心血管急症医学知识专题讲座

心血管急症义乌市中心医院陈雯艾浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座1/48心脏骤停

cardiacarrest浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座2/48心脏骤停（cardiacarrest

）心脏骤停（cardiacarrest）是指心脏射血功效突然终止。心脏性猝死（suddencardiacdeath）是指急性症状发作后1小时内发生以意识骤然丧失为特征，由心脏原因引发死亡。心脏骤停是造成心脏性猝死直接原因浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座3/48心脏骤停（cardiacarrest

）1.原发病表现或意外事件发生2.心脏停跳—心电图示心室颤动，心室停搏，电-机械分离；3.循环中止—血压测不到，大动脉搏动消失，心音消失；4.意识丧失—心脏停跳后6～８秒出现，深度昏迷，对强刺激无反应；浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座4/48心脏骤停（cardiacarrest

）5.全身抽搐—全身伸侧肌群强烈收缩，可在意识丧失同时或之后出现；6.呼吸停顿—意识丧失后出现，先为断续样呼吸，然后停顿，并出现全身发绀，也可能为间歇性叹气样呼吸；7.瞳孔散大—循环中止后约50～60秒时出现。浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座5/48心脏骤停（cardiacarrest

）心室颤动心室停搏电机械分离浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座6/48心脏骤停（cardiacarrest

）心肺脑复苏术（CardiacPulmonaryCerebralResuscitation，CPCR）

现场复苏--------基础生命支持

（basilifesupportBLS）二期心肺复苏---高级生命支持

（advencedlifesupportALS)后期复苏--------连续生命支持

(prolongedlifesupportPLS)浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座7/48心脏骤停（cardiacarrest

）现场复苏-----基础生命支持（basilifesupportBLS）A:Airway口对口呼吸口对鼻呼吸气囊-面罩呼吸口对面罩呼吸B:Breathing胸外按压C:Circulation浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座8/48心脏骤停（cardiacarrest

）现场复苏-----基础生命支持（basilifesupportBLS）大动脉搏动扪及；肱动脉收缩压80mmHg以上；瞳孔缩小；知觉,反射,自主呼吸恢复；缺氧改进。人工循环有效指标浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座9/48心脏骤停（cardiacarrest

）气管插管除颤和电复律药品治疗肾上腺素阿托品碳酸氢钠利多卡因多巴胺异丙肾上腺素

胺碘酮二期心肺复苏---高级生命支持(advencedlifesupportALS)浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座10/48心脏骤停（cardiacarrest

）【心】维持有效循环：抗休克(多巴胺)【肺】呼吸管理：血气分析PHPO2PCO2【脑】预防脑缺氧和脑水肿：降温、镇静、抗癫痫、脱水、人工冬眠、激素【肾】预防急性肾衰【内环境】水电解质平衡预防继发感染等后期复苏--------连续生命支持(prolongedlifesupportPLS)浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座11/48心脏骤停（cardiacarrest

）尽早识别紧急情况并开启紧急医疗服务系统(EMS)尽早CPR尽早用除颤器除颤尽早进行高级生命支持生命链浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座12/48急性心肌梗死

(AcuteMyocardialInfarction,AMI)浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座13/48急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）概念：冠脉内不稳定粥样斑块破裂血栓形成持久而完全冠脉闭塞冠脉对应心肌严重缺血，局部急性坏死浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座14/48急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座15/48急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）一、先兆症状发病前数日至数周有乏力、胸部不适、心绞痛等前往症状，其中以初发型心绞痛和恶化型心绞痛最多见。二、疼痛

胸痛是最突出症状，其特点与心绞痛相同，但更严重，连续时间在半小时至数小时以上，硝酸甘油不能缓解；病人神情焦虑，辗转不安，这与心绞痛发作时被迫停顿活动迥然不一样。浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座16/48急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）三、胃肠症状急性心肌梗塞，尤其是下壁心肌梗塞，当膈受刺激时可表现为剑突下或右上腹剧痛，伴恶心、呕吐、腹胀，患者常误为“胃病”，临床上亦可能误诊为“急腹症”。四、心律失常急性心肌梗塞头24～48小时心律失常发生率最高。尤其室性心律失常是早期死亡主要原因.一些心律失常类型与心肌梗塞部位及预后有亲密关系。五、心力衰竭主要是左心衰竭，可于急性心肌梗塞发病后数天内或心源性休克、疼痛好转阶段出现。六、低血压和休克

浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座17/48急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）必须最少具备以下三条标准中两条：(1)缺血性胸痛临床病史；(2)心电图动态演变；(3)心肌坏死血清心肌标识物浓度动态改变。浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座18/48急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）

心肌梗死定性诊疗浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座19/48急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6下壁—++——+——————广泛前壁——————++++++前间壁——————+++———前壁——————++++±侧壁+———+—————++

心肌梗死定位诊疗浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座20/48急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座21/48急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座22/48急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）急性前壁心肌梗塞浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座23/48急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）急性下壁，陈旧前壁心梗浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座24/48急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）普通治疗再灌注治疗：溶栓、冠状动脉介入治疗、冠脉搭桥药品治疗:★解除疼痛；

★抗凝、抗血小板：★β－阻滞剂

★血管担心素转换酶抑制剂

★钙离子拮抗剂

★他汀类药并发症处理:（1）心源性休克（2）心律失常ＳＴ段抬高型ＡＭＩ治疗浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座25/48急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）（1）溶栓治疗其适应症为：两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导≥0.2mv，肢体导联≥0.1mv），或提醒AMI病史伴左束支传导阻滞;起病时间＜6小时;年纪＜75岁。对年纪≥75岁，也可考虑溶栓。而发病时间在12～二十四小时者，如有进行性胸痛和广泛ST段抬高者，仍可考虑溶栓。其禁忌症包含：就诊时高血压、近期活动性内脏出血、怀疑主动脉夹层、近期创伤史、近期外科大手术、近期不能压迫大血管穿刺、妊娠、活动性消化性溃疡等。浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座26/48国内惯用溶栓剂有：①尿激酶，常规30分钟内静脉滴注150万U。②链激酶，常规150万U60分钟静脉滴注。③重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）,常规静脉注射15mg，继之30分钟内静脉滴注50mg，再60分钟内静脉滴注35mg。以上三种药品均需配合应用肝素。前两种药品再通成功率为50％～60％，而rtPA再通率为80％以上。急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座27/48急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）临床评价再通标准：间接：①溶栓开始后2小时内胸痛显著减轻或消失。②开始给药后2小时内心电图ST段在抬高最显著导联下降≥50%。③溶栓开始后2～3小时内出现再灌注心律失常。④酶峰前移。具备任意两条（1和3组合除外）可作为临床再通标准。直接：冠脉造影TIMI血流到达2~3级。浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座28/48经皮冠状动脉介入治疗术

（Percutaneouscoronaryntervetion，PCI）急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座29/48急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）冠状动脉搭桥术(coronaryarterybypassgraft,CABG)

浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座30/48急性左心衰竭①适量利尿剂，KillipⅢ级(肺水肿)时静脉注射速尿20mg；②静脉滴注硝酸甘油，由10ug／min开始，逐步加量，直到收缩压下降10％-15％，但不低于90mmHg；③尽早口服ACEI，急性期以短效ACEI为宜，小剂量开始，依据耐受情况逐步加量；急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座31/48急性左心衰竭④肺水肿合并严重高血压时是静脉滴注硝普钠最正确适应证。小剂量(10ug／min)开始，依据血压逐步加量并调整至适当剂量；⑤洋地黄制剂在AMI发病24h内使用有增加室性心律失常危险，故不主张使用。在合并快速心房颤动时，可用西地兰或地高辛减慢心室率。⑥急性肺水肿伴严重低氧血症者可行人工机械通气治疗。

急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座32/48心源性休克

心源性休克可突然发生，为AMI发病时主要表现，也可在入院后逐步发生。AMI伴心原性休克时有严重低血压，收缩压＜80mmHg，有组织器官低灌注表现，如四肢凉、少尿或神智含糊等。伴肺瘀血时有呼吸困难。急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座33/48心源性休克有时发生慢，在血压下降前有心排血量降低和外周阻力增加临床证据，如窦性心动过速、尿量降低和血压升高、脉压减小等，必须引发注意。临床上当肺瘀血和低血压同时存在时可诊疗心源性休克。

