跌倒风险评估与干预对策

跌倒风险评定与干预对策**科**跌倒风险评估与干预对策第1页四、防跌倒管理流程及相关要求三、跌倒风险评定量表二、外在原因一、内在原因跌倒风险评定与干预对策跌倒风险评估与干预对策第2页神经系统疾病中风、痴呆/精神错乱、颅脑外伤后、帕金森综合征

关节肌肉疾病•心脏疾病心力衰竭、心律失常•内环境紊乱脱水、血生化指标异常、糖尿病低血糖•知觉障碍视觉、听觉、平衡能力、认知能力•体位性低血压年纪、营养不良、体质虚弱肌肉力量下降平衡感差/走路不稳、行动不便/需扶助器（拐杖等）帮助大小便失禁/需频繁上厕所（尿频、腹泻）骨质疏松头晕、失眠沟通障碍认知力、记忆力下降忧郁、精神上意识欠情或躁动不安对风险认知态度、缺乏自信或害怕跌倒饮酒、利尿剂、泻药、心血管药品（洋地黄、异搏定、合心爽）、抗癫痫药（丙戊酸钠、苯妥英钠等）、镇静催眠药（安定）、抗抑郁药三环类（阿米替林、多虑平等）、抗精神病类药品（氯丙嗪、氟哌啶醇、多塞平等）与病人疾病相关与病人健康相关与病人心理相关与使用药品相关一、内在因素跌倒风险评估与干预对策第3页缺乏适当陪护者训练以及监控机制、缺乏或未使用适当约束工具、

环境改变、病室走廊堆积杂物、

不适当使用床栏、不适当辅助器具、不良临床警报系统、地面湿滑（浴室、厕所）、光线不足二、外在因素跌倒风险评估与干预对策第4页多个研究表明：病人跌倒时有陪护者比无陪护者多②主要原因：1、认识不足。不知怎样正确使用床栏致使跌倒；扶持病人如厕而等在门外，以致病人在厕所里跌倒；2、异性儿女照护病人如厕之困境；3、病人不愿叫醒家眷帮助4、病人以及家眷低估其跌倒风险；5、

陪护者普遍缺乏预防跌倒基本知识和培训，部分对护理指导遵从性低；6、

陪护者对帮助病人日常生活起主要作用陪护者主要性跌倒风险评估与干预对策第5页危险程度MFS分值方法零危险0—24普通方法低度危险25—45标准预防跌倒方法高度危险>45高危险预防跌倒方法测评跌倒相关心理以及自我信念测评平衡功效以及体能Berg平衡量表⑥计时起立-步行试验⑦测评综合原因莫尔斯跌倒评定量表托马斯跌倒风险评定工具（STRATIFY量表）HendrichⅡ跌倒风险评定模型三、跌倒风险评定量表Morse跌倒危险原因评定量表

项目

评分标准MFS分值近3月有没有跌倒无：0有：25多于一个疾病诊疗无：0有：15步行需要帮助否：0拐杖、助步器、手杖：15轮椅、平车：0接收药品治疗否：0是：20步态/移动正常、卧床不能移动：0虚弱：10严重虚弱：20精神状态自主行为能力：0无控制能力：15总得分跌倒风险评估与干预对策第6页莫尔斯跌倒评定量表使用中存在问题③

不一样护士对于莫尔斯跌倒评定量表认识存在差异，尤其在评价"行走辅助"、“步态”以及“认知状态”三项差异较大。**造成差异主要原因：1、概念不清：如虚弱乏力、功效障碍、残疾三个概念2、以问询代替观察3、忽略患者认知能力以及对护理指导遵从性。

计时起立-步行试验

完成时间

测试者统计患者背部离开椅背到再次坐下（靠到椅背）所用时间（以秒为单位）以及测试过程中可能出现跌倒危险性。

评定方法：患者着日常穿鞋子，坐在有扶手背靠椅上（椅子坐高约45cm，扶手高约20cm），身体靠着椅背，双手放在扶手上。在离座椅3m处划一条粗线作为标识。当测试者发出“开始”指令后患者从背靠椅上站起。站稳后按照平时走路步态向前走3米，过粗线后转身，然后走回到椅子前，再转身坐下，靠到椅背上。

工具：秒表、一张有扶手凳子<20s,说明患者有独立活动能力；完成时间>30s说明患者需要帮助方可完成大部分活动。跌倒风险评估与干预对策第7页除普通及标准护理办法外，还应包含以下办法：Δ在床头卡上做显著标识Δ尽可能将患者安置距离护士站较近病房Δ通知家眷应有专员陪护患者Δ通知医生患者高危情况进行有针对性治疗Δ加强对患者夜间巡视Δ将两侧四个床档抬起Δ必要时限制患者活动，适当约束

跌倒/坠床提供足够灯光，去除病房、床旁及通道障碍保持病区地面清洁干燥，通知卫生间防滑方法（淋雨时有些人陪同）将日常物品放于患者易取处教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处指导患者渐进坐起、渐进下床方法专员陪住，患者活动时有些人陪同穿舒适鞋及衣裤高危险预防跌倒办法标准护理办法跌倒风险评估与干预对策第8页防跌倒管理流程管理层执行层制订预防跌倒/坠床规范掌握方法与责任跌倒/坠床风险评定发觉跌倒/坠床人群掌握高危人群信息实施预防跌倒/坠床办法检验指导排除环境危险原因巡视观察发觉跌倒/坠床事件快速评定受伤程度及时处理快速汇报填写跌倒/坠床登记汇报表查看患者指导追踪明确责任制订改进办法执行连续改进总结分析跌倒风险评估与干预对策第9页注：对有跌倒危险病人进行以下方法宣传教育，并在宣传教育方法栏内打√，因各种原因无法落实方法，请在栏内填“×”。预防病人跌倒方法宣

