颤管理第21页抗血小板治疗可使房颤患者脑卒中风险降低22%低剂量阿司匹林（75-100mg)能有效抑制血小板且安全性优于大剂量老年房颤管理第22页联合抗血小板氯吡咯雷适用阿司匹林疗效不如华法林老年房颤管理第23页房颤预防炎症可能是房颤发病主要机制ESC推荐他汀类药品应作为一级预防用药血管担心素II受体拮抗剂：抑制血管担心素II致心律失常作用，包含致心房纤维化，肥厚，离子通道（钙通道重构）及激活氧化应激等ESC推荐ACEI/ARB类药品用于心衰，高血压，左室肥厚患者新发房颤一级预防ACEI/ARB类药品用于下述复发房颤二级预防：（接收抗心律失常药品治疗，或无显著心脏结构异常已经转复阵发或连续性房颤不提议ACEI,ARB和他汀药用于无心脏病房颤一级预防老年房颤管理第24页老年人房颤继发脑卒中危险分层房颤血栓危险度评分(CHADS2评分):(CardiacFailure，Hypertension，Age，Diabetes，Stroke）非瓣膜性房颤卒中风险评分表充血性心衰分(congestive

heart

failure)1高血压(hypertension)1年纪(age)>75岁1糖尿病(diabetes

mellitus)1既往卒中(prior

stroke)或TIA2总分6老年房颤管理第25页HAS-BLED评分-出血风险评定新标准

在对房颤患者进行抗凝同时应该评定其出血风险，以前指南中仅仅对出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。ESC版指南中做了定量分析，方便临床医生更加好掌握出血风险，称为HAS-BLED评分。H（Hypertension）高血压1分A（AbnormalrenalandliverFunction）肝肾功效不全各1分S（Stroke）卒中1分B（Bleeding）出血1分L（LabileINRs）异常INR值1分E（Elderly）年纪＞65岁1分D（Drugsoralcohol）药品或饮酒各1分

积分

≥3分时提醒出血“高危”，出血高危患者不论接收华法林还是阿司匹林治疗，均应慎重，并在开始抗栓治疗之后，加强复查。老年房颤管理第26页老年人房颤治疗

--控制心率和节律药品治疗

慢性心室率（＜60bpm,）且有症状时

在非紧急情况下可口服茶碱缓释片，

在紧急情况下可给予阿托品0.5-1mg，静脉,或异丙肾上腺素（急性冠脉综合征者禁用）1mg溶于5%葡萄糖溶液500ml,迟缓静滴，同时准备安装暂时起搏器老年房颤管理第27页控制心率和节律药品治疗（二）快心室率（＞100bpm）、症状轻微且血流动力学稳定者首选控制心室率。惯用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄及胺碘酮等目标心率＜110bpm,达标后症状控制不佳，提议目标下调至80-100bpm老年房颤管理第28页急性期静脉给药，长久维持选取口服药β受体阻滞剂是无用药禁忌老年房颤患者首选合并心衰患者可服用地高辛及β受体阻滞剂和/或不满意患者可用地高辛与β受体阻制剂心室率控制不满意患者可用地高辛与β受体阻制剂和或NDHP-CCB联合治疗地高辛不单独用于非心衰阵发性房颤患者心室率控制预激综合征伴房颤或有房颤病史者可应用普罗帕酮或胺碘酮控制心室率胺碘酮可用于严重左心功效不全患者心室率控制，长久维持仅用于其它药品无效或有禁忌症者老年房颤管理第29页结合老年人特点用药注意事项常伴有肝肾功效不全，依据肝肾功效调整用药剂量合并心衰房颤患者服用β受体阻滞剂时，提议小剂量开始，2周剂量递增法给药老年房颤管理第30页复律治疗48小时新发房颤转复流程48h内新发房颤血流动力学不稳定紧急电复律显著器质性心脏病静脉滴注胺碘酮复律静脉注射心律平或伊布列特转复是否是否老年房颤管理第31页快速房颤药品转复鉴于房颤易复发，所以，在转复治疗前，应评定转复窦性心律和长久服用抗心律失常药品对患者获益风险比药品复律成功率低于电复律，惯用房颤复律药品有胺碘酮，普罗帕酮和伊布列特老年房颤管理第32页惯用房颤复律药品药品适应症胺碘酮器质性心脏病首选普罗帕酮无显著器质性心脏病房颤伊布列特无器质性心脏病心房扑动，或房颤，连续时小于90天房颤老年房颤管理第33页药品转复提议

