心脏瓣膜病医学知识培训专家讲座

心脏瓣膜病心脏瓣膜病医学知识培训第1页心脏瓣膜病是因为炎症、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血坏死、创伤等原因引发单个或多个瓣膜结构（包含瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）功效或结构异常，造成瓣口狭窄和/或关闭不全。受累瓣膜：二尖瓣（70%);二尖瓣+主动脉瓣(20-30%),单纯主动脉瓣(2-5%)心脏瓣膜病医学知识培训第2页病因风湿（>90％）其它：先天性钙化/退行性变结缔组织疾病：SLE,RA心脏瓣膜病医学知识培训第3页风湿性心脏病发病率

70年代成人1.9~2.9‰

儿童0.4~2.7‰

80年代成人1.99‰

儿童0.25‰

2/3为女性心脏瓣膜病医学知识培训第4页一、二尖瓣狭窄（>90％）单纯二狭占风心病25%二狭伴二闭占40%心脏瓣膜病医学知识培训第5页病理风湿性心内膜炎瓣口漏斗样狭窄瓣叶挛缩/腱索融合/瓣叶粘连纤维组织沉积纤维化/瓣膜钙化心脏瓣膜病医学知识培训第6页病了解剖二尖瓣两个瓣叶在交界处相互粘着融合，造成瓣口狭窄瓣叶增厚、挛缩、变硬和钙化都深入加重瓣口狭窄，并限制瓣叶活动如瓣膜下方腱索和乳头肌纤维硬化融合缩短，可将瓣叶向下牵拉，形成漏斗状僵硬瓣叶失去开启、闭合功效。普通小瓣(后瓣)病变较大瓣(前瓣)更严重心脏瓣膜病医学知识培训第7页病了解剖隔膜型：二尖瓣交界处粘连，病情较轻漏斗型：二尖瓣前、后叶均显著纤维化、钙化，瓣膜活动显著受限，弹性差，腱索、乳头肌粘连，瓣口呈“鱼口”状

心脏瓣膜病医学知识培训第8页心脏瓣膜病医学知识培训第9页风湿性MS-病理标本心脏瓣膜病医学知识培训第10页

隔膜型狭窄

心脏瓣膜病医学知识培训第11页漏斗型狭窄心脏瓣膜病医学知识培训第12页心脏瓣膜病医学知识培训第13页正常成年人二尖瓣口面积为4～6cm2每分钟约4～5L血液在舒张期从LA经过MV瓣口流入LV瓣口面积<1.5cm2时，即可产生血流障碍，在运动后血流量增大时更为显著心脏瓣膜病医学知识培训第14页轻度狭窄：1.5~2.0㎝

2中度劳动出现症状中度狭窄：1.0~1.5㎝

2劳动力丧失重度狭窄≤1.0㎝

2（1.0~0.6㎝

2

）危险心脏瓣膜病医学知识培训第15页病理生理二尖瓣狭窄→舒张期左房回血受阻→左房压力增大→左房扩张肥厚→舒张期心房主动排血增加→左房压力逐步增加→肺V回流障碍→肺V压力↑→肺毛细血管压力↑→肺淤血→肺顺应性下降→肺毛细血管压力超出3.33KPa

(25mmHg)→血浆、血细胞渗透肺泡→肺水肿→长久肺淤血→肺小A痉挛→肺A高压→右心负荷↑→右心衰。心脏瓣膜病医学知识培训第16页临床表现症状轻重主要取决于瓣口狭窄程度。当瓣口面积缩小至2.5cm2左右，心脏听诊虽有二尖瓣狭窄杂音，静息时可无症状出现瓣口面积小于1.5cm2时，左房排血困难，肺部慢性阻性瘀血，肺顺应性减低，临床上可出现气促、咳嗽、咯血、发绀等症状气促通常在活动时出现，其轻重程度与活动量大小有亲密关系