教

时

间提升防范意识悬挂预防跌倒/坠床标志，列入交班内容向病人及家眷宣传教育预防方法教病人怎样使用呼叫铃通知病人体位转移或行走时寻求护士帮助指导病人勿跨越床栏及从床尾下床指导病人勿扶持家俱辅助步行通知病人从卧位至下床活动需做到3个30秒通知家眷需陪同病人身边随身备带病人惯用具如眼镜、鞋、助听器等满足需求呼叫铃放在病人可触及位置帮助病人入厕或及时给予便器助行器使用安排适当助行器并教会正确使用方法尽可能让病人使用惯用助行器助行器放置在病人随手可取位置病房物品使用及时锁上病床及轮椅轮轴病床调至适当高度运输病人轮椅及平车需加安全带或护栏约束使用为有需要病人上肢体约束和床栏坐轮椅时上安全带穿着指导给予病人合身衣物，以免绊倒指导病人穿防滑鞋药品反应评定病人现用药品效果及副作用并及时通知病人环境足够照明地面干爽，尤其是病人活动范围行人道通畅，无家俱杂物阻路尽快使病人熟悉病房环境指导病人使用病房及洗手间扶手其它方法护士署名海南省人民医院防跌倒护理办法

科室：

姓名：

年纪：

性别：

床号：

住院号：海南省人民医院住院患者预防跌倒

/坠床通知书科室：性别：年纪：住院号：诊疗：尊敬

患者：

当前我们对您进行跌倒/坠床评定，分值为

分，属高危险，即您在住院期间存在跌倒/坠床风险，请您在住院期间注意以下几个问题：（1）因您行动不便，无法自我照料

,

家眷需陪同在您身边。（2）如您需要帮助，请呼叫器呼叫护士帮助。（3）当您服用镇静剂或降压药时，下床活动应注意安全，必要时给予帮助。（4）病床不宜过高并固定床脚刹车，必要时拉起床档；下床时，请您先放下床档，切勿翻越；当您或家眷使用完床摇把后马上还纳至原位，防止绊倒。（5）您上下轮椅时，须固定轮椅刹车，收起脚踏板。（6）地面有水时请待干后再行走，防止滑倒。（7）请您随时收纳物品，保持病房走道整齐、通畅，无杂物。（8）改变体位应恪守

"三步曲

",即平躺

30秒、坐起30秒、站

30秒后再行走，防止体位改变性低血压，尤其是夜间。（9）当您在行走时出现头晕、下肢无力、步态不稳和不能移动时，马上原地坐下，并叫他人帮助。（10）术后情况许可时由护士搀扶去厕所大小便

,假如病情危重则在床上正确使用便器。（11）请勿扶持家俱辅助步行。（12）若您衣裤过长，请更换适当衣裤，防止绊倒。病人陈说：本人已详细阅读以上通知内容，了解住院期间可能发生跌倒/坠床危险，了解以上预防跌倒/坠床办法并遵照执行。患者署名：家眷署名：家眷与病人关系：通知人：

日期：跌倒风险评估与干预对策第10页科别：发生日期：上报日期：A：病人普通资料：患者姓名：年纪：性别：床号：住院号：入院时间：诊疗：MFS分值：B：跌倒/坠床情况：跌倒/坠床经过：伤情评定：跌倒/坠床对病人影响：C：跌倒/坠床后处理方法：责任护士或当班护士：护士长：病人跌倒/坠床登记汇报表备注：登记汇报表由病区护士长或责任护士（当班护士）负责填写，一式两份，一份上交，另一份留科室观察统计。跌倒风险评估与干预对策第11页四、干预办法干预办法健康教育防范意识改进环境疾病治疗功效锻炼风险评定跌倒风险评估与干预对策第12页健康教育教育病人增加下肢肌力方法；穿着鞋底为橡胶材质或有止滑作用鞋子；教诲使用警报器和呼叫铃；所需物品放在伸手可及范围；通知病房设备位置并教诲怎样寻求帮助；教诲病人采取渐进式活动以改变姿势；教育病人跌倒风险以及认识本身行动限制。防范意识醒目标防跌倒警示对认知障碍、生活自理能力差、有跌倒史患者，日常活动（如起床、散步、如厕、洗澡等）应确保随时有些人照料。对跌倒高风险病人，护士应患者与家眷进行沟通，将患者病情、可能跌倒危险原因、护理采取办法做详尽说明，以取得了解和配合。跌倒风险评估与干预对策第13页改进环境定时探视病人；医疗设备安全；病裤应长短适当；穿着鞋底为橡胶材质或有止滑作用鞋子；厕所和浴室应有防滑设计，设置扶手、呼叫器等；地板、台阶和地面斜面落差处应清楚易辨，可装设扶手；

改进照明，电灯开关应设于伸手可及处，装置自动感应灯；防止使用过长床单地板病房随时保持开门状态，降低障碍物和开门动作。病房通道保持通畅，防止堆放过多杂物更改病房设计和家俱摆放，提供更宽大更舒适活动空间防止电线或其它管线横跨地面造成绊