转复前：血电解质和QTc间期必须在正常范围转复前后：需心电监护观察用药过程中可能出现心律失常，如室性期前收缩，室性心动过速、窦性停搏或房室结阻滞

老年房颤管理第34页维持窦性心律长久治疗药品适应症胺碘酮器质性心脏病首选，进行电复律药品准备普罗帕酮无显著器质性心脏病索他洛尔预防房颤复发β受体阻滞剂预防甲状腺功效亢进或运动诱发房颤复发老年房颤管理第35页维持窦性心律长久治疗提议（一）发作降低即为治疗有效1种药品无效可换用其它药品抗心律失常药品促心律失常作用多见药品安全性比有效性更主要症状不显著或控制心室率后无症状患者不需常规服用抗心律失常药品提议永久性房颤患者停用节律控制药品除预防甲状腺功效亢进和运动诱发房颤外，β受体阻滞剂对预防房颤复发仅中度有效老年房颤管理第36页维持窦性心律长久治疗提议（二）普罗帕酮可预防无显著器质性心脏病房颤患者复发，防止用于冠心病和心衰患者胺碘酮在维持窦性心律方面较普罗帕酮和索他洛尔更有效索他洛尔预防房颤作用较胺碘酮弱，其致心律失常作用主要原因是QT间期延长和心动过缓老年房颤管理第37页非药品心室率和节律控制治疗采取直流电复律，能量150-200J，可重复进行，电复律前后应抗凝治疗电复律适应症1、房颤病史1年内，心脏无显著扩大2、甲状腺功效亢进、肺炎、肺梗死等疾病或诱因已经控制或去除，但房颤仍连续3、有重复栓塞病史，但距最近1次栓塞事件已超出3个月4、房颤引发或加重心衰或心绞痛，药品难以控制或因为心室率快而感到心慌，焦虑者老年房颤管理第38页电复律禁忌症洋地黄过量电解质紊乱，尤其是低钾血症伴有病态窦房结综合征或高度房室传导阻滞3个月内有栓塞史甲状腺功效亢进引发心律失常，原发病还未控制或伴有急性感染心房血栓老年房颤管理第39页房颤心脏起搏治疗适应症阵发性房颤，当房颤终止后出现严重窦性停搏，窦性心动过缓或窦房传导阻滞，症状性窦性停搏R-R间期大于3秒连续性房颤伴慢性心室率（长R-R间期），且患者有慢心室率引发乏力、胸闷、气短、或黑蒙等症状顽固性阵发性房颤发作间歇期或连续性房颤复律后，需要应用胺碘酮或索他洛尔等抗心律失常药品维持窦性心律，但治疗过程中出现药品所致迟缓性心律失常伴显著症状连续性房颤伴心功效不全患者应用对房室结有抑制作用药品治疗，而在服药过程中因为慢性心室率使心衰加重者老年房颤管理第40页房颤射频消融适应症（一）阵发性房颤，心电图表现为经典频繁房性期前收缩，短阵房速，心房扑动，房颤并重复发作，症状显著，2种以上抗心律失常药品治疗无效连续性房颤有成功转复史，在房颤转复前后有阵发性房颤史年纪小于75岁排除瓣膜性心脏病、扩张性心脏病、心衰、心肌梗死等器质性心脏病，排除其它原因引发房颤，如甲状腺功效亢进，酒精或药品中毒等老年房颤管理第41页射频消融适应症（二）阵发性房颤合并高血压性心脏病和冠心病心绞痛者，在高血压和心绞痛得到控制后也是指证预激综合症合并房颤患者能够进行旁路消融快-慢综合征合并房颤者可选择安装起搏器加药品治疗或行房颤消融特发性房颤即房颤阵发和或连续发作，药品治疗无效或不能接收或不愿进行药品治疗，可选择房颤消融老年房颤管理第42页射频消融禁忌症绝对禁忌症：左心房血栓相对禁忌症：出血性疾病活动期，穿刺部位或全身性感染，脏器功效衰竭，慢性消耗性疾病晚期老年房颤管理第43页房颤外科手术最惯用：改良迷宫手术和微创消融手术缺点：开胸老年房颤管理第44页老年房颤患者抗栓治疗危险分层CHADS2评分抗凝方法高危≥2分口服华法林中危1分口服华法林或阿司匹林100mg/dHAS-BLED评分≥3分,75mg/d低危0分阿司匹林100mg/dHAS-BLED评分≥3分,75mg/d或不用药老年房颤管理第45页华法林起始用药