心脏瓣膜病医学知识培训第17页（一）症状：

代偿期可无症状，失代偿期可出左心衰及右心衰。1、呼吸困难：①劳累性呼吸困难；②静息时呼吸困难；③阵发性夜间呼吸困难；④端坐呼吸；⑤急性肺水肿；心脏瓣膜病医学知识培训第18页2、咯血：①大咯血；②痰中带血；③粉红色泡沫痰；④肺梗塞伴咯血；心脏瓣膜病医学知识培训第19页3、咳嗽：①伴支气管炎；②左房增大压迫左主支气管所致；4、声嘶：左房增大，压迫左喉返神经所致。心脏瓣膜病医学知识培训第20页（二）体征：二尖瓣面容1.心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音，递增型，左侧卧位、呼气时杂音↑2.S1↑和开瓣音：表明二尖瓣活动能力及弹性好；3.P2亢进、分裂：当肺A扩张时，在肺A瓣区可闻及收缩期喷射性杂音及递减型叹气样舒张早期杂音（GrahamSteell杂音）；心脏瓣膜病医学知识培训第21页4.当右心室扩大致三尖瓣关闭不全时，在胸骨左缘4、5肋间可闻及全收缩期吹风样杂音，吸气↑。心脏瓣膜病医学知识培训第22页试验室及其它检验（一）X线检验1、梨形心2、肺淤血、肺水肿可见Kerley线3、食道吞钡：食道受压后移（二）心电图二尖瓣型P波P>0.12s伴切迹,ptf值增大心脏瓣膜病医学知识培训第23页胸片正前位心脏呈梨形左房扩大右室扩大肺动脉段突出主动脉结缩小肺瘀血左房心脏瓣膜病医学知识培训第24页心脏瓣膜病医学知识培训第25页心脏瓣膜病医学知识培训第26页（三）超声心动图检验M超声：①、二尖瓣前叶EF斜率降低，EA呈平斜型改变，即城垛样改变，是二狭敏感指标；②、二尖瓣后叶与前叶粘连，使二尖瓣呈同向运动；③、瓣膜增厚、钙化回声增强；二维超声：①、观察二尖瓣活动度；②、测量瓣口面积多普勒：测流速和跨瓣压差；食道超声：观察左心房、耳血栓；心脏瓣膜病医学知识培训第27页超声心动图胸骨旁短轴：二尖瓣口狭窄，呈“鱼口样”心脏瓣膜病医学知识培训第28页心脏瓣膜病医学知识培训第29页超声心动图二尖瓣狭窄超声，瓣叶运动呈城垛样改变心脏瓣膜病医学知识培训第30页心脏瓣膜病医学知识培训第31页心脏瓣膜病医学知识培训第32页诊疗与判别诊疗症状、体征、心超基本可确诊。心尖区舒张中晚期隆隆样杂音胸部X线示左房增大超声心动图示二尖瓣病变判别：①、左房黏液瘤；②、Austin-Flint杂音：见于严重主闭心脏瓣膜病医学知识培训第33页并发症1、心房纤颤；2、急性肺水肿；3、血栓栓塞；4、右心衰竭；5、感染性心内膜炎；6、肺部感染；心脏瓣膜病医学知识培训第34页治疗（一）普通治疗：1.预防风湿热发作，长久应用苄星青霉素120万u，1月一次；2.预防SBE3.休息、限盐（二）并发症处理1、大咯血：使用硝酸甘油、利尿剂、吗啡、止血剂心脏瓣膜病医学知识培训第35页2、急性肺水肿：①选取扩静脉药，硝酸甘油；②、利尿剂；③、慎用西地兰3、心房纤颤：①、控制心室率；②争取转复；

复率指征：①、年纪＜60岁；②、左房内径＜45~50mm；③、房颤史＜1年；④、已解除二狭患者；⑤、无高度AVB；复率药品：

①、奎尼丁；②、胺碘酮；③、恬尔心；④、西地兰；复率前需做食道超声，抗凝1个月4、动脉栓塞治疗；尿激酶50万uiv,继之100万uivgtt

心脏瓣膜病医学知识培训第36页（三）介入和手术治疗：1、经皮球囊二尖瓣成形术：

适应症：①中、重度单纯二尖瓣狭窄，瓣膜无显著钙化，心功效Ⅱ~Ⅲ级；②合并二尖瓣轻度关闭不全，无左室扩大者；③合并主动脉瓣轻度狭窄或关闭不全，左室无扩大者；

禁忌症：①二尖瓣狭窄并中度以上二尖瓣关闭不全；②心腔内有血栓形成；③二尖瓣严重钙化，尤以伴腱索增厚和融合者；④有风湿活动；⑤合并SBE；⑥妊娠期；⑦全身情况差；⑧合并中度以上主动脉瓣狭窄，关闭不全；

心脏瓣膜病医学知识培训第37页二尖瓣球囊扩张示意图心脏瓣膜病医学知识培训第38页二尖瓣球囊扩张心脏瓣膜病医学知识培训第39页2、二尖瓣闭式分离术：开胸，将扩张器由左室心尖部插入二尖瓣口进行分离。少用。3、二尖瓣直视分离术：适应症：①重度狭窄合并轻度二闭；②瓣叶钙化显著；③左心房有血栓；优点：①可做瓣环成形术；②可去除瓣膜钙盐沉积；③可去除左心房血栓；④较闭式分离术效果好；