急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座34/48心源性休克AMI时心原性休克85％因为左心衰竭所致，但应与心包填塞、升主动脉夹层伴主动脉瓣关闭不全或AMI严重机械性并发症，如严重急性二尖瓣关闭不全和空间隔穿孔等造成心源性休克判别。

急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座35/48心源性休克AMI合并低血压可能因为低血容量引发。患者呕吐、出汗、应用硝酸甘油扩血管治疗，均可引发前负荷减低而发生低血压，但无呼吸困难和器官低灌注表现，这时可慎重扩容治疗。对广泛大面积心肌梗死或高龄患者应防止过分扩容诱发左心衰竭。下壁AMI合并右室心肌梗死时常见低血压，扩容治疗是关键，若补液1－2L后心排血量仍不增加，应静脉滴注正性肌力药多巴酚丁胺(3~5ug/kg·min)。急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座36/48心源性休克急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）IABP下PCICABG浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座37/48心源性休克在严重低血压时，应静脉滴注多巴胺5~15ug/kg·min，一旦血压升至90mmHg以上，则可同时静脉滴注多巴酚丁胺(3~10ug/kg·min)，以降低多巴胺用量。如血压不升，应使用大剂量多巴胺(＞15ug/kg·min)。大剂量多巴胺刺激α1受体引发动脉收缩，可使血压升高。大剂量多巴胺无效时，也可静脉滴注去甲肾上腺素2-8ug/min。轻度低血压时，可用多巴胺或与多巴酚丁胺适用。急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座38/48室性心律失常①心室颤动、连续性多形室性心动过速，马上非同时直流电复律，起始电能量200J，如不成功可给予300J重复。同时进行复苏术。②连续性单形室性心动过速伴心绞痛、肺水肿、低血压(＜90mmHg)，应予同时直流电复律。③连续性单形室性心动过速不伴上述情况，可首先给予药品治疗。如利多卡因50mg静脉注射，需要时每15—20min可重复，最大负荷剂量150mg，然后2-4mg／min维持静脉滴注，时间不宜超出24h；或胺碘酮75mg~150mg于10min内静脉注入，必要时可重复，然后1mg/min静脉滴注6h，再0.5mg／min维持滴注。急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座39/48室上性快速心律失常①房性早搏：与交感兴奋或心功效不全相关，本身不需特殊治疗。②阵发性室上性心动过速：伴快速心室率，必须主动处理。a．维拉帕米、硫氮卓酮或美多心安静脉用药。b．合并心力衰竭、低血压者可用直流电复律或心房起搏治疗。洋地黄制剂有效，但起效时间较慢。③心房扑动：少见且多为暂时性急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座40/48心房颤动

a．血流动力学不稳定患者，如出现血压降低、脑供血不足、心绞痛或心力衰竭者需快速作同时电复律。b．血流动力学稳定患者，以减慢心室率为首要治疗。无心功效不全：支气管痉挛或房室传导阻滞者，可静脉使用β受体阻滞剂，也可使用洋地黄制剂；有心功效不全：应首选洋地黄制剂。c．胺碘酮对中止心房颤动、减慢心室率及复律后维持窦性心律都有价值，可静脉用药并随即口服治疗。急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座41/48迟缓性心律失常1、症状性窦性心动过缓、二度I型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞伴窄QRS波逸搏心律，患者常有低血压、头晕、心功效障碍、心动迟缓＜50次／min等，可先用阿托品静脉注射治疗。阿托品剂量以0.5mg静脉注射开始，3-5min重复一次，至心率达60次／min左右。最大用至2mg。急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）浙江省义乌市中心医院（温州医学院从属义乌医院）陈雯艾心血管急症医学知识专题讲座42/48迟缓性心律失常2.以下情况，需行暂时起搏治疗：a．三度房室传导阻滞伴宽QRS波逸搏、心室停搏；b．症状性窦性心