方法和注意事项华法林天天1片（2.5或3.0mg/片），起效时间2-4d,5-7d血浓度达峰用药前依据基础INR值，用药后第3、6、9天复查，依据INR调整华法林剂量，若连续2次INR达2.0-3.0（年纪≥75岁，1.6-2.5），可每七天测定2次，稳定1-2周后每个月测1次老年房颤管理第46页华法林注意事项华法林疗效受到各种药品、食物、酒精等影响，须长久随访，观察患者出血不良反应，定时检测INR并调整用药剂量有条件者，年纪≥75岁房颤患者首次服用华法林最好住院观察老年房颤管理第47页转复窦性心律期间抗凝治疗（一）（1）复律前抗凝治疗：房颤连续≥48h，血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克、肺水肿）或因患者要求需紧急复律，静脉给予普通肝素或皮下低分子肝素注射后行电复律（2）房颤连续时间＜48h，可静脉给予普通肝素负荷量80U/kg后，以18U/kg维持（或低分子肝素按体质量静脉或皮下给药），同时行复律治疗老年房颤管理第48页复律前抗凝（二）（3）房颤连续时间≥48h，或连续时间不详，拟择期行药品或电复律患者，复律前应常规口服抗凝药品3周，再行复律治疗（4）房颤连续时间≥48h，或连续时间不详、拟择期行药品或电复律患者，有条件可先行食管超声检验，若未发觉心房血栓，抗凝及复律同前（2）超声提醒心房或心耳有血栓，抗凝及复律同（3）老年房颤管理第49页复律后抗凝复律后开始口服抗凝药华法林，连续4周，复律前应用肝素类药品者在INR达2.0时，停用肝素类药品，以下患者应长久口服抗凝药：脑卒中高危（CHADS2评分≥2分）复律前抗凝治疗3周后经食管超声复查血栓仍未消失老年房颤管理第50页老年房颤特殊患者治疗标准老年房颤管理第51页房颤合并冠心病（一）抗栓治疗单用阿司匹林：脑卒中低中危风险（CHADS2评分＜2分）或不宜用华法林，可单用阿司匹林100mg/d出血高危者（HAS-BLED评分≥3分）推荐剂量阿司匹林75mg/d单用华法林：老年稳定性冠心病伴房颤患者老年房颤管理第52页房颤合并冠心病（二）联适用药：ACS患者不论是否有PCI治疗，都应短期应用（1-3个月）应用三联抗栓治疗并亲密观察出血情况，病情稳定后可单用华法林应用三联药品期间：目标INR同上，阿司匹林需并用胃粘膜保护剂（质子泵抑制剂，H2受体拮抗剂或其它抗酸药），出血高危者（HAS-BLED评分≥3分）可用75mg/d，若INR＞2.0，尽可能不加用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂老年房颤管理第53页房颤患者冠状动脉介入治疗（PCI）后抗栓治疗（一）术前办法：应用华法林脑卒中高危患者可不停用华法林（目标INR2.0-3.0，年纪≥75岁1.6-2.5）；加用阿司匹林和氯吡咯雷；提议首选挠动脉路径行PCI老年房颤管理第54页房颤患者冠状动脉介入治疗（PCI）后抗栓治疗（二）有华法林适应证房颤患者行支架治疗后，应短期联合应用阿司匹林（100mg/d）、氯吡格雷（75mg/d）及华法林。其中，置入金属裸支架者三者联用1个月，药品洗脱支架者最少联用3个月。其后，可采取华法林联合一个抗血小板药品（若服用阿司匹林，需联合应用抑酸药品）治疗至1年。1年以后若无冠状动脉事件可长久单用华法林治疗。老年房颤管理第55页房颤患者冠状动脉介入治疗（PCI）后抗栓治疗（三）对房颤高危患者提议尽可能应用金属裸支架降低三联抗栓治疗疗程，联合抗栓治疗过程中应增加INR监测频度，同时适当降低INR目标范围（1.6～2.5）老年房颤管理第56页老年房颤患者合并慢性心衰