4、人工瓣膜置换术：适应症：①瓣膜结构严重钙化、畸形，不能做分离术者；②二狭合并显著二闭；

心脏瓣膜病医学知识培训第40页闭式二尖瓣交界分离术心脏瓣膜病医学知识培训第41页二、二尖瓣关闭不全病因1、瓣膜损害：①风心:占1/3瓣膜增厚，腱索纤维化；②二尖瓣脱垂:二尖瓣原发性黏液变性，使瓣膜宽松膨大或腱索过长，心脏收缩时，瓣膜突入左心房。③感染性心内膜炎、瓣膜穿孔；④先天性发育异常：二尖瓣裂心脏瓣膜病医学知识培训第42页2、瓣环扩大：①左室增大；②二尖瓣退行性变；3、腱索损害：①、心梗、SBE使腱索断裂；②、先天性腱索附着点异常；4、乳头肌功效障碍：①冠心病心肌缺血，乳头肌受累；②先天性乳头肌过长；心脏瓣膜病医学知识培训第43页病理生理

二尖瓣关闭不全→左心室血逆流→左房扩张、肥厚→肺淤血、肺水肿→肺A高压→右心衰。又因左心房充盈量增加→左心室充盈量增加→左心室扩张、肥厚→左心功效下降。心脏瓣膜病医学知识培训第44页临床表现（一）症状：1、急性二闭：很快出现左心衰、肺水肿、心源性休克，见于乳头肌断裂；2、慢性二闭：轻度二闭，可终生无症状，中、重度二闭可出现左心衰症状，呼吸困难、疲乏无力、心律失常；心脏瓣膜病医学知识培训第45页（二）体征：①心尖区可闻及Ⅲ级以上全收缩期杂音，向腋下传导；②S1↓③二尖瓣脱垂时，可闻及收缩中期喀喇音；④P2亢进、分裂；⑤严重返流时，心尖可闻S3；⑥乳头肌松弛、腱索断裂时，可闻及海鸥音；

心脏瓣膜病医学知识培训第46页二尖瓣关闭不全全收缩期杂音在心尖区显著，并向左腋下和左肩胛下区传导体征心脏瓣膜病医学知识培训第47页辅助检验1、X线检验：左房、左室显著扩大，肺动脉段突出,吞钡X线检验见食管受压向后移位心脏瓣膜病医学知识培训第48页心脏瓣膜病医学知识培训第49页2、ECG：

早期正常，中、晚期出现3、超声心动图：

M型检验显示M大瓣曲线呈双峰或单峰型，上升及下降速率均增快。LV和LA前后径显著增大，LA后壁出现凹陷波，合并狭窄仍可显示城墙垛样长方波左房扩大、左室肥厚伴继发性ST-T异常心房纤颤心脏瓣膜病医学知识培训第50页二维超声见左房、左室肥大、二尖瓣膜增厚，收缩期二尖瓣口闭合不全，多普勒可见返流，诊疗二闭敏感性100%

①轻度返流：左房内最大射流面积＜4c㎡②中度返流：左房内最大射流面积4~8c㎡

③重度返流：左房内最大射流面积＞8c㎡

心脏瓣膜病医学知识培训第51页超声心动图彩色多普勒超声：左房内探及收缩期反流束二尖瓣病变左室扩大局部室壁运动异常心脏瓣膜病医学知识培训第52页超声心动图二维超声示二尖瓣叶增厚，关闭时瓣叶对和不拢心脏瓣膜病医学知识培训第53页心脏瓣膜病医学知识培训第54页4.心导管检验

显示肺动脉和肺毛细血管压力升高，心排血指数降低

5.左心室造影于LV内注人造影剂，心脏收缩时能够见到造影剂返流入LA，MI程度重者造影返流量多，但LV排血分数降低。

心脏瓣膜病医学知识培训第55页诊疗依据杂音性质，心超可确诊心脏瓣膜病医学知识培训第56页判别诊疗1、三尖瓣关闭不全：右心扩大时，在胸骨左缘第4、5肋间可闻及全收缩期杂音，可传至心尖。2、室间隔缺损：在胸骨左缘第4、5肋间可闻及全收缩期杂音（最响），不向腋下传导，常伴收缩期震颤。3、功效性心尖区收缩期杂音Ⅰ~Ⅲ级SM，柔和

心脏瓣膜病医学知识培训第57页并发症1、急性肺水肿2、心房纤颤3、SBE4、心衰5、心律失常及猝死心脏瓣膜病医学知识培训第58页治疗1、内科治疗：①、休息；②、防治上感、风湿活动；③、治疗心衰药品：主要降低后负荷：扩血管：硝普钠；ACEI；利尿剂；洋地黄2、外科治疗：换瓣全部有症状病人和/或LV肥大病人

心脏瓣膜病医学知识培训第59页心脏瓣膜病医学知识培训第60页病因风湿性：瓣叶粘连和融合先天性：年纪相关异常；单瓣，双瓣或三瓣畸形钙化/退行性变：受损或正常瓣膜钙化；可能代表机体对瓣膜上抗原免疫反应三、主动脉瓣狭窄心脏瓣膜病医学知识培训第61页病理心脏瓣膜病医学知识培训第62页病理生理主动脉瓣狭窄→左心室排血受阻→后负荷↑→左心室肥厚→左心室顺应性↓→左室舒张功效障碍→左室舒张末压↑→舒张期冠脉灌注阻力增加→冠脉血流↓→心肌缺血→心绞痛。又因心排量降低脑缺血、缺氧心脏瓣膜病医学知识培训第63页正常人主动脉瓣口面积为3~4c㎡，当＜1c㎡时，产生跨瓣压差,左室排血受阻，产生临床症状。心脏瓣膜病医学知识培训第64页临床表现1.症状：⑴呼吸困难；⑵心绞痛⑶晕厥、黑蒙；⑷疲乏、无力、猝死。2.体征：⑴主A瓣区可闻及Ⅲ级以上喷射性SM、响亮粗糙，向颈部传导；⑵常伴收缩期震颤；⑶主A区第2音减弱、逆分裂、S1多正常；⑷收缩压↓,脉压↓，脉搏细弱；心尖部抬举性搏动。心脏瓣膜病医学知识培训第65页辅助检验1、X线：心衰时左室、左房扩大，肺淤血；2、ECG：左室肥厚伴ST-T改变，房室传导阻滞，室内阻滞，房颤等；3、超声心动图；可测瓣口大小，观察瓣膜增厚等，主动脉根部扩张，左室后壁增厚；

心脏瓣膜病医学知识培训第66页胸片

LV稍大，LA可轻度增大，升主动脉根部狭窄后扩张心脏瓣膜病医学知识培训第67页4、左心导管检验：瓣口面积:轻度狭窄＞1.0c㎡

中度狭窄0.75~1.0c㎡

重度狭窄＜0.75c㎡

平均压差＞50mmHg，或峰压差70mmHg为重度狭窄。心脏瓣膜病医学知识培训第68页诊疗依据:1.症状、体征、心杂音性质2.心超可确诊心脏瓣膜病医学知识培训第69页判别诊疗1、肥厚梗阻型心肌病胸骨左缘第4肋间可闻及SM，心超见左室非对称性肥厚、室间隔增厚；2、先天性主A瓣上/瓣下狭窄心脏瓣膜病医学知识培训第70页并发症1、心律失常2、心脏性猝死3、SBE不常见4、心衰5、体循环栓塞少见心脏瓣膜病医学知识培训第71页治疗1、内科治疗⑴休息、防止体力劳动；⑵预防风湿热；⑶抗心律失常；⑷心绞痛时使用硝酸酯类；⑸心衰时限钠、强心、利尿；心脏瓣膜病医学知识培训第72页2、外科治疗换瓣适宜于重度主狭伴心绞痛、晕厥或心衰3、介入治疗经皮球囊主动脉瓣成形术⑴适宜于高龄、手术高危患者；⑵效果不理想，死亡率高（1年死亡率45%）。

心脏瓣膜病医学知识培训第73页四、主动脉瓣关闭不全病因和病了解剖一、慢性1.主动脉瓣疾病⑴风湿性；⑵先天性畸形：二叶式主动脉瓣；⑶SBE；2.瓣环扩大主动脉根部扩张所致⑴马凡氏综合症；⑵升主A粥样硬化；⑶主A窦动脉瘤；⑷梅毒性主A炎；心脏瓣膜病医学知识培训第74页二、急性1.感染性心内膜炎2.外伤