（一）控制心室率

β受体阻滞剂是一线用药必须血液动力学稳定若效果不佳，加用洋地黄类应依据肾功效调整剂量并监测洋地黄浓度胺碘酮可用于血流动力学不稳定患者非而氢吡啶类CCB也可用于心衰伴快速房颤，但因负性肌力作用，慎用老年房颤管理第57页（二）节律控制对心室率快伴心肌缺血、症状性低血压或有肺淤血症状患者，若药品治疗无效，可考虑电转复治疗心功效III,IV级或近1个月出现过失代偿心衰患者，可考虑导管消融。老年房颤管理第58页合并缺血性脑血管病（一）急性期抗栓治疗:对非溶栓患者，应尽早使用阿司匹林，对接收溶栓患者，为防止严重出血，应在溶栓后24小时开始阿司匹林，阿司匹林不耐受者可用氯吡咯雷对近期缺血性脑卒中不推荐双抗（阿司匹林联合氯吡咯雷）除非合并不稳定型心绞痛、心肌梗死或近期接收PCI对于房颤致急性缺血性脑卒中，早期不推荐抗凝治疗老年房颤管理第59页房颤合并缺血性脑血管病（二）从早期使用阿司匹林转为抗凝时机应据实际情况总标准：安全并尽早转为口服抗凝药对严重神经功效缺损或出血风险较高患者，应在脑卒中发生2周后转为抗凝；小卒中可能提前甚至发病后2-3天病情稳定后即可开始抗凝前须控制血压，并除外颅内出血房颤合并TIA患者在除外出血后，应尽早开始抗凝治疗老年房颤管理第60页围术期处理围术期新发房颤多为良性，处理目标为控制心室率，血流动力学稳定者多于术后24小时自动转复非心脏手术中β受体阻滞剂和NDHP-CCB是控制房颤心室率主要药品心脏手术围术期应用β受体阻滞剂、胺碘酮效果明确对症状显著或心室率极难控制患者须复律术后发生房颤若连续48h以上，最好用肝素类或华法林抗凝治疗围术期还应注意纠正房颤诱因老年房颤管理第61页严重出血和INR过高患者处理严重出血：指颅内、脊髓或腹膜后出血，或可直接造成死亡或需要手术治疗，或需要输注浓缩红细胞≥2U，或血红蛋白下降≥50g/L老年房颤管理第62页INR出血处理轻微延长存在暂时性影响原因无华法林不减量＜5无减量或停用1次检测INR，继续应用适合剂量5-9无显著出血出血高风险停用1-2次，直至INR达2-3停用1次，VitK11.0-2.5mg口服；对需尽快逆转VitK1≤5mg口服，24hINR仍延长，可给与VitK11.0-2.5mg口服≥9无显著出血停药，VitK12.0-5.0mg口服；24h-48hINR降至期望值，INR降至治疗范围重新开始治疗不论升高值严重出血威胁生命出血，如颅内出血停药，VitK110mgiv,紧急程度加用新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或VIIa浓缩物连续升高，每12h用1次VitK1停药，用新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或VIIa浓缩物，VitK110mgiv如需要，依据INR重复上述药品老年房颤管理第63页美国卒中学会脑梗死一级预防指南

---房颤血栓危险度评分(CHADS2评分):(CardiacFailure，Hypertension，Age，Diabetes，Stroke）非瓣膜性房颤卒中风险评分表危险原因评分充血性心衰(congestive

heart

failure)1高血压(hypertension)1年纪(age)>75岁1糖尿病(diabetes

mellitus)1既往卒中(prior

stroke)或TIA2总分6老年房颤管理第64页CHADS2评分CHADS2评分≥2分是抗凝治疗强适应证，而对于低危（1分）或者不能接收抗凝治疗患者，可考虑应用阿司匹林需要注意是,高龄(≥75岁)患者抗凝出血并发症较年轻者增加1倍,所以需要充分权衡获益/风险比。同时控制欠佳高血压患者也应注意抗凝造成出血并发症老年房颤管理第65页HAS-BLED评分-出血风险评定新标准

在对房颤患者进行抗凝同时应该评定其出血风险，以前指南中仅仅对出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。ESC版指南中做了定量分析，方便临床医生更加好掌握出血风险，称为HAS-BLED评分H（Hypertension）高血压1分A（AbnormalrenalandliverFunction）肝肾功效不全各1分S（Stroke）卒中1分B（Bleeding）出血1分L（LabileINRs）异常INR值1分E（Elderly）年纪＞65岁1分D（Drugsoralcohol）药品或饮酒各1分

积分

≥3分时提醒出血“高危”，

出血高危患者不论接收华法林还是阿司匹林治疗，均应慎重，并在开始抗栓治疗之后，加强复查。老年房颤管理第66页CHA2DS2-VASc评分

ESC房颤血栓危险度评分（C）危险原因评分心力衰竭/LVEF<40%1（H）高血压1（A）年纪>75岁

2（D）糖尿病