主动脉瓣叶等结构损坏3.主动脉夹层夹层血肿使主动脉瓣环扩大4.人工瓣膜破裂心脏瓣膜病医学知识培训第75页病理生理主A瓣关闭不全→主A血返流→左室充盈↑→心输出量↑→收缩压↑,舒张压↓→脉压↑→水冲脉；又因左心室前负荷↑→心室扩张、肥厚及心功效↓；同时舒张压↓→冠脉缺血→心绞痛。心脏瓣膜病医学知识培训第76页临床表现1、症状（1）心悸、头晕、疲乏（2）头部搏动感（3）心绞痛心脏瓣膜病医学知识培训第77页2、体征（1）主A瓣区可闻及“哈气样”舒张期杂音，坐位前倾呼气末显著，向心尖部传导。（2）心尖区可闻及柔和隆隆样舒张期杂音（Austin-Flint杂音）

心脏瓣膜病医学知识培训第78页⑶心底部可闻及收缩中期喷射性杂音，向颈部传导，为大量血液经过狭窄主A瓣所致；⑷S1↓，A2减弱或消失；⑸收缩早期喷射音：大量血液搏出，主A突然扩张产生；心脏瓣膜病医学知识培训第79页⑹心界向左下扩大，心尖搏动向左下移位，常弥散，有力；⑺收缩压增高，舒张压显著下降，脉压增大；⑻周围血管征：水冲脉，毛细血管搏动征，股动脉枪击音，杜氏双重音，点头征（DeMusset征）；

心脏瓣膜病医学知识培训第80页辅助检验1、X线⑴、左室扩大，升主A扩张、呈“主动脉型心脏”；⑵肺淤血，肺水肿征；2、ECG：左室肥厚劳损；3、超声心动图⑴、主A瓣增厚；⑵、主A瓣返流；4、心室造影可见返流。心脏瓣膜病医学知识培训第81页胸片“主动脉瓣型”心脏在正位像上表现是主动脉结较为突出，左心室段突出，心腰凹陷，整个心脏状似靴形。

心脏瓣膜病医学知识培训第82页诊疗依据心脏杂音性质，周围血管征及心超可确诊。

判别诊疗Grahamstell杂音见于肺A高压、肺A扩张所致肺A瓣关闭不全。P2亢进、吸气增强。心脏瓣膜病医学知识培训第83页并发症1、心衰；2、SBE；3、心律失常；心脏瓣膜病医学知识培训第84页治疗内科治疗

1．预防感染性心内膜炎、风湿热

2．无症状者限制体力活动

3．心衰时强心、利尿及扩张血管

4．梅毒性主动脉炎用青霉素治疗一周

5．舒张压大于90mmHg都要用降压药

6．心绞痛适用硝酸酯类药

7．主动纠正房颤和心律失常

8．控制感染心脏瓣膜病医学知识培训第85页2、外科治疗：⑴瓣膜修补术仅适应于SBE主A瓣赘生物或穿孔；⑵换瓣术心脏瓣膜病医学知识培训第86页五、三尖瓣狭窄病因风心病为主病理生理三尖瓣狭窄→右房血液流入右室受阻→右房压力↑→体循环淤血心脏瓣膜病医学知识培训第87页临床表现1.症状：⑴疲乏；⑵顽固性水肿；⑶食欲下降，恶心、呕吐、腹胀；2.体征：⑴胸骨左下缘可闻及舒张期隆隆样杂音及三尖瓣开瓣音，吸气时增强；⑵颈V充盈，颈A搏动，呼气时增强；⑶肝肿大、腹水；心脏瓣膜病医学知识培训第88页辅助检验1、X线右心房扩大显著，下腔静脉扩张2、ECG右房肥大3、心超与二狭改变相同心脏瓣膜病医学知识培训第89页诊疗与判别诊疗依据经典三尖瓣狭窄杂音、右房扩大、体循环淤血临床表现可做出临床诊疗，心超可确诊。应与右房黏液瘤相判别。心脏瓣膜病医学知识培训第90页六、三尖瓣关闭不全病因及病理⑴肺心病⑵先天性肺A高压⑶风心病

肺A高压→右心负荷↑→三尖瓣环扩大→三尖瓣返流→右房压力↑→右房肥大→晚期出现右心衰心脏瓣膜病医学知识培训第91页临床表现轻者无症状，严重者有水肿，上腹部不适胸骨左下缘或剑突下可闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强颈静脉扩张，右心衰心脏瓣膜病医学知识培训第92页辅助检验1、X线右房右室增大，上腔静脉增宽2、ECG右房肥大，右束支传导阻滞3、心超可确诊心脏瓣膜病医学知识培训第93页诊疗